เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดขาวของกระดูกและการปลูกถ่ายไขกระดูก

การปลูกถ่ายเซลล์ไม่ได้เกิดขึ้นกับอนุพันธ์ของเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อน แต่ด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก การศึกษาครั้งแรกในการทดลองการปลูกถ่ายไขกระดูกเกือบ 50 ปีที่ผ่านมาเริ่มมีการวิเคราะห์ของการอยู่รอดของสัตว์ในการฉายรังสีรวมของพวกเขาตามด้วยการแช่ของเซลล์ไขกระดูกเม็ดเลือด ในคลินิกตรวจสอบประสิทธิภาพของ syngeneic การปลูกถ่ายไขกระดูกในการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันทนไฟและ radiochemotherapy ที่ได้รับการทดสอบครั้งแรกในขนาดใหญ่ผู้ป่วยที่มีรูปแบบเฉียบพลันของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกจาก HLA เหมือนผู้บริจาคที่เกี่ยวข้อง แล้วถึงแม้ในกรณีที่เจ็ดของเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันและหก - acute lymphoblastic leukemia และเป็นผลมาจาก allograft ไขกระดูกประสบความสำเร็จในการให้อภัยที่สมบูรณ์ซึ่งนาน 4.5 ปีโดยไม่ต้องรักษาด้วยการบำรุงรักษา หกผู้ป่วยที่มีมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในช่วงระยะเวลาของการอยู่รอดปลอดโรคหลังจาก allograft ไขกระดูกเกิน 10 ปี

จากนั้นจึงได้มีการวิเคราะห์ผลการปลูกถ่ายไขกระดูกแบบย้อนหลังอย่างต่อเนื่อง ในการศึกษาของมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนียลอสแอนเจลิเมื่อเทียบประสิทธิภาพของ allografting ไขกระดูกและการรักษาที่มีปริมาณสูง cytosine arabinoside ในเม็ดเลือดเฉียบพลันโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวในการให้อภัยผม (อายุของผู้ป่วยระหว่างวันที่ 15 และ 45 ปี) อัตราการกำเริบของโรคลดลง (40% เทียบกับ 71%) แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของ intergroup ในการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคและโดยรวม ต่อมาพบว่าระยะของโรคในขณะที่การปลูกถ่ายไขกระดูกถือเป็นสัญญาณสำคัญที่บ่งชี้ว่าการอยู่รอดหลังปลูกถ่าย ในการศึกษาของนักวิทยาศาสตร์ชาวแคนาดาพบว่าการปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงเรื้อรังให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าในช่วงเร่งรัดหรือมีการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง

ในอนาคตศึกษาแบบสุ่มเจ Reiffers, et al (1989) ครั้งแรกที่ได้เปรียบชี้ไขกระดูกก่อนการรักษา hemoblastoses allotransplantation ได้รับเฉพาะกับยาเคมีบำบัด - tridtsatimesyachnaya PFS เป็นครั้งที่ 4 ที่สูงขึ้นหลังจากที่ผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูก allogeneic จากนั้นนำข้อมูลที่ได้นำเสนอเกี่ยวกับการให้อภัยเป็นเวลานานใน 50% ของผู้ป่วยที่มีมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันเป็นผลมาจากไขกระดูก allotransplantation ที่เป็นวัสดุทนไฟก่อนหน้านี้อย่างน้อย 2 รอบของการรักษาด้วยเคมีบำบัดการเหนี่ยวนำ

ในเวลาเดียวกันในการศึกษาเกือบทั้งหมดผลของการปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงวิกฤตการระเบิดของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังเป็นลบ ในผู้ป่วยเหล่านี้อยู่รอดการกำเริบของโรคฟรีหลังจากไขกระดูก allograft ได้อย่างรวดเร็วและมีความก้าวหน้าลดลงคิดเป็น 100 วัน 1 ปีและ 3 ปีตามลำดับ, 43, 18 และ 11% ในขณะที่ความน่าจะเป็นของการเกิดซ้ำของโรคภายใน 2 ปีและถึง 73% อย่างไรก็ตามการปลูกถ่าย allotransplant ให้ผู้ป่วยแม้ว่าจะมีขนาดเล็ก แต่โอกาสของชีวิตในขณะที่การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกันก็ไม่สามารถให้การรอดชีวิตระยะยาวแก่ผู้ป่วยในประเภทนี้ได้ ต่อมาได้มีการแสดงให้เห็นว่าบางครั้งโดยการทำเคมีบำบัดด้วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในช่วงวิกฤตของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้สามารถทำได้โดยการลดระยะสั้น ถ้าในช่วงเวลานี้เพื่อทำการปลูกถ่ายไขกระดูก allogenic ความน่าจะเป็นของการอยู่รอดหลังจากปลูกถ่ายเพิ่มขึ้นเป็น 44%

การศึกษาปัจจัยที่มีผลกระทบต่อการอยู่รอดและความถี่ของการกำเริบในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังหลังจากปลูกถ่ายไขกระดูก allogeneic ในระยะเรื้อรังที่นำไปสู่ข้อสรุปที่ว่าอายุของผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 30 ปีที่ผ่านมาการดำเนินงานของการปลูกถ่ายไขกระดูกภายใน 2 ปีหลังการวินิจฉัยเช่นเดียวกับผู้หญิง เพศของผู้ป่วยและผู้บริจาคมีส่วนเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ที่มีลักษณะดังกล่าวของ pretransplant 6-8 ปีอัตราการรอดปลอดโรคถึง 75-80% และน่าจะเป็นของการกำเริบของโรคไม่เกิน 10-20% อย่างไรก็ตามในกรณีของไขกระดูก allograft ในระหว่างขั้นตอนการเร่งความเร็วของการอยู่รอดหลังการปลูกถ่ายของผู้ป่วยลดลงอย่างมากเนื่องจากการเพิ่มขึ้นทั้งในความถี่ของการกำเริบและมีการเพิ่มขึ้นของอัตราการตายเนื่องจากไม่ได้ hemoblastosis การกำเริบของโรค

การศึกษาแบบ randomized prospective ที่ค่อนข้างใหญ่ในปี 2538 ได้ดำเนินการโดยกลุ่ม EORTC และ GIMEMA วัตถุประสงค์ของการวิเคราะห์เปรียบเทียบคือผลของการปลูกถ่ายไขกระดูกและการรวมเคมีบำบัดในปริมาณสูงกับ cytosine-arabinoside และ daunorubicin ก่อนการปลูกถ่ายไขกระดูกภาวะ myeloablative ได้ดำเนินการในสองรุ่นคือ cyclophosphamide + การฉายรังสีทั้งหมดและ busulfan + cyclophosphamide การรอดชีวิตที่เกิดขึ้นหลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูกมีอัตราการรอดชีวิต 4 ปีหลังการปลูกถ่าย autotransplantation 48% หลังจากได้รับเคมีบำบัดสูง 30% ความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำลดลงอย่างมีนัยสำคัญหลังการปลูกถ่ายอวัยวะทั้งหมดของกระดูก - ทั้งในส่วนที่เกี่ยวกับการปลูกถ่าย autotransplantation และเปรียบเทียบกับเคมีบำบัด (24, 41 และ 57% ตามลำดับ) ความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่มีนัยสำคัญของการอยู่รอดโดยรวมขาดเพราะในทุกกรณีของการกำเริบของโรคหลังจากที่ได้ดำเนินการรักษาด้วยเคมีบำบัด antirecurrent รักษาอย่างเข้มข้นและเมื่อการให้อภัย II - autologous เซลล์ไขกระดูก

การปรับปรุงวิธีการรักษาโรคโลหิตจางอย่างต่อเนื่อง กระดาษเอ Mitus, et al (1995) รายงานผลการรักษาของผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน myelogenous ที่เข้ารับการเหนี่ยวนำการให้อภัยและการรวมของปริมาณสูง cytosine arabinoside แล้ว - autotransplantation หรือไขกระดูก allogeneic โดยไม่คำนึงถึงชนิดของการปลูกถ่ายอัตราการรอดชีวิต 4 ปีอัตราการกลับเป็นซ้ำคือ 62% ความถี่ของการกำเริบของโรคเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัด autotransplantation ของกระดูก

ค่อยๆขยายตัวและความเป็นไปได้ของการรักษาป้องกันการกำเริบของโรค ภาพรวมของผลของการใช้ภูมิคุ้มกันที่รับกับผู้ให้กับ lymphocytes ผู้บริจาคไขกระดูกพบว่ามีประสิทธิภาพสูงในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง myelogenous การใช้ immunotherapy บุญธรรมกับพื้นหลังของการกำเริบของโรคทาง cytogenetic นำไปสู่การให้อภัยเสร็จสมบูรณ์ใน 88% ของผู้ป่วยและหลังจากแช่ของไขกระดูกเซลล์เม็ดเลือดขาวของผู้บริจาคกับพื้นหลังของการให้อภัยที่สมบูรณ์ของการกำเริบของโรคทางโลหิตวิทยาที่ถูกเหนี่ยวนำให้เกิดใน 72% ของผู้ป่วย ความน่าจะเป็นของการอยู่รอด 5 ปีในกรณีของการรักษาด้วยบุญธรรมคือ 79 และ 55% ตามลำดับ

ในกลุ่มการศึกษาขยายของโรคยุโรปปลูกถ่ายไขกระดูกหลังการปลูกการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยาหลังจาก allogeneic และกระดูก autologous ไขกระดูกได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยผู้ใหญ่ 1114 โดยทั่วไปอัตราการรอดชีวิตที่ปราศจากโรคสูงกว่าและลดความเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกทั้งหมด ต่อมาการวิเคราะห์ย้อนหลังของประสิทธิผลของอัตโนมัติอย่างละเอียดและ allotransplantation ของเซลล์ไขกระดูกได้ดำเนินการในโรคมะเร็งโลหิตวิทยา ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความผิดปกติของเซลล์สืบพันธุ์ในเซลล์มะเร็งผู้ป่วยถูกแบ่งออกเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคในระดับต่ำมาตรฐานและสูง อัตราการรอดชีวิตที่เกิดขึ้นซ้ำในกลุ่มผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็น 67, 57 และ 29% ตามลำดับ หลังจากกระดูก autologous ไขกระดูกดึงกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและมาตรฐานของการอยู่รอดการกำเริบฟรีที่ - 48 และ 21% บนพื้นฐานของข้อมูลที่ได้รับการยอมรับจากการดำเนินการที่เหมาะสมของไขกระดูก allografting ในการให้อภัยในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงฉันมาตรฐานและคุณภาพสูง ในขณะเดียวกันในผู้ป่วยที่มีโครโมโซมการพยากรณ์โรคที่ดีของผู้เขียนปลูกถ่ายไขกระดูกแนะนำให้เลื่อนออกไปจนกว่าจะถึงจุดเริ่มต้นของการกำเริบของโรคหรือการให้อภัยฉันครั้งที่สอง

อย่างไรก็ตามผลของการปลูกถ่ายไขกระดูกในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันที่อยู่นอกการให้อภัยฉันไม่สามารถถือว่าเป็นที่น่าพอใจได้ ความน่าจะเป็นของการอยู่รอดปลอดโรคสามปีหลังการปลูกบนพื้นหลังของการกำเริบของโรคได้รับการรักษาที่ฉันเป็นเพียง 29-30% และครั้งที่สองในการให้อภัย - วันที่ 22-26% ตั้งแต่การให้อภัยกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดที่สามารถทำได้ในไม่เกิน 59% ของผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันมีความสามารถในการดำเนินการ allograft ไขกระดูกในการกำเริบของโรคในช่วงต้นของฉันตั้งแต่ขั้นตอนนี้ยังสามารถช่วยเพิ่มอัตราการอยู่รอด เพื่อที่จะสามารถดำเนินการไขกระดูก allotransplantation ที่สัญญาณแรกของการกำเริบของโรคคุณต้องดำเนินการ HLA-พิมพ์ผู้ป่วยทั้งหมดที่บรรลุการให้อภัยจาก I. หักกระดูก allograft จะใช้ในการรวมให้อภัยฉันใน acute lymphoblastic leukemia และ แต่ประสิทธิภาพการทำงานของไขกระดูก allograft สำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี acute lymphoblastic leukemia และในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงของการกำเริบของโรคในพื้นหลังของยาเคมีบำบัดสามารถเพิ่มสามและห้าปีอัตราการรอดปลอดโรคได้ถึง 34 และ 62% ที่

แม้ในกรณีดังกล่าว hemoblastosis ศูนย์รวมที่ไม่พึงประสงค์มากเป็น Ph บวก lymphocytic ลูคีเมียเฉียบพลันซึ่งในระยะเวลาของการให้อภัยเหนี่ยวนำให้เกิดน้อยกว่าหนึ่งปีที่ผ่านมาการใช้งานของไขกระดูก allografting เป็นให้อภัยการรวมผมมีส่วนสำคัญในการปรับปรุงผลการรักษา: โอกาสของการอยู่รอดปลอดโรคสามปีจะเพิ่มขึ้นถึง 60% และอัตราการกำเริบของโรคลดลงเหลือ 9% ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันโดดเด่นด้วยสัญญาณการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวยเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงของการเกิดซ้ำก็จะแนะนำให้ดำเนินการ allotransplantation ของไขกระดูกในระหว่างการให้อภัย I. มากยิ่งเป็นผลของการ allograft ไขกระดูกในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในการให้อภัย II หรือจุดเริ่มต้นของการกำเริบของโรค : อัตราการรอดตายสามและห้าปีปราศจากโรคน้อยกว่า 10% และอัตราการเกิดขึ้นอีกถึง 65%

ด้วยการกำเริบของโรคเริ่มต้นของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันที่เกิดขึ้นบนพื้นหลังของยาเคมีบำบัดการบำรุงรักษาอย่างต่อเนื่องหรือไม่นานหลังจากที่การกำจัดของพวกเขาที่ผู้ป่วยควรดำเนินการทันที allotransplantation ไขกระดูกโดยไม่ต้องรักษาด้วยเคมีบำบัดบรรทัดที่สอง (เพื่อลดการสะสมของเลือดใน cytotoxins) ที่ ในกรณีที่มีการกำเริบของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน lymphoblastic หลังจากการให้อภัยนานความพยายามของผมควรถูกนำไปเหนี่ยวนำของการให้อภัยครั้งที่สองซึ่งจะให้โอกาสในการเพิ่มประสิทธิภาพของ allograft ตามมาด้วย

เพิ่มประสิทธิภาพของการปลูกถ่ายไขกระดูก allogenic โดยการเพิ่มประสิทธิภาพของเทคนิคการปรับอากาศ I. Demidov, et al (2003) ในการเตรียมตัวสำหรับการปลูกถ่ายกระดูกไขกระดูกในผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเครื่องใช้บนพื้นฐานของการประยุกต์ใช้ลำดับ busulfan 8 มก. / กก. ซึ่งอยู่ลึก myelosuppression พอ ข้อมูลที่ได้รับจากผู้เขียนแสดงให้เห็นว่าการใช้ busulfan ช่วยให้มั่นใจว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตเป็นโลหิต ไม่พบการแทรกแซงเพียงสองกรณีเท่านั้น ในครั้งแรกความไม่สอดคล้องกันของการปลูกถ่ายมีความสัมพันธ์กับการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดขาวจำนวนน้อย (1.2 x 108 / kg) ในกรณีที่สองพบแอนติบ่อแอนติบอดีต่อ HLA ในระดับสูง ในผู้ป่วยทุกรายพลศาสตร์ของการผ่าตัดเปลี่ยนถ่ายนั้นขึ้นอยู่กับปริมาณของเนื้องอกแรกเริ่มต้น ในกรณีดังกล่าวเมื่อตรวจพบเซลล์เม็ดเลือดแดงมากกว่า 20% ในไขกระดูกของผู้รับ

การปรากฎตัวของยาเสพติดใหม่ที่มีความสามารถในการภูมิคุ้มกันอย่างรุนแรงโดยไม่ต้องมีภาวะซึมเศร้าที่สำคัญของโลหิต (เช่น fludarabine) อย่างมีนัยสำคัญสามารถเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาของ allogeneic การปลูกถ่ายไขกระดูกโดยการลดการตายในช่วงต้นซึ่งมักจะถูกนำมาใช้เนื่องจากความเป็นพิษสูงระบอบการฝึกอบรม pretransplant

มันควรจะเน้นว่าประสิทธิผลของไขกระดูก allografting อย่างมาก จำกัด การพัฒนาของการกำเริบของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีโรคขั้นสูง (ที่สองและการให้อภัยที่ตามมาของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันระยะเร่งมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง) ในเรื่องนี้ความสนใจมากเป็นค่าใช้จ่ายในการหาวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับการโพสต์การปลูกการเกิดซ้ำ ขั้นตอนแรกในการรักษาของการกำเริบของโรคต้นในผู้รับของไขกระดูก allogeneic ในกรณีที่ไม่มีปฏิกิริยารุนแรง "รับสินบนเมื่อเทียบกับเจ้าภาพ" - การหยุดอย่างกระทันหันของการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันโดยการกำจัด cyclosporine A. ในผู้ป่วยบางรายที่มีมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังและโลหิตวิทยาเฉียบพลันโรคมะเร็งภูมิคุ้มกันยกเลิกอาจปรับปรุงหลักสูตรของโรคเช่นการพัฒนา ปฏิกิริยา "graft versus host" หยุดความก้าวหน้าของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว อย่างไรก็ตามในกรณีส่วนใหญ่การกำเริบของโรคความจำเป็นภาพรวมของการรักษาด้วยยาประเภท cytostatic ทันที เป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดผลของการรักษาด้วยเคมีบำบัดเป็นช่วงเวลาระหว่าง BMT และจุดเริ่มต้นของการกำเริบของโรค hemoblastosis

ความพยายามที่เข้มข้นมากที่สุดในการกำจัดโคลนเนื้องอกคือการปลูกถ่ายไขกระดูกที่สองดำเนินการสำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเกิดขึ้นอีก อย่างไรก็ตามในกรณีนี้ความสำเร็จของการรักษามากขึ้นอยู่กับช่วงเวลาระหว่างการปลูกถ่ายไขกระดูกแรกและลักษณะของสัญญาณของการกลับมาของโรค นอกจากนี้ความรุนแรงของการรักษาด้วยเคมีบำบัดที่ผ่านมาระยะของโรคและสภาพทั่วไปของผู้ป่วยมีความสำคัญมาก ในการปลูกถ่ายไขกระดูกครั้งที่สองดำเนินการน้อยกว่าหนึ่งปีหลังจากแรกมีความเป็นพิษสูงซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับการปลูกถ่าย ในกรณีนี้อัตราการรอดชีวิตไม่เกิดขึ้นอีก 3 ปีไม่เกินร้อยละ 20 ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบหลังจาก syngeneic หรือ autologous การปลูกถ่ายไขกระดูกบางครั้งจะประสบความสำเร็จในการถ่ายโอนสอง allogeneic การปลูกถ่ายไขกระดูกจากพี่น้อง HLA-เหมือนกัน แต่ในกรณีเหล่านี้มีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นพิษอย่างรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับระบบการปกครองปรับอากาศ

ในเรื่องนี้มีการพัฒนาวิธีการเพื่อต่อต้านการกำเริบของ hemoblastoses ขึ้นอยู่กับการใช้ immunotherapy ผู้บุญธรรม ตามการศึกษาทางคลินิกเอช Kolb, et al (1990) ในผู้ป่วยที่มีการกำเริบของโรคทางโลหิตวิทยาของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังพัฒนาหลังจากไขกระดูก allografting สมบูรณ์ทาง cytogenetic ให้อภัยถ่ายเซลล์เม็ดเลือดขาวสามารถกระตุ้นผู้บริจาคไขกระดูกโดยไม่ต้องใช้ chemo- หรือการรักษาด้วยรังสี ผลของการ "รับสินบนเมื่อเทียบกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว" เม็ดเลือดขาวถ่ายหลังจากไขกระดูกผู้บริจาคและอธิบายไว้ในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

ปัจจัยที่มีผลต่อการปลูกถ่ายไขกระดูก

ท่ามกลางปัจจัยพยากรณ์เชิงลบที่มีผลต่อผลของการถ่ายไขกระดูก allograft ในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันก็ควรจะตั้งข้อสังเกตอายุของผู้ป่วย leukocytosis สูงในการวินิจฉัยโรคการปรากฏตัวของ M4-M6 (สำหรับ embodiments FAB จำแนก) ซึ่งเป็นระยะเวลาที่ยาวนานของการเจ็บป่วยก่อนที่จะมีการปลูกถ่ายไขกระดูก, ตลอดจนการให้อภัยเป็นเวลานาน ตามที่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่วิธีที่มีแนวโน้มมากที่สุดสำหรับการรักษาหลังการปลูกการเกิดซ้ำเป็น immunotherapy บุญธรรมใช้ไขกระดูกเซลล์เม็ดเลือดขาวของผู้บริจาคโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวการกำเริบของโรคในช่วงปีแรกหลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูกเพราะคำเหล่านี้รักษาด้วยเคมีบำบัดอย่างเข้มข้นตามอัตราการตายสูงมาก

ในผู้ป่วยที่มีการกำเริบของโรคที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลาไม่เกินหนึ่งปีหลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูกการเกิดซ้ำอาจเกิดขึ้นบ่อยครั้ง อย่างไรก็ตามผลการรักษาเหล่านี้ไม่สามารถพิจารณาได้ว่าเป็นที่น่าพอใจเนื่องจากผลที่ได้รับในระยะสั้น การศึกษาย้อนหลังของกลุ่มการปลูกถ่ายไขกระดูกในยุโรปพบว่าการบำบัดด้วยเคมีบำบัดมาตรฐานสามารถทำให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันได้รับการยกเว้น 40% แต่ระยะเวลาไม่เกิน 8-14 เดือน ในทุก 3% ของผู้ป่วยมีระยะเวลาการบรรเทาอาการเกิน 2 ปี

เมื่อการกำเริบของโรคหลังการปลูกถ่ายในผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันและผลการเสื่อมสภาพ immunotherapy บุญธรรม - เพียง 29% ของผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันและ myeloblastic เพียง 5% ของผู้ป่วยที่มี acute lymphoblastic leukemia และเป็นไปได้ที่จะทำให้เกิดการให้อภัยโดยการถ่ายของเซลล์เม็ดเลือดขาวของผู้บริจาค ความน่าจะเป็นของการอยู่รอดห้าปีของผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันคือ 15% และในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันอัตราการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวไม่เกิน 2 ปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งยากที่จะบรรลุการให้อภัยในกรณีของการกำเริบของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวภายใน 100 วันหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกซึ่งจะมาพร้อมเสมอโดยอัตราการตายสูงมากเพราะยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยเหล่านี้ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นพิษอย่างรุนแรงเนื่องจากก่อนการปลูกเครื่องเช่นเดียวกับความไวสูงที่เพิ่งปลูกใหม่ไขกระดูกกับยาเสพติดประเภท cytostatic

ในหลักการกลยุทธ์ในการรักษา hemoblastoses ควรมุ่งเป้าไปที่การขจัดพยาธิวิทยาโคลนซึ่งน่าเสียดายไม่ใช่เรื่องที่เป็นไปได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังที่ใช้ในปัจจุบันสามวิธียุทธวิธีที่แตกต่างกัน: ยาเคมีบำบัด, การรักษาด้วย interferon หรือ Gleevec และ allograft ไขกระดูก เคมีบำบัดสามารถลดปริมาณของเนื้องอกเท่านั้น interferon Recombinant และ Imatinib มีนัยสำคัญสามารถ จำกัด จำนวนของโคลนมะเร็งเม็ดเลือดขาว (การปรับปรุงทาง cytogenetic พบว่าใน 25-50% ของผู้ป่วย) และแม้กระทั่งสมบูรณ์กำจัดโคลนที่ผิดปกติของ 5-15% และบางแหล่งอ้างอิง - 30% ของผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันจากทั้งทาง cytogenetic ดังนั้น และการศึกษาระดับโมเลกุลและชีววิทยา การปลูกถ่ายไขกระดูกในการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังเป็นครั้งแรกในทศวรรษ 70 ของศตวรรษที่ XX ในปี 1979 เอ Fefer และเพื่อนร่วมงานรายงานผลการ syngeneic การปลูกถ่ายไขกระดูกในผู้ป่วยที่ 4 ในระยะเรื้อรังของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง โคลนมะเร็งได้รับการกำจัดประสบความสำเร็จในผู้ป่วยทุกราย ในปี 1982 เอ Fefer ที่ให้บริการข้อมูลเกี่ยวกับผลของการ syngeneic การปลูกถ่ายไขกระดูกที่มีอยู่แล้วในผู้ป่วย 22 คนที่ 12 ผู้ป่วยปลูกถ่ายได้ดำเนินการในระยะเรื้อรังของโรค ห้าของพวกเขาอาศัยอยู่หลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูกโดยไม่เกิดซ้ำของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง 17-21 ปี (กับรายงานของตายของพวกเขาในวรรณกรรมทางวิทยาศาสตร์ยังไม่ปรากฏ) ในผู้ป่วยรายหนึ่งการรอดชีวิตที่ปราศจากโรคได้ถึง 17.5 ปีหลังจากที่เป็นปีแรกและ 8 ปีหลังที่สองซึ่งมีผลต่อการกลับเป็นซ้ำของโรคการปลูกถ่ายไขกระดูก

คำถามเกี่ยวกับระยะเวลาของการปลูกถ่ายไขกระดูกในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังที่ยังคงอยู่มาจนถึงทุกวันนี้ไม่เพียง แต่มีความเกี่ยวข้อง แต่ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ส่วนหนึ่งเป็นเพราะการศึกษาแบบสุ่มเพื่อประเมินประสิทธิผลของการปลูกถ่ายไขกระดูกเมื่อเทียบกับเคมีบำบัดหรือการรักษาด้วย interferon และ glivec ไม่ได้ดำเนินการ L. Mendeleeva (2003) ตั้งข้อสังเกตว่าการรักษาด้วยเคมีบำบัดมีอัตราการรอดชีวิตที่สะดวกสบายสำหรับผู้ป่วยเกือบทั้งหมดภายใน 2-4 ปี การรักษาด้วย interferon และ glyvek (ยาวและมีราคาแพง) พร้อมด้วยอาการไม่สบายบางอย่าง (โรคคล้ายไข้หวัดใหญ่ซึมเศร้าเป็นต้น) นอกจากนี้จนถึงขณะนี้ยังไม่ได้รับการพิจารณาว่าการยกเลิกสมบูรณ์ของยาเสพติดเป็นไปได้หลังจากผล cytogenetic ได้รับความสำเร็จ ไขกระดูก allograft ยังมีราคาแพงการรักษาและยังมาพร้อมกับจำนวนของภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง อย่างไรก็ตามการปลูกถ่ายไขกระดูก allogenesis เป็นวิธีการเฉพาะในการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียซึ่งทำให้สามารถรักษาด้วยวิธีทางชีวภาพโดยการกำจัดโคลนของเซลล์ทางพยาธิวิทยา

ในการศึกษาบาง, การวิเคราะห์เปรียบเทียบประสิทธิผลของไขกระดูก allograft, ยาเคมีบำบัดและการปลูกถ่ายไขกระดูก autologous ในการศึกษาส่วนใหญ่สุ่มสำหรับการปลูกถ่ายไขกระดูกถูกกำหนดโดยการปรากฏตัวของผู้บริจาค HLA-เหมือนกัน ในกรณีที่ไม่มีผู้ป่วยดังกล่าวที่ได้รับยาเคมีบำบัดหรือ autotransplantation ไขกระดูก ในการศึกษาที่คาดหวังของผลการรักษาที่กว้างขวางของ acute lymphoblastic leukemia และในการให้อภัยฉันโอกาสห้าอยู่รอดปลอดโรคหลังจากไขกระดูก allografting ไม่ได้แตกต่างจากค่าพารามิเตอร์ในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดหรือการปลูกถ่ายไขกระดูก autologous อย่างไรก็ตามการวิเคราะห์จำแนกของผลการรักษาขึ้นอยู่กับปัจจัยการพยากรณ์โรค (Rh บวกเฉียบพลัน lymphoblastic leukemia และอายุไม่เกิน 35 ปีระดับ leukocytosis ในการวินิจฉัยและเวลาที่จำเป็นเพื่อให้บรรลุการให้อภัย) แสดงให้เห็นความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการอยู่รอดห้าปีในผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยการปลูก allogeneic (44% ) หรือ autologous (20%) ของไขกระดูกและผู้ป่วยได้รับเคมีบำบัด (20%)

ในเอ็นเจ้าพระยา, et al (1991) เกณฑ์สำหรับการ allotransplantation ไขกระดูกจากผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในการให้อภัยฉันก็มีความ leukocytosis และ vnekostno สมองแผลในอาการของโรค - เสื้อ (9, 22), เสื้อ (4, 11 ), t (8,14) อายุเกิน 30 ปีและนอกจากนี้ยังไม่มีการให้อภัยหลังจากขั้นตอนแรกของการเข้ารับการรักษาด้วยเคมีบำบัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะทั้งหมดในช่วง 4 เดือนแรกหลังจากได้รับการรักษา อัตรารอดชีวิตที่ปราศจากโรคหลังจากการปลูกถ่ายมีอัตราการรอดชีวิตที่แทบทั้งสิ้น 9 ปีโดยมีอัตราการเสียชีวิต 10%

ดังนั้นการปลูกถ่ายไขกระดูกจึงเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากกว่าในการรักษาโรคเนื้องอกในระบบเลือด ผู้รอดชีวิตระยะยาวของผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็น 29 ถึง 67% ขึ้นอยู่กับกลุ่มเสี่ยง การรักษาชนิดนี้ไม่เพียง แต่มีประเภท cytostatic (radiomimetic) ผลที่มีประสิทธิภาพในเซลล์มะเร็ง แต่ยังทำให้เกิดความคืบหน้าของการเกิดปฏิกิริยา "รับสินบนเมื่อเทียบกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว" ซึ่งจะขึ้นอยู่กับที่ไม่ได้เป็นกลไกทางภูมิคุ้มกันที่ชัดเจนของการกำจัดของโคลนเนื้องอกที่เหลือ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาปรากฏการณ์นี้ได้รับบทบาทสำคัญในการให้ผลการต้านมะเร็งในการปลูกถ่ายไขกระดูก

ผลของการศึกษาบางคนแนะนำการปรับปรุงที่สามารถทำได้โดยใช้ไขกระดูก allograft แม้ในกรณีเมื่อมันเป็นไปไม่ได้ที่จะทำให้เกิดการให้อภัยโดยการรักษาด้วยเคมีบำบัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเอแซนเดอ, et al (1988) รายงานผลในเชิงบวกของการรักษาในสามของผู้ป่วยที่เก้ากับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน allotransplantation ไขกระดูกที่ได้รับการดำเนินการหลังจากการเหนี่ยวนำการให้อภัยไม่ประสบความสำเร็จ ควรสังเกตว่าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาทัศนคติต่อ allotransplantation ของกระดูกในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก วิธีการรักษานี้ก่อนหน้านี้ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวอาละวาดย้ายไปยังพื้นที่ของการควบรวมกิจการรุนแรงให้อภัยสมบูรณ์ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ตั้งแต่ช่วงต้นยุค 80 ในทุกการตีพิมพ์การศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าไขกระดูก allotransplantation เป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในการให้อภัยฉัน (ขึ้นอยู่กับความพร้อมของผู้บริจาคที่เกี่ยวข้อง HLA-เหมือนกันและกรณีที่ไม่มีข้อห้ามสำหรับการปลูกถ่ายไขกระดูก) ตามที่ผู้เขียนที่แตกต่างกันอยู่รอดปลอดโรคของผู้รับการสังเกตอาการหลังจากไขกระดูก allografting กว่าห้าปีเป็น 46-62%, อัตราการรอดชีวิตโดยรวมเกินกว่า 50% และอัตราการเกิดขึ้นอีกถึง 18%

อีกเรื่องที่มีปัญหาคือการใช้ไขกระดูก allograft สำหรับรอบระยะเวลาการพัฒนาภาพทางคลินิกของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว การวิเคราะห์หลายตัวแปรมุ่งเป้าไปที่การหาทำนายของไขกระดูก allografting ในขั้นตอนการเร่งรวมถึงอายุของผู้ป่วยในช่วงระยะเวลาของการเกิดโรคลักษณะของก่อน leukocytosis ปรากฏตัวยาเคมีบำบัดในการโจมตีของโรคที่มีขนาดม้ามในการวินิจฉัยและก่อนที่จะปลูกถ่ายไขกระดูกครึ่งหนึ่งของผู้ให้และผู้รับยาปรับอากาศ เช่นเดียวกับการปรากฏตัวของ Ph โครโมโซมและความผิดปกติทาง cytogenetic อื่น ๆ ผลการวิจัยพบว่าปัจจัยที่เอื้อต่อการอยู่รอดที่เพิ่มขึ้นและลดอัตราการเสียชีวิตไม่ใช่การกำเริบของโรคเป็นวัยหนุ่มสาวของผู้รับ (ไม่เกิน 37 ปี) และกรณีที่ไม่มีลักษณะสำหรับขั้นตอนของการเร่งความเร็วของการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา (ในกรณีนี้การวินิจฉัยที่ถูกสร้างขึ้นบนพื้นฐานของการเปลี่ยนแปลงทาง cytogenetic เพิ่มเติม)

สะสมประสบการณ์ในการรักษารูปแบบต่างๆของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว, aplastic จางและจำนวนของโรคร้ายแรงอื่น ๆ ของระบบเลือดโดยการปลูกถ่ายไขกระดูกที่แสดงให้เห็นการปลูกถ่ายไขกระดูก allogeneic ในหลายกรณีว่าเพื่อให้บรรลุการรักษาที่รุนแรง ในเวลาเดียวกันในการปลูกถ่ายทางคลินิกมีปัญหาที่ซับซ้อนในการเลือกผู้บริจาคไขกระดูก HLA เหมือนกัน immunotherapy บุญธรรมของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวการกำเริบของโรคนอกจากนี้ยังมีข้อ จำกัด ของมันเป็นที่ประจักษ์ที่แตกต่างกันของกระดูกประสิทธิภาพเม็ดเลือดขาวถ่ายไขกระดูกผู้บริจาคขึ้นอยู่กับลักษณะของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว

นอกจากนี้เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวยังมีความไวที่แตกต่างกันไปกับผล cytotoxic ของ cytokines ดังกล่าวเป็นปัจจัยการตายของเนื้อร้ายเนื้องอก interferons และ IL-12 นอกจากนี้การถ่ายทอดยีนที่เข้ารหัสสำหรับการสังเคราะห์ cytokines ในร่างกายกำลังได้รับการพิจารณาในทางทฤษฎี ในการรักษา hemoblastosis tsitokinovogennoy ยังคงประเด็นปัญหาของความต้านทานการเสื่อมสภาพของยีนเช่นเดียวกับแพคเกจที่จะช่วยให้การเข้าถึงการคัดเลือกเซลล์เป้าหมายและบูรณาการเข้าไปในจีโนมของการแสดงสินค้าโปรตีนในขณะที่มั่นใจความปลอดภัยสำหรับเซลล์อื่น ๆ ปัจจุบันวิธีการที่มีการพัฒนาแสดงออกควบคุมของยีนบำบัดรักษาโรคโดยเฉพาะอย่างยิ่งมีการทดสอบการส่งมอบยีนผ่านแกนด์ไปยังผู้รับที่เฉพาะเจาะจงที่ไม่ซ้ำกันที่พื้นผิวของเซลล์เป้าหมายเช่นเดียวกับเวกเตอร์การป้องกันจากการใช้งานในพลาสมามนุษย์ โครงสร้างเวคเตอร์ Retrovirus ถูกสร้างขึ้นมีความเสถียรในเลือดเซลล์เนื้อเยื่อที่จำเพาะและมีการแบ่งเซลล์ที่ไม่แบ่ง

ปัญหาหลักของการปลูกถ่ายไขกระดูกคือการขาดแคลนผู้บริจาคที่เข้าร่วมโครงการ HLA แม้จะมีความจริงที่ว่าในยุโรปอเมริกาและเอเชียได้อยู่นานลงทะเบียนผู้บริจาคเซลล์เม็ดเลือดที่มีมากกว่า 7 ล้านศักยภาพผู้บริจาคไขกระดูกสำหรับปี 2002 และต้นกำเนิดเลือดจากสายสะดือมือถือสำหรับ HLA-คำขอที่ตรงกันเซลล์เม็ดเลือดแม้สำหรับเด็กที่มีโรคของระบบเลือดจะได้พบกับ เฉพาะ 30-60% เท่านั้น นอกจากนี้การปรากฏตัวของผู้บริจาคเช่นในสหรัฐอเมริกาหรือยุโรปที่ลงทะเบียนค่าใช้จ่ายในการหาและการส่งมอบศูนย์ปลูกถ่ายไขกระดูกจะเป็นจำนวนเงินระหว่าง 25 000-50 000 ดอลลาร์สหรัฐ

การปลูกถ่ายไขกระดูกหลังจากการลดลงของ hemo- และภาวะภูมิคุ้มกันที่ลดลง (low-dose conditioning) ถูกนำมาใช้อย่างกว้างขวางทั่วโลกในการรักษาความหลากหลายของโรคตั้งแต่โรคโลหิตจางไปจนถึงโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เป็นระบบ อย่างไรก็ตามปัญหาของการเลือกโหมดปรับอากาศที่เหมาะสมยังไม่ได้รับการแก้ไข แม้จะมีการใช้งานของชุดภูมิคุ้มกันต่างๆของยาเคมีบำบัดและการฉายรังสีปริมาณต่ำที่คำถามที่ยังคงเกี่ยวกับผลกระทบของการบรรลุความเป็นพิษต่ำและภูมิคุ้มกันที่เพียงพอเพื่อให้แน่ใจว่า engraftment

ดังนั้นไขกระดูก allotransplantation อยู่ในขณะนี้ - การรักษาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวไม่เพียงเพราะจากการสัมผัสที่รุนแรงจากเครื่อง pretransplantation antineoplastic แต่ยังเป็นผลของระบบภูมิคุ้มกันที่มีประสิทธิภาพ 'รับสินบนเมื่อเทียบกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว" ศูนย์วิจัยจำนวนมากยังคงศึกษาวิธีการยืดอายุการรอดชีวิตที่ไม่มีการกำเริบของผู้รับที่เป็นอัลลอจีนิก ปัญหาของการเลือกของผู้ป่วยระยะเวลาของการปลูกถ่ายไขกระดูกตรวจสอบและการรักษาที่ดีที่สุดของการเกิดโรคที่เหลือน้อยที่สุดซึ่งเป็นสาเหตุของการกำเริบของโรคหลังการปลูกถ่ายของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว การปลูกถ่ายไขกระดูกได้เข้ามาปฏิบัติในการรักษาโรคที่ไม่ใช่เนื้องอกหลายชนิดในเลือดและโรคที่มีมา แต่กำเนิดรวมถึงความเสียหายจากรังสีชนิดเฉียบพลันต่อไขกระดูก การปลูกถ่ายไขกระดูกมักจะให้ผลอย่างรุนแรงในการรักษาภาวะโลหิตจางแบบ aplastic และภาวะ Mielodepressive อื่น ๆ ในยุโรปและอเมริกาที่สร้างลงทะเบียนผู้บริจาค HLA-พิมพ์เต็มใจที่จะสมัครใจบริจาคไขกระดูกของพวกเขาในการรักษาผู้ป่วยที่อยู่ในความต้องการของการเปลี่ยนและ / หรือการฟื้นฟูเนื้อเยื่อเม็ดเลือด อย่างไรก็ตามแม้จะมีจำนวนมากที่มีศักยภาพผู้บริจาคไขกระดูกการใช้งานจะถูก จำกัด เนื่องจากความชุกของการติดเชื้อสูง CMV ในหมู่ผู้บริจาคโลหิตการค้นหาสำหรับระยะเวลาที่ต้องการของผู้บริจาค (เฉลี่ย - 135 วัน) และต้นทุนทางการเงินสูง นอกจากนี้สำหรับบางชนกลุ่มน้อยเชื้อชาติความน่าจะเป็นของการเลือก HLA- เหมือนกันบริจาคกระดูกเพียง 40-60% คลินิกรายปีลงทะเบียนเกี่ยวกับเด็กจำนวน 2800 คนซึ่งป่วยครั้งแรกด้วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันตั้งแต่ 30 ถึง 60% ของผู้ที่ต้องการการปลูกถ่ายไขกระดูก อย่างไรก็ตามเพียงหนึ่งในสามของผู้ป่วยเหล่านี้สามารถหาผู้บริจาคที่เข้าระบบภูมิคุ้มกันได้ ยังคงมีอุบัติการณ์สูงในการเกิดปฏิกิริยาอย่างรุนแรง "รับสินบนเมื่อเทียบกับเจ้าภาพ" ในผู้รับของไขกระดูก rodschtvennogo ในขณะที่การปลูกที่ไม่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นใน 60-90% ของผู้ป่วย

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]