เดสมอยด์

ในทางคลินิก คำว่า "โรคไฟโบรมาโตซิสแบบรุนแรง" ก็ใช้ควบคู่กับคำว่า "เดสมอยด์" เช่นกัน คำพ้องความหมายต่อไปนี้ใช้น้อยกว่า: เนื้องอกเดสมอยด์, โรคไฟโบรมาโตซิสในวัยเยาว์, โรคไฟโบรมาโตซิสในชั้นลึก, โรคไฟโบรมาเดสมอยด์, โรคไฟโบรมารุกราน, โรคไฟโบรมาโปนอยด์กล้ามเนื้อ

เดสมอยด์ (โรคไฟโบรมาโตซิสลุกลาม) คือเนื้องอกของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่พัฒนาจากเอ็นและโครงสร้างของพังผืดและพังผืด

อย่างเป็นทางการเดสมอยด์ไม่ถือเป็นเนื้องอกร้าย เป็นที่ทราบกันดีว่าเกณฑ์ทางคลินิกสำหรับเนื้องอกร้ายคือการเติบโตแบบแทรกซึมและการแพร่กระจาย เดสมอยด์ไม่แพร่กระจาย แต่สามารถเติบโตแบบแทรกซึมในที่เกิดเหตุได้อย่างรวดเร็วโดยทำลายเยื่อฐานและเยื่อหุ้มพังผืด ซึ่งเป็นคุณสมบัติทั่วไปของเดสมอยด์ในเนื้องอกร้าย ในขณะเดียวกัน ศักยภาพในการเติบโตแบบแทรกซึมของเดสมอยด์ยังสูงกว่าเนื้องอกร้ายอื่นๆ อย่างมาก ความสามารถในการบุกรุกเนื้อเยื่อโดยรอบเป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดความถี่ของการกำเริบของเนื้องอกในบริเวณนั้นหลังจากการผ่าตัดแบบรุนแรง คุณสมบัติทางชีวภาพที่ซับซ้อนดังกล่าวจะกำหนดตำแหน่งของเดสมอยด์บนขอบเขตของความอ่อนโยนและความร้ายแรง และนำเนื้องอกนี้เข้าสู่ขอบเขตความสนใจของผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งเด็ก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ระบาดวิทยา

เนื่องจากเดสมอยด์เป็นเนื้องอกที่พบได้น้อย จึงไม่สามารถระบุความถี่ของการเกิดได้ เนื้องอกชนิดนี้พบได้ในผู้ป่วยตั้งแต่แรกเกิดจนถึงวัยชรา โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเป็นเพศชาย

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

โครงสร้างทางเนื้อเยื่อวิทยาและสาเหตุการเกิดโรค

แหล่งที่มาของการเติบโตของเนื้องอกในเดสมอยด์คือไฟโบรไซต์ ในการเปลี่ยนสภาพเนื้องอกเป็นเซลล์เดสมอยด์ การสร้างโปรตีนบี-คาเทนินมากเกินไปมีบทบาทสำคัญ โดยพบปริมาณโปรตีนที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยทุกราย โปรตีนนี้เป็นตัวควบคุมกิจกรรมการแพร่พันธุ์ของไฟโบรไซต์ การเพิ่มขึ้นของปริมาณบี-คาเทนินอาจมีสาเหตุสองประการที่ไม่เกี่ยวข้องกัน

• การกลายพันธุ์แบบโซมาติกของยีน APC (ยีน adenomatous polyposis coli) หน้าที่อย่างหนึ่งของยีนนี้คือการควบคุมปริมาณ B-catenin ภายในเซลล์ ในทางคลินิก การกลายพันธุ์แบบโซมาติกของยีน APC แสดงออกในรูปแบบของกลุ่มอาการการ์ดเนอร์ ซึ่งเป็นกลุ่มอาการโพลีโพซิสในลำไส้ใหญ่แบบครอบครัว ซึ่งมีความถี่ 1:7000 ความสามารถในการแทรกซึมของยีน APC อยู่ที่ 90% กลุ่มอาการการ์ดเนอร์เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะก่อนเกิดมะเร็ง ในผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไฟโบรมาโตซิสแบบรุนแรง 15% จะตรวจพบการกลายพันธุ์แบบโซมาติกของยีน APC ซึ่งอยู่ที่ตำแหน่ง 5q22-q23 นอกจากนี้ ผู้ป่วยโรคการ์ดเนอร์มักมีเนื้องอกกระดูกหลายจุดบริเวณกระดูกหน้า (หน้าผาก เอทมอยด์ โหนกแก้ม ขากรรไกรบนและล่าง) รวมถึงซีสต์บนผิวหนังและไฟโบรมาของผิวหนัง
• จุดกระตุ้นของกลไกทางเลือกในการเปลี่ยนแปลงของไฟโบรไซต์เนื้องอกคือการแสดงออกของยีน c-sic ที่เพิ่มขึ้นและการผลิต PDGF (ปัจจัยการเจริญเติบโตที่ได้จากเกล็ดเลือด) มากเกินไปที่เกี่ยวข้อง ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าระดับ PDGF ที่เพิ่มขึ้นนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของระดับ B-catenin การลดลงของการแสดงออกของแอนติเจน RM ในเซลล์เนื้องอกยังมีความสำคัญต่อการทำความเข้าใจชีววิทยาของเดสมอยด์ สิ่งที่น่าสนใจอย่างยิ่งคือการบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของตัวรับเอสโตรเจนในเซลล์ของไฟโบรมาโตซิสที่รุนแรง มีการอธิบายกรณีของการแสดงออกของเดสมอยด์ในระหว่างตั้งครรภ์และการถดถอยเมื่อเทียบกับช่วงวัยหมดประจำเดือน เช่นเดียวกับการพัฒนาของเนื้องอกในการทดลองกับหนูที่บริเวณที่ฉีดเอสโตรเจน โดยการพัฒนาย้อนกลับตามมาหลังจากหยุดฉีด

ในผู้ป่วยบางราย เดสโมอิดจะเกิดขึ้นที่บริเวณที่ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ บาดแผล และการผ่าตัด

อาการเดสมอยด์

เนื้องอกเดสมอยด์สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกบริเวณของร่างกายที่มีเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เมื่อเนื้องอกเกิดขึ้นที่บริเวณปลายแขน เนื้องอกจะเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณกล้ามเนื้องอ (บริเวณด้านหน้าของไหล่และปลายแขน บริเวณด้านหลังของหน้าแข้ง ต้นขา และบริเวณก้น) แหล่งที่มาของการเติบโตของเนื้องอกมักเป็นเนื้อเยื่อที่อยู่ลึกลงไปเมื่อเทียบกับพังผืดผิวเผิน ลักษณะสำคัญของเนื้องอกเดสมอยด์นี้ยังทำหน้าที่เป็นสัญญาณการวินิจฉัยที่แตกต่างกันซึ่งช่วยให้สามารถแยกแยะเนื้องอกนี้จากโรคอื่นๆ ได้ เช่น โรคพังผืดที่ฝ่ามือ (โรคหดเกร็งแบบดูพูยเตรน) อัตราการเติบโตของเนื้องอกมักจะช้า ในขณะที่การกำเริบของโรคเดสมอยด์มักจะมีขนาดเท่ากับเนื้องอกที่ถูกกำจัดออกไปหรืออาจมากกว่านั้นภายในเวลาไม่กี่เดือน มีการพบกรณีของเนื้องอกหลายจุด ในกรณีนี้ เนื้องอกจุดเดียวมักจะตรวจพบภายในแขนขาเดียวกันหรือบริเวณกายวิภาคเดียวกัน ความถี่ของเนื้องอกหลายจุดสูงถึง 10% เดสโมอิดของบริเวณก้นและต้นขาอาจมาพร้อมกับเนื้องอกที่คล้ายกันในช่องอุ้งเชิงกราน

ในทางคลินิก เดสมอยด์ปรากฏเป็นเนื้องอกหนาแน่น ไม่สามารถแทนที่ได้ หรือเคลื่อนตัวได้เล็กน้อย เนื้องอกตั้งอยู่ในความหนาของกล้ามเนื้อหรือเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับมวลกล้ามเนื้อ ในภาพทางคลินิก ปัจจัยที่กำหนดคือการมีก้อนเนื้องอก อาการปวด และอาการที่เกี่ยวข้องกับตำแหน่งของเนื้องอก เมื่อพิจารณาจากความสามารถของไฟโบรมาโทซิสที่ก้าวร้าวต่อการบุกรุกในบริเวณนั้น อาการในบริเวณนั้นอาจเกี่ยวข้องไม่เพียงกับการกดทับของอวัยวะในบริเวณกายวิภาคที่กำหนดเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการเติบโตของเนื้องอกเข้าไปในอวัยวะเหล่านั้นด้วย ความแตกต่างในทางคลินิกระหว่างแนวคิดของ "เดสมอยด์ช่องท้อง" (คิดเป็น 5% ของกรณีทั้งหมด) และ "เดสมอยด์นอกช่องท้อง" ไม่มีพื้นฐานทางสัณฐานวิทยา ความแตกต่างดังกล่าวเกิดจากลักษณะเฉพาะของภาพทางคลินิกของเนื้องอกนี้เป็นหลัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในตำแหน่งช่องท้อง (การพัฒนาของการอุดตันของลำไส้) ความซับซ้อนของการรักษาด้วยการผ่าตัดในกรณีที่เนื้องอกบุกรุกเข้าไปในอวัยวะช่องท้อง รวมถึงผลลัพธ์ที่เลวร้ายกว่า

การวินิจฉัยโรคเดสมอยด์

การวินิจฉัยโรคไฟโบรมาโตซิสแบบรุนแรงมีจุดมุ่งหมายเพื่อประเมินสถานะเฉพาะที่ของเนื้องอก การกำหนดพื้นหลังของฮอร์โมน และบันทึกผลของการรักษา การกำหนดขอบเขตของเนื้องอกและความสัมพันธ์กับหลอดเลือดเป็นงานสำคัญในการวางแผนการผ่าตัดครั้งต่อไป และเป็นเรื่องยากเนื่องจากการเติบโตแบบแทรกซึมเฉพาะที่แบบรุนแรง เพื่อจุดประสงค์นี้ ควรใช้การอัลตราซาวนด์ การสแกนหลอดเลือดแบบดูเพล็กซ์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) หากตรวจพบการก่อตัวเพียงรูปแบบเดียว จำเป็นต้องแยกการมีอยู่ของเนื้องอกเพิ่มเติมในบริเวณกายวิภาคหรือแขนขาเดียวกัน ในกรณีของเนื้อเยื่ออ่อนของต้นขาและก้นที่มีการขยายตัวผิดปกติ จำเป็นต้องทำอัลตราซาวนด์ของอุ้งเชิงกรานเพื่อแยกการเติบโตของเนื้องอกผ่านรูของเส้นประสาทไซแอติกที่ใหญ่กว่าและการมีอยู่ของส่วนประกอบของเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน การเอกซเรย์ของบริเวณที่ได้รับผลกระทบช่วยให้ระบุการเปลี่ยนแปลงของกระดูกรองอันเนื่องมาจากการกดทับของกระดูกโดยเนื้องอกได้

MRI สามารถใช้เพื่อระบุขอบเขตของเดสมอยด์ได้อย่างน่าเชื่อถือที่สุด (ใน 70-80% ของกรณี) ข้อมูลที่มีปริมาณสูงของ MRI ยังช่วยให้สามารถตรวจจับจุดเนื้องอกแยกตัวเพิ่มเติมในบริเวณกายวิภาคที่ศึกษาในกรณีของไฟโบรมาโตซิสแบบรุนแรงหลายจุด (ความสามารถในการวินิจฉัยของอัลตราซาวนด์และ CT นั้นอ่อนแอกว่ามากในเรื่องนี้) การทำ MRI หลังการผ่าตัดช่วยให้สามารถประเมินผลได้เมื่อเปรียบเทียบกับภาพ MRI ก่อนการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ควรคำนึงว่าในช่วงหลังการผ่าตัดระยะแรก MRI อาจทำให้แยกความแตกต่างระหว่างการกำเริบของเนื้องอกกับกระบวนการสร้างแผลเป็นหลังการผ่าตัดได้ยาก

ความเป็นไปได้ของการเชื่อมโยงระหว่างเดสมอยด์กับยีนมะเร็งลำไส้ใหญ่ทำให้จำเป็นต้องทำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่และการส่องกล้องทางเดินอาหารในคนไข้ทุกรายที่มีอายุมากกว่า 10 ปีที่มีเดสมอยด์ เพื่อแยกโพลิปในทางเดินอาหารออกไป ภูมิหลังฮอร์โมนจะได้รับการประเมินโดยใช้การศึกษาพลวัตของเอสตราไดออลในซีรั่มและโกลบูลินที่เกี่ยวข้องกับเพศ (SHBG)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การทดสอบวินิจฉัยบังคับ

• ตรวจร่างกายอย่างละเอียดพร้อมประเมินสถานะท้องถิ่น
• การตรวจเลือดทางคลินิก
• การวิเคราะห์ปัสสาวะทางคลินิก
• ชีวเคมีในเลือด (อิเล็กโทรไลต์ โปรตีนทั้งหมด การทดสอบการทำงานของตับ ครีเอตินิน ยูเรีย แลคเตตไฮโดรจีเนส ฟอสฟาเตสด่าง การเผาผลาญฟอสฟอรัส-แคลเซียม)
• คูลแกรม
• อัลตราซาวด์ช่องหลังช่องท้อง
• การเอ็กซเรย์บริเวณที่ได้รับผลกระทบ
• การถ่ายภาพด้วย MRI ของบริเวณที่ได้รับผลกระทบ
• การสแกนดูเพล็กซ์สีอัลตราซาวนด์ของบริเวณที่ได้รับผลกระทบ
• ซีรั่มเอสตราไดออล
• ซีรั่มเลือด SHBQ (โกลบูลินที่เกี่ยวข้องกับเพศ)
• FEGDS และ OZH ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 10 ปี
• คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• การตรวจหลอดเลือด
• การเอ็กซเรย์กระดูกบริเวณที่ได้รับผลกระทบ
• เมื่ออยู่ในบริเวณผนังหน้าท้องและอุ้งเชิงกราน:
  • การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะเพื่อการขับถ่าย
  • การตรวจซีสโตกราฟี

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การรักษาด้วยเดสมอยด์

การรักษาเดสมอยด์ด้วยวิธีการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวไม่มีประสิทธิภาพ โดยผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดร้อยละ 75 มีเนื้องอกซ้ำในบริเวณเดิมหลายครั้ง ความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำไม่ได้ขึ้นอยู่กับเพศ ตำแหน่ง และจำนวนครั้งของการผ่าตัดครั้งก่อน และมีความเกี่ยวข้องกับการเติบโตของเดสมอยด์ที่แทรกซึมอย่างรวดเร็ว ในระยะปัจจุบัน การจำกัดการรักษาด้วยเดสมอยด์ด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวถือเป็นความผิดพลาด

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม

ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ การฉายรังสีเดสมอยด์ (การรักษาด้วยรังสีแบบ y-therapy ด้วยขนาดยา 60 Gy หรือมากกว่า) ได้ผลที่น่าพอใจ และสามารถทำให้เนื้องอกคงตัวและยุบลงได้ ความพยายามในการฉายรังสีในเด็กไม่ประสบผลสำเร็จ เนื่องจากมีความเสี่ยงที่กระดูกจะผิดรูปเนื่องจากกระดูกในบริเวณที่ได้รับรังสีปิดตัวก่อนกำหนด

ปัจจุบัน วิธีการรักษาโรคเดสมอยด์ในเด็กที่มีแนวโน้มดีที่สุดคือการผ่าตัดแบบรุนแรงร่วมกับการรักษาแบบระยะยาว (นานถึง 1.5-2 ปีหรือมากกว่า) ด้วยยาไซโตสแตติก (เมโทเทร็กเซตและวินบลาสทีนขนาดต่ำ) และยาต้านเอสโตรเจน (ทาม็อกซิเฟน) การรักษาด้วยยาจะดำเนินการก่อนและหลังการผ่าตัด

• เป้าหมายของการรักษาก่อนการผ่าตัด คือ การแยกเนื้องอกออกจากเนื้อเยื่อโดยรอบ ทำให้แน่นและลดขนาดหรือทำให้คงที่
• เป้าหมายของการบำบัดหลังการผ่าตัดคือเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการเติบโตซ้ำของเดสมอยด์จากเศษเนื้อเยื่อขนาดเล็กในชั้นของเนื้องอกที่ผ่าตัดออก

เมื่อวินิจฉัยอาการกำเริบของโรคเดสโมอิดในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์มาก่อน แม้ว่าเนื้องอกจะดูเหมือนสามารถตัดออกได้ การรักษาควรเริ่มด้วยการบำบัดด้วยเคมีฮอร์โมน

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ข้อกำหนดที่จำเป็นสำหรับการรักษาทางศัลยกรรมของเดสมอยด์คือธรรมชาติที่รุนแรงของการผ่าตัด เมื่อเดสมอยด์อยู่ในเนื้อเยื่ออ่อนของปลายแขน การผ่าตัดเอาอวัยวะออก (การตัดแขนและขาออก) แทบจะตัดความเป็นไปได้ของการกลับเป็นซ้ำในบริเวณนั้น อย่างไรก็ตาม ในทางคลินิก การผ่าตัดเอาอวัยวะออกจะดำเนินการเฉพาะในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามอย่างเคร่งครัดต่อการผ่าตัดรักษาอวัยวะ (การเจริญของหลอดเลือดและเส้นประสาทหลัก การเจริญของข้อต่อ การเจริญของเดมอยด์ขนาดยักษ์ ส่งผลกระทบต่อแขนขาเป็นวงกลม) การรักษาด้วยการผ่าตัดรักษาอวัยวะประกอบด้วยการตัดต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดของเนื้องอกภายในเนื้อเยื่อที่แข็งแรง เมื่อเดสมอยด์อยู่ในเนื้อเยื่ออ่อนของต้นขาและบริเวณก้น ปัญหาที่ร้ายแรงคือเส้นประสาทไซแอติก ซึ่งอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับเดสมอยด์บางส่วนหรือทั้งหมด การตัดเนื้องอกออกมีความเสี่ยงต่อภาวะแขนขาอ่อนแรงหลังผ่าตัดและอาจเกิดภาวะไม่รุนแรงเนื่องจากไม่สามารถแยกเส้นประสาทไซแอติกออกจากเนื้องอกได้หมดโดยไม่ต้องตัดออก ปัญหาที่คล้ายคลึงกันนี้เกิดขึ้นกับเส้นประสาทเดสมอยด์ที่แขนขาส่วนบน

ตามกฎแล้ว เนื่องจากมีต่อมน้ำเหลืองในเนื้องอกจำนวนมาก มีกระบวนการสร้างแผลเป็นที่ชัดเจน และเนื้อเยื่อในบริเวณนั้นที่ไม่สมบูรณ์หลังจากการผ่าตัดซ้ำหลายครั้ง ซึ่งมักทำกับผู้ป่วยที่เป็นเดสมอยด์เนื่องจากเกิดซ้ำหลายครั้ง ปัญหาสำคัญคือการศัลยกรรมตกแต่งเพื่อแก้ไขข้อบกพร่องที่เกิดขึ้นหลังจากการตัดเนื้องอกออก ปัญหานี้ยากเป็นพิเศษเมื่อเดสมอยด์อยู่เฉพาะที่หน้าอกและช่องท้อง ในกรณีหลังนี้ อาจแนะนำให้ใช้วัสดุพลาสติกสังเคราะห์ (เช่น ตาข่ายโพลีโพรพีลีน) เพื่อปิดข้อบกพร่อง

โรคเดสมอยด์มีแนวโน้มจะเป็นอย่างไร?

เมื่อทำการรักษาแบบผสมผสาน ซึ่งรวมถึงการบำบัดด้วยเคมีบำบัดและฮอร์โมนในระยะยาวและการผ่าตัดแบบรุนแรง ผู้ป่วย 85-90% จะไม่พบอาการกำเริบอีก เนื้องอกที่อยู่ในเนื้อเยื่อของเท้าและหลังขาจะกำเริบบ่อยกว่า โดยพบอาการกำเริบสูงสุดภายใน 3 ปีหลังการผ่าตัดแบบรุนแรง เนื่องจากเดสมอยด์ไม่สามารถแพร่กระจายได้ ผู้ป่วยบางรายจึงเสียชีวิตจากเนื้องอกที่ดื้อต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม โดยเนื้องอกลุกลามด้วยการกดทับหรือบุกรุกอวัยวะสำคัญ โดยเนื้องอกจะเข้าไปที่ศีรษะและคอ หน้าอก และช่องท้อง