CPR - การหายใจตามธรรมชาติโดยใช้แรงดันอากาศบวกอย่างต่อเนื่อง

ปัจจุบันมีอุปกรณ์และเครื่องมือต่างๆ มากมายที่สามารถนำมาใช้สร้างแรงดันเกินในทางเดินหายใจทั้งในระหว่างรอบการหายใจทั้งหมดและในแต่ละช่วงของการหายใจ เมื่อทำการหายใจตามธรรมชาติโดยใช้แรงดันบวกคงที่ (CPAP) แรงดันจะผันผวนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่จะยังคงสูงกว่าความดันบรรยากาศอยู่เสมอ วิธีนี้ใช้กันอย่างแพร่หลายในทารกแรกเกิดเนื่องจากไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ทารกแรกเกิดสามารถทนต่อวิธีนี้ได้ดี ไม่เพียงแต่ช่วยปรับปรุงการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดเท่านั้น แต่ยังช่วยกระตุ้นศูนย์กลางการหายใจอีกด้วย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ข้อบ่งชี้ในการใช้ CPAP

ข้อบ่งชี้ในการใช้ CPAP คือ ภาวะเลือดไปเลี้ยงหลอดเลือดแดงไม่เพียงพอ (paO2 <50 mm Hg โดยมีความเข้มข้นของออกซิเจนเป็นเศษส่วน (FiO2 >0.5) ที่เกี่ยวข้องกับความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนเลือดที่ไม่ดีและการเชื่อมต่อภายในปอด รวมถึงภาวะหยุดหายใจจากภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันหรือภาวะหยุดหายใจจากการอุดกั้นในทารกแรกเกิด เงื่อนไขบังคับคือระดับการระบายอากาศในถุงลมที่น่าพอใจ (paCO2 <60-65 mm Hg และ pH >7.25) ดังนั้น CPAP จึงมักมีประสิทธิผลในเงื่อนไขต่อไปนี้:

• ARDS ชนิดไม่รุนแรงและปานกลางในทารกแรกเกิด
• ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวของทารกแรกเกิด
• ภาวะหยุดหายใจจากส่วนกลางและภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจในทารกแรกเกิด
• การเลิกใช้เครื่องช่วยหายใจแบบเทียม
• การป้องกันและรักษาภาวะหายใจล้มเหลวภายหลังการถอดท่อช่วยหายใจ

วิธีการทำการหายใจด้วยแรงดันอากาศบวกอย่างต่อเนื่อง

สามารถส่ง CPAP ได้โดยการเชื่อมต่ออุปกรณ์ควบคุมความดันเข้ากับท่อช่วยหายใจ สายสวนจมูก หรือสายสวนโพรงจมูก

เข็มสอดจมูกคู่มักใช้กับ CPAP ในทารกแรกเกิด เข็มสอดจมูกคู่นี้ซ่อมง่าย ไม่ทำให้เด็กรู้สึกไม่สบายตัว และปิดสนิทดี เนื่องจากเด็กหายใจผ่านทางเดินหายใจตามธรรมชาติ จึงมักไม่จำเป็นต้องปรับสภาพส่วนผสมที่ใช้ในการหายใจ ข้อเสียเปรียบหลักของวิธีนี้คืออาจทำให้เยื่อบุจมูกได้รับบาดเจ็บ จำเป็นต้องทำความสะอาดเข็มสอดจมูกและฆ่าเชื้อช่องจมูกทุก ๆ 2 ชั่วโมงโดยประมาณ เพื่อป้องกันการสะสมของอากาศในกระเพาะอาหาร จำเป็นต้องใส่ท่อกระเพาะเข้าไป

ท่อช่วยหายใจแบบธรรมดาสามารถใช้เป็นสายสวนโพรงจมูกเส้นเดียวได้ ความเสถียรในการรักษาแรงดันด้วยวิธีการนี้จะน้อยกว่าการใช้เข็มสอดด้วยซ้ำ เมื่อเสมหะเข้าไปในสายสวน ความต้านทานอากาศพลศาสตร์และการหายใจจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

โดยทั่วไป CPAP จะทำผ่านท่อช่วยหายใจเมื่อผู้ป่วยหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจเทียม วิธีนี้เป็นวิธีที่น่าเชื่อถือที่สุดในการรักษาความดัน ปรับสภาพส่วนผสมของการหายใจ และติดตามการช่วยหายใจ เนื่องจากใช้เครื่องช่วยหายใจได้ครบทุกประสิทธิภาพ สามารถใช้ร่วมกับเครื่องช่วยหายใจหรือวิธีการช่วยหายใจอื่นๆ ได้ ข้อเสียของวิธีนี้เกี่ยวข้องกับความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจ

เมื่อใช้ CPAP ในเด็ก มักใช้แรงดัน 3 ถึง 8 ซม. H2O ในกรณีส่วนใหญ่ แรงดันดังกล่าวจะช่วยให้ปริมาตรปอดคงที่โดยไม่ทำให้ถุงลมที่ทำงานได้ตามปกติขยายตัวมากเกินไป ค่าแรงดันเริ่มต้น:

• 4-5 ซม. H2O เมื่อรักษาทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนัก <1500 กรัม
• 5-6 ซม. H2O ในการรักษา ARDS ในทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนัก >1500 กรัม
• 3-4 ซม. H2O เมื่อหย่านเครื่องช่วยหายใจหรือหลังถอดท่อช่วยหายใจ

โดยปกติความเข้มข้นของออกซิเจนในส่วนผสมของการหายใจจะถูกตั้งไว้ที่ 40-50% หากเกิดความรู้สึกไม่สบาย อาจกำหนดให้ใช้ยาระงับประสาท ยกเว้นในกรณีที่ใช้วิธีนี้เพื่อต่อสู้กับภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

ควรทำการวิเคราะห์ก๊าซในเลือด 20-30 นาทีหลังจากเริ่มใช้ CPAP และอาการของผู้ป่วยคงที่ หากยังคงมีออกซิเจนในเลือดต่ำและมีการระบายอากาศที่ดี ควรเพิ่มความดันทางเดินหายใจ 2 ซม. H2O อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้ความดันที่สูงกว่า +8 ซม. H2O เป็นประจำ เนื่องจากโดยปกติแล้วจะไม่ทำให้ paO2 เพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด แต่สามารถทำให้ CO ลดลงอย่างมากได้

ความดันที่ยอมรับได้คือความดันที่จังหวะและความถี่ของการหายใจเป็นปกติ การหดตัวของส่วนที่ยืดหยุ่นได้ของหน้าอกลดลง และ PaO2 คงที่ในช่วง 50-70 มม. ปรอท (PaO2 - 90-95%) ในกรณีที่ไม่มีภาวะกรดในทางเดินหายใจ

ต่อมาเมื่ออาการของเด็กดีขึ้นความเข้มข้นของออกซิเจนจะค่อยๆ ลดลง (5%) ทำให้เหลือระดับที่ไม่เป็นพิษ (40%) จากนั้นค่อย ๆ ลดความดันในทางเดินหายใจลงอย่างช้า ๆ (1-2 ซม. H2O) ภายใต้การควบคุมองค์ประกอบของก๊าซในเลือด เมื่อความดันลดลงถึง 3 ซม. H2O เครื่อง CPAP จะหยุดทำงาน การให้ออกซิเจนยังคงดำเนินต่อไปในเต๊นท์ โดยตั้งความเข้มข้นของออกซิเจนให้สูงกว่าการใช้ CPAP 10%

หากแม้จะใช้ CPAP ที่ความดัน +8 ซม. H2O และความเข้มข้นของออกซิเจนสูงกว่า 60% แต่ยังคงมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (paO2 < 50 มม. ปรอท) หายใจไม่อิ่มและมีกรดในเลือดเพิ่มขึ้น (paCO2 > 60 มม. ปรอท และ pH < 7.25) หรือภาวะหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลวแย่ลง ต้องส่งเด็กไปใช้เครื่องช่วยหายใจ

ข้อห้ามในการใช้ CPAP

• ความผิดปกติแต่กำเนิด (ไส้เลื่อนกระบังลม, ช่องทวารหลอดอาหาร, choanal atresia),
• ภาวะกรดในทางเดินหายใจ (paCO2>60 mmHg และ pH <7.25)
• ภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง
• อาการกำเริบของภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมกับหัวใจเต้นช้าและไม่เหมาะกับการรักษาด้วยเมทิลแซนทีน

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

อันตรายและภาวะแทรกซ้อน

• การใช้ CPAP เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดและการลุกลามของโรคปอดรั่ว (ภาวะถุงลมโป่งพองระหว่างช่องปอดและปอดรั่ว) นอกจากนี้ ระดับความดันที่มากเกินไปอาจทำให้ปอดพองเกินขนาดและยืดหยุ่นลดลง
• ความดันในช่องทรวงอกที่เพิ่มขึ้นอาจส่งผลให้การไหลเวียนกลับของเลือดดำและ CO ลดลงอย่างเห็นได้ชัด ผลกระทบเหล่านี้มักพบมากที่สุดในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดน้อย
• วิธีการให้ CPAP ส่วนใหญ่จะสร้างเงื่อนไขให้อากาศเข้าไปและสะสมในกระเพาะอาหาร หากไม่ลดความดัน ไม่เพียงแต่จะเกิดอาการอาเจียนและสำลักเท่านั้น แต่ยังอาจทำให้อวัยวะกลวงแตกได้อีกด้วย
• ความผันผวนของ MC ในทารกแรกเกิดอันเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดและองค์ประกอบของก๊าซในเลือดอาจสร้างเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการพัฒนาของเลือดออกรอบโพรงหัวใจ

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ผลทางสรีรวิทยาของความดันโลหิตสูง

• ป้องกันทางเดินหายใจปิดลงก่อนกำหนดและส่งเสริมการยืดตรงของถุงลมที่หายใจไม่ออกซึ่งนำไปสู่การเพิ่มความจุการทำงานที่เหลือของปอด
• ปรับปรุงความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนของเลือด ลดการเชื่อมต่อหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงในปอด และส่งผลให้เพิ่ม raO2
• โดยการเพิ่มปริมาตรปอดที่ต่ำในช่วงแรกจะเพิ่มความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อปอด ดังนั้น เมื่อเลือกความดันในทางเดินหายใจได้ถูกต้อง การทำงานของการหายใจก็จะลดลง
• กระตุ้นศูนย์การหายใจผ่านตัวรับความดันของปอด ส่งผลให้การหายใจมีจังหวะและลึกขึ้น แต่ความถี่ลดลง