กลุ่มอาการตอบสนองการอักเสบของระบบและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

การอักเสบเป็นปฏิกิริยาป้องกันตามปกติต่อความเสียหายในบริเวณนั้น วิวัฒนาการของมุมมองเกี่ยวกับลักษณะของการอักเสบสะท้อนให้เห็นการพัฒนาแนวคิดทางชีววิทยาทั่วไปพื้นฐานเกี่ยวกับการตอบสนองของร่างกายต่อผลกระทบของปัจจัยที่เป็นอันตราย การสรุปข้อมูลใหม่ทำให้เราเข้าถึงระดับใหม่เชิงคุณภาพในการทำความเข้าใจการอักเสบในฐานะกระบวนการทางพยาธิวิทยาทั่วไปที่อยู่เบื้องหลังการเกิดโรคร้ายแรงหลายประการ เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ไฟไหม้รุนแรงและการบาดเจ็บทางกล ตับอ่อนอักเสบจากการทำลายล้าง เป็นต้น

เนื้อหาหลักของแนวคิดสมัยใหม่เกี่ยวกับการอักเสบ

การอักเสบมีลักษณะปรับตัว ซึ่งเกิดจากปฏิกิริยาของกลไกการป้องกันของร่างกายต่อความเสียหายในบริเวณนั้น อาการทั่วไปของการอักเสบในบริเวณนั้น เช่น ภาวะเลือดคั่ง อุณหภูมิในบริเวณนั้นสูงขึ้น อาการบวม อาการปวด มักเกี่ยวข้องกับ:

• การปรับโครงสร้างทางสัณฐานวิทยาและการทำงานของเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดของหลอดเลือดดำหลังหลอดเลือดฝอย
• การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดดำหลังหลอดเลือดฝอย
• การยึดเกาะและการอพยพข้ามเซลล์บุผนังหลอดเลือดของเม็ดเลือดขาว
• การเปิดใช้งานส่วนเสริม
• ไคนินเจเนซิส
• การขยายตัวของหลอดเลือดแดงเล็ก
• การย่อยสลายเม็ดของเซลล์มาสต์

เครือข่ายไซโตไคน์ซึ่งควบคุมกระบวนการสร้างปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันและการอักเสบนั้นมีบทบาทพิเศษในการควบคุมการอักเสบ ไซโตไคน์เป็นเซลล์ทีและแมคโครฟาจที่ถูกกระตุ้น รวมถึงเม็ดเลือดขาวชนิดอื่นๆ เอนโดทีลิโอไซต์ของเวนูลหลังหลอดเลือดฝอย เกล็ดเลือด และเซลล์สโตรมาชนิดต่างๆ ในระดับที่แตกต่างกัน ไซโตไคน์ทำหน้าที่หลักในจุดที่เกิดการอักเสบและในอวัยวะลิมฟอยด์ที่ตอบสนอง ซึ่งสุดท้ายแล้วทำหน้าที่ป้องกันหลายอย่าง

ตัวกลางในปริมาณเล็กน้อยสามารถกระตุ้นแมคโครฟาจและเกล็ดเลือด กระตุ้นการปล่อยโมเลกุลการยึดเกาะจากเอนโดธีเลียมและการผลิตฮอร์โมนการเจริญเติบโต ปฏิกิริยาในระยะเฉียบพลันที่เกิดขึ้นถูกควบคุมโดยตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบ ได้แก่ อินเตอร์ลิวคิน IL-1, IL-6, IL-8, TNF รวมถึงตัวต่อต้านภายในร่างกาย เช่น IL-4, IL-10, IL-13 ซึ่งเป็นตัวรับที่ละลายน้ำได้สำหรับ TNF ที่เรียกว่าตัวกลางต้านการอักเสบ ภายใต้สภาวะปกติ การรักษาสมดุลระหว่างตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบและต้านการอักเสบจะสร้างเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการรักษาบาดแผล การทำลายจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรค และการรักษาภาวะธำรงดุล การเปลี่ยนแปลงของระบบที่ปรับตัวได้ในการอักเสบเฉียบพลัน ได้แก่:

• ปฏิกิริยาต่อความเครียดของระบบประสาทต่อมไร้ท่อ
• ไข้,
• การปล่อยนิวโทรฟิลเข้าสู่ระบบไหลเวียนจากหลอดเลือดและไขกระดูก
• เพิ่มการสร้างเม็ดเลือดขาวในไขกระดูก
• การผลิตโปรตีนในระยะเฉียบพลันมากเกินไปในตับ
• การพัฒนาของรูปแบบการตอบสนองภูมิคุ้มกันโดยทั่วไป

ความเข้มข้นปกติของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบในเลือดมักจะไม่เกิน 5-10 pg/ml ในกรณีที่มีการอักเสบในบริเวณที่รุนแรงหรือกลไกที่จำกัดการดำเนินไปของการอักเสบล้มเหลว ไซโตไคน์บางชนิด เช่น TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-beta, y-INF อาจเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกาย ส่งผลในระยะยาวเกินกว่าจุดโฟกัสหลัก ในกรณีเหล่านี้ ปริมาณไซโตไคน์ในเลือดอาจเกินค่าปกติหลายสิบเท่าหรือหลายร้อยเท่า เมื่อระบบควบคุมไม่สามารถรักษาภาวะธำรงดุลได้ ผลกระทบเชิงลบของไซโตไคน์และตัวกลางอื่นๆ จะเริ่มมีอิทธิพล ซึ่งส่งผลให้การซึมผ่านและการทำงานของเอ็นโดทีเลียมของเส้นเลือดฝอยลดลง เกิดอาการ DIC การก่อตัวของจุดโฟกัสที่อยู่ไกลของการอักเสบทั่วร่างกาย และการพัฒนาของความผิดปกติของอวัยวะ ปัจจัยฮิวมอรัลรองของการอักเสบในระบบได้แก่ สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพภายในร่างกายที่รู้จักเกือบทั้งหมด ได้แก่ เอนไซม์ ฮอร์โมน ผลิตภัณฑ์จากกระบวนการเผาผลาญและตัวควบคุม (สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพมากกว่า 200 ชนิดในทั้งหมด)

ผลรวมของตัวกลางก่อให้เกิดกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบ (SIRS)

เริ่มมีการแยกแยะการพัฒนาออกเป็น 3 ขั้นตอนหลัก

ระยะที่ 1 การผลิตไซโตไคน์ในท้องถิ่นเพื่อตอบสนองต่อการติดเชื้อ

เครือข่ายไซโตไคน์ซึ่งควบคุมกระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันและการตอบสนองการอักเสบนั้นมีบทบาทพิเศษในหลายๆ ด้าน ผู้ผลิตไซโตไคน์หลักๆ ได้แก่ เซลล์ทีและแมคโครฟาจที่ถูกกระตุ้น รวมถึงเม็ดเลือดขาวชนิดอื่นๆ ในระดับที่แตกต่างกัน เอนโดทีลิโอไซต์ของเวนูลหลังหลอดเลือดฝอย (PCV) เกล็ดเลือด และเซลล์สโตรมาชนิดต่างๆ ไซโตไคน์ทำหน้าที่หลักในจุดที่เกิดการอักเสบและบริเวณอวัยวะลิมฟอยด์ที่ตอบสนอง และสุดท้ายก็ทำหน้าที่ป้องกันหลายอย่าง โดยมีส่วนร่วมในกระบวนการรักษาบาดแผลและปกป้องเซลล์ของร่างกายจากจุลินทรีย์ก่อโรค

ระยะที่ 2: การปล่อยไซโตไคน์จำนวนเล็กน้อยเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกาย

ตัวกลางจำนวนเล็กน้อยสามารถกระตุ้นการทำงานของแมคโครฟาจ เกล็ดเลือด การปล่อยโมเลกุลการยึดเกาะจากเอนโดธีเลียม และการผลิตฮอร์โมนการเจริญเติบโต ปฏิกิริยาในระยะเฉียบพลันที่เกิดขึ้นนั้นควบคุมโดยตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (อินเตอร์ลิวคิน IL-1, IL-6, IL-8, ปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก (TNF) เป็นต้น) และตัวต่อต้านภายในร่างกาย เช่น IL-4, IL-10, IL-13, ตัวรับที่ละลายน้ำได้สำหรับ TNF เป็นต้น ซึ่งเรียกว่าตัวกลางต้านการอักเสบ โดยการรักษาสมดุลและความสัมพันธ์ที่ควบคุมได้ระหว่างตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบและต้านการอักเสบภายใต้สภาวะปกติ จะสร้างเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการรักษาบาดแผล การทำลายจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรค และการรักษาภาวะธำรงดุล การเปลี่ยนแปลงเชิงปรับตัวของระบบระหว่างภาวะอักเสบเฉียบพลัน ได้แก่ ปฏิกิริยาต่อความเครียดของระบบประสาทต่อมไร้ท่อ ไข้ การปล่อยเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลเข้าสู่ระบบไหลเวียนจากหลอดเลือดและไขกระดูก การเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวในไขกระดูก การผลิตโปรตีนในระยะเฉียบพลันมากเกินไปในตับ และการพัฒนาของรูปแบบการตอบสนองภูมิคุ้มกันโดยทั่วไป

ระยะที่ 3 การเกิดปฏิกิริยาอักเสบทั่วไป

ในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรงหรือระบบล้มเหลว ไซโตไคน์บางประเภท เช่น TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10, transforming growth factor ß, IFN-y (ในการติดเชื้อไวรัส) สามารถแทรกซึมเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกายและสะสมในปริมาณที่เพียงพอที่จะก่อให้เกิดผลกระทบในระยะไกลได้ ในกรณีที่ระบบควบคุมไม่สามารถรักษาภาวะธำรงดุลได้ ผลกระทบเชิงทำลายล้างของไซโตไคน์และตัวกลางอื่นๆ จะเริ่มมีอิทธิพล ซึ่งส่งผลให้การซึมผ่านและการทำงานของเอ็นโดทีเลียมของเส้นเลือดฝอยลดลง เกิดอาการ DIC เกิดการอักเสบของระบบที่อยู่ไกลออกไป และเกิดความผิดปกติของอวัยวะเดียวและหลายอวัยวะ ความผิดปกติใดๆ ในภาวะธำรงดุลที่ระบบภูมิคุ้มกันรับรู้ได้ว่าเป็นอันตรายหรืออาจก่อให้เกิดความเสียหายได้ อาจส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อระบบได้เช่นกัน

ในระยะนี้ของกลุ่มอาการ SVR จากมุมมองของปฏิสัมพันธ์ระหว่างตัวกลางที่กระตุ้นและต้านการอักเสบ สามารถแยกแยะช่วงเวลาออกเป็น 2 ช่วงเวลาได้อย่างมีเงื่อนไข

ระยะเริ่มต้นระยะแรกคือระยะของการอักเสบมากเกินไป ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีการปลดปล่อยไนตริกออกไซด์ซึ่งเป็นไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบในปริมาณสูงมาก ซึ่งจะมาพร้อมกับการเกิดภาวะช็อกและการเกิดกลุ่มอาการอวัยวะล้มเหลวหลายอวัยวะในระยะเริ่มต้น (multiple organ failure syndrome หรือ MOFS) อย่างไรก็ตาม เมื่อถึงจุดนี้ ไซโตไคน์ที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบจะถูกปลดปล่อยออกมาเพื่อชดเชย อัตราการหลั่งและความเข้มข้นในเลือดและเนื้อเยื่อจะเพิ่มขึ้นทีละน้อยพร้อมกับการลดลงของปริมาณตัวกลางการอักเสบควบคู่กันไป การตอบสนองต้านการอักเสบเพื่อชดเชยจะเกิดขึ้นพร้อมกับการลดลงของกิจกรรมการทำงานของเซลล์ที่มีภูมิคุ้มกัน ซึ่งเรียกว่าเป็นช่วงของ "อัมพาตภูมิคุ้มกัน" ในผู้ป่วยบางราย การเกิดปฏิกิริยาต้านการอักเสบที่เสถียรจะถูกบันทึกไว้ทันทีเนื่องจากการกำหนดทางพันธุกรรมหรือปฏิกิริยาที่เปลี่ยนแปลงโดยปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

ความแตกต่างพื้นฐานระหว่างการอักเสบของระบบและการอักเสบ "แบบคลาสสิก" ปรากฏให้เห็นในการพัฒนาปฏิกิริยาของระบบต่อการเปลี่ยนแปลงหลัก ในกรณีนี้ กลไกที่ก่อให้เกิดการอักเสบจะสูญเสียหน้าที่ป้องกันของปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสียหายเฉพาะที่ และกลายมาเป็นแรงผลักดันหลักของกระบวนการทางพยาธิวิทยา

การสะสมของตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบในเลือดและการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกที่เกิดขึ้นพร้อมกับตัวกลางดังกล่าวถือเป็น SIRS การทำให้แนวคิดเกี่ยวกับลักษณะของการอักเสบในรูปแบบของ SIRS เป็นทางการนั้นเกิดขึ้นโดยบังเอิญในระดับหนึ่ง แนวคิดของกลุ่มอาการติดเชื้อในกระแสเลือดได้รับการแนะนำขึ้นเพื่อพยายามกำหนดกลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดให้ชัดเจนยิ่งขึ้นในระหว่างการทดลองทางคลินิก ขั้นตอนต่อไปถือเป็นขั้นตอนสำคัญ โดยในการกำหนดกลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด การประชุมฉันทามติของ American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine ในปี 1991 ซึ่งอิงจากการวิจัยพื้นฐานในด้านการอักเสบ ได้กำหนดแนวคิดของ SIRS ขึ้นโดยเน้นที่ความไม่จำเพาะเจาะจงของแนวคิดนี้

การเกิดโรคติดเชื้อในกระแสเลือด

IV Davydovsky ได้ให้คำจำกัดความเชิงเปรียบเทียบของการเกิดโรคในกระแสเลือดในช่วงทศวรรษปี 1930 ไว้ว่า "โรคติดเชื้อเป็นผลสะท้อนของการกระทำสองด้านในลักษณะที่แปลกประหลาด ไม่มีส่วนเกี่ยวข้องใดๆ กับอาการมึนเมาซ้ำซาก หรือกับการโจมตีของ "ผู้รุกราน" ที่ใช้สารพิษ""

สาเหตุของการติดเชื้อต้องค้นหาจากสรีรวิทยาของสิ่งมีชีวิต ไม่ใช่จากสรีรวิทยาของจุลินทรีย์”

ในศตวรรษที่ 21 (2001) คำจำกัดความนี้สะท้อนให้เห็นในแนวคิด PIRO ซึ่งแนะนำความเชื่อมโยง 4 ประการในพยาธิสภาพของการติดเชื้อในกระแสเลือด ความเสี่ยง ได้แก่ ปัจจัยทางพันธุกรรมต่างๆ (ความหลากหลายทางพันธุกรรมของตัวรับ Toll-like, ความหลากหลายในการเข้ารหัสของยีน IL-1, TNF, CD14 เป็นต้น) การมีโรคร่วม ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ปัจจัยอายุ การติดเชื้อ ปัจจัยก่อโรค ตำแหน่งของโรค การตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อ - กลุ่มอาการ SVR และความผิดปกติของอวัยวะ

แนวคิด PIRO

ปัจจัย	ลักษณะเด่น
ความโน้มเอียง	อายุ ปัจจัยทางพันธุกรรม โรคร่วม การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน ฯลฯ
การติดเชื้อ (infection)	การระบุตำแหน่งแหล่งของเชื้อก่อโรค
การตอบสนอง	อาการทางคลินิกของกระบวนการติดเชื้อ (เช่น อุณหภูมิร่างกาย อัตราการเต้นของหัวใจ ระดับเม็ดเลือดขาวสูง ความเข้มข้นของโปรแคลซิโทนิน โปรตีนซีรีแอคทีฟ)
ความผิดปกติของอวัยวะ	มาตรา S0FA ใช้เพื่อประเมินระดับความผิดปกติของอวัยวะ

การศึกษาเชิงทดลองเกี่ยวกับกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการพัฒนาของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 สรุปได้ว่าการทำงานผิดปกติของอวัยวะหลายส่วนในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นผลมาจากการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบในระยะแรก (“SIRS ที่มากเกินไป”) ในการตอบสนองต่อการติดเชื้อ แต่ความล้มเหลวของการบำบัดด้วยยาต้านไซโตไคน์ทำให้แนวคิดนี้ถูกตั้งคำถาม

แนวคิดทางพยาธิสรีรวิทยา “ใหม่” (“ทฤษฎีความโกลาหล” โดย J Marshall, 2000) ชี้ให้เห็นถึงกลไกที่โต้ตอบกันระหว่างการกระตุ้นและต้านการอักเสบที่หลากหลาย “พื้นฐานของการตอบสนองของการอักเสบของระบบไม่เพียงแต่ไม่ได้ขึ้นอยู่กับการกระทำของตัวกลางที่กระตุ้นและต้านการอักเสบเท่านั้น แต่ยังรวมถึงปฏิสัมพันธ์ระหว่างระบบหลายระบบที่แกว่งไปมาด้วย กลุ่มอาการตอบสนองของการอักเสบของระบบในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดไม่ใช่ปฏิกิริยาที่ซ้ำซากจำเจ แต่เป็นซิมโฟนีแห่งความโกลาหล” และ “ตัวกำหนดความรุนแรงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดคือความไม่สมดุลของภูมิคุ้มกันและการกดการทำงานของกลไกภายในทั้งหมดในการป้องกันการติดเชื้อ”

การกระตุ้นการอักเสบของระบบในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเริ่มต้นด้วยการกระตุ้นของแมคโครฟาจ ตัวกลางระหว่างแมคโครฟาจและจุลินทรีย์ (ตัวติดเชื้อ) คือสิ่งที่เรียกว่าตัวรับแบบ Toll-like (TLR) ซึ่งแต่ละชนิดย่อยจะโต้ตอบกับปัจจัยก่อโรคของกลุ่มเชื้อก่อโรคบางกลุ่ม (ตัวอย่างเช่น TLR ชนิดที่ 2 โต้ตอบกับเปปไทด์ไกลแคน กรดไลโปทีโคอิก ผนังเซลล์ของเชื้อรา เป็นต้น ส่วน TLR ชนิดที่ 4 โต้ตอบกับลิโปโพลีแซ็กคาไรด์ของแบคทีเรียแกรมลบ)

พยาธิสภาพของการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบได้รับการศึกษาเป็นอย่างดี เมื่อไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ (LPS) ของผนังเซลล์ของแบคทีเรียแกรมลบเข้าสู่กระแสเลือดทั่วร่างกาย มันจะจับกับโปรตีนที่จับไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ (LPS-BP) ซึ่งถ่ายโอน LPS ไปยังตัวรับ CD14 ของแมคโครฟาจ ทำให้การตอบสนองของแมคโครฟาจต่อ LPS เพิ่มขึ้น 1,000 เท่า ตัวรับ CD14 ในเชิงซ้อนกับ TLR4 และโปรตีน MD2 ผ่านตัวกลางจำนวนหนึ่งทำให้เกิดการกระตุ้นการสังเคราะห์แฟกเตอร์นิวเคลียร์แคปปาบี (NFKB) ซึ่งเพิ่มการถอดรหัสของยีนที่รับผิดชอบในการสังเคราะห์ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ ได้แก่ TNF และ IL-1

ในเวลาเดียวกัน เมื่อมีไลโปโพลีแซ็กคาไรด์จำนวนมากในกระแสเลือด ตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบระหว่าง LPS และแมคโครฟาจมีบทบาทในการต่อต้านการอักเสบ โดยปรับเปลี่ยนการตอบสนองของภูมิคุ้มกัน ("ทฤษฎีความโกลาหล") ดังนั้น LPS-SB จึงจับกับ LPS ส่วนเกินในกระแสเลือด ทำให้การถ่ายโอนข้อมูลไปยังแมคโครฟาจลดลง และตัวรับที่ละลายน้ำได้ CD14 จะเพิ่มการถ่ายโอน LPS ที่ถูกจับกับโมโนไซต์ไปยังไลโปโปรตีน ทำให้การตอบสนองของการอักเสบลดลง

เส้นทางของการปรับการอักเสบของระบบในภาวะติดเชื้อมีความหลากหลายและแทบไม่มีการศึกษา แต่การเชื่อมโยง “ที่ทำให้เกิดการอักเสบ” ในบางสถานการณ์แต่ละอย่างจะกลายเป็นการเชื่อมโยง “ต้านการอักเสบ” ใน “ความวุ่นวาย” นี้

ปัจจัยที่ไม่จำเพาะของการป้องกันการติดเชื้อคือการเปิดใช้งานระบบคอมพลีเมนต์ และนอกเหนือจากเส้นทางคลาสสิกและทางเลือกของการเปิดใช้งานระบบคอมพลีเมนต์แล้ว ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการระบุเส้นทางเลกติน ซึ่งเลกตินที่จับกับแมนโนส (MBL) จะจับกับเซลล์จุลินทรีย์ในสารเชิงซ้อนกับเซอรีนโปรตีเอส (MBL/MASP) โดยแยก C3 โดยตรงและเปิดใช้งานระบบคอมพลีเมนต์แบบไม่จำเพาะ

การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ TNF และ IL-1 ในกระแสเลือดกลายเป็นตัวกระตุ้นที่กระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาลูกโซ่ของการเชื่อมโยงหลักในการเกิดโรคติดเชื้อในกระแสเลือด ได้แก่ การกระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ NO synthase ที่เหนี่ยวนำได้พร้อมกับการเพิ่มขึ้นของการสังเคราะห์ไนตริกออกไซด์ (II) การกระตุ้นการทำงานของปฏิกิริยาลูกโซ่ของการแข็งตัวของเลือดและการยับยั้งการสลายไฟบริน ความเสียหายต่อเมทริกซ์คอลลาเจนของปอด การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น เป็นต้น

เมื่อระดับความเข้มข้นของ IL-1 ในเลือดเพิ่มขึ้น TNF จะกระตุ้นเอนไซม์ inducible NO synthase ซึ่งส่งผลให้มีการสังเคราะห์ไนตริกออกไซด์ (II) เพิ่มขึ้น TNF มีหน้าที่ในการพัฒนาความผิดปกติของอวัยวะในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เนื่องมาจากผลดังต่อไปนี้: การปล่อยอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้น การซึมผ่านและการแยกส่วนเพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงในกิจกรรมของเอนไซม์ การยับยั้งการทำงานของไมโตคอนเดรีย อะพอพโทซิสเพิ่มขึ้น การยับยั้งการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาว การยึดเกาะและการรวมตัวของเกล็ดเลือด

TNF และ IL-1 รวมถึงการมีอยู่ของสารเคมีดึงดูดในโฟกัสทำให้เม็ดเลือดขาวเคลื่อนตัวไปยังโฟกัสการอักเสบ การสังเคราะห์ปัจจัยการยึดเกาะ (อินทีกริน, เซเลกติน) การหลั่งโปรตีเอส อนุมูลอิสระ ลิวโคไตรอีน เอนโดทีลิน ไอโคซานอยด์ ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อเอนโดทีเลียม การอักเสบ การแข็งตัวของเลือดมากเกินไป และผลกระทบเหล่านี้ส่งผลให้เม็ดเลือดขาวเคลื่อนตัว การยึดเกาะ และการสลายเม็ดเลือดเพิ่มขึ้น ส่งผลให้วงจรอุบาทว์ปิดลง

ภาวะลิมโฟไซต์ต่ำ “การแบ่งตัวใหม่” ของ T-helper 1 ที่ก่อให้เกิดการอักเสบไปเป็น T-helper 2 ที่ต้านการอักเสบ และภาวะอะพอพโทซิสที่เพิ่มขึ้น เป็นลักษณะเฉพาะของความผิดปกติของกลุ่มลิมโฟไซต์ในเลือดใน SIRS

ความผิดปกติของระบบการหยุดเลือดในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดยังเกิดจากการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ TNF, IL-1.6 ในเลือด ความเสียหายต่อเอนโดทีเลียมของเส้นเลือดฝอยจากการเพิ่มขึ้นของแฟกเตอร์เนื้อเยื่อ IL-6 และแฟกเตอร์เนื้อเยื่อกระตุ้นกลไกภายนอกของการแข็งตัวของเลือดโดยการกระตุ้นแฟกเตอร์ VII ซึ่ง TNF ยับยั้งสารกันเลือดแข็งตามธรรมชาติ (โปรตีน C, แอนติธรอมบิน III และอื่นๆ) และขัดขวางการสลายไฟบริน [(ตัวอย่างเช่น เนื่องจากการกระตุ้นของสารยับยั้งตัวกระตุ้นพลาสมินเจน-1 (PAI-1)]

ดังนั้น ในการเกิดโรคติดเชื้อในกระแสเลือด จะพบความเชื่อมโยงหลัก 3 ประการของความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต ได้แก่ การตอบสนองจากการอักเสบต่อการติดเชื้อ (การยึดเกาะของเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลกับเยื่อบุผนังหลอดเลือดฝอย การรั่วของเส้นเลือดฝอย ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือด) การกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือด และการยับยั้งการสลายไฟบริน

การตอบสนองการอักเสบของระบบและความผิดปกติของอวัยวะ

การอักเสบในบริเวณนั้น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง และภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ล้วนเชื่อมโยงกันในห่วงโซ่เดียวกันในการตอบสนองของร่างกายต่อการอักเสบอันเนื่องมาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส หรือเชื้อรา ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อถือเป็นส่วนสำคัญของ SIRS ของร่างกายต่อการติดเชื้อ และเกิดขึ้นจากการอักเสบทั่วร่างกายที่ส่งผลให้อวัยวะและระบบต่างๆ ทำงานผิดปกติ

โดยทั่วไปจากมุมมองของความรู้สมัยใหม่ การเกิดโรคของอวัยวะผิดปกติมี 10 ขั้นตอนติดต่อกัน

การกระตุ้นการอักเสบของระบบ

SIRS เกิดขึ้นจากการบุกรุกของแบคทีเรีย ไวรัส หรือเชื้อรา ภาวะช็อกจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม ปรากฏการณ์ของการขาดเลือดและการคืนการไหลเวียนของเลือด ความเสียหายของเนื้อเยื่อจำนวนมาก และการเคลื่อนย้ายแบคทีเรียจากลำไส้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การกระตุ้นปัจจัยเริ่มต้น

ปัจจัยการกระตุ้นระบบ ได้แก่ โปรตีนการแข็งตัวของเลือด เกล็ดเลือด เซลล์มาสต์ ระบบการกระตุ้นการสัมผัส (การผลิตแบรดีไคนิน) และการกระตุ้นส่วนประกอบ

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

การเปลี่ยนแปลงของระบบจุลภาคไหลเวียน

ภาวะหลอดเลือดขยายและหลอดเลือดซึมผ่านได้มากขึ้น ในภาวะอักเสบในบริเวณนั้น การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มีจุดประสงค์เพื่อให้เซลล์ฟาโกไซต์สามารถแทรกซึมเข้าไปในบริเวณที่เกิดความเสียหายได้ง่ายขึ้น ในกรณีของการกระตุ้น SV จะสังเกตเห็นการลดลงของโทนของหลอดเลือดทั่วร่างกายและความเสียหายต่อเอนโดทีเลียมของหลอดเลือดที่ระยะห่างจากจุดโฟกัสหลัก

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

การผลิตคีโมไคน์และเคโมแอทแทรคแทนท์

ผลกระทบหลักของคีโมไคน์และเคมีแอกแทรคแทนท์:

• การแบ่งขอบของนิวโทรฟิล
• การปลดปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (TNF-a, IL-1, IL-6) จากโมโนไซต์ ลิมโฟไซต์ และกลุ่มเซลล์อื่นๆ
• การกระตุ้นการตอบสนองต่อต้านการอักเสบ (อาจเป็นไปได้)

การแบ่งขอบ ("การยึดเกาะ") ของนิวโทรฟิลกับเอนโดทีเลียม

ในภาวะอักเสบในบริเวณนั้น การไล่ระดับของสารเคมีดึงดูดจะทำให้เซลล์นิวโทรฟิลหันไปทางศูนย์กลางของรอยโรค ในขณะที่ในกรณีการเกิด SV เซลล์นิวโทรฟิลที่ถูกกระตุ้นจะแทรกซึมเข้าไปในช่องรอบหลอดเลือดในอวัยวะและเนื้อเยื่อต่างๆ อย่างแพร่หลาย

การกระตุ้นโมโนไซต์/แมคโครฟาจอย่างเป็นระบบ

ความเสียหายต่อระบบไหลเวียนโลหิต

การเริ่มต้นของ SV จะมาพร้อมกับการกระตุ้นกระบวนการออกซิเดชันของอนุมูลอิสระและความเสียหายต่อเอนโดทีเลียมโดยมีการกระตุ้นเกล็ดเลือดในบริเวณที่ได้รับความเสียหาย

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

ความผิดปกติของการไหลเวียนของเนื้อเยื่อ

เนื่องมาจากความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือด การเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็ก และการไหลเวียนของเลือดลดลงในบางบริเวณของระบบไหลเวียนเลือดระดับจุลภาค อาจทำให้การไหลเวียนของเลือดหยุดลงโดยสมบูรณ์

เนื้อตายเฉพาะที่

การหยุดไหลเวียนของเลือดอย่างสมบูรณ์ในบริเวณบางส่วนของระบบไหลเวียนเลือดขนาดเล็กเป็นสาเหตุของเนื้อตายในบริเวณนั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งอวัยวะในช่องท้องที่เปราะบาง

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

การกระตุ้นปัจจัยที่ทำให้เกิดการอักเสบอีกครั้ง

การตายของเนื้อเยื่อซึ่งเกิดจาก SV จะกระตุ้นให้เกิดการทำงานอีกครั้ง กระบวนการนี้จะกลายเป็นตัวเร่งปฏิกิริยาอัตโนมัติ ช่วยเหลือตัวเองได้ แม้ในสภาวะที่จุดติดเชื้อได้รับการฟื้นฟูอย่างสมบูรณ์ หรือเลือดหยุดไหล หรือกำจัดปัจจัยทำลายล้างหลักอื่นๆ

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อเกิดขึ้นเนื่องจากภาวะหลอดเลือดขยายมากเกินไป ความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น และการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติอันเนื่องมาจากการยับยั้งกิจกรรมของตัวรับเบตาและอัลฟา-อะดรีเนอร์จิกของกล้ามเนื้อหัวใจ (จำกัดการตอบสนองแบบอินโนโทรปิกและโครโนโทรปิก) ผลกดประสาทของ NO ในกล้ามเนื้อหัวใจ ความเข้มข้นของคาเทโคลามีนในร่างกายเพิ่มขึ้น แต่ประสิทธิภาพลดลงเนื่องจากออกซิเดชันโดยซูเปอร์ออกซิเดส ความหนาแน่นของตัวรับเบตา-อะดรีเนอร์จิกลดลง การขนส่ง Ca2+ ลดลง ความไวของไมโอไฟบริลต่อ Ca2+ ลดลง อาการช็อกจากการติดเชื้อลุกลามทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะและเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ โรคเส้นโลหิตแข็ง และถึงแก่ชีวิต

ความไม่สมดุลของตัวกลางในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดทำให้เกิดความเสียหายต่อผนังหลอดเลือดและการรบกวนการไหลเวียนโลหิตอย่างมีนัยสำคัญ:

• เพิ่มการทำงานของหัวใจ
• การลดลงของความต้านทานหลอดเลือดส่วนปลายทั้งหมด
• การกระจายการไหลเวียนเลือดของอวัยวะ
• การลดการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อเกิดจากภาวะหลอดเลือดขยายมากเกินไป ความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น และความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดไปเลี้ยงอวัยวะและเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ ส่งผลให้เกิดโรคเส้นโลหิตแข็ง และถึงแก่ชีวิต

ปัจจุบันยังไม่มีเกณฑ์มาตรฐานที่ยอมรับโดยทั่วไปสำหรับความผิดปกติของระบบอวัยวะ เกณฑ์มาตรฐานที่ยอมรับได้มากที่สุดสำหรับการปฏิบัติทางคลินิกในชีวิตประจำวันคือของ A Baue et al. และ SOFA

เกณฑ์การผิดปกติของอวัยวะในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (2543)

ระบบอวัยวะ	พารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด	เกณฑ์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ ความดันโลหิตซิสโตลิก < 90 มม.ปรอท หรือความดันโลหิตเฉลี่ย < 70 มม.ปรอท เป็นเวลา 1 ชั่วโมงขึ้นไป แม้จะมีการแก้ไขภาวะเลือดต่ำแล้วก็ตาม
ระบบทางเดินปัสสาวะ	ปริมาณปัสสาวะออก <0.5 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 1 ชั่วโมง โดยมีปริมาตรที่เพียงพอหรือระดับครีเอตินินเพิ่มขึ้นสองเท่าของค่าปกติ
ระบบทางเดินหายใจ	RD/TO, <250 หรือมีการอักเสบทั้งสองข้างในภาพเอกซเรย์หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
ตับ	ระดับบิลิรูบินเพิ่มขึ้นเกิน 20 μmol/l เป็นเวลา 2 วัน หรือกิจกรรมของทรานซามิเนสเพิ่มขึ้น 2 เท่าหรือมากกว่าค่าปกติ
ระบบการแข็งตัวของเลือด	จำนวนเกล็ดเลือด <100,000 mm3 หรือลดลงร้อยละ 50 จากค่าสูงสุดภายใน 3 วัน
ความผิดปกติของการเผาผลาญ	ค่า PH <7.3, เบสขาด >50 mEq/L, ปริมาณแลคเตตในพลาสมาสูงกว่าปกติ 1.5 เท่า
ระบบประสาทส่วนกลาง	น้อยกว่า 15 คะแนนบนมาตราส่วนกลาสโกว์

มาตรา SOFA (การประเมินภาวะอวัยวะล้มเหลวจากการติดเชื้อ) ช่วยให้สามารถระบุความรุนแรงของความผิดปกติของระบบอวัยวะได้อย่างชัดเจน ค่าศูนย์บนมาตรา SOFA บ่งชี้ว่าไม่มีความผิดปกติของอวัยวะ ปัจจุบัน ความสำคัญของข้อมูลของมาตรา SOFA ที่มีพารามิเตอร์องค์ประกอบน้อยที่สุดนั้นได้รับการยืนยันทางวิทยาศาสตร์อย่างสมบูรณ์ที่สุด ซึ่งทำให้สามารถใช้มาตรานี้ได้ในสถาบันการแพทย์ในประเทศส่วนใหญ่

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะผิดปกติของระบบอวัยวะ:

• วัยชรา,
• อาการทางพยาธิวิทยาร่วมที่รุนแรง
• โรคพิษสุราเรื้อรัง
• ดัชนีความรุนแรงของอาการทั่วไป APACHE-II สูงกว่า 15 คะแนน
• ความเสี่ยงทางพันธุกรรมที่จะเกิดอาการอักเสบทั่วร่างกายอย่างรวดเร็ว

อวัยวะที่เริ่มต้นห่วงโซ่ความเสียหายทางพยาธิวิทยาในภาวะติดเชื้อมักเป็นปอด ในภาวะติดเชื้อรุนแรงร่วมกับเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ภาวะ ALI เกิดขึ้นโดยเฉลี่ยใน 40-60% ของกรณี และภาวะ ARDS ที่รุนแรงที่สุดได้รับการวินิจฉัยใน 25-42% ของกรณี ภาวะการทำงานของอวัยวะ/ระบบอื่นๆ ล้มเหลวใน 83.7% ของกรณี เนื่องมาจากภาวะ ALI ในเรื่องนี้ อวัยวะที่อ่อนแอที่สุดคือไต ภาวะไตทำงานผิดปกติ (RD) ทำหน้าที่เป็นส่วนประกอบของ MOF ใน 94.8% ของผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรงในช่องท้อง หากขับปัสสาวะออกได้ค่อนข้างง่ายภายใน 1-3 วัน การทำงานของไตที่ผิดปกติจะคงอยู่เป็นเวลานานขึ้น

กลุ่มอาการตับวายเฉียบพลันพบในผู้ป่วย 1 ใน 3 รายที่มีภาวะติดเชื้อในช่องท้อง แต่พบได้น้อยกว่าในผู้ป่วยโรคติดเชื้อในช่องท้องรูปแบบอื่นๆ อาการตับวายมักจะเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะการทำงานของอวัยวะอื่นๆ ล้มเหลวอยู่แล้ว โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นร่วมกับกลุ่มอาการหลายอวัยวะ APL + APD หรือภาวะช็อก + APL + APD

อาการหมดสติหรือกลุ่มอาการสมองเสื่อม มักเกิดขึ้นภายในวันที่สองของการติดเชื้อในกระแสเลือด และมักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยสูงอายุและผู้สูงอายุที่มีอาการกลุ่มอาการ MODS ความรุนแรงของความผิดปกติของอวัยวะที่ทำงานและภาวะธำรงดุล ผลสะสมของความดันโลหิตต่ำและภาวะขาดออกซิเจนในเลือด มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคสมองเสื่อม ซึ่งแตกต่างจาก ARDS ตรงที่ระยะเวลาของอาการหมดสติที่เกิดขึ้นไม่เกิน 5-6 วัน

ในรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด ลำดับการพัฒนาของ PON มีดังนี้: ALI ± SHOCK -» SPD -» Encephalopathy -» Acute liver dysfunction syndrome

ลักษณะสำคัญของภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติในภาวะติดเชื้อในช่องท้อง เมื่อเทียบกับภาวะอื่นๆ ของภาวะหลัก คือ ความรุนแรงของโรคหลายอวัยวะ และการมีส่วนร่วมของระบบต่างๆ จำนวนมากในโครงสร้างของโรค ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการติดเชื้อ:

• วัยชรา,
• ภาวะพยาธิวิทยาที่รุนแรงร่วมด้วยของระบบหัวใจและหลอดเลือด
• โรคตับเรื้อรัง,
• ดัชนี ARASNE-I >17 จุด
• ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดที่เกิดจากจุลินทรีย์แกรมลบ

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อที่ดื้อยาและภาวะ MOD ที่คืบหน้าเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในระยะเฉียบพลันของโรค จำนวนอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการ MOD ที่เพิ่มขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรค โดยกระบวนการติดเชื้อมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของความผิดปกติของอวัยวะ การพัฒนาของความผิดปกติของอวัยวะนอกเหนือจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นในตอนแรกจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต 15-20% อัตราการเสียชีวิตโดยเฉลี่ยในภาวะติดเชื้อที่ล้มเหลวในสองระบบคือ 30-40%

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดคือภาวะที่มีเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดทั่วร่างกาย ซึ่งเป็นอาการที่อาจเกิดขึ้นได้แต่ไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นก็ได้ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หากพบเกณฑ์การติดเชื้อในกระแสเลือดดังที่กล่าวข้างต้น การไม่มีเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดไม่ควรส่งผลต่อการวินิจฉัย แม้จะปฏิบัติตามเทคนิคการเก็บตัวอย่างเลือดอย่างเคร่งครัดและใช้เทคโนโลยีสมัยใหม่ในการตรวจหาเชื้อจุลินทรีย์ แต่โดยทั่วไปแล้ว ความถี่ของการบันทึกการติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วยที่อาการรุนแรงที่สุดจะไม่เกิน 45% การตรวจพบเชื้อจุลินทรีย์ในกระแสเลือดในกรณีที่ไม่มีการยืนยันทางคลินิกและห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับกลุ่มอาการอักเสบในระบบในผู้ป่วย ควรพิจารณาว่าเป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดชั่วคราว

ความสำคัญทางคลินิกของการตรวจพบแบคทีเรียในกระแสเลือดอาจรวมถึง:

• การยืนยันการวินิจฉัยและการระบุสาเหตุของกระบวนการติดเชื้อ
• หลักฐานของกลไกการพัฒนาของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (เช่น การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับสายสวน)
• การประเมินความรุนแรงของกระบวนการทางพยาธิวิทยา (สำหรับบางสถานการณ์ เช่น เมื่อตรวจพบเชื้อ K pneumoniae, P aeruginosa)
• เหตุผลในการเลือกใช้วิธีการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย
• การประเมินประสิทธิผลการรักษา

[ 44 ], [ 45 ]

เกณฑ์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการของการอักเสบของระบบ

อาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการของ SIRS ไม่มีความจำเพาะ โดยอาการแสดงของโรคจะแสดงด้วยพารามิเตอร์การวินิจฉัยที่ค่อนข้างง่าย ดังนี้

• ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูงเกินไปหรือต่ำกว่าปกติ
• หายใจเร็ว
• หัวใจเต้นเร็ว
• การเปลี่ยนแปลงของจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือด

การวินิจฉัยโรค SIRS จะขึ้นอยู่กับการลงทะเบียนพารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการอย่างน้อย 2 รายการจาก 4 รายการที่ระบุไว้ในตาราง

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

กระบวนการทางพยาธิวิทยา	ลักษณะทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ
SIRS เป็นปฏิกิริยาของระบบในร่างกายต่อฤทธิ์ของสารระคายเคืองรุนแรงต่างๆ (การติดเชื้อ บาดแผล การผ่าตัด ฯลฯ)	มีอาการอย่างน้อย 2 อาการต่อไปนี้: อุณหภูมิร่างกาย >38 C หรือ <36 'C; อัตราการเต้นของหัวใจ >90 ครั้ง/นาที; อัตราการหายใจ >20 ครั้ง/นาที หรือหายใจเร็ว (PaCO2 <32 mm Hg); เม็ดเลือดขาว >12x10 9 /ml หรือ <4x10 9 /ml หรือเซลล์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ >10%
ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด - SIRS สำหรับการบุกรุกของจุลินทรีย์	การมีจุดติดเชื้อและมีอาการตอบสนองการอักเสบของระบบ 2 อย่างขึ้นไป
ภาวะติดเชื้อรุนแรง	ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมกับความผิดปกติของอวัยวะ ความดันโลหิตต่ำ และการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อผิดปกติ อาการแสดงของภาวะดังกล่าว ได้แก่ ความเข้มข้นของแลคเตตเพิ่มขึ้น ปัสสาวะน้อย และความรู้สึกตัวลดลงเฉียบพลัน
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ	ภาวะติดเชื้อรุนแรงที่มีอาการเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะน้อยเกินไป ความดันโลหิตต่ำ ซึ่งไม่สามารถขจัดออกได้ด้วยการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือ
โรคระบบอวัยวะหลายส่วนทำงานผิดปกติหรือล้มเหลว (MODS)	ความผิดปกติของระบบ 2 ระบบขึ้นไป
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อที่ทนต่อสภาวะดื้อยา	ความดันโลหิตต่ำยังคงมีอยู่แม้จะได้รับยาทางเส้นเลือดอย่างเพียงพอ การใช้ยาอินโนโทรปิกและยาเพิ่มความดันโลหิตช่วย

แม้ว่าเกณฑ์ SIRS (ความจำเพาะต่ำ) จะมีข้อบกพร่อง แต่ความไวของ SIRS ก็สูงถึง 100% ดังนั้น ความหมายในทางปฏิบัติหลักของการวินิจฉัยโรค SIRS คือ การระบุกลุ่มผู้ป่วยที่ทำให้แพทย์กังวล ซึ่งต้องมีการพิจารณาแนวทางการรักษาและการค้นหาการวินิจฉัยที่เหมาะสมเพื่อให้การบำบัดเป็นไปอย่างทันท่วงทีและเหมาะสม

จากมุมมองทางชีววิทยาโดยทั่วไป ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นรูปแบบทางคลินิกรูปแบบหนึ่งของโรคติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งจุลินทรีย์จะทำหน้าที่เป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสียหาย ดังนั้น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจึงเป็นกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่เกิดจากปฏิกิริยาของร่างกายในรูปแบบของการอักเสบทั่วร่างกาย (ระบบ) ต่อการติดเชื้อที่มีสาเหตุต่างๆ (แบคทีเรีย ไวรัส เชื้อรา)

ผลการตีความทางคลินิกของมุมมองนี้เกี่ยวกับพยาธิสภาพของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดคือเกณฑ์การจำแนกประเภทและการวินิจฉัยที่เสนอโดยการประชุมฉันทามติของ American College of Chest Physicians และ Society of Critical Care Specialists (ACCP/SCCS)

เกณฑ์ SIRS ที่มีความจำเพาะต่ำทำให้เกิดการพัฒนาแนวทางการวินิจฉัยแยกโรคที่เกิดจากการติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ จนถึงปัจจุบัน การทดสอบวินิจฉัยที่ดีที่สุดสำหรับจุดประสงค์นี้คือการกำหนดปริมาณโปรแคลซิโทนินในเลือดโดยใช้การวัดโดยตรงหรือการทดสอบแบบกึ่งปริมาณ ความเข้มข้นของโปรแคลซิโทนินในเลือดจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อรา

การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ปัจจุบันสามารถวินิจฉัยภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทุติยภูมิและระดับความรุนแรงของโรคได้ รวมถึงประเมินสถานะของระบบภูมิคุ้มกันแบบไดนามิก อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีเกณฑ์สุดท้ายที่แน่นอน

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

ข้อกำหนดสำหรับตัวบ่งชี้ที่ใช้ในการวินิจฉัย

• ให้สามารถเข้าถึงได้ในทางปฏิบัติ
• สะท้อนถึงสถานะของการเชื่อมโยงต่างๆ ของระบบภูมิคุ้มกันอย่างเป็นรูปธรรม
• ตอบสนองอย่างไดนามิกต่อการเปลี่ยนแปลงของสภาพทางคลินิกของผู้ป่วยในระหว่างการรักษา

การทดสอบในห้องปฏิบัติการที่แนะนำสำหรับการตรวจหาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในผู้ป่วยวิกฤต:

• การกำหนดจำนวนแน่นอนของลิมโฟไซต์ โมโนไซต์ HLA-DR และลิมโฟไซต์ที่เกิดอะพอพโทซิส
• ปริมาณอิมมูโนโกลบูลิน M, C, A ในเลือด
• กิจกรรมการจับกินของนิวโทรฟิล

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง^

• จำนวนลิมโฟไซต์สัมบูรณ์ในเลือดส่วนปลายน้อยกว่า 1.4x10 ⁹ /l
• จำนวนโมโนไซต์ HLA-DR ที่เป็นบวกน้อยกว่า 20%, ลิมโฟไซต์ที่เกิดอะพอพโทซิสมากกว่า 10%
• การลดลงของปริมาณเลือดมากกว่า 1.5 เท่าจากค่าปกติ (0.7-2.1 g/l) และต่ำกว่าค่าปกติ (9-15 g/l) ดัชนีการจับกินของนิวโทรฟิลในระยะเริ่มต้นของการจับกิน (PI 5 นาที - ต่ำกว่า 10%)

การคำนวณจำนวนลิมโฟไซต์ที่แน่นอนในการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์สามารถทำได้ที่คลินิกทุกแห่งและให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์มาก การลดลงของลิมโฟไซต์ต่ำกว่า 1.0x10 ⁹ /l บ่งชี้ถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง การกำหนดโมโนไซต์ที่เป็น HLA-DR บวกและลิมโฟไซต์ที่เกิดอะพอพโทซิส (CD 95) ก็ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์เช่นกัน แต่เข้าถึงวิธีการนี้ได้ยากกว่า เนื่องจากดำเนินการโดยใช้โฟลว์ไซโตฟลูออโรเมทรี การกำหนดเนื้อหาของอิมมูโนโกลบูลินในเลือด (โดยใช้ระบบทดสอบ) และกิจกรรมการจับกินของนิวโทรฟิล (การทดสอบลาเท็กซ์ กล้องจุลทรรศน์) ถือว่าค่อนข้างง่าย ดังนั้น ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรองในองค์ประกอบของ PON สามารถวินิจฉัยได้โดยอาศัยเกณฑ์สามข้อจากห้าเกณฑ์ที่มีอยู่ ภาวะลิมโฟไซต์ที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (ต่ำกว่า 1.0x10 ⁹ /l) และอิมมูโนโกลบูลิน (IgM ต่ำกว่าปกติ 1.5 เท่า และ IgG ต่ำกว่าปกติ) มีแนวโน้มสูงสุดที่จะบ่งชี้ถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรอง

การกำหนดความเข้มข้นของไซโตไคน์ในซีรั่มเลือดไม่ได้ถูกใช้กันอย่างแพร่หลายในทางคลินิก เนื่องจากตัวกลางที่ทราบกันดีนั้นไม่สามารถถือว่าเป็นสากลได้ การศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าการปล่อยตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบนั้นแตกต่างกัน เนื้อหาของ TNF-α, IL-1, 6, 8 ในเลือดของผู้บริจาคที่มีสุขภาพดีนั้นเฉลี่ยอยู่ที่ 0 ถึง 100 pg / ml ความเข้มข้น 3,000-4,000 pg / ml ถือว่าถึงแก่ชีวิต เนื้อหาของ TNF-α เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ในระยะเริ่มต้น (ช็อก) IL-8 - กับอาการทางคลินิกในภายหลัง (DIC, ภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง, เสียชีวิต) ความเข้มข้นสูงของ IL-6 เป็นลักษณะเฉพาะของการพัฒนาของภาวะช็อกจากการติดเชื้อที่รุนแรงและมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิต ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อไม่ถือเป็นกลุ่มที่เป็นเนื้อเดียวกันตามปริมาณไซโตไคน์ มีรายงานเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้นสูงอย่างสม่ำเสมอของ TNF, IL-1, อินเตอร์เฟอรอน-α และอัตราการเสียชีวิต อาจไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณไซโตไคน์ที่สูงและภาวะช็อก ในการติดเชื้อแกรมลบและเชื้อรา ปริมาณสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวในเลือดจะเพิ่มขึ้น พบความเข้มข้นสูงในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ และมีความสัมพันธ์กับระดับการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิ

ปริมาณโปรตีนในระยะเฉียบพลัน (โปรแคลซิโทนินและโปรตีนซีรีแอคทีฟ) สัมพันธ์กับระดับการตอบสนองต่อการอักเสบและใช้ในการติดตามระหว่างการรักษา ความเข้มข้นของโปรตีนซีรีแอคทีฟ (มากกว่า 50 มก. / ล.) ที่มีความไว 98.5% และความจำเพาะ 45% บ่งชี้ถึงการพัฒนาของการติดเชื้อในกระแสเลือด ปริมาณโปรแคลซิโทนิน 1.5 นาโนกรัม / มล. ขึ้นไปช่วยให้ระบุการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ โดยมีความไว 100% และความจำเพาะ 72% ในผู้ป่วยมะเร็งหลอดอาหาร พบว่าความเข้มข้นของโปรตีนซีรีแอคทีฟเพิ่มขึ้น (10-20 เท่า ก่อนผ่าตัด - <10 มก. / ล.) และโปรแคลซิโทนิน (ค่ามัธยฐาน 2.7 นาโนกรัม / มล. ก่อนผ่าตัด - <0.5 นาโนกรัม / มล.) 1-3 วันหลังการผ่าตัดหลอดอาหาร ไม่พบการติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วยรายใด และการเพิ่มขึ้นของปริมาณโปรตีนซีรีแอคทีฟและโปรแคลซิโทนินถือเป็นการตอบสนองของร่างกายต่อการบาดเจ็บจากการผ่าตัด แม้จะมีศักยภาพในการวินิจฉัยที่ดี แต่โปรแคลซิโทนินไม่ได้ใช้เป็นเครื่องหมายของการติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วย SIRS การทดสอบนี้ใช้เพื่อแยกการวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแสเลือดและติดตามประสิทธิผลของการรักษา

เครื่องหมายการวินิจฉัยใหม่ของการอักเสบอาจเป็นตัวรับกระตุ้นที่แสดงบนเซลล์ไมอีลอยด์ (TREM-1) ปริมาณ TREM-1 ที่ละลายน้ำได้ในของเหลว BAL ของผู้ป่วยปอดบวมจากแบคทีเรียหรือเชื้อราที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเกิน 5 pg/ml (ความไว - 98%, ความจำเพาะ - 90%) และความเข้มข้นของโปรแคลซิโทนินและโปรตีนซีรีแอคทีฟในผู้ป่วยที่มีและไม่มีปอดบวมไม่แตกต่างกัน

ภูมิคุ้มกันบำบัดสำหรับโรคติดเชื้อในกระแสเลือด

อาการวิกฤต การติดเชื้อรุนแรง และ PON เชื่อมโยงกันอย่างแยกไม่ออก ข้อมูลเกี่ยวกับกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาช่วยให้เราสามารถพูดคุยเกี่ยวกับความเหมาะสมในการรวมยาที่ควบคุมและแก้ไขการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบเข้าไว้ในการบำบัดแบบผสมผสาน

โรคภูมิคุ้มกันหลังการบาดเจ็บ ได้แก่ การทำงานของกระบวนการอักเสบมากเกินไปและการทำงานของภูมิคุ้มกันที่เกิดจากเซลล์ลดลงอย่างรุนแรง การปรับภูมิคุ้มกันช่วยฟื้นฟูการตอบสนองภูมิคุ้มกันที่ถูกกดทับโดยไม่เพิ่มการอักเสบมากเกินไป กลยุทธ์ของการปรับภูมิคุ้มกันคือการป้องกันการเกิด PON โดยการบล็อกหรือลดอาการของ SIRS การปรับภูมิคุ้มกันควรทำโดยเร็วที่สุดหลังจากได้รับบาดเจ็บ เป้าหมายคือปกป้องลิมโฟไซต์ แมคโครฟาจ เม็ดเลือดขาว เซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดจากการทำงานมากเกินไปและการทำงานที่อ่อนล้า โรคภูมิคุ้มกันในการบาดเจ็บและการติดเชื้อในกระแสเลือดไม่สามารถเกิดจากการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของไซโตไคน์ชนิดเดียวได้ การทำงานของไซโตไคน์อาจเสริมฤทธิ์กันหรือต่อต้านกันก็ได้ และผลกระทบจะเกิดซ้ำแล้วซ้ำเล่า

ภูมิคุ้มกันบำบัดสามารถแก้ไขปัญหาสองประการ:

1. การกำจัดเชื้อโรคติดเชื้อและผลิตภัณฑ์พิษจากเชื้อโรคดังกล่าว ช่วยลดบทบาทของเชื้อโรคติดเชื้อในการรักษาการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบ
2. ลดการแสดงอาการตอบสนองของการอักเสบของระบบที่เกิดจากการบาดเจ็บและการติดเชื้อรุนแรงเพื่อป้องกันภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่ดีและความผิดปกติของอวัยวะ และการเกิดโรคเส้นโลหิตแข็ง

เกณฑ์หลักของการบำบัดปรับภูมิคุ้มกัน (ตาม BaM E, 1996)

• การป้องกันการกระตุ้นของแมคโครฟาจมากเกินไปโดยการทำให้สารพิษภายนอกและเอนโดทอกซินที่หมุนเวียนเป็นกลางด้วยอิมมูโนโกลบูลินโพลีวาเลนต์และตัวรับส่วนประกอบที่ละลายน้ำได้ในปริมาณสูง
• การระงับกิจกรรมการอักเสบของแมคโครฟาจและนิวโทรฟิลในระยะสั้นทั่วโลก (<72 ชั่วโมง) - ปัจจัยกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาว, เพนทอกซิฟิลลีน, IL-13
• การฟื้นฟูภูมิคุ้มกันที่เกิดจากเซลล์เพื่อป้องกันภาวะอัมพาตจากการบาดเจ็บ - อินโดเมทาซิน อินเตอร์เฟอรอน

พื้นที่การประยุกต์ใช้การแก้ไขภูมิคุ้มกัน:

• ภูมิคุ้มกันแบบฮิวมอรัล ภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ ภูมิคุ้มกันแบบไม่จำเพาะ
• เครือข่ายไซโตไคน์
• ระบบการแข็งตัวของเลือด

ในด้านภูมิคุ้มกันแบบของเหลวในร่างกาย ถือว่าความสำคัญอยู่ที่การเพิ่มปริมาณของอิมมูโนโกลบูลินคลาส M และ C (ในกระบวนการสร้างออปโซไนเซชันและการฆ่าเชื้อก่อโรค การกระตุ้นการจับกินและการทำให้ส่วนประกอบเป็นกลาง) เช่นเดียวกับการกระตุ้นเซลล์บีลิมโฟไซต์

เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันระดับเซลล์ จำเป็นต้องฟื้นฟูอัตราส่วนปกติระหว่างเซลล์ T-helper และเซลล์ T-subpressor (ซึ่งมีลักษณะเด่นคือมีเซลล์ประเภท suppressor มากกว่า) และกระตุ้นเซลล์ NK

ภูมิคุ้มกันแบบไม่จำเพาะเจาะจงเป็นอุปสรรคแรกที่ขวางกั้นการติดเชื้อ หน้าที่ของภูมิคุ้มกันชนิดนี้คือการฟื้นฟูกิจกรรมการจับกินของนิวโทรฟิลและแมคโครฟาจ ลดการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (TNF และ IL-1) มากเกินไปโดยแมคโครฟาจ และทำให้ส่วนประกอบของคอมพลีเมนต์ (C5-9) ที่ทำลายเยื่อหุ้มเซลล์เป็นกลาง

ลักษณะเด่นของไซโตไคน์

• บทบาทเล็กน้อยในภาวะสมดุลปกติ
• เกิดขึ้นเพื่อตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นจากภายนอก
• ได้รับการสังเคราะห์โดยเซลล์หลายชนิด (ลิมโฟไซต์ นิวโทรฟิล แมคโครฟาจ เซลล์บุผนังหลอดเลือด ฯลฯ)
• ทำลายระบบภูมิคุ้มกันและการทำงานของระบบเผาผลาญของร่างกาย
• การระงับการปล่อยไซโตไคน์ส่วนเกินเป็นสิ่งจำเป็น แต่ไม่มีอะไรเพิ่มเติมอีก

การผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบมากเกินไป เช่น TNF และ IL-1 นำไปสู่การซึมผ่านของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น การทำงานของลิมโฟไซต์มากเกินไป และการเกิดการเผาผลาญมากเกินไป IL-8 ส่งเสริมการเคลื่อนตัวของเม็ดเลือดขาวจากชั้นหลอดเลือดไปยังช่องว่างระหว่างเซลล์ ความเข้มข้นของไซโตไคน์ต้านการอักเสบที่เพิ่มขึ้น (IL-4, 10, ตัวรับ TNF ที่ละลายน้ำได้, ตัวต่อต้านตัวรับ IL-1) นำไปสู่การพัฒนาของภาวะไม่มีอาการแพ้ต่อการติดเชื้อ หรือที่เรียกว่าอัมพาตภูมิคุ้มกัน เป็นเรื่องยากมากที่จะฟื้นฟูสมดุลที่เหมาะสมระหว่างไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบและต้านการอักเสบ รวมถึงการป้องกันไม่ให้ TNF และ IL-6 ความเข้มข้นสูงคงอยู่ในบริเวณที่แก้ไขเครือข่ายไซโตไคน์

ในระบบการแข็งตัวของเลือด จำเป็นต้องยับยั้งการสร้างลิ่มเลือดและกระตุ้นการสลายไฟบริน ขณะเดียวกัน กระบวนการอะพอพโทซิสในเซลล์บุผนังหลอดเลือดก็จะลดลงด้วย

ตามกลไกการออกฤทธิ์ การรักษาอาจเป็นการทดแทนภูมิคุ้มกัน (ทดแทนภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง) หรือแก้ไขภูมิคุ้มกัน (การปรับเปลี่ยนการเชื่อมโยงภูมิคุ้มกัน - การกระตุ้นหรือการกดการรักษา)

อาการวิกฤตของผู้ป่วยจะนำไปสู่ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องเฉียบพลัน (การเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจนในระบบภูมิคุ้มกันจะเข้ามาแทนที่กันอย่างรวดเร็ว) กรณีศึกษาที่พบในเอกสารทางการแพทย์จัดอยู่ในกลุ่มภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องเรื้อรัง (การเปลี่ยนแปลงในระบบภูมิคุ้มกันไม่สำคัญนักและไม่ส่งผลต่อสภาพทั่วไปของผู้ป่วย ซึ่งไม่สามารถเรียกได้ว่าวิกฤต) อย่างไรก็ตาม ยาแก้ไขภูมิคุ้มกันที่ใช้ในกรณีนี้ไม่ได้ผลทั้งหมด และการศึกษาไม่ได้ดำเนินการอย่างเหมาะสม

เกณฑ์การเลือกใช้ยาเพื่อแก้ไขภูมิคุ้มกัน

• ประสิทธิภาพที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว
• ความปลอดภัย,
• การกระทำที่มีจุดมุ่งหมาย (การมีเป้าหมาย)
• ความเร็วของการกระทำ,
• ผลขึ้นอยู่กับปริมาณยา
• พารามิเตอร์การควบคุมที่ชัดเจน

การจ่ายยาให้กับผู้ป่วยที่มีอาการร้ายแรงซึ่งได้รับยาที่มีฤทธิ์แรงควรมีเหตุผลและหลักฐานที่พิสูจน์ได้ว่ายามีประสิทธิผล ข้อกำหนดหลักคือต้องไม่มีผลข้างเคียง ยาแก้ไขภูมิคุ้มกันไม่สามารถออกฤทธิ์กับระบบภูมิคุ้มกันทั้งหมดได้ในคราวเดียว ประสิทธิภาพจะเกิดจากการออกฤทธิ์ที่เป้าหมายเฉพาะในกระบวนการก่อโรค ความเร็วในการออกฤทธิ์และผลที่ขึ้นอยู่กับขนาดยาเป็นข้อกำหนดสากลสำหรับยาที่ใช้ในห้องไอซียู ผลของการรักษาจะต้องเกิดขึ้นภายในไม่กี่วัน ไม่ใช่ 2-3 สัปดาห์หลังจากการรักษาเสร็จสิ้น ตัวบ่งชี้ประสิทธิภาพของการรักษา นอกเหนือไปจากการประเมินทางคลินิกทั่วไปเกี่ยวกับความรุนแรงของอาการ (APACHE, มาตราส่วน SOFA เป็นต้น) ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงในการเชื่อมโยงระหว่างกระบวนการก่อโรค ซึ่งเป็นผลหลักของการแก้ไขภูมิคุ้มกัน การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะได้รับการวินิจฉัยโดยใช้วิธีการวิจัยในห้องปฏิบัติการที่มีอยู่

ตารางแสดงทิศทางที่เป็นไปได้สำหรับการแก้ไขด้านพยาธิสรีรวิทยาหลักของการอักเสบของระบบในภาวะวิกฤตและภาวะติดเชื้อ

แนวทางที่เป็นไปได้ในการแก้ไขด้านพยาธิสรีรวิทยาหลักของการอักเสบของระบบในภาวะวิกฤตและการติดเชื้อในกระแสเลือด

เป้า	ตัวแทน	กลไกการออกฤทธิ์
เอนโดทอกซิน	แอนติบอดีโมโนโคลนัลต่อเอนโดทอกซิน	การออปโซไนเซชัน
คอมเพล็กซ์โปรตีนที่จับกับ LPS-LPS	แอนติบอดีต่อ L PS	การลดการทำงานของแมคโครฟาจที่เกิดจาก LPS
งื้อออ	แอนติบอดีโมโนโคลนัลต่อตัวรับที่ละลายน้ำได้ของ TNF ต่อ TNF	การจับและการทำให้ไม่ทำงานของ TNF
อิล-1	สารต่อต้านตัวรับ IL-1	การแข่งขันกับตัวรับ IL-1
ไซโตไคน์	กลูโคคอร์ติคอยด์, เพนทอกซิฟิลลีน	การปิดกั้นการสังเคราะห์ไซโตไคน์
ปัจจัยกระตุ้นเกล็ดเลือด	สารยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือด สารยับยั้งฟอสโฟไลเปส เอ 2 สารยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือด อะซิทิลไฮโดรเลส	การแข่งขันกับตัวรับ PAF การลดปริมาณของ PAF และลิวโคไตรอีน
ทรอมโบเซน	เคโตโคนาโซล	การยับยั้งการสังเคราะห์ธรอมบอกเซน
ไม่มี	สารยับยั้งการสังเคราะห์ NO	การยับยั้งการสังเคราะห์ NO
อนุมูลอิสระ	อะเซทิลซิสเทอีน โซเดียมซีเลไนต์ วิตามินซีและอี คาตาเลส ซูเปอร์ออกไซด์ดิสมิวเทส	การหยุดการทำงานและลดการปล่อยอนุมูลอิสระ
เมแทบอไลต์ของกรดอะราคิโดนิก	อินโดเมทาซิน สารต้านตัวรับลิวโคไตรอีนไอบูโพรเฟน	การยับยั้งเส้นทางไซโคลและไลโปออกซิเจเนส การปิดกั้นตัวรับพรอสตาแกลนดิน
ระบบการแข็งตัวของเลือด	แอนติทรอมบิน III โปรตีน C ที่กระตุ้นแล้ว	การป้องกันการแข็งตัวของเลือด ลดการทำงานของเกล็ดเลือด ลดไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ มีผลต่อเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล
ภูมิคุ้มกันของเครือข่ายไซโตไคน์	อินเตอร์เฟอรอน, ปัจจัยกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาว, อิมมูโนโกลบูลิน	การฟื้นฟูภาวะขาดแอนติบอดี การฟื้นฟูการทำงานของนิวโทรฟิล การลดความเข้มข้นของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ

ปัจจุบันมีการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดในการติดเชื้อรุนแรงและภาวะวิกฤต ประสิทธิภาพของอิมมูโนโกลบูลินเสริม (เพนตาโกลบิน) และโปรตีนซีที่ถูกกระตุ้น [โดรเทรโคจิน-อัลฟาที่ถูกกระตุ้น (ซิกริส)] ถือว่าได้รับการพิสูจน์แล้ว การกระทำของทั้งสองเกี่ยวข้องกับการทดแทนภูมิคุ้มกันบกพร่องในภูมิคุ้มกันของเหลว (เพนตาโกลบิน) และระบบการแข็งตัวของเลือด [โดรเทรโคจิน-อัลฟาที่ถูกกระตุ้น (ซิกริส)] ซึ่งเป็นผลโดยตรงต่อภูมิคุ้มกันบำบัด ยาเหล่านี้ยังมีผลต่อการปรับภูมิคุ้มกันในเครือข่ายไซโตไคน์ ภูมิคุ้มกันที่ไม่จำเพาะ และภูมิคุ้มกันระดับเซลล์ การศึกษาทางคลินิกได้พิสูจน์แล้วว่าประสิทธิภาพของอิมมูโนโกลบูลินเสริม (5 มล./กก. 28 มล./ชม. ติดต่อกัน 3 วัน) ในภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ภูมิคุ้มกันอ่อนแอ การติดเชื้อในทารกแรกเกิด และในการป้องกันภาวะเส้นประสาทอักเสบในภาวะวิกฤต โปรตีนซีที่ถูกกระตุ้น [24 มก./กก. ชม.) ในรูปแบบการให้ทางเส้นเลือดต่อเนื่อง เป็นเวลา 96 ชั่วโมง มีประสิทธิผลในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง

อินเตอร์เฟอรอน-วายช่วยฟื้นฟูการแสดงออกของ HLA-DR โดยแมคโครฟาจและการผลิต TNF การใช้แอนติบอดีต่อคอมพลีเมนต์ที่เปิดใช้งาน (C5a) ช่วยลดการเกิดแบคทีเรียในกระแสเลือด ป้องกันอะพอพโทซิส และเพิ่มอัตราการรอดชีวิต การใช้แอนติบอดีต่อปัจจัยที่ยับยั้งการเคลื่อนตัวของแมคโครฟาจช่วยปกป้องหนูจากภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ไนตริกออกไซด์เป็นสารขยายหลอดเลือดภายในร่างกายที่สังเคราะห์โดย KGO ซินเทสจากแอล-อาร์จินีน การผลิตไนตริกออกไซด์มากเกินไปทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำและกล้ามเนื้อหัวใจหดตัวในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ และการใช้สารยับยั้ง (KT-เมทิล-แอล-อาร์จินีน) จะช่วยฟื้นฟูความดันโลหิต ในระหว่างการกระตุ้นและการสลายเม็ดเลือดของนิวโทรฟิล อนุมูลอิสระจำนวนมากจะก่อตัวขึ้น ทำให้เนื้อเยื่อได้รับความเสียหายจากการอักเสบของระบบ กำลังศึกษาความเป็นไปได้ของสารต้านอนุมูลอิสระภายในร่างกาย (คาตาเลสและซูเปอร์ออกไซด์ดิสมิวเทส) ในการทำให้อนุมูลอิสระเป็นกลางในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ตารางสรุปผลการศึกษาแบบสุ่มแบบควบคุมด้วยยาหลอกแบบหลายศูนย์เกี่ยวกับประสิทธิผลของการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันเพื่อแก้ไขภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและ MOF

ผลการศึกษาแบบสุ่มสองศูนย์แบบควบคุมด้วยยาหลอกเกี่ยวกับประสิทธิผลของการบำบัดแก้ไขภูมิคุ้มกันสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและ MOF

การตระเตรียม	ผลการวิจัย	ผู้แต่ง, วันที่
แฟกเตอร์กระตุ้นการสร้างคอลอนีของเม็ดเลือดขาว (ฟิลกราสทิม)	ไม่ลดอัตราการเสียชีวิตใน 28 วัน	ร็อตต์ อาร์เค, 2003
แอนติบอดีต่อเอนโดทอกซิน (E 5)	อย่าลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะช็อก	โบน RC, 1995
แอนติบอดีต่อเอนโดทอกซินทั้งหมดของเอนเทอโรแบคทีเรีย	อย่าลดอัตราการเสียชีวิต	อัลเบิร์ตสัน TE, 2003
เพนท็อกซิฟิลลีน	ลดอัตราการเสียชีวิต - ทารกแรกเกิด 100 ราย	เลาเทอร์บัค อาร์., 1999
กลูโคคอร์ติคอยด์	ใช้ “ขนาดยาน้อย” เพื่อรักษาเสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือด	อัปปาเป้ ดี. 2002, เคหะดี. 2003
สารต่อต้านตัวรับ IL-1	ไม่ลดความรุนแรง	โอปอล เอสเอ็ม 1997
แอนติบอดีต่อ TNF	ไม่ลดอัตราการเสียชีวิตใน 28 วัน	อับราฮัม อี. 1997, 1998
สารต่อต้านตัวรับ PAF	ไม่ลดความรุนแรง	ธรรมอุต เจเอฟ 1998
สารยับยั้ง COX	อย่าลดอัตราการเสียชีวิต	เซ็น ไอเอฟ 1997
แอนติธรอมบิน III	ไม่ลดความรุนแรง	วาร์เรน บีแอล 2001
เคโตโคนาโซล	ไม่ลดความรุนแรง	เครือข่าย ARDS ปี 2543
อิมมูโนโกลบูลิน (G+M)	ลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ	อาเลฮานเดรีย เอ็มเอ็ม 2002
โปรตีน C ที่กระตุ้นแล้ว	ลดความรุนแรง	เบอร์นาด จีอาร์, 2004
แอนติบอดีอินเตอร์เฟอรอนต่อ C5a แอนติบอดีต่อสารยับยั้ง FUM สารต้านอนุมูลอิสระ N0	มีประสิทธิภาพในการทดลองกับสัตว์	ฮอตช์คิส อาร์เอส 2003

การศึกษาพยาธิสภาพของภาวะวิกฤตและการทำความเข้าใจบทบาทของระบบภูมิคุ้มกันในกระบวนการเหล่านี้ จะพัฒนาเกณฑ์สำหรับการวินิจฉัยภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในบริบทของ PON และจะเสนอยาที่มีประสิทธิผลสำหรับการแก้ไข