โรคอุโมงค์ข้อมือ

ในภาพทางคลินิก กลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือจะแสดงอาการโดยมีอาการชาและปวดที่นิ้วมือ อาการปวดมักจะร้าวไปที่ปลายแขน น้อยกว่านั้นอาจร้าวไปที่ไหล่ ภาวะความรู้สึกชาจะจำกัดอยู่ที่ผิวฝ่ามือของนิ้วชี้ ผิวหลังและฝ่ามือของนิ้วนาง ความไวต่อความรู้สึกที่ผิวฝ่ามือจะไม่ลดลง เนื่องจากกิ่งผิวหนังที่ไปถึงครึ่งด้านในของฝ่ามือจะแยกออกจากลำต้นหลักของเส้นประสาทมีเดียนที่อยู่เหนือข้อมือเล็กน้อย จึงไม่ถูกกดทับ ซึ่งแตกต่างจากกลุ่มอาการการกดทับของเส้นประสาทมีเดียนในช่องข้อมือ อัมพาตของกล้ามเนื้องอนิ้วจะไม่ถูกตรวจพบ ที่ระดับข้อมือ กิ่งประสาทสั่งการจะแยกออกจากเส้นประสาทมีเดียนเพื่อส่งสัญญาณไปยังกล้ามเนื้อส่วนนอกของกระดูกทีนาร์ของนิ้วชี้ ซึ่งก็คือกล้ามเนื้อที่เหยียดสั้นและกล้ามเนื้อที่เหยียดสั้นของนิ้วหัวแม่มือ กล้ามเนื้อหลังมีเส้นประสาทคู่หนึ่งที่เชื่อมกับเส้นประสาทมีเดียนและอัลนา ดังนั้นในโรคอุโมงค์ข้อมือจะแสดงให้เห็นเฉพาะความอ่อนแรงของการต่อต้านและการยกนิ้วหัวแม่มือขึ้นอย่างชัดเจน มักเกิดภาวะนิ้วโป้งโป้งเล็กลง ภาวะเหงื่อออกมากเกินไปในมือมักเกิดขึ้นกับโรคนี้มากกว่าภาวะเหงื่อออกน้อย การทดสอบวินิจฉัยหลักๆ ได้แก่ การทดสอบการงอข้อมือและอาการเคาะตามส่วนยื่นของเส้นประสาทมีเดียนที่ระดับข้อมือ การทดสอบการรัดและยกนิ้วให้สูงมีประโยชน์ในการวินิจฉัยเพิ่มเติม

การวินิจฉัยแยกโรคทางโทโพกราฟีต่างๆ ของกลุ่มอาการดังกล่าวตามเส้นประสาทมีเดียนนั้นอาศัยการระบุบริเวณของอาการชา อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ การมีส่วนร่วมของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้อง (อาการชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง) ข้อมูลที่ได้มาระหว่างการเคาะและการกดทับตามเส้นประสาท รวมถึงข้อมูลทางไฟฟ้าวิทยา ในภาพทางคลินิก อาการชาที่ส่วนปลายของมือมักเป็นส่วนใหญ่

ในระยะเริ่มแรกของโรค อาการชาในตอนกลางคืนจะปรากฏขึ้นก่อน โดยมีอาการต่อเนื่องและรุนแรงมาก ผู้ป่วยจะตื่นขึ้นพร้อมกับความรู้สึกชาและเสียวซ่า โดยเฉพาะที่นิ้วที่ 2-3 หรือทั้งมือ ในระยะเริ่มแรกของโรค อาการชาจะเกิดขึ้น 1-2 ครั้งในตอนกลางคืน และจะหายไปภายในไม่กี่นาทีหลังจากตื่นนอน หลังจากนั้น อาการชาในตอนกลางคืนจะเกิดขึ้นบ่อยครั้งและเจ็บปวดและรบกวนการนอนหลับ แรงงานด้วยมือที่หนักหน่วงเป็นเวลานานในระหว่างวันและการวางมือบนหน้าอกจะทำให้เกิดอาการชาในตอนกลางคืน หากผู้ป่วยที่เป็นโรคอุโมงค์ทางเดินปัสสาวะทั้งสองข้างพลิกตัวตะแคงขณะนอนหลับ อาการชาจะเกิดขึ้นเร็วขึ้นที่แขนข้างบน อาการชาสามารถหยุดได้โดยการถูและเขย่ามือ เคาะหรือห้อยแขนข้างบนขอบเตียง หรือเดินด้วยการเคลื่อนไหวแกว่งไปมา

ในระยะต่อมาของโรค อาการชาในเวลากลางวันก็ร่วมด้วย อาการชาในเวลากลางวันเกิดจากการทำงานด้วยมืออย่างหนักร่วมกับการตึงของกล้ามเนื้องอนิ้วเป็นเวลานาน (เช่น การรีดนม การยกของหนัก การประกอบชิ้นส่วนบนสายพานลำเลียง การเขียนหนังสือ เป็นต้น) รวมถึงการเคลื่อนไหวของแขนส่วนบนในท่ายกสูง (เช่น ช่างทาสี ช่างไฟฟ้า เป็นต้น)

ในระหว่างการโจมตีของอาการชา ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังรู้สึกปวดที่แขนส่วนบนที่ไม่ทราบตำแหน่งชัดเจน โดยเฉพาะที่ส่วนปลาย (นิ้ว มือ ปลายแขน) บางครั้งอาการปวดจะลามไปในทิศทางต้นแขน - ไปถึงข้อไหล่ อาการปวดจะมีลักษณะเป็นตุ่มๆ ปวดแปลบๆ และรู้สึกได้ถึงเนื้อเยื่อส่วนลึก เมื่อโรคดำเนินไป อาการจะรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ และค่อยๆ รุนแรงขึ้นอย่างมาก จนรู้สึกแสบร้อน

อาการเริ่มแรกของโรคอุโมงค์ประสาทคืออาการชาที่มือในตอนเช้า ซึ่งเกิดขึ้นก่อนอาการชาและปวด หลังจากนอนหลับ ผู้ป่วยจะรู้สึกตึงและบวมที่มือและนิ้ว แต่ไม่มีอาการบวมที่มองเห็นได้ชัดเจน อาการชาที่มือในตอนเช้าจะค่อยๆ อ่อนลงและหายไปภายใน 20-60 นาที ความผิดปกติที่ทำให้เกิดความรู้สึกไวต่อสิ่งเร้าที่พบได้บ่อยที่สุด ได้แก่ ผิวฝ่ามือของนิ้วที่ 3 (92% ของผู้ป่วย) และนิ้วกลาง (71% ของผู้ป่วย) ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งมีอาการผิวหนังบริเวณนิ้วที่ 4 บวม และ 40% ของนิ้วแรก

ความผิดปกติของระบบการเคลื่อนไหวในกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือจะปรากฏในระยะปลายของความเสียหายต่อกิ่งของเส้นประสาทมีเดียน ในตอนแรกจะตรวจพบอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง จากนั้น 2-3 สัปดาห์ต่อมาจะเริ่มสังเกตเห็นการฝ่อของกล้ามเนื้อดังกล่าว (กล้ามเนื้อธีนาฝ่อก่อน) สำหรับการวิเคราะห์ทางคลินิกของความผิดปกติของระบบการเคลื่อนไหว การเปลี่ยนแปลงของเส้นประสาทในกล้ามเนื้อธีนาแต่ละส่วนมีความสำคัญมาก ในระหว่างการวัดแรงกด แรงกดที่ด้านข้างของกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือจะน้อยกว่าของมือที่แข็งแรง 10-25 กก.

ความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดในโรคทางข้อมือมักพบได้บ่อยและแสดงอาการเป็นอาการเขียวคล้ำหรือซีด (หลอดเลือดบริเวณนิ้วกระตุก) เหงื่อออกมาก (เหงื่อออกมากหรือเหงื่อออกน้อย ซึ่งตรวจได้จากภาพ ninhydrin dactylogram) การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อผิวหนังและเล็บ (ผิวหนังชั้นนอกของฝ่ามือหนาขึ้น เล็บขุ่น เป็นต้น) ความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดแสดงอาการเป็นอาการไวต่อความเย็นมากขึ้น มือเย็นเมื่อเกิดอาการชา และสีผิวของนิ้วเปลี่ยนไป หากมีอาการดังกล่าว จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคเรย์โนด์ อาการทางคลินิกที่ลดลงหลังจากฉีดไฮโดรคอร์ติโซนเฉพาะที่หรือหลังจากการผ่าตัดคลายแรงกดบริเวณข้อมือ ยืนยันถึงความเชื่อมโยงทางพยาธิวิทยากับโรคทางข้อมือ

ส่วนใหญ่แล้วอาการทางระบบอุโมงค์ข้อมือจะต้องแยกความแตกต่างจากอาการทางระบบประสาทของโรคกระดูกอ่อนบริเวณคอที่มีรอยโรคที่กระดูกสันหลังส่วนคอ (spondylogenic) บริเวณรากกระดูกสันหลัง CVI-CVIII มักพบพยาธิสภาพทางระบบประสาททั้งสองประเภทในกลุ่มอายุเดียวกัน และมักเป็นไปได้ที่โรคทั้งสองประเภทนี้จะเกิดขึ้นพร้อมกันในผู้ป่วยรายเดียวกัน สามารถระบุอาการทางการวินิจฉัยที่แตกต่างกันได้ดังต่อไปนี้

1. กลุ่มอาการรากประสาทที่กระดูกสันหลังเสื่อมจะมาพร้อมกับอาการของกระดูกสันหลัง (ความเรียบของกระดูกสันหลังส่วนคอ การเคลื่อนไหวส่วนนี้ของกระดูกสันหลังได้จำกัด ความเจ็บปวดที่จุดข้างกระดูกสันหลังเมื่อคลำ อาการปวดคอโดยไม่ทราบสาเหตุ - อาการปวดคอ) ความตึงของกล้ามเนื้อข้างกระดูกสันหลัง อาการเหล่านี้จะไม่ปรากฏในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ
2. ตำแหน่งของความผิดปกติของความรู้สึกและลำดับของความเจ็บปวดและอาการชาที่แพร่กระจายนั้นแตกต่างกัน ความเจ็บปวดและความผิดปกติของความรู้สึกสัมผัสในกลุ่มอาการทางข้อมือจะสังเกตได้เฉพาะในบริเวณปลายนิ้วของพื้นผิวด้านหลังของนิ้วเท่านั้น และในกลุ่มอาการทางรากประสาท ความรู้สึกอ่อนไหวจะแพร่กระจายไปทั่วมือและปลายแขนในบริเวณผิวหนัง โรคกระดูกอ่อนบริเวณคอมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการปวดและอาการชาที่บริเวณกระดูกสันหลังและกระดูกไหล่กระจายไปในทิศทางปลาย ในกลุ่มอาการทางข้อมือ อาการชาและความเจ็บปวดจะเริ่มที่ส่วนปลายของแขนส่วนบน เมื่อมีอาการปวดอย่างรุนแรงเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเท่านั้นจึงจะแพร่กระจายไปในทิศทางใกล้เคียงจนถึงข้อศอกและไม่อยู่เหนือข้อไหล่
3. ความผิดปกติของระบบการเคลื่อนไหวในกลุ่มอาการรากประสาทส่วนคอจะลุกลามไปถึงกล้ามเนื้อของไมโอโทมที่เกี่ยวข้อง (กล้ามเนื้อเหล่านี้อยู่ที่มือ ปลายแขน และไหล่) โดยรีเฟล็กซ์ลึกในมือจะลดลง ในกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ จะตรวจพบอาการอัมพาตและกล้ามเนื้อหลังไม่เจริญเฉพาะกล้ามเนื้อหลัง
4. การทดสอบที่กระตุ้นให้เกิดอาการชาที่แขนส่วนบนมักจะทำให้เกิดอาการชาที่มือและนิ้วในกลุ่มอาการทางข้อมือ (carpal tunnel syndrome) และไม่มีอาการดังกล่าวในโรคกระดูกอ่อนและกระดูกคอ
5. การฉีดยาไฮโดรคอร์ติโซนเฉพาะที่บริเวณอุโมงค์ข้อมือจะช่วยบรรเทาอาการปวดและอาการชาในกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือได้ การฉีดยาดังกล่าวไม่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคกระดูกอ่อนบริเวณคอ

ผลการตรวจทางรังสีวิทยาของโรคกระดูกอ่อนคอควรตีความโดยคำนึงถึงลักษณะของภาพทางคลินิกเท่านั้น เนื่องจากผู้ป่วยโรค Vj ที่มีอาการทางระบบทางเดินข้อมือก็มีอาการทางรังสีวิทยาของความเสื่อม-เสื่อมของกระดูกสันหลังส่วนคอด้วย

มักจำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างกลุ่มอาการทางข้อมือกับกลุ่มอาการสคาลีนที่เกิดจากกระดูกสันหลังคด (กลุ่มอาการนาฟซิเกอร์) ซึ่งอาการชาและปวดลามไปถึงแขนทั้งข้าง และหลังจากนอนหลับตอนกลางคืน อาการบวม (pastosity) ของมือและอาการเขียวคล้ำจะสังเกตได้ การเต้นของหลอดเลือดแดงเรเดียลอาจลดลงเมื่อสูดหายใจเข้าลึกๆ และการทดสอบเอ็ดสัน อาการชาเกิดขึ้นไม่เพียงแต่ที่ผิวหนังของมือเท่านั้น แต่ยังเกิดขึ้นที่ปลายแขนและไหล่ด้วย รีเฟล็กซ์การงอข้อศอกจะลดลง การกดและความตึงเครียดของกล้ามเนื้อสคาลีนด้านหน้าจะเจ็บปวด อาการทั้งหมดนี้ไม่มีในกลุ่มอาการทางข้อมือ

ในกรณีของโรคทางข้อมือทั้งสองข้าง ควรแยกอาการของโรคเส้นประสาทอักเสบ (พิษ พิษติดเชื้อ) โรคเส้นประสาทอักเสบจากภายใน (ผิดปกติจากการเผาผลาญ) (เบาหวาน ไตเสื่อม) และโรคจากการสั่นสะเทือน

อาการปวดเฉพาะที่เมื่อได้รับรังสีจากปลายและปลายมือจะเกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของเอ็นและปลอกหุ้มเอ็น การได้รับรังสีทำให้เกิดความเจ็บปวดซึ่งทำให้เกิดความรู้สึกที่ซับซ้อนว่าเส้นประสาทของมือทั้งหมดมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการนี้ กลุ่มโรคนี้คล้ายกับกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ (carpal tunnel syndrome) ในด้านกลไกทั่วไปของการพัฒนาโรค นั่นคือ เอ็นและกล้ามเนื้อของมือทำงานหนักเกินไป มักพบการบาดเจ็บของเอ็น ปลอกหุ้มเอ็น และเส้นประสาทมีเดียนร่วมกัน ในกรณีนี้ จำเป็นต้องแยกแยะองค์ประกอบของความเสียหายของกิ่งของเส้นประสาทมีเดียนและองค์ประกอบของความเสียหายของเอ็นและเนื้อเยื่อหุ้มกระดูก

โรคเดอ เกอร์แวง (สไตลอยด์อักเสบของกระดูกเรเดียส) เป็นโรคที่พบได้บ่อย โดยอาการปวดจะลามไปที่มือและนิ้วนาง อย่างไรก็ตาม อาการปวดจะเฉพาะที่บริเวณผิวเรเดียสของมือและนิ้วนาง ซึ่งไม่พบในผู้ป่วยโรคอุโมงค์ข้อมือ ในโรคเดอ เกอร์แวง อาการปวดจะเด่นชัดที่สุดที่บริเวณสไตลอยด์ของกระดูกเรเดียส ซึ่งเกิดจากการที่มือเหยียดออกด้านข้าง ความกว้างของการเหยียดออกด้านข้างนี้จำกัด เพื่อตรวจสอบโรคเดอ เกอร์แวง จะทำการตรวจเอกซเรย์บริเวณสไตลอยด์เพื่อตรวจหาอาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนและการหนาตัวของเอ็นหลังฝ่ามือเหนือสไตลอยด์ ในโรคเดอ เกอร์แวง อาการชาจะพบได้น้อยและสัมพันธ์กับอาการแทรกซ้อนของกิ่งชั้นผิวเผินของเส้นประสาทเรเดียล ในกรณีเหล่านี้ การรับรู้ความรู้สึกลดลงจะลามไปที่ผิวหลังของมือ ซึ่งไม่พบในผู้ป่วยโรคอุโมงค์ข้อมือ

อาการปวดและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของนิ้วมือเกิดขึ้นพร้อมกับโรคเอ็นอักเสบของปลอกหุ้มเอ็นเหยียดนิ้ว เมื่อเริ่มเป็นโรค อาการปวดจะเกิดขึ้นที่โคนนิ้ว บางครั้งอาการปวดจะลามไปที่หลังมือและนิ้วชี้และนิ้วกลาง ซึ่งอาจทำให้เกิดการเข้าใจผิดว่ากิ่งของเส้นประสาทมีเดียนถูกกดทับ ในการวินิจฉัยแยกโรค จะพิจารณาว่าอาการปวดจะรุนแรงขึ้นเมื่องอและคลายนิ้ว การคลำบริเวณนี้หรือแรงกดที่โคนนิ้วด้วยเครื่องมือทำงานก็ทำให้เกิดอาการปวดมากขึ้นเช่นกัน ในระยะหลัง การเคลื่อนไหวของข้อต่อระหว่างกระดูกนิ้วจะบกพร่อง ("นิ้วดีด") ทำให้การวินิจฉัยแยกโรคทำได้ง่ายขึ้น

กลุ่มอาการอุโมงค์ระหว่างฝ่ามือเกิดขึ้นเมื่อเส้นประสาทนิ้วกลาง (n. digitalis communis) ได้รับผลกระทบที่บริเวณส่วนหัวของกระดูกฝ่ามือ ซึ่งอยู่ในช่องระหว่างฝ่ามือพิเศษ เมื่อเหยียดนิ้วออกแรงๆ ซ้ำๆ อาจทำให้เกิดความเสียหายต่อเส้นประสาทนี้จากการขาดเลือดและถูกกดทับที่กระดูกนิ้วหลัก อาการปวดจะเกิดขึ้นในบริเวณด้านหลังของมือและลามไปยังบริเวณระหว่างนิ้วมือ ในระยะเฉียบพลัน อาการปวดเหล่านี้มักจะร้าวไปในทิศทางต้นแขน รวมถึงไปยังส่วนปลายของปลายแขนด้วย อาการปวดจะคล้ายกันนี้เกิดขึ้นในช่วงที่กลุ่มอาการอุโมงค์ระหว่างข้อมือกำเริบ ซึ่งอาจทำให้ระบุระดับความเสียหายของเส้นประสาทมีเดียนผิดพลาดได้ เมื่อคลำระหว่างส่วนหัวของกระดูกฝ่ามือ จะเกิดอาการชาแบบฉายและปวดที่พื้นผิวของนิ้วที่หันเข้าหากัน

ในระยะลุกลามของโรค โซนไฮปาลเจเซียก็ถูกระบุที่นี่เช่นกัน อาการเฉพาะที่ดังกล่าวไม่พบในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ

กลุ่มอาการของเส้นประสาทระหว่างกระดูกด้านหน้าเกิดขึ้นเมื่อกิ่งของเส้นประสาทมีเดียนที่อยู่ใต้ pronator teres ได้รับผลกระทบ ในกรณีดังกล่าว กิ่งเล็ก ๆ ปลายสุดของเส้นประสาทนี้จะอยู่ติดกับเยื่อระหว่างกระดูกด้านหน้าก่อน จากนั้นจึงไปที่พื้นผิวด้านหลังของเยื่อหุ้มกระดูกของส่วนในของกระดูกเรเดียส ซึ่งมันจะแบ่งออกเป็นกิ่งรากบาง ๆ จำนวนหนึ่งที่เจาะเข้าไปในเอ็นหลังของกระดูกข้อมือและแคปซูลของข้อมือ เส้นประสาทระหว่างกระดูกด้านหน้าจะส่งสัญญาณไปยังข้อต่อระหว่างกระดูกและระหว่างกระดูกจากด้านหน้า

เมื่อปลายประสาทระหว่างกระดูกส่วนหน้าได้รับผลกระทบ อาการปวดจะเกิดขึ้นที่บริเวณข้อมือ เพื่อวินิจฉัยโรคเส้นประสาทอักเสบนี้ สามารถทำบล็อกเส้นประสาทด้วยยาสลบได้ โดยจะสอดเข็มผ่านกล้ามเนื้อที่เรียกว่า Round Pronator จนกระทั่งสัมผัสกับกระดูก จากนั้นจึงดึงปลายเข็มเล็กน้อยไปทางตรงกลางในทิศทางของเยื่อระหว่างกระดูก หลังจากวางยาสลบ อาการปวดที่ข้อมือจะหยุดลงชั่วคราวและการทำงานของมือจะดีขึ้น การทดสอบการเหยียดข้อมือมากเกินไปยังช่วยในการวินิจฉัยได้อีกด้วย

เมื่อเส้นประสาทส่วนกลางได้รับความเสียหาย กล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่รับความรู้สึกทั้งหมดจะฝ่อและฝ่อลง ความสามารถในการงอนิ้วที่ 1 และ 2 และขัดขวางนิ้วที่ 1 กับนิ้วที่ 5 (นิ้วที่ 5) จะหายไป ทำให้หยิบจับสิ่งของได้ยาก ตำแหน่งของนิ้วที่ 1 เปลี่ยนไป โดยอยู่ในระนาบเดียวกับนิ้วอื่นๆ การฝ่อของกล้ามเนื้อบริเวณนั้นทำให้ฝ่ามือแบน และมือจะมีรูปร่างผิดปกติคล้ายกับอุ้งเท้าลิง ("มือลิง") โซนของความรู้สึกไวเกินเนื่องจากเส้นประสาทที่อยู่ติดกันทับซ้อนกันนั้นมีขนาดเล็กกว่าบริเวณที่รู้สึกเจ็บปวด และส่วนใหญ่จะอยู่บริเวณครึ่งรัศมีของพื้นผิวฝ่ามือของมือและด้านหลังของกระดูกนิ้วมือส่วนปลายของนิ้วที่ 2-3 ความไวที่ลึกจะสูญเสียไปในข้อต่อระหว่างกระดูกนิ้วมือส่วนปลายของนิ้วที่ 2 ความผิดปกติทางหลอดเลือดและโภชนาการที่ชัดเจนในบริเวณผิวหนังของมือและเล็บ (แดงหรือซีด เหงื่อออกมากหรือเหงื่อออกน้อย ผิวหนังหนาหรือบาง เล็บขุ่น แผลที่นิ้วชี้และนิ้วนาง) ไม่ใช่เรื่องแปลก หากเส้นประสาทมีความเสียหายบางส่วน อาจทำให้เกิดอาการปวดแบบ causalgic และอาการชาแบบ hypesthesia dolorosa ซึ่งสัมพันธ์กับการมีเส้นใยซิมพาเทติกในเส้นประสาทนี้ ในกลุ่มอาการ causalgic ที่ชัดเจน การเคลื่อนไหวที่ป้องกันของแขนขาแบบสะท้อนกลับจะพัฒนาขึ้นพร้อมกับอาการหดเกร็งแบบ antalgic

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]