การติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกราน: การติดเชื้อแคนดิดาในเลือดและการติดเชื้อแคนดิดาแบบแพร่กระจายเฉียบพลัน

เชื้อราแคนดิดาเป็นเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดโรคเชื้อราใน ICU โรคเชื้อราแคนดิดามักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงและมีอาการทางคลินิกที่รุนแรงและมีอัตราการเสียชีวิตสูง (10-49%)

โรคติดเชื้อแคนดิดาชนิดรุกรานที่พบได้บ่อยที่สุด ได้แก่ โรคแคนดิดาในกระแสเลือด โรคติดเชื้อแคนดิดาชนิดแพร่กระจายเฉียบพลัน (ADC) และเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อรา ส่วนโรคติดเชื้อชนิดอื่นๆ พบได้น้อยกว่า มักพบในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อราแคนดิดาชนิดรุกราน

ในผู้ใหญ่:

• การนอนรักษาตัวในห้องไอซียูเป็นเวลานาน
• การตั้งรกรากที่แพร่หลาย (>2 ตำแหน่ง) บนผิวเผินด้วย Candida spp
• การใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัม สเตียรอยด์ หรือยากดภูมิคุ้มกัน
• การใช้ CVC ในระยะยาว
• ความรุนแรงของอาการของคนไข้
• การเจาะหรือการรักษาทางศัลยกรรมของระบบทางเดินอาหาร
• ภาวะเนื้อตายของตับอ่อนติดเชื้อ
• โภชนาการทางเส้นเลือดทั้งหมด
• เครื่องช่วยหายใจปอดเทียม,
• การถ่ายเลือดซ้ำๆ
• โรคเบาหวานและภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง

ตรวจพบการติดเชื้อ Candida spp ที่ชั้นผิวเผินในผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักร้อยละ 40-80

ในเด็กแรกเกิด:

• อายุครรภ์น้อยกว่า 29 สัปดาห์
• น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1500 กรัม
• คะแนนอัปการ์ต่ำ
• การใช้ยาปฏิชีวนะจากกลุ่มคาร์บาพีเนมและไกลโคเปปไทด์
• การติดเชื้อราในผิวหนังและเยื่อเมือกอย่างแพร่หลาย
• การตั้งรกรากของเชื้อแบคทีเรีย Candida spp. ในเยื่อบุทางเดินอาหาร

การติดเชื้อในโรงพยาบาลและ ADC สูงถึง 10% มักเกิดจากการติดเชื้อในโรงพยาบาล ซึ่งอาจต้องมีมาตรการเพิ่มเติม (เช่น การระบุแหล่งที่มาของการติดเชื้อ การตรวจมือของบุคลากรทางการแพทย์ เป็นต้น) แหล่งที่มาหลักของเชื้อก่อโรคคือสายสวนในหลอดเลือดส่วนกลาง ทางเดินอาหาร และทางเดินปัสสาวะของผู้ป่วย ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมีการติดเชื้อ Candida spp. ที่ชั้นผิวเผิน 5-6 วันก่อนการติดเชื้อ Candida ที่รุนแรง ซึ่งมักเกิดขึ้นหลายจุด

ภาวะแคนดิดิเมียและโรคแคนดิดิเอซิสแพร่กระจายเฉียบพลัน

ภาวะแคนดิเดเมียและภาวะแคนดิเดเมียที่แพร่กระจายเฉียบพลัน (กล่าวคือ ภาวะแคนดิเดเมียร่วมกับการแพร่กระจายของจุดโฟกัสหรือการแพร่กระจายของจุดโฟกัสหลายจุด) คิดเป็น 75-90% ของกรณีทั้งหมดของโรคแคนดิเดเมียที่รุกราน ภาวะแคนดิเดเมียและภาวะ ADC มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก แผนกโลหิตวิทยาและมะเร็งวิทยา ในทารกคลอดก่อนกำหนด ในผู้ป่วยที่มีแผลไฟไหม้ทั่วร่างกาย อุบัติการณ์ของภาวะแคนดิเดเมียและภาวะ ADC ในหอผู้ป่วยหนักจะแตกต่างกันไปตั้งแต่ 2 ถึง 200 ต่อผู้ป่วย 1,000 รายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่ เมื่อเกิดภาวะแคนดิเดเมียและภาวะ ADC โอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลจะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า ระยะเวลาการรักษาเพิ่มขึ้น 3-30 วัน และค่าใช้จ่ายในการรักษาเพิ่มขึ้น 2-5 เท่า

เชื้อก่อโรคแคนดิเดเมียและ ODC ส่วนใหญ่ (93-97%) ได้แก่ C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) และ C. krusei (3-7%) เชื้อก่อโรคประมาณ 3-7% ได้แก่ C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefir เป็นต้น สเปกตรัมของเชื้อก่อโรคแคนดิเดเมียและ ODC ในสถานพยาบาลต่างๆ แตกต่างกันอย่างมากและขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละราย วิธีการรักษาและป้องกันที่ใช้ ประสิทธิภาพของวิธีการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นต้น การใช้ยาต้านเชื้อราอะโซลเพื่อป้องกันและรักษาตามประสบการณ์ทำให้สัดส่วนของ C. albicans ในบรรดาเชื้อก่อโรคแคนดิเดเมียที่รุกรานลดลง ในทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำ สเปกตรัมของตัวการที่ทำให้เกิดแคนดิเดเมียและ ODC แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญจากผู้ใหญ่ โดยตัวการที่ตรวจพบบ่อยที่สุดคือ C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) และ C. tropicalis (5-15%) ส่วนตัวการที่ตรวจพบได้น้อยคือ C. glabrata, C. krusei, C. kefir และ C. guillermondii

เชื้อก่อโรคแคนดิดาชนิดรุกรานมีแนวโน้มที่จะดื้อยาต้านเชื้อราได้มากกว่าเชื้อก่อโรคแคนดิดาชนิดผิวเผินอย่างมีนัยสำคัญ สาเหตุหลักมาจากสัดส่วนของเชื้อแคนดิดาชนิด non-albicans ที่สูงกว่าในเชื้อก่อโรคแคนดิดาชนิดรุกราน เนื่องจากเชื้อ C albicans มีแนวโน้มที่จะดื้อยาต้านเชื้อราได้น้อยกว่าเชื้อ Candida spp. ชนิดอื่นๆ (non-albicans) อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ความต้านทานรองอาจเกิดขึ้นได้อันเป็นผลจากการใช้ยาต้านเชื้อราเพื่อการป้องกันหรือการทดลองตามประสบการณ์

[ 8 ], [ 9 ]

อาการของโรคติดเชื้อแคนดิดาชนิดรุกราน

อาการทางคลินิกของการติดเชื้อในกระแสเลือดนั้นไม่จำเพาะเจาะจงและไม่แตกต่างจากอาการของการติดเชื้อในกระแสเลือด ผู้ป่วยร้อยละ 90-96 จะตรวจพบอุณหภูมิร่างกายที่สูงขึ้นกว่า 38 องศาเซลเซียส ซึ่งดื้อต่อการใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัม ผู้ป่วยร้อยละ 15-21 ตรวจพบภาวะช็อกจากการติดเชื้อจากสารพิษร้อยละ 15-20 ตรวจพบสัญญาณของความเสียหายต่ออวัยวะต่างๆ ร้อยละ 30-40 ดังนั้น เพื่อตรวจพบการติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงและอาการทางคลินิกที่น่าสงสัยทั้งหมดจะต้องเข้ารับการตรวจเพื่อระบุจุดแพร่กระจาย การเพาะเชื้อในเลือดซ้ำ และวัสดุจากจุดที่ระบุ

ODC เกิดขึ้นจากการแพร่กระจายของ Candida spp. ผ่านทางเลือดในร่างกาย เมื่อเป็น ODC อวัยวะและเนื้อเยื่อเกือบทั้งหมดในร่างกายจะได้รับผลกระทบ แต่ส่วนใหญ่มักเกิดกับปอด ไต อวัยวะในการมองเห็น สมอง หัวใจ กระดูก ผิวหนัง และไขมันใต้ผิวหนัง ซึ่งเกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยา

ความเสียหายของไตเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคแคนดิเดเมีย 5-20% และมักมาพร้อมกับการเกิดฝีหนอง ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ หนาวสั่น ปวดหลังส่วนล่างหรือช่องท้อง และผลการตรวจปัสสาวะเปลี่ยนไป ARF เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคแคนดิเดเมีย 5-15%

ความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางเกิดขึ้นในผู้ป่วย ODC ประมาณ 5-15% ในผู้ใหญ่ ฝีในสมองมักเกิดขึ้นบ่อยกว่าในทารกแรกเกิด เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ อาการทางคลินิกไม่เฉพาะเจาะจง (ปวดศีรษะ กลัวแสง คลื่นไส้ อาเจียน และอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่)

เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อราจะเกิดขึ้นในผู้ป่วย ODC ร้อยละ 5-13 กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเกิดขึ้นได้น้อยครั้ง ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม ได้แก่ การมีลิ้นหัวใจเทียมหรือหลอดเลือด การติดยาฉีด อาการทางคลินิก (ไข้ ใจสั่น หายใจถี่ และปวดบริเวณหัวใจ) และอาการทางเอคโคคาร์ดิโอแกรมไม่จำเพาะเจาะจงและไม่แตกต่างจากอาการของเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย

พบรอยโรคที่ผิวหนังและไขมันใต้ผิวหนังในผู้ป่วย ODC ร้อยละ 3-10 โดยมีลักษณะเป็นผื่นตุ่มใสขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.5-1.0 ซม. หรือมีฝีหนองใต้ผิวหนัง

ภาวะสายตาผิดปกติ (เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อรา) เกิดขึ้นในผู้ป่วย ODC 2-10% ผู้ป่วยมักมีอาการปวดอย่างรุนแรง การมองเห็นบกพร่อง และสูญเสียการมองเห็น ภาวะจอประสาทตาอักเสบจากเชื้อราอาจเป็นภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังและเกิดขึ้นหลังจากมีอาการทางระบบของภาวะแคนดิเดเมีย ดังนั้น ผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะแคนดิเดเมียจึงควรได้รับการส่องกล้องตรวจตาร่วมกับการขยายรูม่านตาในระหว่างการตรวจผู้ป่วยครั้งแรกและเมื่อประเมินประสิทธิผลของการรักษา

ในทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อย อุบัติการณ์ของการติดเชื้อแคนดิดาในเลือดและ ODC อยู่ในช่วง 2 ถึง 6% แต่เพิ่มขึ้นเป็น 12-32% ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง ในทารกครบกำหนดที่มีน้ำหนักแรกเกิดปกติ การติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกรานนั้นพบได้น้อยมาก ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับเวลาของการติดเชื้อ การติดเชื้อแคนดิดาแต่กำเนิดและที่เกิดขึ้นภายหลังจะถูกแยกออก การวินิจฉัยการติดเชื้อแคนดิดาแต่กำเนิดตั้งแต่ชั่วโมงแรกหลังคลอดจนถึง 6 วัน

การติดเชื้อแคนดิดาแต่กำเนิดเป็นผลจากการติดเชื้อผ่านรกหรือในแนวตั้ง (จากบนลงล่าง) ของทารกในครรภ์ ในทางคลินิก การติดเชื้อแคนดิดาแต่กำเนิดและที่เกิดขึ้นภายหลังอาจแสดงอาการเป็นรอยโรคที่ผิวหนังและเยื่อเมือก การติดเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือด ODC และการติดเชื้อแคนดิดาที่รุกรานของอวัยวะต่างๆ การติดเชื้อแคนดิดาในผิวหนังและเยื่อเมือกมักจะได้รับการวินิจฉัยในสัปดาห์ที่สองของชีวิต (ช่วง 6 ถึง 14 วัน) โดยมีความถี่ 6 ถึง 8% การติดเชื้อแคนดิดาในผิวหนังเมื่อตรวจร่างกายจะมีลักษณะเป็นผื่นแดงกระจายคล้ายแผลไฟไหม้ผิวเผิน รอยโรคของเยื่อเมือก - การติดเชื้อแคนดิดาเยื่อเทียมเฉียบพลันในช่องปาก การติดเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือดและ ODC มักจะตรวจพบในช่วง 15 ถึง 33 วันแรกของชีวิต อาการทางคลินิกหลักของการติดเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือดและ ODC นั้นไม่จำเพาะเจาะจง ไม่แตกต่างจากการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด ลักษณะเฉพาะของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแคนดิดาในระดับสูง (10-40%) น้อยกว่านั้น ไต เยื่อบุหัวใจ และอวัยวะในการมองเห็นจะได้รับผลกระทบ

เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อรา

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อราคิดเป็นร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วยโรคติดเชื้อราในช่องปากทั้งหมด มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่อยู่ในห้องไอซียูหรือเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคพาร์กินสัน

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ปัจจัยเสี่ยง

ภาวะลำไส้ทะลุ ตับอ่อนตายติดเชื้อ ผ่าตัดช่องท้อง PD ความถี่ของการดื้อยาของเชื้อก่อโรคที่ทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อราต่อฟลูโคนาโซลอยู่ที่ 15-20% ในโรงพยาบาลบางแห่งเกิน 30%

อาการ

อาการทางคลินิกของเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อราไม่มีอาการเฉพาะเจาะจง ยกเว้นการไม่มีผลของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ในผู้ป่วย 90-100% จะสังเกตเห็นไข้ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะและอาการอื่นๆ ของปฏิกิริยาอักเสบทั่วร่างกาย รวมถึงมีหนองไหลออกมาจากช่องท้องหรือสารฟอกไตขุ่น อุบัติการณ์ของภาวะช็อกในเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อราเกิน 15% นอกจากนี้ อุบัติการณ์ของภาวะติดเชื้อราในเลือดและภาวะ ADC สูงพร้อมความเสียหายต่ออวัยวะและระบบต่างๆ ถือเป็นลักษณะเฉพาะ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับการตรวจพบเชื้อ Candida spp ในของเหลวในช่องท้อง ระหว่างการตรวจ จำเป็นต้องแยกความเสียหายของอวัยวะและระบบอื่นๆ ออก เกณฑ์การวินิจฉัยคือ อาการทางคลินิก การส่องกล้อง หรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ร่วมกับการตรวจพบเชื้อ Candida spp ด้วยกล้องจุลทรรศน์และ/หรือการเพาะเชื้อของเหลวในช่องท้อง

[ 17 ], [ 18 ]

การรักษาโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแคนดิด

การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อก่อโรคและสภาพของผู้ป่วย จำเป็นต้องคำนึงถึงความถี่สูงของการดื้อยาของเชื้อก่อโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อราต่อฟลูโคนาโซล ดังนั้น จึงมักกำหนดให้ใช้ยาที่มีความถี่ในการดื้อยาต่ำ (แคสโปฟังจิน แอมโฟเทอริซินบี) ก่อน จากนั้นจึงใช้ฟลูโคนาโซลหลังจากพิจารณาชนิดของเชื้อก่อโรคแล้วและรักษาอาการของผู้ป่วยให้คงที่ การใช้ยาต้านเชื้อราจะดำเนินต่อไปอีก 2 สัปดาห์หลังจากอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบหายไป การให้แอมโฟเทอริซินบีทางช่องท้องมีข้อห้ามเนื่องจากมีโอกาสเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากสารเคมีสูง ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการรักษาที่ประสบความสำเร็จคือการผ่าตัด การระบายช่องท้อง และการถอดสายสวนสำหรับโรคพาร์กินสัน

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

โรคติดเชื้อแคนดิดาในระบบประสาทส่วนกลาง

โรคติดเชื้อแคนดิดาในระบบประสาทส่วนกลางอาจเป็นอาการแสดงของ ADC หรือภาวะแทรกซ้อนในทารกคลอดก่อนกำหนดและทารกน้ำหนักตัวน้อยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกราน ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดประสาทที่มีการเชื่อมต่อระหว่างโพรงสมองกับช่องท้อง ผู้ติดยาฉีด ฯลฯ

[ 22 ]

อาการของโรคติดเชื้อแคนดิดาในระบบประสาทส่วนกลาง

โดยทั่วไปหลักสูตรจะยาวนาน ในตอนแรกอาการของโรคความดันโลหิตสูงและภาวะสมองบวมน้ำจะเป็นส่วนใหญ่ จากนั้นจะตรวจพบอาการเฉพาะที่ในภายหลัง

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการตรวจพบเชื้อ Candida spp ในน้ำหล่อสมองจากฝีในสมอง ชนิดของเชื้อก่อโรคและความไวต่อยาต้านเชื้อราจะถูกกำหนด การตรวจน้ำหล่อสมองทั่วไปจะพบ pleocytosis ผสมกันในระดับปานกลาง โปรตีนกับเซลล์แยกตัวออกจากกัน ในระหว่างการตรวจ จำเป็นต้องแยกความเสียหายของเนื้อเยื่อสมอง อวัยวะและระบบอื่นๆ (MRI, CT เป็นต้น)

เกณฑ์การวินิจฉัย: ตรวจพบ Candida spp ด้วยกล้องจุลทรรศน์ และ/หรือเพาะเชื้อจากน้ำหล่อสมอง หรือจากฝีในสมอง

การรักษา

เมื่อเลือกยาต้านเชื้อรา ควรพิจารณาประเภทของเชื้อก่อโรคและความไวของเชื้อ สภาพของผู้ป่วย ตลอดจนเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของยา ฟลูโคนาโซลและวอริโคนาโซลผ่าน BBB ได้ ระดับของฟลูโคนาโซลในน้ำไขสันหลังของผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อราอยู่ที่ 52-85% ของความเข้มข้นในพลาสมาของเลือด และวอริโคนาโซลอยู่ที่ประมาณ 50% นอกจากนี้ วอริโคนาโซลยังสร้างความเข้มข้นสูงในเนื้อเยื่อสมอง อิทราโคนาโซลผ่าน BBB ได้ไม่ดีและสร้างความเข้มข้นต่ำมากในน้ำไขสันหลัง แอมโฟเทอริซิน บี ผ่าน BBB ได้ไม่ดี ประสิทธิภาพในการรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อราอธิบายได้จากความเข้มข้นสูงในเยื่อหุ้มสมองและฤทธิ์ฆ่าเชื้อรา แอมโฟเทอริซิน บีในรูปแบบไลโปโซมสร้างความเข้มข้นต่ำในน้ำไขสันหลังและความเข้มข้นสูงในเนื้อเยื่อสมอง ความเข้มข้นของแคสโปฟังกินในน้ำไขสันหลังและเนื้อเยื่อสมองต่ำ

ยาที่เลือกคือ voriconazole ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 6 มก./กก. 2 ครั้งในวันที่ 1 จากนั้น 4 มก./กก. 2 ครั้ง, amphotericin B 0.7-1.0 มก./(กก. x วัน) กำหนดให้ใช้ fluconazole 6.0-12 มก./(กก. x วัน) หลังจากที่อาการของผู้ป่วยคงที่และตรวจพบเชื้อก่อโรคที่ไวต่อยาแล้ว, amphotericin B แบบลิโพโซม 3.0-5.0 มก./(กก. x วัน) หาก amphotericin B มาตรฐานไม่มีประสิทธิภาพหรือเป็นพิษ ระยะเวลาการใช้ยาต้านเชื้อราคืออย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังจากอาการติดเชื้อหายไปทั้งหมด ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการรักษาที่ประสบความสำเร็จคือการถอดสายสวน ท่อระบายน้ำ และเครื่องมือที่คล้ายกัน และแก้ไข ICP

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

เยื่อบุหัวใจอักเสบ Candidal, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบและหนาวสั่น

เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อรา เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ และหลอดเลือดดำอักเสบ มักเป็นอาการแสดงของ ODC เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อรา เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ และหลอดเลือดดำอักเสบแบบแยกส่วนเกิดขึ้นได้น้อย โดยส่วนใหญ่เกิดขึ้นในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดหัวใจและผู้ติดยาฉีด

อาการ

อาการทางคลินิกของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อราจะคล้ายกับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากสาเหตุแบคทีเรีย ได้แก่ ภาพการตรวจฟังเสียงของความเสียหายของลิ้นหัวใจ ภาวะหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้น ไข้ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ ลิ้นหัวใจเอออร์ติกและไมทรัลมีส่วนเกี่ยวข้องกับแผล EchoCG เผยให้เห็นสัญญาณของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากหูด เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบและหลอดเลือดดำอักเสบพบได้น้อย ไม่มีอาการทางคลินิกใดๆ ยกเว้นการขาดผลจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยนั้นอาศัยการตรวจพบเชื้อ Candida spp ในวัสดุจากลิ้นหัวใจที่ได้รับผลกระทบ เยื่อบุโพรงหัวใจ ฯลฯ ยังไม่มีการพัฒนาวิธีการวินิจฉัยทางซีรั่ม นอกจากนี้ การวินิจฉัยจะเกิดขึ้นเมื่อพบสัญญาณลักษณะเฉพาะของความเสียหายต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยที่เป็นแคนดิดาในกระแสเลือดและ ODC ระหว่างการตรวจ จำเป็นต้องแยกความเสียหายของอวัยวะและระบบอื่นๆ ออกไป เกณฑ์การวินิจฉัยคือสัญญาณทางคลินิกและเครื่องมือ (echoCG เป็นต้น) ของเยื่อบุหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หรือหลอดเลือดดำอักเสบ ร่วมกับการตรวจพบเชื้อ Candida spp ในระหว่างการเพาะเชื้อในเลือด ของเหลวในเยื่อหุ้มหัวใจ หรือระหว่างการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและเพาะเชื้อชิ้นเนื้อ

การรักษา

พื้นฐานของการรักษาคือการผ่าตัดเอาลิ้นหัวใจที่ติดเชื้อออก การตัดส่วนที่ได้รับผลกระทบของหลอดเลือดดำส่วนปลายและเยื่อหุ้มหัวใจออกร่วมกับการใช้ยาต้านเชื้อราในระยะยาว ทางเลือกที่ดีที่สุดของการบำบัดด้วยยาต้านเชื้อรายังไม่ได้รับการกำหนด โดยปกติแล้ว แพทย์จะสั่งจ่ายยา Caspofungin, amphotericin B หรือ fluconazole ขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อก่อโรคและอาการของผู้ป่วย ระยะเวลาในการใช้ยาต้านเชื้อราโดยทั่วไปคือ 2 ถึง 12 เดือน อย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังการรักษาด้วยการผ่าตัด หากไม่สามารถเอาลิ้นหัวใจที่ได้รับผลกระทบออกได้ จำเป็นต้องให้การป้องกันการเกิดซ้ำตลอดชีวิตด้วย fluconazole 3 มก./กก. x วัน หลังจากการรักษาเสร็จสิ้น ควรสังเกตอาการของผู้ป่วยอย่างน้อย 1 ปี

[ 30 ]

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อรา

โรคเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราแคนดิดา (candida spp.) คือการอักเสบของเยื่อบุภายในตาที่เกิดจากเชื้อราแคนดิดา (candida spp.) โดยจะทำให้เกิดฝีขึ้นในวุ้นตา โรคเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราแคนดิดาเป็นภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรค ODC ประมาณ 2-10% โรคเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราแคนดิดาแบบแยกเดี่ยวเกิดขึ้นได้น้อย เช่น การใช้ยาทางเส้นเลือดเป็นเวลานานหรือในผู้ใช้ยาฉีด

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

ภาพทางคลินิก

อาการหลักๆ ได้แก่ การมองเห็นลดลง ปวดตา เปลือกตาและเยื่อบุตาบวมปานกลาง การตรวจพบอาการบวมของกระจกตา อาการบวมของเนื้อเยื่อใต้ตาหรือเนื้อเยื่อใต้ตาที่เป็นไฟบรินในช่องหน้าของตา จุดขาวเหลืองที่มีขอบเป็นขนบนจอประสาทตา วุ้นตาขุ่นมัวเป็นวงหรือกระจายเป็นวง การดำเนินโรคอาจนำไปสู่ภาวะเยื่อบุตาอักเสบ สูญเสียการมองเห็น และระบบประสาทส่วนกลางได้รับความเสียหาย

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยมักจะทำโดยการระบุการเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะระหว่างการส่องกล้องตรวจตาในผู้ป่วยที่เป็นแคนดิดาในเลือดและ ODC ความเสียหายที่เกิดขึ้นกับอวัยวะที่มองเห็นนั้นมักตรวจพบได้น้อยลง ในกรณีดังกล่าว การตรวจร่างกายจะบ่งชี้ถึงจุดที่มีการแพร่กระจายในอวัยวะอื่นๆ เกณฑ์ในการวินิจฉัยคืออาการทางคลินิกและการส่องกล้องตรวจตาของเยื่อบุตาอักเสบร่วมกับการแยกเชื้อแคนดิดาออกจากวุ้นตา เลือด หรือจุดที่มีการแพร่กระจายอื่นๆ

การรักษา

พื้นฐานของการรักษาคือการใช้ยาต้านเชื้อราในระยะยาว ในกรณีที่วุ้นตาได้รับความเสียหาย การรักษาด้วยการผ่าตัดจะได้ผลดี การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อก่อโรคและสภาพของผู้ป่วย ระยะเวลาในการใช้ยาต้านเชื้อราโดยทั่วไปคือ 6 ถึง 12 สัปดาห์ ประสิทธิภาพของการนำยาต้านเชื้อราเข้าสู่วุ้นตายังไม่ได้รับการกำหนด

[ 42 ]

การวินิจฉัยโรคติดเชื้อแคนดิดาชนิดรุกราน

การวินิจฉัยโรคนั้นอาศัยการตรวจพบเชื้อ Candida spp. ในเลือดและสารตั้งต้นอื่นๆ ที่ปกติแล้วปราศจากเชื้อ ยังไม่มีการพัฒนาวิธีการวินิจฉัยทางซีรั่มมาตรฐาน ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงและมีอาการทางคลินิกที่น่าสงสัยของเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือดและ ODC ควรทำการวินิจฉัยทันที จำเป็นต้องระบุชนิดของเชื้อก่อโรค เนื่องจากการเลือกใช้ยาต้านเชื้อราขึ้นอยู่กับสิ่งนี้ การประเมินความชุกของกระบวนการทางพยาธิวิทยาและระบุจุดแพร่กระจายเป็นสิ่งสำคัญมาก เนื่องจากสิ่งนี้ส่งผลต่อลักษณะของการรักษา

วิธีการวินิจฉัย:

• การเพาะเลี้ยงเลือดซ้ำบนอาหารเฉพาะทาง (Saburo, wort agar) - วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลาอย่างน้อย 3 วัน
• ศูนย์กลางของชิ้นส่วนปลายของสายสวนหลอดเลือด
• กล้องจุลทรรศน์และการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อชีวภาพ (วัสดุจากคอหอย ปัสสาวะ อุจจาระ น้ำล้างหลอดลม สารคัดหลั่งจากท่อระบายน้ำและบาดแผล) เพื่อตรวจวัดระดับการตั้งรกรากบนพื้นผิว
• ซีทีหรือเอกซเรย์ปอด
• CT หรืออัลตราซาวด์ช่องท้อง
• การส่องกล้องตรวจตาพร้อมการขยายรูม่านตา
• การตรวจชิ้นเนื้อจากรอยโรค
• การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ การเพาะเลี้ยง การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาของวัสดุชิ้นเนื้อ
• การกำหนดประเภทของเชื้อก่อโรคที่ตรวจพบระหว่างการหว่านเมล็ดพันธุ์พืชที่ปลอดเชื้อโดยทั่วไปโดยจำเป็น

เกณฑ์การวินิจฉัย:

• แคนดิเดเมีย - การแยกเชื้อ Candida spp เพียงครั้งเดียวในระหว่างการเพาะเชื้อในเลือดที่ได้จากผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกาย >38 °C หรือมีอาการอื่น ๆ ของปฏิกิริยาอักเสบโดยทั่วไป
• การติดเชื้อแคนดิดาแบบแพร่กระจายเฉียบพลัน - การติดเชื้อแคนดิดาในเลือดร่วมกับการตรวจพบเชื้อ Candida spp ในระหว่างการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาและ/หรือการหว่านวัสดุจากเนื้อเยื่อส่วนลึก (รวมทั้งเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง) หรือการตรวจพบเชื้อ Candida spp ในระหว่างการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาและ/หรือการหว่านวัสดุจากเนื้อเยื่อส่วนลึกที่มีตำแหน่งตั้งแต่สองตำแหน่งขึ้นไป

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

การรักษาโรคติดเชื้อแคนดิดาชนิดรุกราน

หากตรวจพบสัญญาณของโรคแคนดิดาชนิดรุกราน ให้เริ่มการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราทันที การให้ยาต้านเชื้อราในระยะหลังหลังจากแยกเชื้อแคนดิดาออกจากเลือดและสารตั้งต้นอื่นๆ ซ้ำแล้วซ้ำเล่าจะทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น ยาที่ใช้รักษาโรคแคนดิดาชนิดรุกราน ได้แก่ แคสโปฟังจิน ฟลูโคนาโซล วอริโคนาโซล และแอมโฟเทอริซิน ประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ในการรักษาโรคแคนดิดาในเลือดและ ODC อยู่ระหว่าง 66 ถึง 81% ไม่ใช้ยาเคโตโคนาโซลและอิทราโคนาโซลเนื่องจากการดูดซึมทางปากจะแตกต่างกัน แนะนำให้ผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรคแคนดิดาชนิดรุกรานถอดสายสวนหลอดเลือดและแหล่งของเชื้อก่อโรคอื่นๆ ออกโดยเร็ว (สายสวนปัสสาวะ ท่อระบายน้ำ โปรสธีซิส ฯลฯ)

องค์ประกอบที่สำคัญของการรักษาคือการกำจัดหรือลดปัจจัยเสี่ยง (การหยุดหรือลดขนาดยากลูโคคอร์ติคอยด์ การปรับการใช้ยาต้านแบคทีเรียให้เหมาะสม การชดเชยโรคเบาหวาน ฯลฯ)

เนื่องจากการวินิจฉัยโรคมีประสิทธิภาพไม่เพียงพอและอัตราการเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อราในช่องคลอดที่สูง จึงมีการใช้การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราตามประสบการณ์อย่างแพร่หลาย โดยกำหนดให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคติดเชื้อราในช่องคลอดต้องได้รับยาต้านเชื้อราก่อนจะยืนยันผลทางห้องปฏิบัติการ

การเลือกใช้ยาต้านเชื้อราขึ้นอยู่กับภาวะทางคลินิกและอายุของผู้ป่วย รวมถึงชนิดของเชื้อก่อโรคและความไวต่อยาต้านเชื้อราด้วย

การเลือกใช้ยาต้านเชื้อราสำหรับรักษาโรคติดเชื้อราในกระแสเลือด โรคติดเชื้อราในกระแสเลือดแบบแพร่กระจายเฉียบพลัน

อาการของผู้ป่วยไม่คงที่ (ช็อค, หายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ฯลฯ)	แคสโพฟังจิน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 70 มก./วัน ในวันที่ 1 จากนั้น 50 มก./วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำในวันถัดมา แอมโฟเทอริซิน บี 0.6 มก./(กก. x วัน) วอริโคนาโซล ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 6 มก./กก. 2 ครั้ง ในวันที่ 1 จากนั้น 4 มก./กก. 2 ครั้ง
ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อยมาก	แอมโฟเทอริซิน บี 0.6-1.0 มก./(กก./วัน), ฟลูโคนาโซล 5-12 มก./(กก./วัน)
ชนิดของเชื้อก่อโรคยังไม่สามารถระบุได้	แคสโพฟังจิน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 70 มก./วัน ในวันที่ 1 ในวันต่อๆ มา 50 มก./วัน ฉีดเข้า เส้นเลือดดำ แอมโฟเทอริซิน บี 10 มก./(กก. x วัน)
เชื้อก่อโรค C. glabrata	แอมโฟเทอริซิน บี 0.8-1.0 มก./(กก. x วัน) แคสโพฟังจิน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 70 มก./วัน ในวันที่ 1 วันต่อมา 50 มก./วัน ฉีดเข้า เส้นเลือดดำ ฟลูโคนาโซล 12 มก./(กก. x วัน)
เชื้อก่อโรค คือ C. krusei	แคสโพฟังจินฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 70 มก./วันในวันที่ 1 จากนั้น 50 มก./วันฉีดเข้าเส้นเลือดดำในวันถัดมา วอริโคนาโซลฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 6 มก./กก. 2 ครั้งในวันที่ 1 จากนั้น 4 มก./กก. 2 ครั้ง
สาเหตุคือ C. lusitaniae C. guillermondii	ฟลูโคนาโซล 6.0 มก./กก. x วัน แคสโพฟังจิน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 70 มก./วัน ในวันที่ 1 50 มก./วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำในวันถัดมา วอริโคนาโซล ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 6 มก./กก. ใน 2 ครั้ง ในวันที่ 1 จากนั้น 4 มก./กก. ใน 2 ครั้ง
เชื้อก่อโรค C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	ฟลูโคนาโซล 6.0 มก./กก. x วัน, แอมโฟเทอริซิน บี 0.6 มก./กก./วัน, แคสโพฟังจิน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 70 มก./วัน ในวันที่ 1 จากนั้น 50 มก./วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำในวันถัดมา, วอริโคนาโซล ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 6 มก./กก. ใน 2 ครั้ง ในวันที่ 1 จากนั้น 4 มก./กก. ใน 2 ครั้ง

ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่คงที่ทางคลินิก รวมทั้งจนกว่าจะระบุเชื้อก่อโรคได้ ควรกำหนดให้ใช้ยาต้านเชื้อราที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการดื้อยา (เช่น แคสโปฟังจินหรือแอมโฟเทอริซินบี) ในผู้ป่วยดังกล่าว ไม่แนะนำให้ใช้ฟลูโคนาโซลเนื่องจากมีฤทธิ์ยับยั้งเชื้อราและมีโอกาสสูงที่เชื้อก่อโรคจะดื้อยาฟลูโคนาโซล ฟลูโคนาโซลจะใช้หลังจากที่อาการของผู้ป่วยคงที่และระบุเชื้อก่อโรคที่มักไวต่อฟลูโคนาโซลได้แล้ว (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii)

ในทารกแรกเกิด เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่ไวต่อแอมโฟเทอริซินบีและฟลูโคนาโซล และพิษต่อไตของแอมโฟเทอริซินบีน้อยกว่าในผู้ใหญ่ ยาที่เลือกใช้คือแอมโฟเทอริซินบีและฟลูโคนาโซล เมื่อใช้ยาตัวหลัง ควรคำนึงถึงลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ของทารกคลอดก่อนกำหนดด้วย ฟลูโคนาโซลไม่ได้รับการกำหนดให้กับผู้ป่วยที่เคยได้รับยานี้เพื่อการป้องกันมาก่อน หากแอมโฟเทอริซินบีหรือฟลูโคนาโซลไม่มีประสิทธิภาพหรือเป็นพิษ สามารถใช้แคสโปฟังกินได้

นอกจากนี้ เมื่อกำหนดยาต้านเชื้อรา ควรคำนึงถึงสถานการณ์ระบาดวิทยาในพื้นที่ด้วย หากพบเชื้อ Candida spp. ที่ไม่ใช่อัลบิแคนในสถานพยาบาลหรือแผนกต่างๆ บ่อยครั้ง ควรกำหนดยาที่มีสเปกตรัมกว้าง เช่น แคสโพฟังจินหรือแอมโฟเทอริซินบีก่อน จากนั้นจึงกำหนดฟลูโคนาโซลให้กับผู้ป่วยเมื่ออาการของผู้ป่วยคงที่และตรวจพบเชื้อก่อโรคแล้ว การเลือกใช้ยายังขึ้นอยู่กับการป้องกันเชื้อราหรือการบำบัดตามประสบการณ์ก่อนหน้านี้ด้วย หากผู้ป่วยได้รับฟลูโคนาโซลหรืออิทราโคนาโซลก่อนเริ่มมีการติดเชื้อแคนดิดาชนิดรุกราน ควรกำหนดยาในกลุ่มอื่น เช่น แคสโพฟังจินหรือแอมโฟเทอริซินบี

ผลของการบำบัดด้วยยาต้านเชื้อราในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ทรุดตัวอย่างรวดเร็วจะประเมินในวันที่ 4-7 ประสิทธิภาพของการบำบัดด้วยยาต้านเชื้อราและการรักษาแบบ ODC อาจเกิดจากการดื้อยาของเชื้อก่อโรคต่อยาต้านเชื้อรา การตั้งรกรากของสายสวนหลอดเลือดและปัสสาวะ โปรสธีซิสหลอดเลือดหรือลิ้นหัวใจ การกดภูมิคุ้มกันอย่างต่อเนื่อง การมีจุดแพร่กระจายที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด (เยื่อบุหัวใจอักเสบ หลอดเลือดดำอักเสบ ฝี ฯลฯ) ดังนั้น หากการบำบัดเบื้องต้นไม่ได้ผล แพทย์จะสั่งจ่ายยาต้านเชื้อราในกลุ่มอื่น โดยคำนึงถึงชนิดและความไวของเชื้อก่อโรค จากนั้นตรวจผู้ป่วยอีกครั้งเพื่อระบุจุดแพร่กระจาย กำจัดแหล่งการติดเชื้อที่เป็นไปได้ และหากจำเป็น แพทย์จะทำการรักษาด้วยการผ่าตัด

การบำบัดด้วยยาต้านเชื้อราจะดำเนินต่อไปอย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังจากอาการทางคลินิกของโรคติดเชื้อราในช่องคลอดหายไปทั้งหมดและตรวจพบครั้งสุดท้าย

เชื้อราแคนดิดาในเลือดและเนื้อเยื่อบุผิวจากรอยโรค หลังจากการรักษาเสร็จสิ้น ควรสังเกตอาการอย่างน้อย 2 เดือน เพื่อแยกแยะการเกิดจุดแพร่กระจายทางเลือดในระยะหลัง เช่น จอประสาทตาอักเสบ กระดูกอักเสบ เป็นต้น

การป้องกันเชื้อราจากการติดเชื้อแคนดิดา

การใช้ยาต้านเชื้อราเพื่อป้องกันการติดเชื้อราในเบื้องต้นนั้นมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (อย่างน้อย 10%) ของภาวะแทรกซ้อนนี้เท่านั้น อุบัติการณ์ของการติดเชื้อราในเบื้องต้นจะลดลงได้ด้วยการใช้ยาต้านเชื้อราในระบบในปริมาณที่เหมาะสม (เช่น ฟลูโคนาโซล) เพื่อการป้องกันเท่านั้น และการใช้ยาโพลีอีนชนิดรับประทานที่ไม่ดูดซึม (ไนสแตติน นาตาไมซิน เลโวริน) จะไม่มีประสิทธิภาพ

การใช้ยาฟลูโคนาโซลขนาดต่ำเพื่อการป้องกัน รวมถึงการป้องกันเชื้อราในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการติดเชื้อราในช่องคลอดนั้นไม่มีประโยชน์และเป็นอันตราย เนื่องจากยาเหล่านี้อาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์และปฏิกิริยาระหว่างยา ส่งผลให้มีการคัดเลือกเชื้อก่อโรคที่ดื้อต่อยาต้านเชื้อรา และเพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษา

นอกเหนือจากการใช้ยาต้านเชื้อราแล้ว เงื่อนไขสำคัญในการลดการเกิดโรคติดเชื้อราในช่องคลอดแบบรุกราน คือ การปฏิบัติตามกฎปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด (รวมถึงการล้างมือให้สะอาด) การดูแลสายสวนหลอดเลือดและปัสสาวะอย่างเหมาะสม และการใช้ยาต้านแบคทีเรียอย่างเพียงพอ

การป้องกันเบื้องต้นสำหรับโรคเชื้อราในช่องคลอดชั้นตื้นนั้นไม่มีความจำเป็น ยังไม่มีการพัฒนาวิธีการป้องกันเชื้อราเบื้องต้นที่มีประสิทธิภาพสำหรับโรคแอสเปอร์จิลโลซิสที่รุกรานและโรคเชื้อราชนิดอื่นๆ ในผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

การป้องกันโรคติดเชื้อราในช่องคลอดหลังการผ่าตัด

ไม่ควรให้การป้องกันเชื้อราใน ICU เป็นประจำ ควรสงวนไว้สำหรับหน่วยที่มีอุบัติการณ์การติดเชื้อราในกระแสเลือดสูง แม้จะใช้วิธีปลอดเชื้อ ดูแลสายสวนอย่างพิถีพิถัน และปรับการใช้ยาต้านแบคทีเรียให้เหมาะสมที่สุด

การป้องกันเชื้อราจะเหมาะสมเฉพาะกับกลุ่มผู้ป่วยที่มีอัตราการเกิดโรคแคนดิดาชนิดรุกรานมากกว่า 10% เช่น ผู้ป่วยที่มีการทะลุของทางเดินอาหารซ้ำๆ นอกจากนี้ การรวมกันของปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้จะใช้เพื่อระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคแคนดิดาชนิดรุกรานมากกว่า 10% ตัวทำนายที่สำคัญของโรคแคนดิดาชนิดรุกรานในผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยวิกฤตคือการติดเชื้อราแคนดิดาบนพื้นผิวหลายจุดของเยื่อเมือกและผิวหนัง ซึ่งจะเกิดขึ้น 5-6 วันก่อนการเกิดโรคแคนดิดาชนิดรุกรานในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด

ยาที่เลือกใช้สำหรับการป้องกันเชื้อราในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักคือฟลูโคนาโซลในขนาด 400 มก. ต่อวัน ใช้จนกว่าอาการของผู้ป่วยจะคงที่และปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อราในช่องคลอดหายไป

การใช้ฟลูโคนาโซลในปริมาณต่ำ รวมถึงอะโซลชนิดอื่นๆ (เคโตโคนาโซล อิทราโคนาโซล) หรือโพลีอีน (ไนสแตติน เป็นต้น) ไม่ได้ผลและนำไปสู่การเลือกแคนดิดา spp. ที่ดื้อต่อยาต้านเชื้อรา ข้อบ่งชี้ในการป้องกัน:

• การเจาะทะลุซ้ำๆ ของทางเดินอาหาร
• ภาวะเนื้อตายของตับอ่อนติดเชื้อ
• การมีปัจจัยเสี่ยง 2 อย่างหรือมากกว่าต่อการติดเชื้อแคนดิดาชนิดรุกราน (การใส่สายสวนทางเส้นเลือด การใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัม โรคตับอ่อนอักเสบ โรค HD การให้สารอาหารทางเส้นเลือด การใช้สเตียรอยด์ในระบบภายใน 3 วันก่อนเข้าห้อง ICU การใช้ยาภูมิคุ้มกันภายใน 7 วันก่อนเข้าห้อง ICU) ร่วมกับการติดเชื้อ Candida spp. ที่ผิวหนังอย่างแพร่หลาย (ตำแหน่งที่ไม่เกี่ยวข้องกัน 2 ตำแหน่งขึ้นไป)
• อยู่ในห้อง ICU นานกว่า 3 วัน มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อราในช่องคลอด 3 ประการ (การใส่สายสวนทางเส้นเลือด การช่วยหายใจด้วยเครื่อง การใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมนานกว่า 3 วัน) ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้: การผ่าตัดช่องท้อง การให้สารอาหารทางเส้นเลือด โรค HD ตับอ่อนอักเสบ การใช้สเตียรอยด์ในระบบภายใน 3 วันก่อนเข้าห้อง ICU การใช้ยาภูมิคุ้มกันภายใน 7 วันก่อนเข้าห้อง ICU

การเลือกใช้ยาต้านเชื้อรา คือ ฟลูโคนาโซล 400 มก./วัน จนกว่าอาการของผู้ป่วยจะคงที่

การป้องกันโรคติดเชื้อแคนดิดาในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก

การป้องกันเชื้อราจะใช้ในแผนกที่มีอุบัติการณ์การติดเชื้อราในช่องคลอดสูง แม้จะปฏิบัติตามกฎปลอดเชื้อ ดูแลสายสวนอย่างระมัดระวัง และปรับการใช้ยาต้านแบคทีเรียให้เหมาะสมที่สุด ประสิทธิภาพของการป้องกันเชื้อราได้รับการพิสูจน์แล้วจากการทดลองทางคลินิกแบบควบคุม ในผู้ป่วยดังกล่าว การใช้ฟลูโคนาโซลเพื่อการป้องกันจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุดังกล่าวได้

ความถี่ในการให้ฟลูโคนาโซลขึ้นอยู่กับอายุของเด็ก ควรให้การป้องกันเชื้อราอย่างต่อเนื่องตลอดช่วงเวลาที่เด็กอยู่ในห้องไอซียู

ข้อบ่งชี้ในการป้องกัน: ทารกแรกเกิดที่มีระยะเวลาตั้งครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และมีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,500 กรัม

การเลือกใช้ยาต้านเชื้อรา คือ ฟลูโคนาโซล 3 มก./กก. 1-2 สัปดาห์หลังคลอด – ทุก 72 ชั่วโมง, 3-4 สัปดาห์หลังคลอด – ทุก 48 ชั่วโมง, ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 5 หลังคลอด – ทุก 24 ชั่วโมง

การป้องกันโรคติดเชื้อแคนดิดาในผู้รับการปลูกถ่ายตับ

ประสิทธิภาพของการป้องกันเชื้อราได้รับการพิสูจน์แล้วจากการทดลองทางคลินิกแบบควบคุม การป้องกันจะดำเนินการหากผู้รับการปลูกถ่ายตับมีปัจจัยเสี่ยง ระยะเวลาในการใช้แอมโฟเทอริซินบีแบบลิโพโซมคือ 5 วัน ฟลูโคนาโซลคือ 10 สัปดาห์หรือจนกว่าปัจจัยเสี่ยงจะบรรเทาลง

ข้อบ่งชี้ในการป้องกัน:

• การมีอยู่ของปัจจัยเสี่ยงข้างต้นสองอย่างหรือมากกว่าในผู้รับการปลูกถ่ายตับ
• ทำซ้ำการปลูกถ่ายตับ
• ระดับครีเอตินินเกิน 2.0 มก.
• การเปิดท่อน้ำดีและท่อลำไส้เล็กส่วนต้น
• การใช้ส่วนประกอบของเลือดมากกว่า 40 หน่วยในระหว่างการผ่าตัด
• การตรวจพบการติดเชื้อ Candida spp ที่ชั้นผิวเผินภายใน 2 วันก่อนและ 3 วันหลังการผ่าตัด

การเลือกใช้ยาต้านเชื้อรา:

• ฟลูโคนาโซล 400 มก./วัน
• แอมโฟเทอริซินบีชนิดลิโพโซม 1 มก./(กก. x วัน)

โรคติดเชื้อแคนดิดาชนิดรุกรานมีแนวโน้มจะเป็นอย่างไร?

พบว่าในภาวะแคนดิเดเมีย โอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น 1.8-2.5 เท่า ในผู้ใหญ่ อัตราการเสียชีวิตโดยรวมภายใน 30 วันหลังตรวจพบแคนดิเดเมียและ ADC อยู่ที่ 30-70% อัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุคือ 10-49% ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งเสียชีวิตภายใน 14 วันแรกหลังตรวจพบแคนดิเดเมีย พบว่าอัตราการเสียชีวิตโดยรวมและจากสาเหตุลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อถอด (เปลี่ยน) CVC การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราในระยะเริ่มต้นและระยะยาว ปัจจัยที่มีผลเสียต่อการพยากรณ์โรค ได้แก่ ดัชนี APACHE มากกว่า 18 มะเร็ง การใช้สายสวนปัสสาวะและหลอดเลือดแดง เพศชาย การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ ในทารกคลอดก่อนกำหนด อัตราการเสียชีวิตโดยรวมภายใน 30 วันหลังตรวจพบแคนดิเดเมียและ ADC อยู่ที่ 32-40% ประเภทของเชื้อก่อโรคยังมีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคอีกด้วย ตัวอย่างเช่น ภาวะแคนดิเดเมียและ C. krusei, C. glabrata และ C. albicans ทำให้เกิดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมและอัตราการเสียชีวิตที่เกิดจากเชื้อ C. parapsilosis สูง