การฉายรังสีภายในเพื่อรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

การรักษาด้วยรังสีภายใน (รังสีรักษาแบบแทรกซ้อน) เป็นวิธีการทางเทคโนโลยีขั้นสูงที่เกิดขึ้นระหว่างการฉายรังสีกับการรักษาทางระบบทางเดินปัสสาวะแบบรุกรานน้อยที่สุด เทคนิคการรักษาด้วยรังสีภายในได้รับการอธิบายในปี 1983 ทำให้สามารถพัฒนาการวางแผนการวางแหล่งกำเนิดรังสีแบบสามมิติก่อนการผ่าตัดและการตรวจวัดปริมาณรังสีหลังการผ่าตัดได้ การรักษาด้วยรังสีภายในใช้ไมโครแคปซูลที่มีไอโซโทป 125-1 เป็นพื้นฐานในการใส่ไมโครแคปซูล^{เข้าไป}ในเนื้อเยื่อต่อมลูกหมาก

ไมโครแคปซูลเป็นแหล่งกำเนิดรังสีที่มีกิจกรรมต่ำแบบปิดซึ่งมีลักษณะเฉพาะของรังสี ระบบปิดสมัยใหม่สำหรับการบำบัดด้วยรังสีแบบแทรกในมะเร็งต่อมลูกหมากคือไมโครแคปซูลไททาเนียมซึ่งมีขนาด 4.5 x 0.8 มม. โดยมีความหนาของผนัง 0.05 มม. ภายในแคปซูลมีไอโซโทป¹²⁵ 1 ซึ่งดูดซับด้วยเมทริกซ์เงินหรือกราไฟต์ และปลายแคปซูลจะถูกปิดผนึกอย่างแน่นหนาด้วยลำแสงเลเซอร์ ไมโครแคปซูลใช้ในรูปแบบที่เรียกว่าเกรนอิสระ หรือที่มีแนวโน้มดีกว่าคือยึดติดบนเส้นใยโพลีเมอร์ที่ดูดซึมได้

[ 1 ], [ 2 ]

การรักษาด้วยรังสีภายใน (Brachytherapy) สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก: ข้อบ่งชี้

• ยืนยันด้วยการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก
• ระยะทางคลินิก T1-2c ไม่มีอาการทางคลินิกของการแพร่กระจายของเนื้องอก และมีความเสี่ยงต่ำต่อความเสียหายของถุงน้ำอสุจิหรือต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค ตามผล MRI, CT
• อายุขัยหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายมากกว่า 10 ปี (ผู้ป่วยอายุไม่เกิน 75 ปี)

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การฉายรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก: ข้อห้าม

• การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่กระดูกตามผลการตรวจด้วยรังสีกระดูก^{99 Tc}
• ปริมาตรของต่อมลูกหมากมีมากกว่า 60 cm3 ⁽ตามข้อมูลของ TRUS)
• มากกว่าหนึ่งในสามของปริมาตรของต่อมลูกหมากถูกปกคลุมด้วยส่วนโค้งของหัวหน่าว
• ความเข้มข้นของ PSA มากกว่า 30 ng/ml
• IVO (Qmax<12 ml/s โดยมีปริมาณปัสสาวะ 100 มล.) และมีปัสสาวะตกค้าง รวมทั้งมีหรืออาจมีข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด
• ต่อมลูกหมากอักเสบเฉียบพลันและโรคติดเชื้อและการอักเสบอื่น ๆ ของระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์
• โรคเลือดออก

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การตรวจคนไข้

• การสัมภาษณ์ผู้ป่วยเพื่อทราบประวัติ:
  • ประวัติการรักษา การวินิจฉัย
  • การรักษาเนื้องอกต่อมลูกหมากและ/หรือมะเร็งก่อนหน้านี้
  • ประวัติและสถานะการรักษา;
  • การแพ้ยา
• การตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้ว;
• วิธีการวิจัยในห้องปฏิบัติการ
  • การตรวจเลือดทางคลินิก:
  • สวัสดิการสังคม;
  • การตรวจเลือดทางชีวเคมี;
  • การแข็งตัวของเลือด:
  • การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป:
  • การวิเคราะห์แบคทีเรียในปัสสาวะเพื่อตรวจวัดระดับแบคทีเรียในปัสสาวะและผลการตรวจแอนติไบโอแกรม
• คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• เอกซเรย์ทรวงอก
• MRI ของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
• ออสติโอซินติกราฟี
• การตรวจอัลตราซาวด์ของไต ต่อมลูกหมาก อวัยวะในช่องท้อง และช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง

ประเด็นสำคัญที่มีผลต่อผลลัพธ์ของการรักษาด้วยรังสีภายในคือการคัดเลือกผู้ป่วยที่ถูกต้อง เทคโนโลยีการคัดเลือกนั้นขึ้นอยู่กับการประเมินพารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ การตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้ว และการกำหนดปริมาตรของต่อมลูกหมากอย่างแม่นยำ การตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากแบบผ่านทวารหนักและแบบหลายจุดเป็นวิธีที่ช่วยให้คุณวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้อง กำหนดระดับการแบ่งตัวของเนื้องอก และความชุกของเนื้องอกในอวัยวะดังกล่าว การทำ MRI ของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานมีความจำเป็นอย่างยิ่งเพื่อระบุระยะของกระบวนการมะเร็ง และซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งเมื่อทำการผ่าตัด เพื่อระบุตำแหน่งสัมพันธ์ของต่อมลูกหมากและส่วนโค้งของหัวหน่าว การศึกษานี้ให้ข้อมูลได้ดีที่สุดเมื่อใช้ขดลวดทวารหนัก การวางแผนการรักษาด้วยรังสีภายใน

ปริมาณรังสีที่ใช้รักษามะเร็งส่วนใหญ่เกินขีดจำกัดความไวของเนื้อเยื่อโดยรอบ ในกรณีของการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการฉายรังสีภายนอก ปริมาณรังสีที่ทำให้เนื้องอกตายได้จะเกินระดับที่เนื้อเยื่อปกติจะทนได้อย่างมาก การเพิ่มปริมาณรังสีเป็น 75 Gy ขึ้นไปช่วยให้สามารถควบคุมบริเวณนั้นได้ในกรณีส่วนใหญ่ การศึกษาวิจัยของ Zelefsky et al. (1998) แสดงให้เห็นว่าผลทางคลินิกขึ้นอยู่กับปริมาณรังสีที่ฉายโดยตรง การฉายรังสีแบบรุนแรงมักต้องใช้ปริมาณรังสีอย่างน้อย 70-75 Gy และการเพิ่มปริมาณรังสีเป็น 80 Gy ขึ้นไปจะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ตำแหน่งของต่อมลูกหมากที่อยู่ตรงกลางอุ้งเชิงกรานเล็กและอยู่ใกล้กับอวัยวะสำคัญ (กระเพาะปัสสาวะ ทวารหนัก ท่อปัสสาวะ) ทำให้การทำการรักษาด้วยรังสีภายนอกทำได้ยาก การใช้เทคนิคอินเตอร์สติเชียลช่วยแก้ปัญหาการเพิ่มปริมาณรังสีเพิ่มเติม เป้าหมายหลักของการฉายรังสีภายในคือการส่งพลังงานรังสีปริมาณสูงไปยังอวัยวะเป้าหมายอย่างแม่นยำ เงื่อนไขหลักคือการให้ยาในปริมาณสูงสุดในอวัยวะเป้าหมายโดยไม่กระทบต่อเนื้อเยื่อที่แข็งแรงและบอบบางโดยรอบ การบำบัดด้วยรังสีภายในต่อมลูกหมากใช้เทคนิคที่ให้ยาในปริมาณมากกว่า 100 Gy ต่ออวัยวะเป้าหมาย

ตัวอย่างเช่น การให้ 145 Gy ร่วมกับ¹²⁵ I เทียบเท่ากับการให้ปริมาณ 100 Gy ในเศษส่วน 2 Gy โดยใช้ หน่วย ⁶⁰ Co คำแนะนำปัจจุบันของสมาคมนักฟิสิกส์แห่งอเมริกาในการแพทย์ (AAPM TG-43) สำหรับ การให้ ¹²⁵ I เพียงอย่างเดียวคือ 144 Gy ต่อ 96% ของปริมาตรต่อมลูกหมาก และสำหรับการฉายรังสีกระตุ้นสูงสุด 100 Gy หลังจากการฉายรังสีภายนอกด้วยปริมาณ 40-45 Gy ในสถานการณ์นี้ มักแนะนำให้ทำการฉายรังสีภายนอกด้วยปริมาณ 45 Gy ใน 25 เศษส่วน (1.8 Gy/เศษส่วน) ตามด้วยการบำบัดด้วย รังสีภายในด้วย ¹²⁵ I ด้วยปริมาณ 110 Gy ผู้เขียนหลายคนยืนกรานว่าควรใช้การฉายรังสีภายนอกร่วมกับการบำบัดด้วยรังสีภายในร่วมกันสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเฉลี่ยและสูงในการแพร่กระจายของแคปซูลนอกร่างกาย กลุ่มผู้ป่วยนี้มีลักษณะเด่นคือมีระยะ >T2b, PSA > 10 ng/ml และระยะสัณฐานวิทยาตาม Gleason >6

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การบำบัดด้วยฮอร์โมนก่อนการผ่าตัด

หากปริมาตรของต่อมลูกหมากมากกว่า 60 ซม.3 ^กิ่งก้านของกระดูกหัวหน่าวจะปกคลุมส่วนหนึ่งของอวัยวะและทำให้ไม่สามารถฝังแคปซูลกัมมันตรังสีในส่วนหน้าด้านข้างของต่อมได้ สถานการณ์ดังกล่าวสามารถระบุได้ระหว่างการวางแผนก่อนการผ่าตัด ซึ่งทำให้สามารถระบุตำแหน่งสัมพันธ์ของกระดูกหัวหน่าวและต่อมลูกหมากได้ ปริมาตรของต่อมที่น้อยกว่า 45 ซม.3 ^{ทำหน้าที่}รับประกันได้ในระดับหนึ่งว่าจะไม่เกิดปัญหาดังกล่าว การใช้ฮอร์โมนรีลีสซิงโกนาโดโทรปินเป็นยาเดี่ยวหรือร่วมกับแอนติแอนโดรเจนนั้นสมเหตุสมผลในผู้ป่วยที่มีปริมาตรต่อมขนาดใหญ่ และทำให้เราหวังได้ว่าปริมาตรต่อมลูกหมากจะลดลงอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งจะทำให้สามารถฝังแคปซูลกัมมันตรังสีได้ การใช้ยาแอนติแอนโดรเจนก่อนการผ่าตัดยังทำให้เราหวังได้ว่าผลการรักษาในระยะยาวจะดีขึ้นเนื่องจากปริมาตรของต่อมเนื้องอกลดลง ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากขนาดยาเท่ากันจะมีประสิทธิภาพมากกว่าด้วยปริมาตรของเนื้องอกที่เล็กกว่า ในขณะเดียวกัน วิธีนี้ช่วยให้เราลดจำนวนการฝังได้เล็กน้อยและลดต้นทุนของการแทรกแซง

เทคนิคการบำบัดด้วยรังสีภายใน

เทคนิคการบำบัดด้วยรังสีภายในประกอบด้วย 2 ขั้นตอน เพื่อให้สามารถกระจายปริมาณรังสีไปยังต่อมลูกหมากได้อย่างแม่นยำและมีประสิทธิภาพสูงสุดโดยใช้ระบบวางแผนด้วยคอมพิวเตอร์ จำเป็นต้องได้รับข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับรูปร่างและปริมาตรของต่อม ซึ่งทำได้โดยใช้ TRUS โดยจะทำการตรวจอัลตราซาวนด์แบบขวางของต่อมลูกหมากเป็นชุดโดยมีตารางพิกัดซ้อนทับอยู่ TRUS จะทำการตรวจโดยให้ผู้ป่วยอยู่ในตำแหน่งที่ทำการตัดนิ่ว ในระหว่างการตรวจ จะทำการตรวจภาพแบบขวางของต่อมลูกหมากเป็นชุดด้วยขั้นตอน 5 มม. สายสวนปัสสาวะที่ติดตั้งไว้ช่วยให้ระบุตำแหน่งของท่อปัสสาวะได้อย่างแม่นยำและป้องกันไม่ให้เมล็ดพืชเข้าไปในช่องว่างของท่อปัสสาวะ การศึกษาปริมาตรของต่อมลูกหมากจะดำเนินการโดยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ นักฟิสิกส์การแพทย์ และพยาบาลในห้องผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะเอกซเรย์ภายใต้เงื่อนไขที่ใกล้เคียงกับในระหว่างการฝังมากที่สุด ภาพที่ได้จะเป็นพื้นฐานสำหรับการสร้างแบบจำลองสามมิติในระบบวางแผนที่ติดตั้งไว้ในคอมพิวเตอร์ ซึ่งจำเป็นต่อการระบุตำแหน่งของแหล่งกำเนิดรังสี จำเป็นต้องมีการคำนวณปริมาณยาเบื้องต้นเพื่อกำหนดจำนวนโดยประมาณของรากฟันเทียม

การฝังจะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลัง หลังจากการวางยาสลบแล้ว ผู้ป่วยจะถูกจัดให้นอนหงาย เช่นเดียวกับการตรวจปริมาตรต่อมลูกหมาก วิธีการนี้เกี่ยวข้องกับการฝังแคปซูลกัมมันตรังสี (เข็ม เม็ด) ภายใต้การควบคุม TRUS เข็มจะถูกวางไว้ในลักษณะที่ 75% ของรากเทียมจะอยู่ในบริเวณรอบนอก และ 25% จะอยู่ในบริเวณกลาง ขั้นแรกจะใส่เข็มตรงกลาง จากนั้นจะคำนวณจำนวนเข็มที่ต้องใส่และวิธีการติดตั้งเพื่อให้มีการฉายรังสีไปทั่วต่อมลูกหมาก การฝังจะเริ่มต้นจากเมล็ดที่อยู่ในส่วนหน้าของต่อมลูกหมากและดำเนินต่อไปในทิศทางของทวารหนัก เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด จะมีการเอ็กซ์เรย์อวัยวะในอุ้งเชิงกรานเพื่อควบคุมตำแหน่งของเมล็ดเทียมหลังการผ่าตัด

เมื่อออกจากโรงพยาบาล ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำดังต่อไปนี้: ต้องใช้ยาบล็อกเกอร์อัลฟา 1 และยาปฏิชีวนะเป็นเวลาสั้นๆ แนะนำให้งดกิจกรรมทางเพศเป็นเวลา 2 สัปดาห์ ต้องทำการสแกน CT หลังจาก 4-5 สัปดาห์เพื่อประเมินผลของการบำบัดภายในและวางแผนการรักษาเพิ่มเติม การวัดปริมาณรังสีหลังผ่าตัดช่วยให้เปรียบเทียบตำแหน่งจริงของแหล่งที่มากับแผนก่อนผ่าตัดได้ การสแกน CT เหมาะที่สุดสำหรับการระบุการฝัง ภาพจะถูกส่งออกไปยังระบบวางแผน และจะคำนวณปริมาตรของต่อมลูกหมากที่ได้รับ 90, 100 และ 150% ของปริมาณรังสี (D90, D100, D150) ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้คุณภาพของการฝัง ข้อมูลนี้ช่วยให้วิเคราะห์การมีอยู่ของข้อผิดพลาดเชิงระบบได้ และให้โอกาสในการแก้ไขในอนาคต

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การฉายรังสีภายในเพื่อรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก: ผลการรักษา

ความเข้มข้นของ PSA มีการเปลี่ยนแปลงอยู่หลายปีหลังการรักษาด้วยรังสีภายใน เกณฑ์ที่ใช้ประเมินประสิทธิผลของการรักษาด้วยการผ่าตัดและการฉายรังสีนั้นแตกต่างกัน ฐานข้อมูลยุโรปในปี 2548 ประกอบด้วยผู้ป่วย 1,175 รายที่เข้ารับการบำบัดรังสีภายในในศูนย์ต่างๆ ผลที่ได้นั้นแตกต่างกันไป โดยพบว่าผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก 70-100% ที่มีความเข้มข้น PSA เริ่มต้นน้อยกว่า 10 นาโนกรัม/มิลลิลิตรไม่มีอาการกำเริบอีก และผู้ป่วย 45-89% ที่มีระดับ PSA มากกว่า 10 นาโนกรัม/มิลลิลิตรไม่มีอาการกำเริบอีก ผลการรักษาผู้ป่วยที่มีระยะทางสัณฐานวิทยาตาม Gleason 7 ขึ้นไปมีลักษณะเฉพาะคือมีการพยากรณ์โรคที่แย่ลง โดยระยะเวลาจนกว่าจะเกิดอาการกำเริบอีกคือประมาณ 4 ปี ผลการติดตามผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก 10-15 ปีที่ได้รับการบำบัดรังสีภายในได้รับการตีพิมพ์แล้ว อัตราการรอดชีวิตจำเพาะคือ 98% หลังจาก 10 ปี จากการศึกษาของ Ragde และคณะ พบว่าอัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีอาการกำเริบหลังการรักษาด้วยวิธีแทรกแซงในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากจำนวน 229 ราย (T1a-3a, ค่า PSA เฉลี่ย 10.9 ng/ml, G2-10) ในช่วงระยะเวลาสังเกต 18 ถึง 144 เดือนอยู่ที่ 70% นอกจากนี้ ในกลุ่มที่ได้รับยาเดี่ยว - 66% และในกรณีของการรักษาด้วยรังสีร่วมกับ EBRT - 79% ในขณะที่อัตราการรอดชีวิตจำเพาะอยู่ที่ 98% เกณฑ์ในการกำจัดมะเร็งต่อมลูกหมาก ได้แก่ PSA <0.5 ng/ml การแพร่กระจาย (ตามผลการวิจัยวิธีการรักษาด้วยรังสี) และข้อมูลการตรวจชิ้นเนื้อ วิธีการการรักษาด้วยรังสีแทรกแซงมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการผ่าตัดแบบรุนแรง

ผลการรักษาด้วยรังสีภายใน

ผู้เขียนผลการศึกษา	จำนวนคนไข้	การกลับเป็นซ้ำของสารชีวเคมี	ระยะเวลาการสังเกต ปี
กริมม์	125	14.9%	10
เบเยอร์ บราชแมน	695	29%	5
แรดจ์	147	34%	10
กราโด	490	21%	5
สต๊อก,หิน	258	25% (PSA<20|	4
เซเลตสกี้	248	29%	5
ครืร์ทซ์	689	12%	5
บลาสโก	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การฉายรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก: ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการรักษาด้วยรังสีภายในร่างกายคือปฏิกิริยาจากการฉายรังสี (ต่อมลูกหมากอักเสบจากการฉายรังสี, ท่อปัสสาวะอักเสบ, ต่อมลูกหมากอักเสบ) ต่อมลูกหมากอักเสบและท่อปัสสาวะอักเสบมักมีอาการปัสสาวะลำบากซึ่งมีความรุนแรงและระยะเวลาแตกต่างกันไปภายใน 1 ปีหลังการรักษาด้วยรังสีภายในร่างกายโดยเฉลี่ย 80% ของผู้ป่วย ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีภายในร่างกาย โดยพบได้บ่อยถึง 4.7% ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ ท่อปัสสาวะตีบใน 0-8% ของผู้ป่วย ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เฉียบพลันใน 22% และเลือดออกใน 2% ภาวะต่อมลูกหมากอักเสบหลังการรักษาด้วยรังสีภายในร่างกายมักไม่รุนแรง โดยพบในผู้ป่วย 2-10% และพบภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศใน 16-48% ของผู้ป่วย

[ 20 ], [ 21 ]