Brachytherapy (การฉายรังสี) ของมะเร็งต่อมลูกหมาก

Brachytherapy (การฉายรังสีระหว่างช่องท้อง) เป็นวิธีการที่ใช้เทคโนโลยีชั้นสูงที่เกิดขึ้นที่จุดเชื่อมต่อของรังสีรักษาและระบบทางเดินปัสสาวะบุกรุกน้อยที่สุด เทคนิคการบำบัดด้วยหลอดเลือดได้อธิบายไว้ในปีพ. ศ. 2526 และอนุญาตให้มีการวางแผนการวางแผนสามมิติก่อนการผ่าตัดและการติดตามผลหลังผ่าตัด การรักษาด้วย Brachytherapy ขึ้นอยู่กับการแนะนำแคปซูลขนาดเล็กที่มีไอโซโทป¹²⁵ 1 เข้าไปในเนื้อเยื่อต่อมลูกหมาก

ไมโครแคปซูล - แหล่งรังสีต่ำของกิจกรรมที่มีลักษณะรังสีจำเพาะ ระบบปิดแบบโมเดิร์นสำหรับการฉายแสงด้วยคั่นระหว่างหน้าสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากโครงร่างด้วยไททาเนียมขนาด 4.5x0.8 มม. มีความหนาของผนัง 0.05 มม. ภายในแคปซูลเป็นไอโซโทป¹²⁵ 1 ดูดซึมบนเมทริกซ์เงินหรือแกรไฟต์และปลายของพวกเขาจะผนึกแน่นด้วยลำแสงเลเซอร์ Microcapsules ใช้ในรูปของธัญพืชที่เรียกว่า ซึ่งเป็นแนวโน้มมากขึ้นพวกเขาจะยึดติดกับเส้นใยดูดซับพอลิเมอร์

[1], [2]

การรักษาด้วยรังสีรักษา (Brachytherapy (radiation therapy)) ของมะเร็งต่อมลูกหมาก: ข้อบ่งชี้

• มะเร็งต่อมลูกหมากที่ได้รับการยืนยันทางระบบทางเดินปัสสาวะ
• ขั้นตอนทางคลินิก T1-2s ไม่มีอาการทางคลินิกของการแพร่กระจายของเนื้องอกและความเสี่ยงต่ำของความเสียหายต่อถุงน้ำเชื้อหรือต่อมน้ำเหลืองในระดับภูมิภาคตาม MPT, KT
• อายุขัยหลังจากปลูกถ่ายนานกว่า 10 ปี (ผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 75 ปี)

[3], [4], [5]

Brachytherapy (การฉายรังสี) ของมะเร็งต่อมลูกหมาก: contraindications

• การแพร่กระจายของกระดูกตามข้อมูลการทำ osteoscintigraphy จาก⁹⁹ Tc
• ปริมาณต่อมลูกหมาก 60 ซม. ³ (ตาม Trus)
• มากกว่าหนึ่งในสามของปริมาณของต่อมลูกหมากถูกปิดโดยซุ้มเอว
• ความเข้มข้นของ PSA มากกว่า 30 ng / ml
• IVO (Qmax <12 ml / s มีปริมาตรเป็นโมฆะ 100 มิลลิลิตร) และมีปัสสาวะที่ตกค้างเช่นเดียวกับถ้ามีหรืออาจเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด
• ต่อมลูกหมากอักเสบชนิดเฉียบพลันและโรคติดเชื้อและอักเสบอื่น ๆ ของระบบอวัยวะเพศหญิง
• อาการที่เกิดจากเลือดออก

[6], [7], [8]

การตรวจร่างกายของผู้ป่วย

• การสอบปากคำของผู้ป่วยเพื่อทำการ anamnesis:
  • anamnesis ของโรค, มาตรการการวินิจฉัย
  • การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากและ / หรือมะเร็งต่อมลูกหมากก่อนหน้านี้
  • ประวัติศาสตร์การรักษาและสถานะ;
  • การแพ้ยา
• การตรวจทางทวารหนั
• วิธีวิจัยทางห้องปฏิบัติการ
  • การตรวจทางห้องปฏิบัติการทางโลหิตวิทยา:
  • PSA;
  • การทดสอบเลือดทางชีวเคมี
  • แข็งตัว:
  • การวิเคราะห์ทั่วไปของปัสสาวะ:
  • การวิเคราะห์ทางฟิสิกส์ของปัสสาวะด้วยการกำหนดระดับของแบคทีเรียและการใช้ยาปฏิชีวนะ
• คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• ภาพรังสีที่หน้าอก
• MRI ของอวัยวะอุ้งเชิงกราน
• สแกนกระดูก
• อัลตราซาวด์ของไต, ต่อมลูกหมาก, อวัยวะในช่องท้องและช่องว่าง retroperitoneal

จุดสำคัญซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นตัวกำหนดผลลัพธ์ของ brachytherapy คือการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม เทคโนโลยีการคัดเลือกขึ้นอยู่กับการประเมินตัวชี้วัดทางคลินิกและห้องปฏิบัติการการตรวจทางทวารหนักแบบดิจิตอลในการกำหนดปริมาณของต่อมลูกหมากได้อย่างแม่นยำ การทำ multrectocal prosteter biopsy วิธีการที่ช่วยให้คุณสามารถสร้างการวินิจฉัยได้อย่างถูกต้องกำหนดระดับความแตกต่างของเนื้องอกความชุกในอวัยวะ จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทำการตรวจ MRI ของอวัยวะอุ้งเชิงกรานเพื่อตรวจสอบขั้นตอนของกระบวนการที่เป็นมะเร็งและยังซึ่งเป็นสิ่งสำคัญอย่างมากในการปฏิบัติงาน - เพื่อระบุความสัมพันธ์ระหว่างต่อมลูกหมากและเอว การศึกษาเป็นข้อมูลมากที่สุดเมื่อใช้ขดลวดทวารหนัก การวางแผน Brachytherapy

ปริมาณสำหรับการรักษาเนื้องอกแข็งส่วนใหญ่เกินเกณฑ์ความไวสำหรับเนื้อเยื่อรอบ ๆ ในกรณีของการรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยวิธีการรักษาด้วยรังสีระยะไกลปริมาณรังสีซึ่งช่วยให้มั่นใจได้ว่าการตายของเนื้องอกนั้นจะมากเกินกว่าระดับความทนทานของเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพดี การเพิ่มขึ้นของขนาด 75 Gy ขึ้นไปช่วยให้สามารถควบคุมในท้องถิ่นได้ในกรณีส่วนใหญ่ การศึกษาโดย Zelefsky et al. (1998) แสดงให้เห็นความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างผลลัพธ์ทางคลินิกและปริมาณที่ใช้ การแผ่รังสีบำบัดโดยทั่วไปหมายถึงยาอย่างน้อย 70-75 Gy และเพิ่มขึ้นเป็น 80 Gy ขึ้นไปย่อมนำไปสู่การพัฒนาภาวะแทรกซ้อน ตำแหน่งของต่อมลูกหมากในใจกลางกระดูกเชิงกรานขนาดเล็กและใกล้กับอวัยวะที่สำคัญ (กระเพาะปัสสาวะ, ทวารหนัก, ท่อปัสสาวะ) ทำให้เกิดปัญหาบางอย่างในการรักษาระยะไกล การใช้เทคนิคคั่นระหว่างหน้าช่วยแก้ปัญหาเรื่องการเพิ่มขนาดยาต่อไปได้ เป้าหมายหลักของการรักษาด้วย brachytherapy คือการนำส่งพลังงานรังสีที่มีขนาดใหญ่ไปยังอวัยวะเป้าหมาย ในกรณีนี้เงื่อนไขหลักคือการให้ปริมาณสูงสุดในอวัยวะที่เป็นเป้าหมายโดยปล่อยให้เนื้อเยื่อที่มีความรู้สึกไวต่อสภาพแวดล้อมโดยรอบยังคงสมบูรณ์อยู่ ในการรักษาด้วย brachytherapy ของต่อมลูกหมากใช้เทคนิคที่ให้ปริมาณกับอวัยวะเป้าหมายมากกว่า 100 Gy

ยกตัวอย่างเช่น 145 Gy ส่งโดยใช้¹²⁵ผมคิดเป็นปริมาณ 100 เกรย์ได้ที่ 2 เครื่องแยกเกรย์กับ⁶⁰จำกัด ปัจจุบันสมาคมอเมริกันของนักฟิสิกส์ในการแพทย์ (AAPM TG-43) ยา¹²⁵ผมแนะนำปริมาณ 144 เกรย์ถึง 96% ของปริมาณต่อมลูกหมากและเมื่อเพิ่มแรงดันถึง 100 Gy ฉายรังสีหลังจากการรักษาด้วยรังสีภายนอกขนาด 40-45 Gy โดยปกติในสถานการณ์เช่นนี้ควรจะดำเนินการออกมาในปริมาณที่ลำแสงรังสีภายนอกของ 45 Gy ใน 25 เศษส่วน (1.8 Gy / ส่วน) ตามด้วยการดำเนินการฝังแร่¹²⁵ผมในปริมาณ 110 เกรย์ ผู้เขียนหลายคนยืนยันความเป็นไปได้รวมกันรังสีแสงภายนอกและการฝังแร่สำหรับผู้ป่วยที่มีขนาดกลางหรือมีความเสี่ยงสูงขยาย extracapsular ผู้ป่วยกลุ่มนี้โดดเด่นด้วยขั้นตอนการแสดงตน> T2b, PSA เป็น> 10 ng / ml เวทีและก้าน Gleason คะแนน> 6

[9], [10], [11], [12], [13]

การบำบัดด้วยฮอร์โมนแบบใหม่

เมื่อปริมาณต่อมลูกหมากกว่า 60 ซม. ³สาขาของกระดูก pubic ของร่างกายและฝาครอบทำให้มันเป็นไปไม่ได้ที่จะดำเนินการฝังของแคปซูลสารกัมมันตรังสีในส่วน anterolateral ของต่อม สถานการณ์นี้สามารถตรวจพบได้ในระหว่างการวางแผนก่อนผ่าตัดซึ่งเห่าความสามารถในการกำหนดตำแหน่งที่สัมพันธ์กันของ pubic koai และต่อมลูกหมาก ปริมาณของต่อมน้อยกว่า 45 ซม. ³ทำหน้าที่ในการรับประกันปัญหาดังกล่าว การใช้งานของ analogs ฮอร์โมน gonadotropin ปล่อยคนเดียวหรือร่วมกับการป้องกันแอนโดรเจนเป็นธรรมในผู้ป่วยที่มีปริมาณต่อมลูกหมากมีขนาดใหญ่และให้ความหวังสำหรับการลดการทำเครื่องหมายในปริมาณต่อมลูกหมากซึ่งในที่สุดก็ทำให้มันเป็นไปได้ที่จะดำเนินการฝังของแคปซูลสารกัมมันตรังสี การใช้ยาต้านโรคเบาหวานแบบใช้ neoadjuvant ยังทำให้สามารถหวังผลดีในระยะยาวในการรักษาโดยการลดปริมาณของเนื้องอก นี้มีความสำคัญเนื่องจากยาตัวเดียวกันมีประสิทธิภาพมากขึ้นกับปริมาณการเจริญเติบโตที่เล็กลง ในเวลาเดียวกันนี้ช่วยให้เราสามารถลดจำนวนของรากฟันเทียมและลดต้นทุนของการแทรกแซงได้

เทคนิค Brachytherapy

เทคนิคการรักษาด้วย brachytherapy ประกอบด้วยสองขั้นตอน เพื่อให้การกระจายรังสีในระบบทางเดินปัสสาวะอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพมากที่สุดโดยใช้ระบบการวางแผนด้วยคอมพิวเตอร์จำเป็นต้องมีข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับรูปแบบและปริมาตรของต่อม นี้จะทำได้ด้วยความช่วยเหลือของ TRUS ในระหว่างที่ชุดของส่วนอัลตราซาวนด์ขวางของต่อมลูกหมากจะได้รับกับตารางพิกัดที่ซ้อนทับบนพวกเขา TRUSS ดำเนินการในตำแหน่งของผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนแขน ในระหว่างการศึกษาชุดของภาพของส่วนขวางของต่อมลูกหมากจะได้รับที่มีระยะห่างของ 5 มม. สายสวนปัสสาวะที่เป็นที่ยอมรับช่วยให้คุณสามารถหาตำแหน่งท่อปัสสาวะได้อย่างชัดเจนและหลีกเลี่ยงการเข้าสู่ธัญพืชของลำไส้ ปริมาณของต่อมลูกหมากจะได้รับการศึกษาโดยผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะนักฟิสิกส์ทางการแพทย์และพยาบาลในห้องผ่าตัดเอ็กซเรย์ในสภาวะที่ใกล้เคียงกับที่ฝังไว้ ภาพที่ได้เป็นพื้นฐานสำหรับการสร้างโมเดล 3 มิติในระบบการวางแผนที่ติดตั้งไว้ในเครื่องคอมพิวเตอร์ นี้เป็นสิ่งจำเป็นในการกำหนดตำแหน่งของแหล่งกำเนิดรังสี จำเป็นต้องมีการคำนวณขนาดเบื้องต้นเพื่อกำหนดจำนวนโดยประมาณของการปลูกถ่าย

การปลูกถ่ายจะดำเนินการภายใต้การระงับความรู้สึก หลังจากทำการระงับความรู้สึกแล้วผู้ป่วยจะถูกวางไว้ที่ด้านหลังรวมทั้งเมื่อทำการศึกษาปริมาณของต่อมลูกหมาก Methol ถือว่าการใส่แคปซูลกัมมันตภาพรังสี (เข็มเม็ด) ภายใต้การควบคุมของ TRUS เข็มจะอยู่ในลักษณะที่ 75% ของรากฟันเทียมตั้งอยู่ในเขตต่อพ่วงและ 25% ในภาคกลาง ครั้งแรกตั้งเข็มกลางจากนั้นคำนวณจำนวนเข็มที่มากและวิธีที่จะต้องตั้งค่าเพื่อให้ปริมาณของต่อมลูกหมากทั้งหมดถูกฉายรังสี การฝังรากฟันเริ่มต้นด้วยธัญพืชที่อยู่ในส่วนก่อนของต่อมลูกหมากและดำเนินต่อไปในทิศทางของไส้ตรง ในตอนท้ายของการผ่าตัดจะมีการถ่ายภาพรังสีของอวัยวะอุ้งเชิงกรานเพื่อใช้ในการควบคุมตำแหน่งของธัญพืชหลังผ่าตัด

เมื่อผู้ป่วยที่คลอดบุตรได้รับคำแนะนำดังต่อไปนี้จำเป็นต้องใช้หลักสูตร alpha1-adrenoblockers และยาปฏิชีวนะสั้น ๆ เป็นที่พึงปรารถนาในการงดเว้นการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 2 สัปดาห์: จำเป็นต้องถือ CT ใน 4-5 สัปดาห์เพื่อประเมินผลลัพธ์ของ brachytherapy และการวางแผนการรักษาต่อไป การวัดปริมาณการดูดซึมหลังผ่าตัดช่วยให้คุณสามารถเปรียบเทียบที่ตั้งจริงของแหล่งที่มากับแผนก่อนผ่าตัดได้ สำหรับการรับรู้ของรากฟันเทียมการใช้ CT เป็นที่ยอมรับมากที่สุด ภาพจะถูกส่งออกไปยังระบบการวางแผนและปริมาณของต่อมลูกหมากจะถูกคำนวณซึ่งได้รับ 90, 100 และ 150% ของปริมาณ (D90, D100, D150) - เหล่านี้เป็นตัวชี้วัดคุณภาพของการปลูกถ่ายที่ดำเนินการ ข้อมูลช่วยให้คุณสามารถวิเคราะห์ข้อผิดพลาดของระบบและเปิดโอกาสให้แก้ไขข้อผิดพลาดเหล่านี้ได้ในอนาคต

[14], [15], [16]

Brachytherapy (รังสีรักษา) ของมะเร็งต่อมลูกหมาก: ผลของการรักษา

หลังจากการบำบัดด้วยเปลวไฟความเข้มข้น PSA มีความผันผวนเป็นเวลาหลายปี เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมินประสิทธิผลของการผ่าตัดและรังสีบำบัดแตกต่างกัน ฐานข้อมูลยุโรปสำหรับปี 2548 รวม 1,175 รายที่ได้รับการรักษาด้วย brachytherapy ในหลายศูนย์ ผลที่ได้รับอาจแตกต่างกัน: ไม่มีการกำเริบของโรคทางชีวเคมีในช่วง 5 ปีของการสังเกตรายงานใน 70-100% ของผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการเริ่มต้นของ PSA น้อยกว่า 10 ng / ml ที่ 45-89% - มีระดับ PSA มากกว่า 10 ng / ml ผลการรักษาผู้ป่วยที่มีขั้นตอนทางสัณฐานวิทยาตาม Gleason 7 ขึ้นไปมีลักษณะที่เลวร้ายที่สุดในระยะก่อนเกิดการกลับตัวของสารเคมีทางชีวเคมีประมาณ 4 ปี ผลการติดตามผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ได้รับการรักษาด้วย brachytherapy ในระยะเวลา 10-15 ปีได้รับการตีพิมพ์แล้ว การรอดตายที่เฉพาะเจาะจงคือ 98% หลังจาก 10 ปี ตาม Ragde et al., ความอยู่รอดปลอดโรคหลังการรักษาของผู้ป่วย 229 ด้วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากคั่นระหว่าง (T1A-3a ความเข้มข้นเฉลี่ยของ PSA 10.9 ng / มิลลิลิตร G2-10) ในช่วงระยะเวลาการสังเกตของ 18-144 เดือน อยู่ที่ 70% 66% ในกลุ่มยา monotherapy และ 79% ในกรณีของ brachytherapy ร่วมกับ radiotherapy โดยมีอัตราการรอดชีวิต 98% เกณฑ์ในการกำจัดมะเร็งต่อมลูกหมากคือ PSA <0.5 ng / ml; (ขึ้นอยู่กับผลของการวิจัยรังสี) และข้อมูล biopsy วิธีการในการใช้ brachytherapy เพื่อประสิทธิภาพก็เปรียบได้กับการผ่าตัดที่รุนแรง

ผลของการใช้ brachytherapy

ผู้เขียนของการศึกษา	จำนวนผู้ป่วย	การกลับตัวทางชีวเคมี	ระยะเวลาการสังเกตการณ์ปี
กริมม์	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
ปริญญา	490	21%	5
สต็อก, หิน	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachytherapy (การฉายรังสี) ของมะเร็งต่อมลูกหมาก: ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในการรักษาด้วย brachytherapy คือปฏิกิริยารังสี (รังสีรักษาต่อมลูกหมากอักเสบ, urethritis, proctitis) Prostatitis และ urethritis มีอาการทางคลินิกในรูปแบบของ dysuria ที่มีความรุนแรงและระยะเวลาที่แตกต่างกันภายในหนึ่งปีหลังจากการใช้ brachytherapy โดยเฉลี่ย 80% ของผู้ป่วย ภาวะปัสสาวะไม่หยุดยั้งพบมากที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับ TURP ที่มีความถี่ถึง 4.7% พบภาวะแทรกซ้อนที่สังเกตได้จากการสังเกตทางริดสีดวงทวาร 0-8% การรักษาปัสสาวะเฉียบพลันถึง 22% เลือดออก - ถึง 2% proctitis หลังจาก brachytherapy อ่อนและเกิดขึ้นใน 2-10% ของผู้ป่วยและความผิดปกติลุกอยู่ใน 16-48% ของผู้ป่วย

[20], [21]