โรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกราน

โรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกราน (IA) กำลังกลายเป็นโรคที่พบบ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยอุบัติการณ์ของโรคแอสเปอร์จิลโลซิสในผู้ป่วยที่อยู่ในห้องไอซียูอาจสูงถึง 1-5.2%

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

อะไรที่ทำให้เกิดโรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกราน?

เชื้อก่อโรคหลักที่ทำให้เกิดโรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกราน ได้แก่ A. fumigatus (=80-95%), A flavus (=5-15%) และ A niger (=2-6%) ส่วนเชื้ออื่นๆ (A. terreus, A. nidulans เป็นต้น) พบได้น้อยกว่า เชื้อก่อโรคแอสเปอร์จิลโลซิสไวต่อแอมโฟเทอริซิน บี วอริโคนาโซล อิทราโคนาโซล และแคสโพฟังจิน และดื้อต่อฟลูโคนาโซล การกำหนดชนิดของเชื้อก่อโรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกรานมีความสำคัญทางคลินิก เนื่องจากมีความไวต่อยาต้านเชื้อราต่างกัน ตัวอย่างเช่น A. fumigatus, A. flavus และ A niger ไวต่อแอมโฟเทอริซิน บี ส่วน A. terreus และ A. nidulans อาจดื้อยาได้

ปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับโรคแอสเปอร์จิลโลซิสที่ลุกลามในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤตคือการใช้สเตียรอยด์ในระบบ การเกิดโรคแอสเปอร์จิลโลซิสในหอผู้ป่วยวิกฤตได้รับการรายงานในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน แผลไฟไหม้เป็นบริเวณกว้าง การติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง เป็นต้น นอกจากนี้ การระบาดของโรคแอสเปอร์จิลโลซิสที่ลุกลามยังอาจเกี่ยวข้องกับความเข้มข้นสูงของเชื้อ Aspergillus spp. ในอากาศระหว่างการซ่อมแซม ความเสียหายต่อระบบระบายอากาศ เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น

การติดเชื้อมักเกิดขึ้นจากการหายใจเอาเชื้อ Aspergillus spp conidia เข้าไปในอากาศ ส่วนเส้นทางการติดเชื้ออื่นๆ (เช่น อาหาร การฝังตัวของเชื้อก่อโรค การถูกไฟไหม้ เป็นต้น) มีความสำคัญน้อยกว่า ไม่มีการแพร่เชื้อ Aspergillosis ในรูปแบบใดๆ จากคนสู่คน

อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วย IA ในหอผู้ป่วยวิกฤตอยู่ที่ 70-97% ระยะเวลาฟักตัวไม่ชัดเจน ในผู้ป่วยหลายราย การติดเชื้อ Aspergillus spp ในบริเวณผิวเผินของทางเดินหายใจและไซนัสข้างจมูกจะถูกกำหนดก่อนที่จะมีอาการทางคลินิกของโรค Aspergillosis แบบรุกราน

ความเสียหายของปอดขั้นต้นถูกกำหนดใน 80-90% ของผู้ป่วยที่เป็นโรคแอสเปอร์จิลโลซิสแบบรุกรานและไซนัสพารานาซัล - ใน 5-10% แอสเปอร์จิลลัส spp มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดสามารถแทรกซึมเข้าไปในหลอดเลือดและทำให้เกิดลิ่มเลือด ทำให้เกิดการแพร่กระจายของเลือดบ่อยครั้ง (15-40%) โดยทำลายอวัยวะต่างๆ เช่น สมอง (-3-30%) ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง กระดูก ต่อมไทรอยด์ ตับ ไต เป็นต้น

อาการของโรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกราน

อาการทางคลินิกของโรคแอสเปอร์จิลโลซิสที่ลุกลามในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤตนั้นไม่จำเพาะ ผู้ป่วยจะพบไข้ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะเพียงครึ่งเดียวเท่านั้น อาการทั่วไปของการบุกรุกหลอดเลือด เช่น ไอเป็นเลือดหรืออาการเจ็บหน้าอกแบบ "เยื่อหุ้มปอด" มักตรวจพบได้น้อยกว่าด้วยซ้ำ นี่คือสาเหตุที่มักวินิจฉัยโรคนี้ช้า มักวินิจฉัยหลังจากเสียชีวิตแล้ว

อาการทางคลินิกในระยะเริ่มแรกของโรคไซนัสอักเสบจากเชื้อรา (ไข้ ปวดข้างเดียวในไซนัสข้างที่ได้รับผลกระทบ น้ำมูกสีเข้ม) มักไม่จำเพาะเจาะจงและมักเข้าใจผิดว่าเป็นอาการติดเชื้อแบคทีเรีย การดำเนินไปอย่างรวดเร็วของกระบวนการทำให้เกิดอาการปวดในเบ้าตา ความบกพร่องทางสายตา เยื่อบุตาอักเสบและเปลือกตาบวม เพดานแข็งและเพดานอ่อนถูกทำลายพร้อมสะเก็ดสีดำ การแพร่กระจายทางเลือดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว และอาจส่งผลกระทบต่ออวัยวะและเนื้อเยื่อทั้งหมด (ส่วนใหญ่มักเป็นสมอง ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง กระดูก ลำไส้ ฯลฯ) โรคแอสเปอร์จิลโลซิสในระบบประสาทส่วนกลางมักเกิดขึ้นจากการแพร่กระจายทางเลือด รวมถึงการแพร่กระจายของการติดเชื้อจากไซนัสข้างจมูกหรือเบ้าตา โรคแอสเปอร์จิลโลซิสในสมองประเภทหลักคือฝีและเลือดออกในเนื้อเยื่อสมอง ส่วนโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเกิดขึ้นได้น้อย อาการทางคลินิก (ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้และอาเจียน อาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ และหมดสติ) ไม่จำเพาะเจาะจง

การวินิจฉัยโรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกราน

การวินิจฉัยโรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกรานมักทำได้ยาก อาการทางคลินิกของโรคไม่จำเพาะ อาการทางรังสีวิทยาไม่จำเพาะเพียงพอ การจัดหาวัสดุเพื่อยืนยันการวินิจฉัยทางจุลชีววิทยามักทำได้ยากเนื่องจากอาการของผู้ป่วยรุนแรงและมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดเลือดออกรุนแรง เมื่อทำการตรวจซีทีปอด จะพบอาการ "ฮาโล" ในผู้ป่วยไม่ถึงหนึ่งในสี่ที่อยู่ในห้องไอซียู ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งพบจุดถูกทำลายและโพรงในปอด แต่ความจำเพาะของอาการเหล่านี้ต่ำ แม้แต่ในโรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกรานที่แพร่กระจาย ก็ยังแยกเชื้อก่อโรคได้น้อยมากในการเพาะเชื้อทางเลือด

วิธีการวินิจฉัย:

• ซีทีหรือเอกซเรย์ปอด ไซนัสข้างจมูก
• ในกรณีมีอาการทางระบบประสาท - CT หรือ MRI ของสมอง (หรืออวัยวะอื่นหากตรวจพบอาการของการแพร่กระจาย)
• การตรวจสอบแอนติเจน Aspergillus (galactomannan) ในซีรั่มเลือด (Platelia Aspergillus, Bio-Rad)
• การส่องกล้องหลอดลม, BAL, การตรวจชิ้นเนื้อจากรอยโรค,
• การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์และการเพาะเลี้ยง BAL เสมหะ น้ำมูก วัสดุชิ้นเนื้อเพื่อตรวจชิ้นเนื้อ

การวินิจฉัยจะทำโดยการระบุปัจจัยเสี่ยง สัญญาณทางรังสีวิทยาของโรคเชื้อราในปอดชนิดรุกรานร่วมกับการตรวจหาแอนติเจนเชื้อรา Aspergillus (galactomannan) ในซีรั่มเลือดหรือเชื้อรา Aspergillus spp ในระหว่างการใช้กล้องจุลทรรศน์ การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา และ/หรือการหว่านวัสดุจากรอยโรค เสมหะ BAL

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การรักษาโรคแอสเปอร์จิลโลซิสชนิดรุกราน

การรักษาโรคแอสเปอร์จิลโลซิสแบบรุกรานได้แก่ การบำบัดเชื้อรา การกำจัดหรือลดปัจจัยเสี่ยง และการผ่าตัดเพื่อเอาเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบออก

ยาที่เลือกคือวอริโคนาโซลฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 6 มก./กก. ทุก 12 ชั่วโมงในวันแรก จากนั้นฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 4 มก./กก. ทุก 12 ชั่วโมง หรือรับประทาน 200 มก./วัน (น้ำหนักตัว <40 กก.) หรือ 400 มก./วัน (น้ำหนักตัว >40 กก.)

ยาทางเลือก:

• แคสโปฟังจิน 70 มก. ในวันแรก จากนั้น 50 มก./วัน
• แอมโฟเทอริซินบี 1.0-1.5 มก./(กก. x วัน)
• แอมโฟเทอริซินบีชนิดลิโพโซม 3-5 มก./(กก. x วัน)

การบำบัดแบบผสมผสานโดยใช้แคสโปฟังจินร่วมกับวอริโคนาโซลหรือลิพิดแอมโฟเทอริซิน บี

การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราจะดำเนินต่อไปจนกว่าอาการทางคลินิกของโรคจะหายไป เชื้อก่อโรคถูกกำจัดออกจากบริเวณที่ติดเชื้อ อาการทางรังสีหยุดลงหรือคงที่ และระยะเวลาของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำสิ้นสุดลง ระยะเวลาในการรักษาโดยเฉลี่ยจนกว่าอาการของผู้ป่วยจะคงที่คือ 20 วัน และหายขาดโดยสมบูรณ์คือ 60 วัน โดยปกติแล้วการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราจะดำเนินต่อไปอย่างน้อย 3 เดือน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องเรื้อรังจะต้องได้รับการรักษานานกว่านั้น

การกำจัดหรือลดความรุนแรงของปัจจัยเสี่ยงจะทำได้โดยการรักษาโรคพื้นฐานที่ประสบความสำเร็จ การหยุดหรือลดขนาดยาสเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกัน

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการผ่าตัดปอดออกบางส่วนหรือการตัดปอดที่ได้รับผลกระทบออกคือมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดเลือดออกในปอด (ไอเป็นเลือดมาก รอยโรคจะอยู่ใกล้กับหลอดเลือดขนาดใหญ่) ในโรคแอสเปอร์จิลโลซิสของระบบประสาทส่วนกลาง การตัดหรือระบายรอยโรคออกจะช่วยเพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยจะรอดชีวิตได้ นอกจากนี้ การเก็บวัสดุจากรอยโรคที่อยู่บริเวณรอบนอกปอดยังช่วยวินิจฉัยโรคได้ โดยเฉพาะเมื่อวิธีการวินิจฉัยอื่นๆ ไม่ได้ผล