Antiretroviral Therapy

การตัดสินใจที่จะเริ่มต้นการรักษาด้วยยาต้านไวรัสควรจะดำเนินการร่วมกันโดยแพทย์และผู้ป่วย ก่อนที่จะมีการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ได้รับมอบหมายในแต่ละกรณีก็เป็นสิ่งจำเป็นในการผลิตการตรวจสอบในห้องปฏิบัติการทางคลินิกของผู้ป่วยในการกำหนดตัวชี้วัดทางคลินิกและข้อห้ามในการประเมินค่าพารามิเตอร์ในห้องปฏิบัติการและได้รับข้อมูลที่ได้รับการพัฒนาระบบการปกครองที่ได้รับการยอมรับ การฝึกจิตวิทยากับผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งยวดเพื่อให้แน่ใจว่ามีการปฏิบัติตามกฎระเบียบที่ได้รับการแต่งตั้งอย่างเคร่งครัด.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

การรักษาด้วยยาต้านไวรัส: ข้อบ่งชี้

ยาต้านไวรัสควรจะเริ่มต้นขึ้นอยู่กับตัวชี้วัดในห้องปฏิบัติการและการเปลี่ยนแปลงที่ควรจะขึ้นอยู่กับการตรวจสอบของพารามิเตอร์เช่นระดับของเอชไอวีพลาสม่าอาร์เอ็นเอ (โหลดไวรัส) และจำนวน CD4 + T เซลล์ในเลือดที่ การทดสอบเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการประเมินการจำลองแบบของไวรัสสถานะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและความเสี่ยงต่อความก้าวหน้าของโรค ในขั้นต้นโหลดไวรัสถูกกำหนดเพียงเพื่อวัตถุประสงค์ในการพยากรณ์โรคโรคก็คือตอนนี้ยังทำหน้าที่เป็นแบบทดสอบเพื่อประเมินผลการรักษาของผู้ป่วย การสังเกตจำนวนมากแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิก (การลดอัตราการตายและความคืบหน้าไปสู่โรคเอดส์) ที่มีการลดลงของปริมาณไวรัส

ชุมชนเอดส์นานาชาติได้จัดประชุมพิเศษในสหรัฐอเมริกาเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ใหญ่โดยคำนึงถึงความสอดคล้องกันในเดือนธันวาคมปี 2542 การประชุมครั้งนี้เมื่อเทียบกับคำแนะนำที่ใช้ในปี 2538 ได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเฝ้าติดตามกระบวนการบำบัดโดยคำนึงถึงคำนิยามของความต้านทาน

นอกจากนี้ยังมีการพิจารณาถึงการเกิดยาต้านไวรัสชนิดใหม่โดยเฉพาะ efavirenz, abacavir และ amprenavir ซึ่งเป็นเหตุให้พิจารณาทบทวนคำแนะนำก่อนหน้านี้ ตามคำแนะนำที่แก้ไขแล้วการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสจะแสดงให้ผู้ป่วย:

• ที่มีระดับเอชไอวีอาร์เอ็นเอสูงกว่า 30,000 copies / ml,
• ระดับของ CD4 lymphocytes คือ 350 / mL,
• การรักษายังสามารถแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มี HIV RNA ตั้งแต่ 5000 ถึง 30,000 copies / ml และมี CD4 นับเม็ดเลือดขาวระหว่าง 350 ถึง 500 x 10 ⁶ / L,
• การรักษาด้วยนอกจากนี้ยังอาจได้รับการพิจารณาตามที่แสดงถ้าเซลล์เม็ดเลือดขาว CD4 เหนือ 500 h10'7l และเอชไอวีอาร์เอ็นเอ 5000-30000 copies / mL ในมุมมองของความก้าวหน้าที่เป็นไปได้ของการเกิดโรคในผู้ป่วยที่มีไวรัสโหลดสูง

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสควรเริ่มต้นเฉพาะหลังจากได้รับการรักษาโรคฉวยโอกาสที่ร้ายแรง

ในปี 2002 ยาต้านไวรัส (APT) ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวีได้รับการกำหนดให้กระชับยิ่งขึ้น (quidelines ยาต้านไวรัสเอดส์นานาชาติสังคม JAMA 2002 โวลต์ 288) ตามคำแนะนำเหล่านี้การเริ่มต้นของ APT ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาก่อนหน้านี้มีการแนะนำเมื่อ:

• อาการของการติดเชื้อเอชไอวี,
• การติดเชื้อเอชไอวีแบบไม่แสดงอาการในเซลล์ CD4 ต่ำกว่า 200 ต่อมิลลิลิตรในเลือด,
• การติดเชื้อเอชไอวีแบบไม่แสดงอาการด้วย CD4 สูงกว่า 200 ในกรณีที่มีการลดลงอย่างรวดเร็วหรือมีปริมาณไวรัสสูงจะมีค่ามากกว่า 500-000000 RNA สำเนา / มิลลิลิตร

โดยคำนึงถึงความเสี่ยงต่อความเป็นพิษของแต่ละบุคคลการมีปฏิสัมพันธ์ของยาและเภสัชจลนศาสตร์ของพวกเขา ความสำคัญอย่างมากคือความสนใจของผู้ป่วยในการดึงดูดและความสามารถในการมุ่งมั่นในการบำบัด

ตัวชี้วัดที่ด้านบนสุด APT มีการติดเชื้อเอชไอวีเฉียบพลันและขั้นตอนที่สาม A-B และ C บ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการคือการลดลงของเซลล์เม็ดเลือดขาว CD4 enlarge 0,3x109 กับการเพิ่มความเข้มข้นของเชื้อ HIV RNA ในเลือดมากกว่า 60,000 ตำรวจ / ml หากตัวชี้วัดเหล่านี้จะพบก่อนแล้วแก้ไขปัญหาของความต้องการ APT อีกครั้งกับช่วงเวลาการศึกษาไม่น้อยกว่า 4 สัปดาห์ที่ผ่านมาในขณะที่อยู่ในขั้นตอน 3A (2B จำแนก 1999) ได้รับมอบหมายให้ยาต้านไวรัสในรูปแบบของขาวดำหรือ diterapii แนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัสสำหรับ CD4 ต่ำกว่า 0.2x107L (ต่ำกว่า 200 มิลลิลิตร) ในช่วง IV (ขั้นตอน V ตามการจัดประเภทปี 1999) APT ไม่ได้รับมอบหมาย

ปริมาณระดับของเอชไอวีอาร์เอ็นเอในพลาสม่าก็จะแนะนำให้ดำเนินการทันทีก่อนการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเป็นและได้รับมอบหมายหลังจาก 4-8 สัปดาห์ของการรักษาซึ่งจะช่วยให้การประเมินประสิทธิภาพการเริ่มต้น ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ปริมาณไวรัสลดลงอย่างรวดเร็ว (0.5-0.7 log, 0 หรือประมาณ 3-5 ครั้ง) เกิดขึ้นในช่วงเวลานี้และหลังจาก 12-16 สัปดาห์จะลดลงต่ำกว่าระดับการตรวจหา (<500 copies of RNA / ml พลาสม่า) อัตราการลดลงของปริมาณไวรัสคือแต่ละบุคคลและขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ ระดับไวรัสในเบื้องต้นและจำนวนเซลล์ CB4GG การปรากฏตัวของการรักษาก่อนหน้านี้ของระยะเวลารวมทั้งการติดเชื้อฉวยโอกาสและการยึดติดของผู้ป่วยกับระบบที่เลือกไว้}

การตรวจวัดปริมาณไวรัสจะเกิดขึ้นทุกๆ 3 ถึง 4 เดือน ถ้าหลังจาก 6 เดือนของการรักษาสองครั้งที่วัดปริมาณไวรัสยังคงมากกว่า 500 สำเนา RNA / ml ของพลาสม่า, การรักษาด้วยยาต้านไวรัสควรจะมีการเปลี่ยนแปลง

ขณะนี้ได้มีการพัฒนาวิธีการที่สำคัญในการตรวจหาปริมาณไวรัส (สูงสุด 50 สำเนา RNA / ml) ข้อมูลทางคลินิกยืนยันว่าการลดระดับเอชไอวี PIU ต่ำกว่า 50 copies / ml มีความสัมพันธ์กับการปราบปรามไวรัสที่สมบูรณ์และยาวนานกว่าการลดลงของ HIV RNA ไปเป็น 50-500 copies / ml ของ plasma

ไม่แนะนำให้วัดปริมาณไวรัสภายใน 4 สัปดาห์หลังจากสิ้นสุดการรักษาสำหรับการติดเชื้อระหว่างผู้ป่วยโรคที่มีอาการหรือหลังฉีดวัคซีน

เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่น่าเชื่อถือมากขึ้นควรกำหนดความหมายของปริมาณไวรัสภายใต้สภาวะเดียวกันโดยพิจารณาจากความแตกต่างที่มีอยู่ในระหว่างการทดสอบทางการค้า

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในบรรทัดแรก: การรักษาด้วยยาควรใช้ร่วมกับยาที่มีฤทธิ์ในการยับยั้งไวรัสสูงและสามารถทนต่อยาได้ดี โครงการแรกควรเป็นตัวเลือกเชิงกลยุทธ์สำหรับอนาคตนั่นคือ รวมยาเสพติดที่ให้ความต้านทานข้ามที่เล็กที่สุด

แผนการแนะนำ: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV เนลสันแนะนำให้ใช้แทน AZT + 3TC-DDKD4T

ขณะนี้มีการเปลี่ยนไปใช้แนวความคิดใหม่ของ APT โดยอาศัยยาหลากหลายประเภทเพื่อสร้างสูตรการรักษาที่เรียบง่ายขึ้นรวมถึงยาที่สามารถรับประทานยาได้วันละครั้ง แผนการแนะนำ: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC การใช้รูปแบบที่เรียบง่ายและมีประสิทธิภาพสำหรับการบำบัดด้วยบรรทัดแรกสามารถยืดอายุการใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพนั่นคือ ลดความจำเป็นใน HAART สายที่สอง

[7], [8], [9], [10], [11],

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี

ในวันที่ได้รับหลักฐานที่น่าสนใจว่าประสบความสำเร็จให้ยาต้านไวรัสและให้ในผู้ป่วยทุกคนที่มีอาการติดเชื้อเอชไอวีโดยไม่คำนึงถึงตัวชี้วัดของการโหลดไวรัสและ CD4 + T-cell แต่สำหรับบุคคลที่มีการติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่มีอาการจำนวน CD4 + -T -cells> 500 / ml สามารถพูดควรทฤษฎีความสำเร็จของการใช้สารต้านไวรัสเนื่องจากการขาดข้อมูลเกี่ยวกับการสังเกตการณ์นานพอ

ที่ใช้ในปัจจุบันตัวแทนต้านไวรัสรวมมีผลป้องกันไวรัสที่เด่นชัด แต่พวกเขาสามารถก่อให้เกิดผลข้างเคียงภาวะแทรกซ้อนและโต้ตอบกับยาเสพติดอื่น ๆ ดังนั้นการตัดสินใจที่จะแต่งตั้งรักษาผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวีเรื้อรังที่ไม่มีอาการควรจะอยู่บนพื้นฐานของการเปรียบเทียบจำนวนของปัจจัยที่เป็นตัวกำหนดความเสี่ยง และประโยชน์ของการรักษา

ข้อโต้แย้งที่ร้ายแรงที่มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจที่จะเริ่มต้นการรักษาคือโอกาสที่แท้จริงหรือมีศักยภาพที่จะบรรลุการปราบปรามการจำลองแบบของไวรัสได้สูงสุด การรักษาฟังก์ชันภูมิคุ้มกัน การปรับปรุงคุณภาพและการยืดอายุของชีวิต การลดความเสี่ยงต่อการดื้อยายาเนื่องจากการยับยั้งเชื้อไวรัสในระยะเริ่มต้น ผลกระทบที่เป็นพิษน้อยและการโต้ตอบยาเสพติด

ปัจจัยที่เป็นลบในการบริหารจัดการในช่วงต้นเช่นการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ได้แก่ : ผลข้างเคียงยาที่อาจเกิดขึ้น ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการพัฒนาความต้านทานต่อยาในช่วงต้น ข้อ จำกัด ที่อาจเกิดขึ้นจากการเลือกใช้การบำบัดในอนาคต ฯลฯ

เมื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการแต่งตั้งของการบำบัดผู้ป่วยที่อาการควรคำนึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วยที่จะเริ่มต้นการรักษาระดับของโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องที่มีอยู่กำหนดโดยจำนวนของเซลล์ CD4 + T ความเสี่ยงของความก้าวหน้าของการติดเชื้อเอชไอวีที่กำหนดโดยระดับของเอชไอวีอาร์เอ็นเอในพลาสม่าได้รับประโยชน์ที่มีศักยภาพและมีความเสี่ยงของการรักษาเบื้องต้นน่าจะเป็นของการยึดมั่นในผู้ป่วย ระบอบการปกครองที่กำหนด

ในกรณีที่ได้รับการแต่งตั้งบำบัดจำเป็นต้องใช้ชุดค่าผสมที่มีประสิทธิภาพเพื่อลดภาระไวรัสให้อยู่ในระดับที่ไม่สามารถตรวจพบได้ ในการรักษาด้วยยาต้านไวรัสทั่วไปในผู้ป่วยทั้งหมดที่มีจำนวนของเซลล์ C04 + T <500 / mm3 หรือโหลดไวรัส> 10,000 KonHU (bDNA) หรือ> 20000 สำเนาของอาร์เอ็นเอ (RT-PCR) ใน 1 มิลลิลิตรพลาสม่า

แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่มีอาการทำงานอยู่ในปัจจุบันการรักษาด้วยยาต้านไวรัสมีสองวิธีที่จะได้รับการแต่งตั้ง: ครั้งแรก - รักษาโรคเชิงรุกมากขึ้นเมื่อผู้ป่วยส่วนใหญ่ควรจะได้รับการรักษาในระยะแรกของโรคที่ได้รับว่าการติดเชื้อเอชไอวีเป็นเกือบตลอดก้าวหน้า yavlyaegsya; สอง - วิธีการระมัดระวังมากขึ้นการรักษาความสามารถในการยืดเวลาการให้ยาต้านไวรัสตามระดับของความเสี่ยงและการใช้งานที่ตั้งใจไว้

วิธีแรกเป็นไปตามหลักการของการรักษาในช่วงต้นก่อนที่จะพัฒนาภูมิคุ้มกันอย่างมีนัยสำคัญและบรรลุโหลดไวรัสตรวจสอบไม่พบ ดังนั้นผู้ป่วยทั้งหมดที่มีปริมาณของ C04 + T เซลล์น้อยกว่า 500 / ml และยังมีผู้ที่มีจำนวนของ CD4 T-เซลล์มากกว่า 500 / ml แต่ปริมาณไวรัสมากกว่า 10,000 เล่ม (bDNA) หรือ 20,000 เล่ม (RT-PCR) ใน 1 มิลลิลิตรพลาสมาควรเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในช่วงต้นอาจช่วยรักษาเซลล์ภูมิคุ้มกันและการพัฒนาของการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมก็จะแนะนำว่าผู้ป่วยทั้งหมดที่มีการติดเชื้อหลักในการปรากฏตัวของโอกาสในการที่จะกำหนดให้ยาต้านไวรัส

ผู้ป่วยที่มีปริมาณไวรัสต่ำและมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีในงานต่ำกว่า 500 มิลลิลิตรจะไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ในกรณีเช่นนี้ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจติดตามและตรวจสอบ

หากเริ่มมีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยใช้ยาต้านไวรัสมาก่อนควรเริ่มต้นด้วยสูตรที่เกี่ยวข้องกับการลดปริมาณไวรัสที่จะไม่สามารถตรวจพบได้

ขึ้นอยู่กับประสบการณ์กับตัวแทนต้านไวรัสก็จะแนะนำให้ยาต้านไวรัสที่มีสองยับยั้ง nucleoside RT และน้ำย่อยยับยั้งแข็งแรง (SP) โหมดอื่น ๆ ที่เป็นไปได้ พวกเขารวมถึงสอง PIs เช่น ritonavir และ saquinavir (มี NRTIs หนึ่งหรือสองตัว) หรือ nevirapine แทน IP คู่ saquinavir บำบัด IP-ยาต้านไวรัสและ ritonavir โดยไม่ต้อง NRTIs ปราบปราม viremia ต่ำกว่าขีด จำกัด การตรวจสอบและมีความเหมาะสมสำหรับการรับวันละสองครั้ง แต่ความน่าเชื่อถือของชุดนี้จะไม่เป็นที่ยอมรับอย่างสมบูรณ์ก็จะแนะนำให้เพิ่มอย่างน้อยหนึ่ง NRTI ถ้าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสจะเริ่มต้นด้วยสอง PIs

การเปลี่ยน PIs ด้วย nevirapine หรือใช้เพียง NRTIs 2 ชนิดจะไม่ลดปริมาณไวรัสที่ต่ำกว่าเกณฑ์การตรวจพบเนื่องจากเมื่อรวม NRTIs + PIs ไว้แล้วควรใช้ชุดค่าผสมเหล่านี้ร่วมกันหากไม่สามารถรักษาได้มากขึ้น อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญบางคนกำลังคุยกันเรื่องการเลือก triterapy ซึ่งรวมถึง PIs หรือ nevirapine สำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับยา anirretroviral ก่อนหน้านี้

ยาอื่น ๆ ที่ใช้ PIs หรือ PIs + NNRTI เป็นยาเริ่มแรกอยู่ในระหว่างการทดลองทางคลินิก การศึกษาทางคลินิกของทั้ง 2 NNRTIs ได้รับการยืนยันจากผลลัพธ์ของการวัดปริมาณไวรัสพบว่าประโยชน์ของ nevirapine กับ supadavirdine

ควรพิจารณาว่าแม้ว่า ZTS จะเป็น NRTI ที่มีประสิทธิภาพเมื่อใช้ร่วมกับ NRTIs อื่น ๆ อาจมีสถานการณ์ที่การปราบปรามไวรัสไม่สมบูรณ์และความต้านทานต่อไวรัสจะเติบโตขึ้นอย่างรวดเร็วไปยัง ZTS ดังนั้นควรใช้ยานี้ร่วมกับยาต้านไวรัสอย่างน้อย 3 ชนิดขึ้นไป ในยาดังกล่าวควรใช้ยาต้านไวรัสอื่น ๆ เช่น NNRTIs - nevirapine และ delavirdine - และความต้านทานจะเติบโตอย่างรวดเร็ว

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสได้รับการนำเสนอในรูปแบบใหม่ ๆ ซึ่งจะรวมถึง efavirenz (Sustiva) วูและ lamivudine (อาจ Combivir) ตัวเลือกอื่น: indinavir, วูและ lamivudine และ efavirenz, d4T, ZTS)

ไม่ได้ระบุถึงการใช้ยาต้านไวรัสในรูปแบบ monotherapy ยกเว้นเมื่อไม่มีทางเลือกอื่นหรือในหญิงตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการติดเชื้อในครรภ์

เมื่อเริ่มรักษาตัวยาทุกตัวควรได้รับยา synchronously ในปริมาณเต็ม แต่ด้วยการใช้ ritonavir, nevirapine และการรวมกันของ ritonavir กับ saquinavir ควรเปลี่ยนปริมาณของยาเสพติด ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างยากับ IPs กับยาอื่น ๆ

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีขั้นสูง

ขั้นตอนของการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อฉวยโอกาสโรคหลอดเลือดหรือเนื้องอกมะเร็งถือว่าเป็นขั้นสูง ผู้ป่วยทุกรายที่ติดเชื้อเอชไอวีขั้นสูงควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส แต่ต้องพิจารณาลักษณะบางอย่าง ถ้าผู้ป่วยมีการติดเชื้อฉวยโอกาสเฉียบพลันหรือภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของการติดเชื้อเอชไอวีเมื่อตัดสินใจที่จะเริ่มต้นการรักษาด้วยควรจะเลือกอย่างระมัดระวังยาต้านไวรัสอยู่บนพื้นฐานของความเป็นพิษของยาเสพติด, การยอมรับของการรักษาได้รับการแต่งตั้งปฏิสัมพันธ์ยาเสพติดและการเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ การรักษาด้วยยาต้านไวรัสครั้งแรกควรรวมถึงสูตรที่ให้ความสนใจมากที่สุด (สอง NRTIs: PI) การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสไม่ควรถูกขัดจังหวะในระหว่างการติดเชื้อฉวยโอกาสเฉียบพลันหรือขั้นร้ายแรงเว้นแต่จะเกี่ยวข้องกับความเป็นพิษของยาการแพ้หรือปฏิกิริยายา

ในผู้ป่วยโรคเอดส์ที่มีเชื้อเอชไอวีซึ่งได้รับการผสมผสานของยาต้านไวรัสแบบต่างๆการผสมผสานระหว่างยาหลายอย่างเป็นไปได้ดังนั้นจึงควรเลือกใช้การโต้ตอบที่มีศักยภาพและความเป็นพิษระหว่างยา ยกตัวอย่างเช่นการใช้ rifampin ในการรักษารูปแบบวัณโรคที่ใช้งานเป็นปัญหาในผู้ป่วยที่ใช้เอนไซม์ protease inhibitors ซึ่งส่งผลเสียต่อการเผาผลาญอาหารของ rifampin แต่ในเวลาเดียวกันมีความจำเป็นสำหรับการยับยั้งการแพร่ระบาดของไวรัสในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ขั้นสูง ตรงกันข้าม rifampin ช่วยลดความเข้มข้นของ PIs ในเลือดซึ่งสามารถทำให้ suboptimal ระบบที่เลือก อย่างไรก็ตามแม้จะมีการห้ามใช้ rifampin หรือไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับสารยับยั้ง protease ทั้งหมด แต่ก็จะกล่าวถึงความเป็นไปได้ในการใช้ยาลดลง

ปัจจัยอื่น ๆ ที่ทำให้ขั้นตอนการติดเชื้อเอชไอวีในขั้นสูงมีความพร่องและ anorexia nervosa การปรากฏตัวของผู้ป่วยอาจทำให้การดูดซึมของยาบางชนิดลดลงและลดประสิทธิภาพในการรักษาเช่นการรักษาด้วยยาต้านไวรัส

การปราบปรามของกระดูกที่เกี่ยวข้องกับ AZT เช่นเดียวกับ neutropenia ที่เกิดจาก ddC, d4T และ ddl อาจทำให้ผลกระทบโดยตรงของ HIV ลดลงซึ่งอาจทำให้เกิดการแพ้ยาได้

ความเป็นพิษต่อตับที่เกี่ยวข้องกับ PI บางชนิดอาจ จำกัด การใช้ยาเหล่านี้ได้โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของตับ

การดูดซึมและครึ่งชีวิตของยาบางชนิดอาจมีการเปลี่ยนแปลงในขณะที่ใช้ยาต้านไวรัสตัวแทนโดยเฉพาะอย่างยิ่ง PIs และ NNRTIs ที่มีการเผาผลาญอาหารที่เกี่ยวข้องกับระบบเอนไซม์ cytochrome P450: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir และดีลาเวียร์ดีน - ingibiruyutee, เนวิราพี - เหนี่ยวนำให้เกิด สารยับยั้งระบบ cytochrome ของ P450 มีศักยภาพในการเพิ่มความเข้มข้นของยาบางชนิดที่มีเส้นทางการเผาผลาญแบบเดียวกัน เพิ่มยับยั้ง P450 cytochrome บางครั้งสามารถปรับปรุงรายละเอียดทางเภสัชจลนศาสตร์ของตัวแทนที่เลือก (เช่นการเพิ่ม ritonavir เพื่อ saquinavir) และผลกระทบต้านไวรัสของพวกเขา แต่การโต้ตอบเหล่านี้สามารถนำไปสู่ผลกระทบที่เป็นอันตรายถึงชีวิตดังนั้นผู้ป่วยควรทราบของทุกผลกระทบที่เป็นไปได้และการแต่งตั้ง การรวมกันดังกล่าวควรจะตกลงกับผู้ป่วย

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างรุนแรงมักเกี่ยวข้องกับการฟื้นตัวของระบบภูมิคุ้มกัน ในเรื่องนี้ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวีที่ทันสมัยและติดเชื้อฉวยโอกาสไม่แสดงอาการ (mycobacterioses ผิดปกติหรือ CMV) สามารถพัฒนาตอบสนองภูมิคุ้มกันใหม่ในการตอบสนองต่อเชื้อโรคและดังนั้นอาจจะมีอาการใหม่ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันและ / หรือการอักเสบ ปรากฏการณ์เหล่านี้ไม่ควรถือเป็นความล้มเหลวของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ในกรณีเช่นนี้จำเป็นต้องรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและตรวจสอบระดับของไวรัสด้วยกัน

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสสำหรับการติดเชื้อเอชไอวีแบบเฉียบพลัน

ตามข้อมูลที่มีอยู่อย่างน้อย 50% และอาจถึง 90% ของคนที่มีการติดเชื้อเอชไอวีแบบเฉียบพลันมีอย่างน้อยอาการบางอย่างของ "โรคเฉียบพลันเรื้อรังที่เรียกว่า" ดังนั้นพวกเขาจึงเป็นผู้สมัครรับการรักษาในช่วงต้น ข้อมูลเกี่ยวกับผลการรักษาที่มีต่อปริมาณไวรัสและจำนวนเซลล์ C04 + T แต่ผลการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในระยะสั้นสำหรับการติดเชื้อเอชไอวีเบื้องต้นไม่เป็นที่รู้จัก การทดลองทางคลินิกที่เสร็จสมบูรณ์แล้วจนถึงปัจจุบันได้รับการ จำกัด ขนาดตัวอย่างเล็ก ๆ ระยะติดตามผลสั้น ๆ และมักเป็นสูตรการรักษาที่ตามความคิดสมัยใหม่มีประสิทธิภาพการต้านไวรัสไม่เพียงพอ อย่างไรก็ตามการศึกษาเหล่านี้มักสนับสนุนมุมมองของความจำเป็นในการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในระยะติดเชื้อเอชไอวีแบบเฉียบพลัน ปัจจุบันการศึกษาทางคลินิกกำลังศึกษาความสามารถในการรักษาในระยะยาวของยารักษาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น

เหตุผลเชิงทฤษฎีสำหรับการแทรกแซงต้นเป็นที่ถกเถียงกันดังต่อไปนี้:

• จำเป็นต้องระงับ "การระเบิด" ครั้งแรกของการจำลองแบบของไวรัสและลดระดับการแพร่กระจายของเชื้อไวรัสในร่างกาย
• จำเป็นต้องลดความรุนแรงของระยะเฉียบพลันของโรค
• การรักษาด้วยยาต้านไวรัสจะมีผลต่อการแปลเป็นภาษาท้องถิ่นของไวรัสซึ่งในการวิเคราะห์ขั้นสุดท้ายสามารถลดอัตราความก้าวหน้าของโรคได้
• เป็นไปได้ว่าการรักษาจะลดอัตราการกลายพันธุ์ของไวรัสเนื่องจากการปราบปรามการจำลองแบบของพวกเขา

ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเห็นด้วยกับการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีแบบเฉียบพลันโดยอาศัยเหตุผลและจำนวนข้อมูลที่ จำกัด จากการทดลองทางคลินิกที่พูดได้รวมทั้งประสบการณ์ที่ได้รับจากแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อเอชไอวี แต่แพทย์และผู้ป่วยจะต้องตระหนักว่าการรักษาของการติดเชื้อเอชไอวีหลักจะขึ้นอยู่กับการพิจารณาในทางทฤษฎีและผลประโยชน์ที่กล่าวไว้ข้างต้นก็ควรจะเทียบกับความเสี่ยงที่เป็นไปได้ซึ่งรวมถึง:

• ผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับผลกระทบที่เป็นพิษของยาเสพติดและคุณลักษณะของการบริหาร;
• โอกาสในการพัฒนาความต้านทานยาเสพติดหากการรักษาด้วยยาต้านไวรัสครั้งแรกไม่ได้นำไปสู่การปราบปรามการแพร่ระบาดของไวรัสอย่างมีประสิทธิภาพซึ่งจะ จำกัด การเลือกใช้การบำบัดในอนาคต
• ความจำเป็นในการรักษาด้วยระยะเวลาไม่แน่นอน

ยาต้านไวรัสเป็นที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่มีหลักฐานทางห้องปฏิบัติการของการติดเชื้อเอชไอวีเฉียบพลันซึ่งรวมถึงการปรากฏตัวของเอชไอวีอาร์เอ็นเอในพลาสมากำหนดโดยวิธี PCR ที่สำคัญหรือ bDNA รวมกับผลการตรวจวินิจฉัยทางภูมิคุ้มกันของการติดเชื้อเอชไอวี (แอนติบอดีเอชไอวี) แม้จะมีความจริงที่ว่ามุ่งมั่นของเอชไอวีอาร์เอ็นเอในพลาสม่าเป็นวิธีการวินิจฉัยที่แนะนำถ้านี้เป็นไปไม่ได้ก็อาจจะเป็นข้อได้เปรียบในการทดสอบสำหรับ p24 แอนติเจน

เมื่อแพทย์และผู้ป่วยตัดสินใจที่จะดำเนินการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเพื่อการติดเชื้อเอชไอวีเบื้องต้นพวกเขาควรมุ่งมั่นที่จะระงับความเข้มข้นของ HIV RNA ในพลาสมาให้ต่ำกว่าเกณฑ์การตรวจหา ประสบการณ์ที่สะสมแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเพื่อการติดเชื้อเอชไอวีแบบเฉียบพลันควรประกอบด้วยการรวมกันของสอง NRTIs และ IP ที่มีศักยภาพ เป็นไปได้ที่จะใช้ยาตัวเดียวกันกับที่ใช้ในการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่พัฒนาแล้ว

โดย:

• เป้าหมายสูงสุดของการรักษาคือการปราบปรามของการจำลองแบบของไวรัสด้านล่างเกณฑ์การตรวจสอบ,
• ประโยชน์ของการบำบัดส่วนใหญ่จะขึ้นอยู่กับการพิจารณาในเชิงทฤษฎีและ
• ผลกระทบทางคลินิกในระยะยาวยังไม่ได้รับการพิสูจน์ใด ๆ โครงการที่ไม่คาดว่าจะนำไปสู่การปราบปรามสูงสุดของการจำลองแบบของไวรัสไม่เป็นที่ยอมรับสำหรับผู้ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีเฉียบพลัน เพื่อศึกษาบทบาทของการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในการติดเชื้อครั้งแรกจำเป็นต้องมีการศึกษาทางคลินิกเพิ่มเติม

การตรวจหา HIV RNA ในพลาสม่าและจำนวนเซลล์ CD4 + รวมถึงการตรวจสอบปรากฏการณ์พิษในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อเอชไอวีควรทำตามกฎเกณฑ์ปกตินั่นคือในตอนเริ่มการรักษาหลังจาก 4 สัปดาห์และทุก 3-4 เดือน ผู้เชี่ยวชาญบางคนเชื่อว่าไม่ obyazagelno ตรวจหาเอชไอวีอาร์เอ็นเอในสัปดาห์ที่สี่ในการประเมินประสิทธิผลของการรักษาสำหรับการติดเชื้อเฉียบพลันเพราะโหลดไวรัสสามารถลดลง (เมื่อเทียบกับจุดสูงสุด) แม้กระทั่งในกรณีที่ไม่มีการรักษา

ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเชื่อว่านอกจากผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอ็ชไอวีชนิดเฉียบพลันแล้ว การรักษาเป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับผู้ที่มีการยืนยัน seroconversion ในช่วง 6 เดือนก่อนหน้านี้ แม้ว่าเริ่มต้น "ระเบิด" ของ viremia ในผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อมักจะหายภายในสองเดือนของการรักษาในเวลานี้อยู่บนพื้นฐานของความจริงที่ว่าเชื้อไวรัสในเนื้อเยื่อของต่อมน้ำเหลืองในช่วง 6 เดือนแรกหลังจากการติดเชื้อยังคงเก็บกดมากที่สุดระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสและการหยุดชะงัก

บางครั้งด้วยเหตุผลบางอย่าง (ผลข้างเคียงที่ไม่สามารถทนต่อปฏิกิริยายาการขาดยา ฯลฯ ) การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสถูกขัดจังหวะ ข้อมูลที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับจำนวนวันสัปดาห์หรือเดือนที่คุณสามารถยกเลิกยาเสพติดได้อย่างปลอดภัยหรือการรวมกันทั้งหมดไม่มี หากมีความต้องการหยุดชะงักในการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเป็นเวลานานก็จะเป็นการดีที่จะเลิกใช้ยาทั้งหมดได้ดีกว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างน้อยหนึ่งหรือสองชนิด วิธีนี้ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดความต้านทานต่อสายพันธุ์ของเชื้อไวรัส

การพักรักษาตัวด้วยยาต้านไวรัสยังเป็นที่แนะนำโดยผู้เขียนในประเทศ อย่างไรก็ตามการแบ่งเป็นไปได้เฉพาะเมื่อตรวจสอบระดับของเซลล์ CD4 และปริมาณไวรัส

ในช่วงพักฟื้นในการรักษามีการอภิปรายกันมาก ผู้เขียนบางคนแนะนำการบำบัดแบบไม่ต่อเนื่องคนอื่น ๆ พิจารณาว่าควรจะพักในการรักษา แนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัสเป็นระยะ ๆ สำหรับผู้ป่วยที่ HIV RNA ลดลงต่ำกว่า 500 สำเนาต่อ ml การขัดจังหวะถือว่าเป็นไปได้ตั้งแต่ 3 ถึง 6 เดือน ผู้ป่วยที่มีปริมาณไวรัสต่ำกว่า 50 สำเนาต่อ ml และ CD4 สูงกว่า 300 mm3 . Dybul M, et al 2001 แนะนำโครงการต่อไปของการรักษาต่อเนื่อง: Zerit และ lamivudine, indinavir ภายใน 7 วัน 7 วันทำลายและการรักษาแบบนี้อย่างต่อเนื่องสำหรับปี ผู้เขียนรายงานผลบวกของการใช้โครงการนี้ ตาม Faussi, 2001, ผู้ป่วยที่มีการบำบัดไม่สม่ำเสมอมีโรคภาวะการไหลเวียนของเลือดน้อยลงและลดลงใน triglycerides รวมและคอเลสเตอรอลได้สังเกต

ต่อมา Dybul et al. วิเคราะห์ผลการรักษาผู้ป่วย 70 รายที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 8 สัปดาห์และ 4 สัปดาห์โดยไม่ได้รับการรักษา (การรักษาด้วยยาต้านไวรัสแบบไม่ต่อเนื่อง) ในระหว่างการถอนยาแต่ละครั้งปริมาณไวรัสเพิ่มขึ้นประมาณ 20% ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ แต่จำนวนเซลล์ CD4 ลดลง ระดับไขมันในเลือดลดลง ตามคำแนะนำที่ผ่านมากับโหลดไวรัสดังกล่าวข้างต้น 30-50 สำเนาของ RNA ต่อจำนวนเซลล์มล. และ CD4 ต่ำกว่า 400 การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเป็นเวลานานจะแนะนำ แต่แบ่งเป็นไปได้ แต่เฉพาะในสถานการณ์ที่มีการปราบปรามถาวรของเชื้อไวรัสและการปรับปรุงที่สำคัญของพารามิเตอร์ภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยที่มีประวัติของ CD4 ต่ำกว่า 200 ทะเบียนและติดเชื้อฉวยโอกาสที่ควรจะเป็นระบบเกี่ยวกับการรักษาทางการแพทย์โดยไม่หยุดชะงักใด

สวิสสเปนศึกษาพิเศษได้แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มีระดับเอชไอวีอาร์เอ็นเอต่ำกว่า 400 ชุดต่อมิลลิลิตรและ CD4 เหนือ 300 มม³รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ใช้งานสูงสี่รอบ 8 สัปดาห์ของการรักษาและ 2 ช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมาจะได้รับความสำเร็จ การรักษาก็หยุดหลังจาก 40 สัปดาห์และผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาด้วย 52 สัปดาห์รวม แต่ยาต้านไวรัสยาถ้าเพิ่มขึ้นมากกว่า 5000 สำเนาต่อมิลลิลิตรของพลาสม่าระดับเอชไอวีอาร์เอ็นเอ

ในการศึกษาแบบหลายศูนย์ที่จัดทำโดย C. Fagard (2000) Lori et al. (2000-2002) ในเมืองต่างๆของอิตาลีและสหรัฐอเมริกาแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้และข้อตกลงในการหยุดชะงักในการรักษาด้วยยาต้านไวรัส การใช้ยาต้านไวรัสแบบผสม 3-4 ตัวอาจมีอาการ HAART ในผู้ป่วยเรื้อรังที่ติดเชื้อเอชไอวีมีผลชั่วคราว แต่อาจมีการเพิ่มปริมาณไวรัสและการลดลงของ CD4 lymphocytes ในมุมมองนี้จะมีการเสนอให้ใช้ในช่วงระยะเวลาของการหยุดชะงักการรักษายาเสพติดที่เพิ่มภูมิคุ้มกันของเซลล์ภูมิคุ้มกันของเซลล์ Th1 ที่เฉพาะเจาะจงและระดับของ gamma-interferon

ดังนั้นการรักษาด้วยยาต้านไวรัสด้วยการขัดจังหวะจึงเหมาะสมและเหมาะสม อย่างไรก็ตามต้องมีข้อกำหนดในการควบคุม CD4 และปริมาณไวรัสอย่างน้อยที่สุดรายเดือนหรือดีกว่า 2 สัปดาห์หลังจากการยกเลิก HAART

[33], [34], [35],

เปลี่ยนยาที่ไม่ได้ผลในการรักษาด้วยยาต้านไวรัส

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสอาจไม่ได้ผล มันเกิดขึ้นเนื่องจากปัจจัยหลายอย่างเช่นความต้านทานไวรัสเริ่มต้นให้กับตัวแทนหนึ่งหรือมากกว่าที่เปลี่ยนแปลงการดูดซึมหรือการเผาผลาญอาหารของยาเสพติด, ผลกระทบต่อระดับยายาเสพติดของตัวแทนในการรักษาและอื่น ๆ

พารามิเตอร์หลักในการประเมินผลการรักษาคือปริมาณไวรัส ภาวะแทรกซ้อนทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงจำนวนของเซลล์ T CD4 + สามารถเสริมการทดสอบการติดเชื้อไวรัสในการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาด้วย

ในกรณีของความล้มเหลวในการรักษาเกณฑ์ในการเปลี่ยนการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสคือ

• การลดลงของ HIV RNA ในพลาสมาหลัง 4-8 สัปดาห์นับจากเริ่มการรักษาน้อยกว่า 0.5-0.7 log | n;
• ความสามารถในการลดปริมาณไวรัสที่ยังไม่สามารถตรวจพบได้ภายใน 4-6 เดือนนับจากเริ่มต้นการรักษา
• การต่ออายุความหมายของไวรัสในพลาสม่าหลังจากการปราบปรามครั้งแรกไปยังระดับที่ไม่สามารถตรวจพบซึ่งยืนยันการพัฒนาความต้านทาน
• เพิ่มขึ้นสามเท่าของ HIV RNA ในพลาสมา;
• viremia ตรวจสอบไม่พบในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดร่วมกับสอง NRTIs (ป่วยที่ได้รับสอง NRTIs, ถึงเป้าหมายโหลดไวรัสพบเห็นมีทางเลือก -. เพื่อดำเนินการต่อระบบการปกครองนี้หรือเปลี่ยนเป็นโหมดการจัดลำดับความสำคัญมีประสบการณ์สูงได้แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เหลืออยู่บนคู่ NRTI - บำบัดในที่สุดประสบความล้มเหลวของไวรัสเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ใช้ยาลำดับความสำคัญ);
• การลดลงของจำนวนเซลล์ C04 + T ที่ยืนยันโดยการศึกษาแยกกันอย่างน้อยสองครั้ง
• การเสื่อมสภาพทางคลินิก

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสควรมีการเปลี่ยนแปลงในสามประเภทของผู้ป่วย:

• บุคคลที่รับประทาน NRTI หนึ่งหรือสองอันที่มีปริมาณไวรัสที่ตรวจพบได้หรือไม่สามารถตรวจพบได้:
• ผู้ที่อยู่ในการรักษาด้วยการรวมกันที่มีประสิทธิภาพรวมทั้ง IP กับ niremia ต่ออายุบันทึกของการปราบปรามครั้งแรกเพื่อระดับ undetectable;
• ผู้ที่อยู่ในการรักษาด้วยการรวมกันที่มีประสิทธิภาพรวมทั้ง AI ผู้ที่ปริมาณไวรัสไม่เคยลดลงไปในระดับที่ไม่สามารถตรวจพบได้

ยาที่มีการเปลี่ยนแปลงในผู้ป่วยทุกรายควรจะยับยั้งการทำงานของเชื้อไวรัสให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้อย่างไรก็ตามสำหรับกลุ่มคนแรกการเลือกชุดค่าผสมใหม่นั้นกว้างมากขึ้นเนื่องจากพวกเขาไม่ใช้ IP

การอภิปรายเกี่ยวกับสูตรยาทดแทนควรคำนึงถึงแรงของระบบการทดแทนยาเสพติดความทนทานของยาเสพติดและการปฏิบัติตามกฎระเบียบนี้ของผู้ป่วย

ข้อเสนอแนะสำหรับการปรับเปลี่ยนบำบัด ("แนวทางในการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีในผู้ใหญ่และวัยรุ่น" กระทรวงสาธารณสุขสหรัฐฯพฤษภาคม 2542)

ข้อเสนอแนะสำหรับการเปลี่ยนแปลงในการบำบัดแตกต่างกันไปตามข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนแปลง ถ้าต้องการในการลดปริมาณไวรัสก็ประสบความสำเร็จ แต่ผู้ป่วยที่ได้รับการพัฒนาหรือการแพ้พิษ, มีความจำเป็นต้องเปลี่ยนยาเสพติดซึ่งก่อให้เกิดผลกระทบต่อคนอื่น ๆ ของชั้นเดียวกันของตัวแทนที่มีความทนต่อยาที่ดีเยี่ยมและรายละเอียดความเป็นพิษ ที่เจ็ด Symposium ยุโรปเกี่ยวกับการรักษาเอชไอวี "ในส่วนที่เหลือของชีวิตของเขา", บูดาเปสต์, 01-03 กุมภาพันธ์ 2002 เป็นคำถามที่เกี่ยวข้องต่อไปนี้ในการรักษาของการติดเชื้อเอชไอวี: สิ่งที่ต้องทำหลังจากที่ล้มเหลวครั้งแรก, วิธีการเลือกการรักษาด้วยบรรทัดที่สองพยายามที่จะหาโครงการ , ในขอบเขตสูงสุดที่สามารถยับยั้งเอชไอวีอาร์เอ็นเอได้ถึง <50 ชุด ขอแนะนำให้:

• การวิเคราะห์ประวัติทางการแพทย์ - การเลือกใช้ยาต้านไวรัสตามความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญและการพิจารณามาตรฐานการรักษา
• การวิเคราะห์ความต้านทาน: genotypic และ / หรือ phenotypic, cross-resistance
• การประเมินอย่างละเอียดเกี่ยวกับความทนทาน / ความเป็นพิษ
• การพิจารณาความเข้มข้นของยาในร่างกายควรคำนึงถึง:
  • การยึดมั่นในการรักษา
  • ปฏิสัมพันธ์ของยา - IP ร่วมกับ ritonavir ที่เพิ่มขึ้นโดยคำนึงถึงความเป็นพิษของบัญชีและโดยเฉพาะอย่างยิ่งความรุนแรงของ mitochondrial;
  • การติดตามความเข้มข้นของยา
  • เภสัชพลศาสตร์ของยา

หากการลดที่ต้องการในปริมาณไวรัสก็ประสบความสำเร็จ แต่ผู้ป่วยที่ได้รับโหมดไม่ได้เป็นประเภทการจัดลำดับความสำคัญ (สอง NRTIs หรือยา) ก็เป็นไปได้ที่จะดำเนินการรักษานี้ภายใต้การควบคุมอย่างระมัดระวังของโหลดไวรัสหรือเพิ่มยาเสพติดอีกครั้งเพื่อให้ระบอบการปกครองในปัจจุบันภายใต้ยารักษาโรคอย่างเข้มข้น ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เชื่อว่าการใช้แผนการที่ไม่เข้มข้นจะสิ้นสุดลงในความล้มเหลวและแนะนำให้มีการจัดลำดับความสำคัญ มีหลักฐานยืนยันความล้มเหลวที่มีศักยภาพการรักษารวมทั้ง SP เพื่อทำให้ข้ามทนสายพันธุ์เอชไอวีโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเชื้อไวรัสไม่ได้รับการปราบปรามอย่างสมบูรณ์ ปรากฏการณ์ดังกล่าวเป็นแบบอย่างสำหรับชั้น IP เห็นได้ชัดว่าสายพันธุ์ของเชื้อไวรัสที่ต่อต้านยาปฏิชีวนะรายใดรายหนึ่งมีความไวต่อส่วนใหญ่หรือต่อ PIs ทั้งหมด ดังนั้นการรวมกันของ PI + NNRTI สองประสบความสำเร็จอาจจะ จำกัด แม้ว่าส่วนประกอบทั้งหมดจะแตกต่างจากระบอบการปกครองก่อนหน้านี้ในกรณีนี้จะถูกแทนที่ด้วยสอง PIs ชุดค่าผสมที่เป็นไปได้ของสอง IP นี้กำลังได้รับการศึกษาอย่างกระตือรือร้น

การปรับเปลี่ยนสูตรยาเนื่องจากความล้มเหลวในการรักษาไม่ควรนำมาใช้แทนส่วนประกอบทั้งหมดสำหรับยาที่ผู้ป่วยไม่เคยใช้มาก่อน โดยปกติจะมีการใช้ NRTI ใหม่ 2 รายการและ PI ใหม่ 1 ตัว PI 2 ตัวที่มี NRTI ใหม่ 1 หรือ 2 ตัวหรือ PIs ร่วมกับ NNRTIs การเปลี่ยนแปลงการใช้ยาเนื่องจากการโต้ตอบยาอาจต้องใช้เมื่อใช้เอนไซม์ protease inhibitors หรือ PI + NNRTIs

รูปแบบต่างๆของการรักษาด้วยไวรัสเป็นหลักฐาน ยาต้านไวรัส - ยาเตรียมในประเทศ - ครั้ง timazidom 0,2x3 Phosphazide ครั้ง 0,4x3 ทุกวันแนะนำในขั้นเริ่มต้นของการติดเชื้อเอชไอวีเมื่อปริมาณ CD4 ต่ำกว่า 500 และ / หรือโหลดไวรัสจาก 20,000 ถึง 100,000 เล่มของเอชไอวีอาร์เอ็นเอ ยาต้านไวรัส BI- กับสารยับยั้งเอนไซม์แสดงให้เห็นถึงการปรากฏตัวของ proyaleny ทางคลินิกและความไม่มีประสิทธิภาพของยาที่เกี่ยวกับจำนวนของเซลล์ CD4 และปริมาณไวรัสที่มี อย่างไรก็ตามผู้เขียนพิจารณาว่าเป็นไปได้ที่จะกำหนดการรักษาด้วยยาร่วมกันเฉพาะในการบ่งชี้ทางคลินิกในกรณีที่ไม่มีข้อมูลในห้องปฏิบัติการ

นักวิทยาศาสตร์ชั้นนำด้านปัญหานี้ B.Gazzard (1999) ได้นำเสนอภาพในแง่ร้ายเกี่ยวกับการบำบัดในอนาคตของการติดเชื้อเอชไอวี การรักษาด้วยยาต้านไวรัสขั้นสูงตามมาตรฐานรวมทั้ง 2 NRTIs ร่วมกับสารยับยั้งเอนไซม์ protease หรือ NNRTIs จะช่วยลดปริมาณไวรัสที่จะไม่สามารถตรวจพบได้ด้วยวิธีที่สำคัญที่สุด การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเช่นนี้เป็นมาตรฐานสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส

อย่างไรก็ตามในตอนแรกการศึกษาทางคลินิกในระยะยาวเป็นเวลา 3 ปีช่วยให้เราสามารถสงสัยในประสิทธิภาพของการรักษา ประการที่สองค่าใช้จ่ายของการรักษาด้วยการรวมกันในระหว่างปีค่อนข้างแพง ประการที่สามการศึกษารวมทั้งความสะดวกความเป็นพิษการปฏิสัมพันธ์ทางเภสัชวิทยาความต้านทานและการขาดผลกระทบจำเป็นต้องใช้แนวคิดใหม่สำหรับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส

[36], [37], [38]

การปฏิบัติตามสูตรการรักษาสำหรับการติดเชื้อเอชไอวี

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ใช้งานได้สูงทำให้ต้องปฏิบัติตามขั้นตอนการรักษาเพื่อผลลัพธ์ที่ดี ผลของการไม่ปฏิบัติตามสูตรการรักษาที่กำหนดไว้คือความเสี่ยงที่ยาจะไม่มีผล ความเสี่ยงหลักคือการที่ปริมาณไม่เพียงพอของยาต้านไวรัสเนื่องจากการไม่ปฏิบัติตามการรักษาสามารถนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของปริมาณของดีเอ็นเอในพลาสม่า, การพัฒนาความต้านทานต่อยาเสพติดและผลกระทบเชิงลบในแง่ของความก้าวหน้าของโรคและความตาย ปัจจัยที่มีผลต่อความถูกต้องของยาของผู้ป่วย ได้แก่

• ขั้นตอนของโรคที่ผู้ป่วยควรตระหนักถึงอันตรายที่โรคนำและเชื่อว่าการยึดมั่นกับสูตรการรักษาจะช่วยลดอันตรายนี้;
• สูตรการรักษาต้องบ่งบอกว่าผู้ป่วยเข้าใจถึงความซับซ้อน ระยะเวลาความปลอดภัยและค่าใช้จ่ายของระบบการรักษาที่เสนอให้เขา;
• ความสัมพันธระหวางผูป patient วยและผูปฏิบัติงานสุขภาพผูป phys วยควรตรวจสอบความจําเปนในการปฏิบัติตามขั้นตอนการรักษาที่กําหนดไวอยางตอเนื่องเนื่องจากผลประโยชนแกผูป patient วยและโรค

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสครั้งแรกควรได้รับการคัดเลือกอย่างรอบคอบตามความต้องการของผู้ป่วยและวิถีชีวิตของผู้ป่วย ในกรณีนี้การมีส่วนร่วมของเภสัชกรที่มีลักษณะทางเภสัชวิทยาเฉพาะของยามีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง เภสัชกรควรหารือกับผู้ป่วยจำนวนเม็ดที่ได้รับต่อวันเลือกทางเลือกในการรักษาที่สะดวกการบังคับให้ต้องตรงตามช่วงเวลาระหว่างปริมาณความต้องการในการรับประทานอาหารและข้อ จำกัด ด้านโภชนาการ เป็นสิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่จะต้องคำนึงถึงปฏิกิริยาด้านบัญชีเช่นเดียวกับความเป็นไปได้ของการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างยา (ดูภาคผนวก) นอกจากนี้ยังต้องคำนึงถึงข้อ จำกัด ในการเก็บรักษายา บางส่วนของยาจะถูกเก็บไว้ภายใต้เงื่อนไขพิเศษซึ่งควรจะนำมาพิจารณาสำหรับผู้ที่ใช้ยานอกบ้าน ผู้ป่วยบางรายมีปัญหาในการกลืนเพราะจำเป็นต้องเลือกการเตรียมการที่ผลิตในรูปของเหลว

หนึ่งในประเด็นหลักคือความเป็นเอกภาพระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ตามความเคารพของคู่กรณีและการแลกเปลี่ยนข้อมูลอย่างซื่อสัตย์ (เข้าใจ - "การปฏิบัติตาม") เพื่อปรับปรุงการปฏิบัติตามสูตรการรักษาจำเป็นต้องคำนึงถึงความต้องการส่วนบุคคลของผู้ป่วยแต่ละรายอธิบายคำแนะนำที่กำหนดและให้การแจ้งเตือนเพื่อให้สอดคล้องกับกำหนดการและตารางการรักษา ขอแนะนำให้ตรวจสอบว่าผู้ป่วยจดจำอะไรหลังจากการให้คำปรึกษาแต่ละครั้ง ในข้อสังเกตต่อไปควรมีการติดต่อใกล้ชิดกับผู้ป่วยความเป็นไปได้ในการเยี่ยมชมหรือโทรหาผู้ป่วยเพื่อหาปัญหาในการใช้ยาและการปฏิบัติตามแนวทางการรักษา มันเป็นสิ่งที่จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎ: เพื่อให้ยาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนี้โดยคำนึงถึงวิถีชีวิตของเขาเอง เภสัชกรพูดคุยกับผู้ป่วยทุกคำถามเกี่ยวกับยาอาจมีบทบาทสำคัญและช่วยให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้รับผลลัพธ์ที่ดีที่สุด

สาเหตุของการยึดมั่นต่อ APT ต่ำ:

• ปัญหาความพอเพียงทางจิตวิทยาของผู้ป่วย (ภาวะซึมเศร้ายาเสพติดผลข้างเคียงจากยาจิตประสาท),
• เป็นจำนวนมากของเม็ดสำหรับการบริโภคประจำวัน (บางครั้งประมาณ 40),
• การรับประทานยาหลายต่อวัน
• เงื่อนไขที่ซับซ้อนสำหรับการใช้ยาที่เกี่ยวข้องกับ:
  • เวลาของวัน,
  • การปรากฏตัว, ลักษณะและเวลาของการบริโภคอาหาร,
  • การรับยาอื่น
  • ลักษณะการรับสัญญาณ (ตัวอย่างเช่น indinavir ควรดื่มน้ำอย่างน้อย 1.5 ลิตรซึ่งมี 3 ครั้งคือ 4.5 ลิตรต่อวัน)
  • ขนาดใหญ่ของเม็ดและแคปซูล,
  • รสชาติที่ไม่พึงประสงค์ของยาเสพติด (ritonavir ตัวอย่างเช่นมีรสชาติของส่วนผสมของแอลกอฮอล์และน้ำมันละหุ่ง)
  • (โดยเฉพาะจากด้านข้างของระบบประสาทส่วนกลาง lygdystrophy, hyperglycemia, lactic acidosis, hyperlipidemia, เลือดออก, โรคกระดูกพรุน, ผื่น, ฯลฯ )
  • การใช้ยาต่อไป

การยึดมั่นกับการบำบัดรักษาต่ำจะนำไปสู่:

• การเจริญเติบโตของปริมาณไวรัส, การเสื่อมสภาพของรัฐและการเพิ่มขึ้นของการเสียชีวิต,
• การพัฒนาความต้านทาน,
• ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในประสิทธิภาพของ

การยึดมั่นในการรักษาไม่เพียงพอเป็นเหตุผลหลักที่ทำให้ประสิทธิผลของ APT ลดลง สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการยึดมั่นยากจนใหญ่ครั้งเดียวหรือหลงลืมของผู้ป่วย (52%), การค้นหาออก (46%), การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต (45%), ซึมเศร้า (27%), การขาดการเตรียมความพร้อม (20%) และอื่น ๆ นั่นคือความชุกของการละเมิดของสูตรการรักษาที่กำหนดไว้ตั้งแต่ 23% ถึง 50% ทางจริงปรับปรุงการยึดมั่น - ใช้ง่ายวงจรการเตรียมการโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการต้อนรับของหนึ่งครั้งต่อวันเช่น DDL (didanosine) 400 มิลลิกรัม lamivudine (Epivir) 300 มิลลิกรัม Zerit (Stavudine) 1.0 ชั่วโมงและคนอื่น ๆ

สูตรของยาวันละครั้งดังที่แสดงโดย N. Nelson (2002) มีประสิทธิภาพและเป็นที่ยอมรับได้ดี การลดจำนวนเม็ดช่วยในการรับสัญญาณช่วยเพิ่มความสม่ำเสมอในการยึดมั่นและมีความสำเร็จในการรักษา

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

การรักษาด้วยยาต้านไวรัส: ผลข้างเคียง

ตามการจำแนกประเภท (Antiretroviral quidelines, 2002) มีผลข้างเคียงที่เฉพาะเจาะจง (class for specific drugs) และเฉพาะสำหรับยาที่เฉพาะเจาะจงในชั้นเรียน

ผลข้างเคียงที่เฉพาะเจาะจงของ NRTIs: hyperlactatemia กับโรคไขมันในตับที่อาจเกิดขึ้นได้ในบางกรณีการกระจายตัวของเซลล์ผิวหนัง (Lenzon, 1997)

ผลข้างเคียงที่เฉพาะเจาะจงของความผิดปกติของ IP - GI, ภาวะไขมันในเลือดสูง, การหลั่งไขมัน, ความไวลดลงของเนื้อเยื่อรอบข้างกับอินซูลิน ความผิดปกติของระบบเมตาบอลิซที่เกิดจาก PIs มีความสัมพันธ์กับระยะเวลาที่เข้ารับการรักษา ความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

แนวทางการลดผลกระทบ APT ที่ไม่พึงประสงค์: ทางเลือกของการรวมกันของยาเสพติดที่มีผลกระทบน้อยที่สุดด้านการเพิ่มประสิทธิภาพของปริมาณของยาเสพติด (ใช้สำหรับการตรวจสอบ) ความเป็นไปได้ของการแบ่งในการรักษาที่เป็น nachapaterapii ภายหลังหรือสลับการกำหนดรูปแบบที่แตกต่างกัน, การใช้งานของใหม่ยาเสพติดที่เป็นพิษน้อยหรือสูตรที่เป็นพิษน้อย

การใช้งานของน้ำย่อยโปรตีนมีผลดาวน์ซินโดร lipodystrophy ซึ่งเป็นลักษณะการกระจายของไขมันในร่างกายสูญเสียไขมันในใบหน้าและการสะสมของไขมันในช่องท้องและลำคอ (โคก "ควาย") กับหน้าอกที่เพิ่มขึ้นและความเสี่ยงของโรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือด สารยับยั้งการถอดแบบย้อนกลับมีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคนี้น้อยลง ผู้เขียนให้ลักษณะของโรคนี้โดยคำนึงถึงข้อมูลอื่น ๆ ของวรรณคดี ความผิดปกติทางกายภาพและการเผาผลาญในดาวน์ซินโดรมของภาวะไขมันในร่างกาย

A. อย่างน้อยหนึ่งอาการต่อไปนี้เมื่อใช้สารยับยั้งโปรติเอส

1. ลดหรือสูญเสียไขมันบนใบหน้าแขนขา
2. สะสมไขมันบริเวณช่องท้องส่วนหลังของคอ ("ควายโคก") หน้าอกผู้หญิง
3. ผิวแห้งและริมฝีปาก

B. ความผิดปกติของระบบเมตาบอลิ

Hyperlipidemia เป็นผลเฉพาะของ PI ระยะเวลาในการรักษา IP เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับการพัฒนาความผิดปกติของการเผาผลาญอาหาร hypercholesterolemia พัฒนาใน 26% ของผู้ป่วยที่เอา IP ภายใน 1 ปี, 51% หลังจาก 2 ปีและ 83% หลังจาก 3 ปี Lipodystrophy พัฒนาในผู้ป่วยที่ได้รับ IP (Saag M .. 2002) ในกว่า 60% ในผู้ป่วยดังกล่าวความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มมากขึ้น อาการไม่ได้เป็นเหตุผลสำหรับการยับยั้งเอนไซม์ protease inhibitors คุณควรตัดสินใจว่าจะถ่ายโอนไปยัง efavirenz หรือกำหนดให้เป็นตัวยับยั้งเอนไซม์ protease atazanavir ซึ่งไม่ก่อให้เกิด lipopolidystrophy และสามารถแก้ไขอาการของโรคได้หรือไม่

ยารักษาโรค dyslipidemia:

• statins - ปราบปรามการสังเคราะห์คอเลสเตอรอล

Fibrates - กระตุ้นการทำงานของ LP-lipase เรซินที่ดูดซับน้ำดี - ช่วยเพิ่มการขับถ่ายของคอเลสเตอรอลและไขมันจากร่างกาย

Lipostat (โซเดียม Pravastatin) แต่ละเม็ดมีโซเดียมราวัคซาทิน sodium 10 หรือ 20 มก. สารเพิ่มปริมาณ: lactose, povidone, เซลลูโลส microcrystalline, โซเดียมคาร์บอกซีเมทิลเซลลูโลสและแมกนีเซียมสเตียเรต

Lipostat อยู่ในชั้นเรียนของสารยับยั้ง HMG-CoA reductase ตัวแทน hypolipidemic ใหม่ซึ่งช่วยลดการสังเคราะห์คอเลสเตอรอล สารเหล่านี้เป็นสารยับยั้งการแข่งขันของ W-ไฮดรอกซี-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reductase - เอนไซม์ที่กระตุ้นขั้นตอนแรกในการสังเคราะห์คอเลสเตอรอลคือ HMG แปลง mevalonate Khoam ซึ่งกำหนดความเร็วของกระบวนการโดยรวม

การรักษาด้วย Lipostat ควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นหนึ่งในองค์ประกอบของผลกระทบต่อปัจจัยเสี่ยงหลายประการในคนที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดตีบที่เกิดจาก hypercholesterolemia

ควรใช้ Lipostat นอกเหนือจากอาหารที่มีข้อ จำกัด ในไขมันอิ่มตัวและคอเลสเตอรอลในกรณีที่การตอบสนองต่ออาหารและการบำบัดที่ไม่ใช่ยาอื่น ๆ ไม่เพียงพอ

วิธีการบริหารและปริมาณ ก่อนที่จะเริ่มรักษาด้วย lipostat ผู้ป่วยควรได้รับอาหารมาตรฐานเพื่อลดคอเลสเตอรอล ในระหว่างการรักษาด้วยยาผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามอาหารนี้ต่อไป ปริมาณที่แนะนำของยา lipostat คือ 10 ถึง 40 มก. วันละครั้งก่อนนอน โดยปกติขนาดเริ่มต้นคือ 10-20 มิลลิกรัม ถ้าความเข้มข้นของคอเลสเตอรอลในซีรัมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (เช่นคอเลสเตอรอลรวมมากกว่า 300 มก. / ดล) ปริมาณยาเริ่มต้นจะเพิ่มขึ้นเป็น 40 มก. ต่อวัน Lipostat สามารถรับประทานได้โดยไม่คำนึงถึงเวลารับประทานอาหารและสามารถแบ่งออกเป็นวัน ๆ ละหลายครั้ง เนื่องจากผลสูงสุดของปริมาณที่กำหนดไว้จะปรากฏภายในสี่สัปดาห์ในช่วงเวลานี้เนื้อหาไขมันควรได้รับการกำหนดอย่างสม่ำเสมอและดังนั้นการปรับขนาดยาควรดำเนินการโดยคำนึงถึงการตอบสนองของผู้ป่วยต่อยาและกฎการรักษาที่เป็นที่ยอมรับ

ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงคือ osteopenia, osteoporosis และ osteoneurosis ผู้ป่วยที่มีอาการปวดกระดูกหรือข้อต่อจะได้รับการตรวจทางรังสีวิทยา การรักษาจะดำเนินการโดยใช้แคลเซียมฟอสฟอรัสและการเตรียมวิตามิน ในการเป็นกระดูกและกระดูกและกระดูกสันหลังพยาธิจะมีการผ่าตัดรักษา

หลักเกณฑ์สำหรับการใช้ยาผสมผสาน

1. คาดว่าจะเบี่ยงเบนจากสูตรการรักษา เสมอไปจากข้อเท็จจริงที่ว่าสูตรการรักษาจะไม่ได้รับการยอมรับ
2. พิจารณาการรักษาจากมุมมองของผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ควรเข้าใจสถานการณ์ของผู้ป่วยแต่ละราย แพทย์ควรตระหนักถึงความคาดหวังความคาดหวังของผู้ป่วยเป้าหมายความรู้สึกและมุมมองเกี่ยวกับความเจ็บป่วยและการรักษา
3. พัฒนาความร่วมมือระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ ความรับผิดชอบต่อการตัดสินใจที่ทำควรจะกระจายอย่างเท่าเทียมกันระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยจะต้องเข้าถึงข้อมูลที่เข้าใจง่ายเพื่อให้สามารถตัดสินใจได้อย่างถูกต้องเกี่ยวกับการบำบัด
4. ใช้ตำแหน่งที่มุ่งเน้นไปที่ผู้ป่วย ความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นเกณฑ์หลัก คำถามความปรารถนาและความรู้สึกของผู้ป่วยควรเป็นจุดเริ่มต้นของการรักษา การเบี่ยงเบนทั้งหมดต้องได้รับการเจรจา
5. แยกการรักษา ทั้งหมดช่วงเวลาของการบำบัดทั้งหมดสำหรับการบำบัดโรคเอดส์ที่จำเป็นต้องมีการเจรจาต่อรองเป็นรายบุคคล ควรหลีกเลี่ยงการแก้ปัญหาแบบสากล
6. พาครอบครัวมาทำงานด้วยกัน ครอบครัวและแวดวงของเพื่อนสนิทควรมีส่วนร่วมในกระบวนการบำบัดเพื่อรับการสนับสนุน ผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือในการต่อสู้กับโรคที่จะไม่ละทิ้งสภาพแวดล้อมทางสังคม
7. ตรวจสอบระยะเวลาและความพร้อมใช้งาน ผู้ป่วยควรแน่ใจในระยะเวลาและความพร้อมในการรักษา
8. คำนึงถึงบริการของผู้เชี่ยวชาญด้านอื่น ๆ ในด้านสังคมและการดูแลสุขภาพ แพทย์สามารถให้ความช่วยเหลืออย่างมืออาชีพได้เพียงส่วนเดียวในการต่อสู้กับโรค จำเป็นต้องมีส่วนร่วมกับผู้เชี่ยวชาญคนอื่น ๆ
9. ทำซ้ำทุกครั้ง ควรใช้ความพยายามอย่างต่อเนื่องในการรักษา
10. อย่ายอมแพ้ ปัญหาของคอมเพล็กซ์มีความซับซ้อนและหลากหลาย ความสัมพันธ์กับความเจ็บป่วยและความตายเป็นเรื่องพื้นฐานในชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งในความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย เฉพาะในความร่วมมือใกล้ชิดและคงที่สามารถแพทย์และผู้ป่วยประสบความสำเร็จ

[45], [46], [47], [48], [49],