การบำบัดด้วยยาต้านไวรัส

การตัดสินใจเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสควรทำโดยแพทย์และผู้ป่วยร่วมกัน ก่อนที่จะสั่งยาต้านไวรัสในแต่ละกรณี จำเป็นต้องทำการตรวจทางคลินิกและห้องปฏิบัติการของผู้ป่วย กำหนดข้อบ่งชี้ทางคลินิกและข้อห้าม ประเมินพารามิเตอร์ของห้องปฏิบัติการ และพัฒนาแผนการรักษาที่ยอมรับได้ โดยคำนึงถึงข้อมูลที่ได้ การเตรียมจิตใจกับผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อให้แน่ใจว่าปฏิบัติตามแผนการรักษาที่เลือกอย่างเคร่งครัด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัส: ข้อบ่งชี้

ควรเริ่มการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสโดยพิจารณาจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และควรเปลี่ยนแปลงการบำบัดโดยพิจารณาจากการติดตามพารามิเตอร์ต่างๆ เช่น ปริมาณไวรัสในพลาสมาของ HIV (ปริมาณไวรัส) และจำนวนเซลล์ T CD4+ ของส่วนปลาย การทดสอบเหล่านี้มีความจำเป็นในการประเมินการจำลองไวรัส สถานะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย และความเสี่ยงของการดำเนินของโรค ในช่วงแรก ปริมาณไวรัสถูกกำหนดเพื่อวัตถุประสงค์ในการพยากรณ์โรคเท่านั้น ปัจจุบันยังใช้เป็นการทดสอบเพื่อประเมินผลลัพธ์ของผู้ป่วยด้วย การสังเกตจำนวนมากบ่งชี้ว่าผลลัพธ์ทางคลินิกดีขึ้น (อัตราการเสียชีวิตลดลงและความก้าวหน้าของโรคเอดส์) ด้วยปริมาณไวรัสที่ลดลง

สมาคมเอดส์ระหว่างประเทศจัดการประชุมพิเศษในสหรัฐอเมริกาเกี่ยวกับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในผู้ใหญ่ โดยคำนึงถึงฉันทามติในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2542 การประชุมครั้งนี้ เมื่อเปรียบเทียบกับคำแนะนำในปี พ.ศ. 2538 พบว่ามีข้อมูลโดยละเอียดมากขึ้นเกี่ยวกับการติดตามระหว่างการรักษา โดยคำนึงถึงคำจำกัดความของการดื้อยา

นอกจากนี้ ยังคำนึงถึงการเกิดขึ้นของยาต้านไวรัสชนิดใหม่ โดยเฉพาะเอฟาวิเรนซ์ อะบาคาเวียร์ และแอมพรีนาเวียร์ ซึ่งเป็นเหตุให้ต้องแก้ไขคำแนะนำก่อนหน้านี้ ตามคำแนะนำที่แก้ไขแล้ว ระบุว่าผู้ป่วยควรได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส:

• โดยมีระดับ HIV RNA สูงกว่า 30,000 สำเนา/มล.
• ระดับลิมโฟไซต์ CD4 350/มล.
• การรักษายังสามารถแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีระดับ HIV RNA ตั้งแต่ 5,000 ถึง 30,000 สำเนา/มล. และระดับลิมโฟไซต์ CD4 ระหว่าง 350 ถึง 500 x 10 ⁶ /l
• การบำบัดอาจพิจารณาได้หากจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 สูงกว่า 500 x10'7L และมีปริมาณ RNA ของ HIV อยู่ระหว่าง 5,000 ถึง 30,000 สำเนา/มล. โดยคำนึงถึงความก้าวหน้าของโรคที่เป็นไปได้ในผู้ป่วยที่มีปริมาณไวรัสสูง

ควรเริ่มการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสหลังจากรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสร้ายแรงเท่านั้น

ในปี 2002 ได้มีการกำหนดให้ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ต้องใช้ยาต้านไวรัสเรโทร (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS society JAMA, 2002, V. 288) ตามคำแนะนำเหล่านี้ ขอแนะนำให้เริ่มใช้ APT ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการรักษาในกรณีดังต่อไปนี้:

• การติดเชื้อ HIV ที่มีอาการ
• การติดเชื้อ HIV ที่ไม่มีอาการ โดยมีเซลล์ CD4 ต่ำกว่า 200 ต่อเลือด 1 มิลลิลิตร
• การติดเชื้อ HIV ที่ไม่มีอาการ โดยมี CD4 สูงกว่า 200 ในกรณีที่ลดลงอย่างรวดเร็ว หรือมีปริมาณไวรัสสูง มากกว่า 50,000-100,000 RNA copy/ml

ในกรณีนี้ จะต้องคำนึงถึงความเสี่ยงของความเป็นพิษของแต่ละบุคคล ปฏิกิริยาระหว่างยา และเภสัชจลนศาสตร์ของยานั้นๆ โดยให้ความสำคัญอย่างยิ่งกับความสนใจของผู้ป่วยที่มีต่อยาและความสามารถในการปฏิบัติตามการบำบัด

ข้อบ่งชี้ในการเริ่ม ART คือการติดเชื้อ HIV เฉียบพลันและระยะ III AB และ C ข้อบ่งชี้ในห้องปฏิบัติการคือ: จำนวนลิมโฟไซต์ CD4 ลดลงต่ำกว่า 0.3x109 โดยความเข้มข้นของ HIV RNA ในเลือดเพิ่มขึ้นมากกว่า 60,000 cop/ml หากตรวจพบตัวบ่งชี้เหล่านี้เป็นครั้งแรก จำเป็นต้องทำการศึกษาซ้ำทุก ๆ 4 สัปดาห์เพื่อตัดสินใจใช้ ART ในขณะที่ในระยะ 3 A (2B ตามการจำแนกประเภทในปี 1999) กำหนดให้ใช้ยาต้านไวรัสในรูปแบบยาเดี่ยวหรือยาลดอาการข้างเคียง แนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัสสำหรับ CD4 ต่ำกว่า 0.2x107L (ต่ำกว่า 200 ในมล.) ใน IV (ระยะ V ตามการจำแนกประเภทในปี 1999) ไม่ให้ใช้ยาต้านไวรัส

แนะนำให้วัดปริมาณ RNA ของ HIV ในพลาสมาในเชิงปริมาณทันที ก่อนเริ่มการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส และหลังจากการบำบัด 4-8 สัปดาห์ เพื่อประเมินประสิทธิผลเบื้องต้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีปริมาณไวรัสลดลงอย่างรวดเร็ว (0.5-0.7 log,0 หรือประมาณ 3-5 เท่า) ในช่วงเวลานี้ โดยปริมาณไวรัสจะลดลงจนตรวจไม่พบ (<500 สำเนา RNA/mL ในพลาสมา) หลังจาก 12-16 สัปดาห์ อัตราการลดลงของปริมาณไวรัสนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคลและขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย รวมถึงปริมาณไวรัสในช่วงแรกและจำนวนเซลล์ CB4H การมีอยู่ของการบำบัดก่อนหน้านี้ (ระยะเวลาของการบำบัด) การมีการติดเชื้อฉวยโอกาส และการปฏิบัติตามระบอบการรักษาที่เลือกของผู้ป่วย

ควรวัดปริมาณไวรัสในครั้งถัดไปทุกๆ 3-4 เดือน หากหลังจากการรักษา 6 เดือน ปริมาณไวรัสที่วัดได้สองครั้งยังคงมากกว่า 500 สำเนา RNA/มล. ในพลาสมา ควรเปลี่ยนการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส

ปัจจุบันมีการพัฒนาวิธีการที่ละเอียดอ่อนยิ่งขึ้นในการกำหนดปริมาณไวรัส (สูงสุด 50 สำเนา RNA/มล.) ข้อมูลทางคลินิกยืนยันว่าระดับ RNA ของ HIV ที่ลดลงต่ำกว่า 50 สำเนา/มล. เกี่ยวข้องกับการกดไวรัสอย่างสมบูรณ์และยาวนานขึ้นเมื่อเทียบกับการลดลงของ RNA ของ HIV ที่ 50 - 500 สำเนา/มล. ของพลาสมา

ไม่แนะนำให้วัดปริมาณไวรัสภายใน 4 สัปดาห์หลังจากเสร็จสิ้นการรักษาการติดเชื้อร่วม โรคที่มีอาการ หรือหลังจากได้รับวัคซีน

เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เชื่อถือได้มากขึ้น การกำหนดปริมาณไวรัสควรทำภายใต้เงื่อนไขเดียวกันเนื่องจากการทดสอบเชิงพาณิชย์มีข้อแตกต่างที่มีอยู่

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบแรก: การบำบัดควรดำเนินการโดยใช้ยาหลายชนิดที่มีฤทธิ์ต้านไวรัสสูงและทนต่อยาได้ดี การบำบัดแบบแรกควรเว้นทางเลือกเชิงกลยุทธ์ไว้สำหรับอนาคต เช่น ยาที่ต้านทานยาข้ามสายพันธุ์น้อยที่สุด

รูปแบบที่แนะนำ: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. เนลสันแนะนำ DDKD4T แทน AZT+3TC

ปัจจุบัน มีแผนจะเปลี่ยนไปใช้แนวคิดใหม่ของ APT โดยอิงจากยาหลายชนิดเพื่อสร้างรูปแบบการรักษาที่ง่ายขึ้น รวมถึงรูปแบบที่สามารถรับประทานยาได้วันละครั้ง รูปแบบการรักษาที่แนะนำ: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC การใช้รูปแบบที่เรียบง่ายและมีประสิทธิภาพสำหรับการรักษาในแนวทางแรกสามารถยืดระยะเวลาที่การรักษาจะมีประสิทธิภาพได้ เช่น ลดความจำเป็นในการใช้ HAART ในการรักษาแนวทางที่สอง

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่ไม่มีอาการ

จนถึงปัจจุบัน มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือว่าการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสประสบความสำเร็จและมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่มีอาการทุกราย โดยไม่คำนึงถึงปริมาณไวรัสและจำนวนเซลล์ T CD4+ แต่สำหรับผู้ที่มีการติดเชื้อ HIV ที่ไม่มีอาการและจำนวนเซลล์ T CD4+ > 500/มล. เราสามารถพูดถึงความสำเร็จในเชิงทฤษฎีของการใช้ยาต้านไวรัสได้เท่านั้น เนื่องจากขาดข้อมูลเกี่ยวกับการสังเกตการณ์ในระยะยาวที่เพียงพอ

ปัจจุบันการใช้สารต้านไวรัสหลายชนิดรวมกันมีประสิทธิภาพในการต้านไวรัสอย่างเด่นชัด อย่างไรก็ตาม สารทั้งหมดอาจทำให้เกิดผลข้างเคียง ภาวะแทรกซ้อน และปฏิกิริยากับยาอื่นได้ ดังนั้น การตัดสินใจที่จะสั่งการรักษาให้กับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV เรื้อรังแบบไม่มีอาการ ควรพิจารณาจากการเปรียบเทียบปัจจัยหลายประการที่กำหนดความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษา

ข้อโต้แย้งที่ร้ายแรงที่มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจเริ่มการบำบัด ได้แก่ โอกาสที่แท้จริงหรือที่อาจเกิดขึ้นได้ในการระงับการจำลองของไวรัสสูงสุด รักษาการทำงานของภูมิคุ้มกัน การปรับปรุงคุณภาพชีวิตและยืดอายุ การลดความเสี่ยงของการดื้อยาเนื่องจากการระงับการจำลองของไวรัสในระยะเริ่มต้น ผลกระทบที่เป็นพิษและปฏิกิริยาระหว่างยาที่น้อยที่สุด

ปัจจัยเชิงลบสำหรับการให้การรักษาในระยะเริ่มต้น เช่น การบำบัดด้วยยาต้านไวรัส อาจรวมถึง: ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยา ความเสี่ยงที่อาจเกิดการดื้อยาในระยะเริ่มต้น ข้อจำกัดที่อาจเกิดขึ้นในการเลือกวิธีการรักษาในอนาคต เป็นต้น

ในการตัดสินใจเลือกการบำบัดสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ควรพิจารณาความปรารถนาของผู้ป่วยที่จะเริ่มการบำบัด ระดับของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่มีอยู่ซึ่งกำหนดโดยจำนวนเซลล์ T ชนิด CD4+ ความเสี่ยงของการดำเนินของโรค HIV ซึ่งกำหนดโดยระดับของ RNA ของ HIV ในพลาสมา ประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจได้รับจากการบำบัดเบื้องต้น และความเป็นไปได้ที่ผู้ป่วยจะปฏิบัติตามแผนการรักษาที่กำหนด

หากมีการกำหนดให้ใช้วิธีการรักษา จำเป็นต้องใช้ยาผสมที่มีประสิทธิภาพเพื่อลดปริมาณไวรัสให้อยู่ในระดับที่ตรวจไม่พบ โดยทั่วไป การรักษาด้วยยาต้านไวรัสจะใช้ได้กับผู้ป่วยทุกรายที่จำนวนเซลล์ T CD4+ น้อยกว่า 500/มม.3 หรือมีปริมาณไวรัส KonHU(bDNA) มากกว่า 10,000 หรือมี RNA (RT-PCR) มากกว่า 20,000 ชุดในพลาสมา 1 มล.

อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ที่ไม่มีอาการ การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในปัจจุบันมี 2 วิธี วิธีแรกเป็นแนวทางการรักษาที่เข้มข้นกว่า โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาในระยะเริ่มแรกของโรค เนื่องจากการติดเชื้อ HIV มักจะลุกลามเกือบตลอดเวลา และวิธีที่สองเป็นแนวทางการรักษาที่ระมัดระวังมากกว่า โดยสามารถเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสช้าลงได้ โดยคำนึงถึงระดับความเสี่ยงและประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ

แนวทางแรกนั้นยึดตามหลักการเริ่มการบำบัดในระยะเริ่มต้นก่อนที่จะเกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรงและเกิดปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบ ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีจำนวนเซลล์ T ชนิด CD4+ น้อยกว่า 500/มล. รวมถึงผู้ป่วยที่มีจำนวนเซลล์ T ชนิด CD4+ มากกว่า 500/มล. แต่มีปริมาณไวรัสมากกว่า 10,000 สำเนา (bDNA) หรือ 20,000 สำเนา (RT-PCR) ในพลาสมา 1 มล. ควรเริ่มการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในระยะเริ่มต้นสามารถช่วยรักษาเซลล์ที่มีภูมิคุ้มกันปกติและสร้างการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมได้ ดังนั้นจึงขอแนะนำให้ผู้ป่วยที่ติดเชื้อในระยะเริ่มต้นทั้งหมดได้รับการกำหนดการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสหากเป็นไปได้

หากใช้วิธีอนุรักษ์นิยมมากขึ้น ผู้ป่วยที่มีปริมาณไวรัสต่ำและมีความเสี่ยงต่ำในการเกิดโรค HIV และมีจำนวนเซลล์ T CD4+ น้อยกว่า 500/มล. จะไม่ได้รับการกำหนดให้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส ในกรณีดังกล่าว การติดตามและสังเกตอาการผู้ป่วยยังคงดำเนินต่อไป

หากเริ่มการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้ยาต้านไวรัสมาก่อน ควรเริ่มด้วยการรักษาที่ลดปริมาณไวรัสลงจนไม่สามารถตรวจพบได้

จากประสบการณ์การใช้ยาต้านไวรัส แนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัสด้วยสารยับยั้ง RT นิวคลีโอไซด์ 2 ชนิดและสารยับยั้งโปรตีเอสชนิดแรง 1 ชนิด อาจใช้การรักษาแบบอื่นแทนได้ เช่น ยาต้านไวรัส 2 ชนิด เช่น ริโทนาเวียร์และซาควินาเวียร์ (ร่วมกับยาต้านไวรัส 1 หรือ 2 ชนิด) หรือเนวิราพีนแทนยาต้านไวรัส 1 ชนิด การรักษาด้วยยาต้านไวรัส PI ร่วมกับริโทนาเวียร์และซาควินาเวียร์โดยไม่ใช้ยาต้านไวรัส 2 ชนิด จะช่วยยับยั้งระดับไวรัสในเลือดให้ต่ำกว่าขีดจำกัดที่ตรวจพบได้ และสะดวกสำหรับการใช้ยา 2 ครั้งต่อวัน อย่างไรก็ตาม ความน่าเชื่อถือของการใช้ยาร่วมกันนี้ยังไม่ได้รับการยืนยัน ดังนั้นจึงขอแนะนำให้เพิ่มยาต้านไวรัส NRTI อย่างน้อย 1 ชนิด หากเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสร่วมกับยาต้านไวรัส 2 ชนิด

การแทนที่ PI ด้วยเนวิราพีนหรือการใช้ NRTI สองตัวเพียงอย่างเดียวไม่ได้ช่วยลดปริมาณไวรัสที่ต่ำกว่าเกณฑ์การตรวจจับได้ดีเท่ากับการใช้ NRTI สองตัวร่วมกับ PI หนึ่งตัว ดังนั้นควรใช้ยาทั้งสองชนิดร่วมกันเฉพาะเมื่อไม่สามารถรักษาได้อย่างเข้มงวดยิ่งขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญบางคนกำลังหารือถึงทางเลือกของการบำบัดสามชนิด ซึ่งรวมถึง PI หรือเนวิราพีน สำหรับผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้ยาต้านไวรัสมาก่อน

ปัจจุบันมีการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับการรักษาอื่นๆ ที่ใช้ PIs สองตัวหรือ PIs และ NNRTIs เป็นการรักษาเบื้องต้น การศึกษาทางคลินิกเกี่ยวกับ NNRTIs ที่ได้รับการอนุมัติสองตัวซึ่งได้รับการสนับสนุนจากการวัดปริมาณไวรัส ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของเนวิราพีนเมื่อเทียบกับเดลาวิร์ดีน

ควรสังเกตว่าแม้ว่า 3TS จะเป็น NRTI ที่มีประสิทธิภาพเมื่อใช้ร่วมกับ NRTI อื่นๆ แต่ก็อาจเกิดขึ้นในกรณีที่ไม่สามารถยับยั้งไวรัสได้อย่างสมบูรณ์และไวรัสดื้อต่อ 3TS ได้อย่างรวดเร็ว ดังนั้น จึงขอแนะนำให้ใช้ยานี้ร่วมกับยาต้านไวรัสอย่างน้อย 3 ชนิดในปริมาณที่เหมาะสม ควรให้ยาต้านไวรัสชนิดอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น เนวิราพีนและเดลาวิร์ดิน ซึ่งเป็น NNRTI ที่ดื้อต่อยาได้รวดเร็ว

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการเสนอวิธีบำบัดด้วยยาต้านไวรัสชนิดใหม่ ได้แก่ อีฟาวิเรนซ์ (Sustiva), ซิโดวูดิน และลามิวูดิน (อาจเป็นคอมบิเวียร์) อีกทางเลือกหนึ่ง ได้แก่ อินดินาเวียร์ ซิโดวูดิน และลามิวูดิน รวมถึงอีฟาวิเรนซ์ ดี4ที และแซดทีซี

การใช้ยาต้านไวรัสเป็นยาเดี่ยวไม่ระบุ ยกเว้นในกรณีที่ไม่มีทางเลือกอื่น หรือในสตรีมีครรภ์เพื่อป้องกันการติดเชื้อในช่วงรอบคลอด

เมื่อเริ่มการบำบัด ควรใช้ยาทั้งหมดพร้อมกันในขนาดเต็ม แต่เมื่อใช้ริโทนาเวียร์ เนวิราพีน และริโทนาเวียร์และซาควินาเวียร์ร่วมกัน ควรปรับขนาดยา ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับปฏิกิริยาระหว่างยาของไอพีกับยาอื่น

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ในระยะลุกลาม

ระยะการติดเชื้อ HIV ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อฉวยโอกาส กลุ่มอาการซูบผอม หรือมะเร็ง ถือเป็นระยะลุกลาม ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ระยะลุกลามทั้งหมดควรได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส แต่ควรพิจารณาเป็นพิเศษ หากผู้ป่วยมีการติดเชื้อฉวยโอกาสเฉียบพลันหรือมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จากการติดเชื้อ HIV การตัดสินใจเริ่มการบำบัดควรเลือกแผนการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างรอบคอบโดยพิจารณาจากความเป็นพิษของยา ความยอมรับของการรักษาที่เลือก ปฏิกิริยาระหว่างยา และความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการ การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในระยะเริ่มต้นควรเป็นการรักษาที่เข้มข้นที่สุด (NRTI สองครั้ง: PI หนึ่งครั้ง) ไม่ควรหยุดการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในระยะเริ่มต้นในระหว่างที่มีการติดเชื้อฉวยโอกาสเฉียบพลันหรือมะเร็ง เว้นแต่จะเกิดจากความเป็นพิษของยา การแพ้ยา หรือปฏิกิริยาระหว่างยา

ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ที่กำลังลุกลามไปสู่โรคเอดส์ที่ได้รับยาต้านไวรัสหลายชนิดร่วมกัน อาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาได้หลายตัว ดังนั้น ควรพิจารณาถึงปฏิกิริยาระหว่างยาที่อาจเกิดขึ้นทั้งหมดและความเป็นพิษร่วมกันของยา ตัวอย่างเช่น การใช้ริแฟมไพซินในการรักษาวัณโรคระยะรุนแรงอาจเกิดปัญหาในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านโปรตีเอสซึ่งส่งผลเสียต่อการเผาผลาญของริแฟมไพซิน แต่ในขณะเดียวกันก็จำเป็นต่อการยับยั้งการจำลองของไวรัสอย่างมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ในระยะลุกลาม ในทางกลับกัน ริแฟมไพซินจะลดความเข้มข้นของ PI ในเลือด ซึ่งอาจทำให้รูปแบบการรักษาที่เลือกไม่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม แม้ว่าริแฟมไพซินจะมีข้อห้ามหรือไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับยาต้านโปรตีเอสทั้งหมด แต่การใช้ริแฟมไพซินในขนาดที่ลดลงยังอยู่ระหว่างการพิจารณา

ปัจจัยอื่นๆ ที่ทำให้การติดเชื้อ HIV ในระยะลุกลามมีความซับซ้อน ได้แก่ อาการซูบผอมและเบื่ออาหาร ซึ่งการมีปัจจัยเหล่านี้ในผู้ป่วยอาจทำให้การดูดซึมของ PI บางชนิดลดลงและลดประสิทธิภาพของการรักษา เช่น การบำบัดด้วยยาต้านไวรัส

การกดการทำงานของไขกระดูกที่เกี่ยวข้องกับยา AZT เช่นเดียวกับภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำที่เกิดจาก ddC, d4T และ ddl อาจทำให้ผลโดยตรงของ HIV รุนแรงขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่การแพ้ยาได้

ความเป็นพิษต่อตับที่เกี่ยวข้องกับ PI บางชนิดอาจจำกัดการใช้ยาเหล่านี้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับผิดปกติ

การดูดซึมและครึ่งชีวิตของยาบางชนิดอาจเปลี่ยนแปลงไปจากการใช้ยาต้านไวรัสร่วมกัน โดยเฉพาะ PIs และ NNRTIs ซึ่งการเผาผลาญยาเกี่ยวข้องกับเอนไซม์ไซโตโครม P450: ริโทนาเวียร์ อินดิพาเวียร์ ซาควินาเวียร์ เนลฟินาเวียร์ และเดลาวิร์ดีน ยับยั้งเอนไซม์ดังกล่าว ในขณะที่เนวิราพีนกระตุ้นเอนไซม์ดังกล่าว ยาต้านไซโตโครม P450 มีศักยภาพในการเพิ่มความเข้มข้นของยาบางชนิดที่มีเส้นทางการเผาผลาญคล้ายกัน การเพิ่มยาต้านไซโตโครม P450 บางครั้งอาจปรับปรุงโปรไฟล์เภสัชจลนศาสตร์ของยาที่เลือก (เช่น การเพิ่มริโทนาเวียร์ลงในซาควินาเวียร์) และผลต้านไวรัส แต่ปฏิกิริยาระหว่างยาเหล่านี้อาจนำไปสู่ผลที่คุกคามชีวิต ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรได้รับแจ้งถึงผลที่ตามมาทั้งหมดที่อาจเกิดขึ้น และควรตกลงกับผู้ป่วยในการตัดสินใจที่จะกำหนดยาผสมดังกล่าว

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพมักเกี่ยวข้องกับการฟื้นตัวของภูมิคุ้มกันในระดับหนึ่ง ในเรื่องนี้ ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ในระยะลุกลามและการติดเชื้อฉวยโอกาสแบบไม่แสดงอาการ (atypical mycobacterioses หรือ CMV) อาจพัฒนาการตอบสนองภูมิคุ้มกันใหม่ต่อเชื้อก่อโรค และอาจพัฒนาอาการใหม่ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในการตอบสนองภูมิคุ้มกันและ/หรือการอักเสบ ไม่ควรถือว่าปรากฏการณ์เหล่านี้เป็นความล้มเหลวของการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส ในกรณีดังกล่าว จำเป็นต้องรักษาการติดเชื้อฉวยโอกาสควบคู่ไปกับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส และติดตามปริมาณไวรัสในเวลาเดียวกัน

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสสำหรับการติดเชื้อ HIV เฉียบพลัน

คาดว่าอย่างน้อย 50% และอาจมากถึง 90% ของผู้ติดเชื้อ HIV เฉียบพลันมีอาการอย่างน้อยบางอย่างของสิ่งที่เรียกว่า "กลุ่มอาการเรโทรไวรัสเฉียบพลัน" และด้วยเหตุนี้จึงเป็นผู้มีสิทธิ์เข้ารับการบำบัดในระยะเริ่มต้น แม้ว่าจะมีหลักฐานที่แสดงถึงผลของการบำบัดในระยะสั้นต่อปริมาณไวรัสและจำนวนเซลล์ T CD4+ แต่ผลลัพธ์ทางคลินิกในระยะยาวของการบำบัดด้วยยาต้านเรโทรไวรัสสำหรับการติดเชื้อ HIV ขั้นต้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด การทดลองทางคลินิกที่เสร็จสิ้นจนถึงปัจจุบันมีข้อจำกัดเนื่องจากขนาดตัวอย่างที่เล็ก ระยะเวลาติดตามผลที่สั้น และมักเป็นการรักษาที่ปัจจุบันถือว่ามีฤทธิ์ต้านไวรัสที่ไม่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม การศึกษาเหล่านี้โดยทั่วไปสนับสนุนมุมมองที่ว่าการบำบัดด้วยยาต้านเรโทรไวรัสมีความจำเป็นในระหว่างการติดเชื้อ HIV เฉียบพลัน การทดลองทางคลินิกที่กำลังดำเนินอยู่กำลังตรวจสอบประสิทธิผลทางคลินิกในระยะยาวของการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น

เหตุผลทางทฤษฎีสำหรับการแทรกแซงในระยะเริ่มต้นได้รับการโต้แย้งดังนี้:

• จำเป็นต้องระงับการ “ระเบิด” เบื้องต้นของการจำลองไวรัสและลดระดับการแพร่กระจายของไวรัสในร่างกาย
• มีความจำเป็นต้องลดความรุนแรงของระยะเฉียบพลันของโรค;
• เป็นไปได้ว่าการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสอาจส่งผลต่อตำแหน่งเริ่มต้นของไวรัส ซึ่งอาจลดอัตราการดำเนินของโรคในที่สุด
• เป็นไปได้ว่าการรักษาจะช่วยลดอัตราการกลายพันธุ์ของไวรัสโดยการยับยั้งการจำลองแบบ

ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเห็นด้วยกับการรักษาการติดเชื้อ HIV เฉียบพลันโดยอาศัยการพิสูจน์ทางทฤษฎี ข้อมูลการทดลองทางคลินิกที่จำกัดที่สนับสนุนการรักษา และประสบการณ์ของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้าน HIV อย่างไรก็ตาม แพทย์และผู้ป่วยต้องชัดเจนว่าการรักษาการติดเชื้อ HIV ขั้นต้นนั้นอาศัยการพิจารณาทางทฤษฎี และต้องชั่งน้ำหนักผลประโยชน์ที่อาจได้รับตามที่กล่าวข้างต้นกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งได้แก่:

• ผลข้างเคียงต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับผลพิษของยาและลักษณะการใช้ยา
• ความเป็นไปได้ในการพัฒนาความต้านทานต่อยาหากการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในระยะแรกไม่สามารถระงับการจำลองของไวรัสได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้ทางเลือกในการรักษาในอนาคตมีจำกัด
• ความจำเป็นที่ต้องเข้ารับการรักษาแบบไม่มีกำหนดระยะเวลา

แนะนำให้ผู้ป่วยทุกรายที่ตรวจพบการติดเชื้อ HIV เฉียบพลันในห้องปฏิบัติการ ซึ่งรวมถึงการมี HIV RNA ในพลาสมา ซึ่งตรวจสอบได้จากการทดสอบ PCR ที่ละเอียดอ่อน หรือ bDNA ร่วมกับการตรวจซีรัมวิทยาของ HIV (แอนติบอดีต่อ HIV) ถึงแม้ว่าวิธีการวินิจฉัยที่ต้องการใช้ HIV RNA ในพลาสมาจะเป็นวิธีการวินิจฉัยที่ต้องการ แต่การทดสอบแอนติเจน p24 อาจเหมาะสมหากวิธีนี้ใช้ไม่ได้

เมื่อแพทย์และผู้ป่วยตัดสินใจที่จะเริ่มการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสสำหรับการติดเชื้อ HIV ขั้นต้น พวกเขาควรตั้งเป้าหมายที่จะลดระดับ RNA ของ HIV ในพลาสมาให้ต่ำกว่าเกณฑ์ที่ตรวจพบ ประสบการณ์ในปัจจุบันแนะนำว่าการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสสำหรับการติดเชื้อ HIV เฉียบพลันควรประกอบด้วยการรวมกันของ NRTI สองรายการและ PI ที่มีฤทธิ์แรงหนึ่งรายการ อาจใช้ยาชนิดเดียวกันที่ใช้รักษาการติดเชื้อ HIV ที่เกิดขึ้นแล้ว

เพราะ:

• เป้าหมายสูงสุดของการบำบัดคือการยับยั้งการจำลองของไวรัสให้ต่ำกว่าเกณฑ์การตรวจจับ
• ประโยชน์ของการบำบัดนั้นส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการพิจารณาทางทฤษฎีและ
• เนื่องจากยังไม่มีการพิสูจน์ประโยชน์ทางคลินิกในระยะยาว จึงไม่สามารถยอมรับการรักษาใดๆ ที่ไม่คาดว่าจะส่งผลให้ไวรัสถูกยับยั้งได้อย่างเต็มที่สำหรับผู้ที่มีการติดเชื้อ HIV เฉียบพลัน จำเป็นต้องมีการทดลองทางคลินิกเพิ่มเติมเพื่อศึกษาบทบาทของการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในการติดเชื้อขั้นต้นเพิ่มเติม

การนับจำนวนเซลล์ RNA ของ HIV และ CD4+ ในพลาสมา รวมถึงการติดตามความเป็นพิษในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อ HIV ควรดำเนินการตามแนวทางปกติ กล่าวคือ ในช่วงเริ่มต้นการรักษา หลังจาก 4 สัปดาห์ และหลังจากนั้นทุก 3–4 เดือน ผู้เชี่ยวชาญบางคนเชื่อว่าไม่จำเป็นต้องวัด RNA ของ HIV ในสัปดาห์ที่ 4 เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการบำบัดการติดเชื้อเฉียบพลัน เนื่องจากปริมาณไวรัสอาจลดลง (เมื่อเทียบกับจุดสูงสุด) แม้จะไม่ได้รับการรักษา

ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเชื่อว่า นอกจากผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV เฉียบพลันแล้ว ผู้ที่ได้รับการยืนยันว่ามีการเปลี่ยนแปลงของซีรัมภายใน 6 เดือนก่อนหน้ายังจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย แม้ว่าภาวะไวรัสในเลือดสูงในผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อมักจะหายไปภายใน 2 เดือน แต่การรักษาในเวลานี้ก็สมเหตุสมผล เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันยังไม่สามารถยับยั้งการจำลองไวรัสในเนื้อเยื่อน้ำเหลืองในช่วง 6 เดือนแรกหลังการติดเชื้อได้อย่างเต็มที่

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสและการหยุดพัก

บางครั้ง การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสต้องหยุดชะงักลงด้วยเหตุผลบางประการ (เช่น ผลข้างเคียงที่ไม่อาจทนได้ ปฏิกิริยาระหว่างยา การขาดยา ฯลฯ) ไม่มีข้อมูลที่เชื่อถือได้ว่าสามารถหยุดยาหนึ่งชนิดหรือยาทั้งสองชนิดได้กี่วัน กี่สัปดาห์ หรือกี่เดือนโดยไม่เกิดผลข้างเคียงใดๆ หากจำเป็นต้องหยุดการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสเป็นเวลานาน ในทางทฤษฎีแล้ว การหยุดยาทั้งหมดจะดีกว่าการรักษาต่อด้วยยาต้านไวรัสหนึ่งหรือสองชนิด วิธีนี้ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดสายพันธุ์ไวรัสที่ดื้อยาได้

ผู้เขียนในประเทศยังแนะนำให้หยุดการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสด้วย อย่างไรก็ตาม การหยุดการบำบัดสามารถทำได้เฉพาะเมื่อควบคุมระดับเซลล์ CD4 และปริมาณไวรัสได้เท่านั้น

มีการพูดคุยกันมากมายเกี่ยวกับการหยุดการรักษา ผู้เขียนบางคนแนะนำให้ใช้การบำบัดแบบเป็นช่วงๆ ในขณะที่บางคนคิดว่าควรหยุดการรักษา แนะนำให้ผู้ป่วยที่ระดับ HIV RNA ลดลงต่ำกว่า 500 สำเนาต่อมิลลิลิตร พักการรักษาได้ตั้งแต่ 3 ถึง 6 เดือน แนะนำให้ผู้ป่วยที่ระดับไวรัสในเลือดต่ำกว่า 50 สำเนาต่อมิลลิลิตร และ CD4 สูงกว่า 300 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตรหยุดพักการรักษาเหล่านี้ มีแนวโน้มดีที่สุด Dybul M et al., 2001 แนะนำให้ใช้การบำบัดแบบเป็นช่วงๆ ดังต่อไปนี้: เซริทและลามิวูดิน อินดินาเวียร์ 7 วัน พักการรักษา 7 วัน และให้การรักษาต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปี ผู้เขียนรายงานผลในเชิงบวกจากการใช้การบำบัดแบบนี้ ตามรายงานของ Faussi, 2001 ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบเป็นช่วงๆ มีอาการลิโปดิสโทรฟีซินโดรมที่เด่นชัดน้อยกว่า และพบว่าไตรกลีเซอไรด์และคอเลสเตอรอลรวมลดลง

ต่อมา Dybul และคณะได้วิเคราะห์ผลการรักษาผู้ป่วย 70 รายที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 8 สัปดาห์และ 4 สัปดาห์โดยไม่ได้รับการรักษา (การรักษาด้วยยาต้านไวรัสแบบเป็นช่วงๆ) ในระหว่างการหยุดยาแต่ละครั้ง ระดับปริมาณไวรัสจะเพิ่มขึ้นประมาณ 20% จำนวนเซลล์ CD4 ลดลงแต่ไม่มากนัก ระดับไขมันในเลือดก็ลดลงเช่นกัน ตามคำแนะนำล่าสุด หากปริมาณไวรัสสูงกว่า 30-50 สำเนาของ RNA ต่อมิลลิลิตร และเซลล์ CD4 ต่ำกว่า 400 แนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัสเป็นเวลานาน อย่างไรก็ตาม อาจมีการหยุดยาได้ แต่เฉพาะในกรณีที่มีการยับยั้งการจำลองของไวรัสที่เสถียรและพารามิเตอร์ทางภูมิคุ้มกันดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยที่มีประวัติ CD4 ต่ำกว่า 200 และมีการติดเชื้อฉวยโอกาส ควรใช้ยาอย่างเป็นระบบโดยไม่หยุดยาใดๆ

การศึกษาพิเศษระหว่างสวิตเซอร์แลนด์และสเปนแสดงให้เห็นว่าการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบเป็นช่วงๆ ในผู้ป่วยที่มีระดับ HIV RNA ต่ำกว่า 400 สำเนาต่อมิลลิลิตร และ CD4 สูงกว่า 300 สำเนาต่อมิลลิเมตร^ซึ่งได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สูงใน 4 รอบการรักษา 8 สัปดาห์ และพัก 2 สัปดาห์ ประสบความสำเร็จ โดยหยุดการรักษาหลังจาก 40 สัปดาห์ และผู้ป่วยไม่ได้รับการบำบัดจนถึง 52 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม กำหนดให้มีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสหากระดับ HIV RNA ในพลาสมาเพิ่มขึ้นเกิน 5,000 สำเนาต่อมิลลิลิตร

การศึกษาหลายศูนย์ที่ดำเนินการโดย C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) ในเมืองต่างๆ ของอิตาลีและสหรัฐอเมริกาแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้และแนวโน้มของการหยุดการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส การใช้ยาต้านไวรัส 3-4 ชนิดร่วมกันอาจให้ผลชั่วคราวใน HAART ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV เรื้อรัง แต่ก็อาจมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของปริมาณไวรัสและการลดลงของลิมโฟไซต์ CD4 ด้วยเหตุนี้ จึงเสนอให้ใช้ยาที่เพิ่มจำนวนเซลล์ T Th1 เฉพาะเซลล์ภูมิคุ้มกัน HIV และระดับของแกมมาอินเตอร์เฟอรอนระหว่างการหยุดการบำบัด

ดังนั้น การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบหยุดชั่วคราวจึงเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผลและแนะนำ ในขณะเดียวกัน การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบหยุดชั่วคราวยังต้องมีการกำหนดระดับ CD4 และปริมาณไวรัสอย่างน้อยเดือนละครั้งหรือดีกว่านั้นหลังจากหยุด HAART ไปแล้ว 2 สัปดาห์

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

การปรับเปลี่ยนแผนการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่ไม่ได้ผล

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสอาจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องมาจากหลายสาเหตุ เช่น ไวรัสดื้อยาตัวใดตัวหนึ่งหรือหลายตัวในระยะเริ่มแรก การดูดซึมหรือการเผาผลาญยาที่เปลี่ยนแปลงไป ผลข้างเคียงของเภสัชจลนศาสตร์ของยาต่อระดับของยาที่ใช้ในการรักษา เป็นต้น

พารามิเตอร์หลักในการประเมินผลลัพธ์ของการรักษาคือปริมาณไวรัส ภาวะแทรกซ้อนทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงของจำนวนเซลล์ T CD4+ สามารถใช้เสริมการทดสอบปริมาณไวรัสในการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาได้

กรณีการรักษาล้มเหลว เกณฑ์การเปลี่ยนการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส คือ

• การลดลงของระดับ RNA ของ HIV ในพลาสมาหลังจาก 4-8 สัปดาห์นับจากเริ่มการรักษาน้อยกว่า 0.5-0.7 log|n;
• ไม่สามารถลดปริมาณไวรัสให้อยู่ในระดับที่ตรวจไม่พบภายใน 4-6 เดือนนับจากเริ่มการบำบัด
• การกลับมาตรวจจับไวรัสในพลาสมาอีกครั้งหลังจากการกดไวรัสเบื้องต้นจนอยู่ในระดับที่ตรวจไม่พบ โดยยืนยันการพัฒนาของการดื้อยา
• ปริมาณ RNA ของ HIV เพิ่มขึ้นสามเท่าหรือมากกว่าในพลาสมา
• ภาวะไวรัสในเลือดที่ตรวจไม่พบในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดแบบผสมผสาน NRTI ทั้งสองแบบ (ผู้ป่วยที่ได้รับ NRTI ทั้งสองแบบและบรรลุเป้าหมายในการตรวจปริมาณไวรัสไม่พบ มีทางเลือกที่จะใช้การรักษาต่อไปหรือเปลี่ยนไปใช้การรักษาที่มีความสำคัญสูงกว่า ประสบการณ์ก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยจำนวนมากที่ยังใช้ NRTI ทั้งสองแบบจะประสบกับภาวะไวรัสล้มเหลวในที่สุดเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ใช้การรักษาที่มีความสำคัญสูงกว่า)
• การลดลงอย่างต่อเนื่องของจำนวนเซลล์ T CD4+ ได้รับการยืนยันโดยการศึกษาที่แยกกันอย่างน้อยสองครั้ง
• ความเสื่อมถอยทางคลินิก

ควรเปลี่ยนการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วย 3 กลุ่ม ดังนี้

• บุคคลที่รับ NRTI หนึ่งหรือสองรายที่ตรวจพบปริมาณไวรัสหรือตรวจไม่พบ:
• บุคคลที่ได้รับการรักษาแบบผสมผสานที่รุนแรง รวมทั้ง IP ที่มีอาการเส้นประสาทกลับมาเป็นซ้ำหลังจากการกดการรักษาเบื้องต้นจนอยู่ในระดับที่ตรวจไม่พบ
• ผู้คนที่ใช้ยารักษาแบบผสมผสานที่มีฤทธิ์รุนแรง รวมถึง AI ซึ่งปริมาณไวรัสไม่เคยลดลงถึงระดับที่ตรวจไม่พบเลย

ควรปรับเปลี่ยนวิธีการรักษาสำหรับผู้ป่วยทุกรายเพื่อระงับการทำงานของไวรัสให้ได้มากที่สุด อย่างไรก็ตาม สำหรับคนกลุ่มแรกนั้น ทางเลือกของการใช้ยาแบบผสมผสานใหม่จะกว้างกว่ามาก เนื่องจากพวกเขาไม่ได้รับยา IP

การหารือเกี่ยวกับระบอบการรักษาทางเลือกควรคำนึงถึงความเข้มแข็งของระบอบการรักษาทดแทน ความสามารถในการทนต่อยา และการปฏิบัติตามระเบียบการรักษาของผู้ป่วย

ข้อแนะนำสำหรับการปรับเปลี่ยนวิธีการรักษา (แนวปฏิบัติสำหรับการรักษาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ใหญ่และวัยรุ่น กระทรวงสาธารณสุขสหรัฐอเมริกา พฤษภาคม 1999)

คำแนะนำในการเปลี่ยนแปลงวิธีการรักษาแตกต่างกันไปตามข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนแปลง หากสามารถลดปริมาณไวรัสได้ตามที่ต้องการแต่ผู้ป่วยเกิดอาการเป็นพิษหรือไม่สามารถทนต่อยาได้ ควรเปลี่ยนยาที่ทำให้เกิดอาการด้วยยาตัวอื่นในกลุ่มยาเดียวกันที่มีความเป็นพิษและทนต่อยาได้ต่างกัน ในการประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่องการบำบัดเอชไอวีแห่งยุโรปครั้งที่ 7 "เพื่อชีวิต" ที่บูดาเปสต์ ระหว่างวันที่ 1-3 กุมภาพันธ์ 2545 ประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดเอชไอวี ได้แก่ จะต้องทำอย่างไรหลังจากเกิดอาการล้มเหลวครั้งแรก จะเลือกการบำบัดแบบที่สองได้อย่างไร พยายามหาวิธีการรักษาที่สามารถยับยั้งการสร้าง RNA ของเอชไอวีให้เหลือ <50 สำเนาให้ได้มากที่สุด ในกรณีนี้ ขอแนะนำให้ดำเนินการดังต่อไปนี้:

• การวิเคราะห์ประวัติการรักษา - การเลือกใช้ยาต้านไวรัสตามความเห็นของผู้เชี่ยวชาญและการพิจารณามาตรฐานการดูแล
• การวิเคราะห์ความต้านทาน: จีโนไทป์และ/หรือ ฟีโนไทป์ ความต้านทานข้ามสายพันธุ์
• การประเมินความทนทาน/ความเป็นพิษอย่างรอบคอบ
• ในการกำหนดความเข้มข้นของยาในร่างกาย ควรคำนึงถึงสิ่งต่อไปนี้:
  • การปฏิบัติตามการรักษา;
  • ปฏิกิริยาระหว่างยา - IP ร่วมกับการเสริมด้วยริโทนาเวียร์ โดยคำนึงถึงความเป็นพิษ และโดยเฉพาะความเป็นพิษต่อไมโตคอนเดรียมากเกินไป
  • การติดตามความเข้มข้นของยา
  • เภสัชจลนศาสตร์ของยา

หากสามารถลดปริมาณไวรัสได้ตามที่ต้องการแต่ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาด้วยยาแบบเร่งด่วน (NRTI 2 ตัวหรือยาเดี่ยว) ก็สามารถเริ่มการรักษาต่อไปได้ภายใต้การติดตามระดับปริมาณไวรัสอย่างระมัดระวัง หรืออาจเพิ่มยาตัวอื่นเข้าไปในการรักษาปัจจุบันตามการรักษาแบบเข้มข้น ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เชื่อว่าการใช้การรักษาแบบเร่งด่วนจะจบลงด้วยความล้มเหลว และแนะนำให้ใช้การรักษาแบบเร่งด่วน มีหลักฐานยืนยันว่าการรักษาที่มีประสิทธิภาพรวมถึง PI ล้มเหลวเนื่องจากการพัฒนาของสายพันธุ์ HIV ที่ดื้อยาข้ามสายพันธุ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากการจำลองของไวรัสยังไม่ถูกระงับอย่างสมบูรณ์ ปรากฏการณ์ดังกล่าวเป็นลักษณะเฉพาะของกลุ่ม PI เห็นได้ชัดว่าสายพันธุ์ไวรัสที่ดื้อยา PI ตัวใดตัวหนึ่งจะไวต่อ PI ส่วนใหญ่หรือทั้งหมดน้อยลง ดังนั้นความสำเร็จของการใช้ PI ร่วมกับ NNRTI สองตัวอาจมีจำกัด แม้ว่าส่วนประกอบทั้งหมดจะแตกต่างจากการรักษาครั้งก่อน ซึ่งในกรณีนี้อาจเปลี่ยนเป็น PI สองตัวได้ ปัจจุบันกำลังศึกษาการใช้ PI สองตัวร่วมกันที่เป็นไปได้

การเปลี่ยนรูปแบบการรักษาเนื่องจากการรักษาล้มเหลว ควรเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนส่วนประกอบทั้งหมดด้วยยาที่ผู้ป่วยไม่เคยใช้มาก่อน โดยทั่วไป จะใช้ NRTI ใหม่ 2 รายการและ PI ใหม่ 1 รายการ PI 2 รายการพร้อม NRTI ใหม่ 1 หรือ PI 1 รายการร่วมกับ NNRTI อาจต้องปรับขนาดยาเนื่องจากปฏิกิริยาระหว่างยาเมื่อใช้สารยับยั้งโปรตีเอสหรือ PI+NNRTI

มีการยืนยันรูปแบบการบำบัดไวรัสที่แตกต่างกัน การบำบัดด้วยยาต้านไวรัส - การบำบัดด้วยยาเดี่ยวร่วมกับยาในประเทศ - Timazid 0.2x3 เท่า, phosphazid 0.4x3 ครั้งต่อวัน แนะนำให้ใช้ในระยะเริ่มต้นของการติดเชื้อ HIV ที่มีจำนวน CD4 ต่ำกว่า 500 และ/หรือมีปริมาณไวรัส HIV RNA 20,000 ถึง 100,000 ชุด การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสสองชนิดโดยใช้สารยับยั้งทรานสคริปเทสย้อนกลับมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่มีอาการทางคลินิกและในกรณีที่การบำบัดด้วยยาเดี่ยวไม่ได้ผล โดยคำนึงถึงจำนวนเซลล์ CD4 และระดับปริมาณไวรัส อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนพิจารณาว่าเป็นไปได้ที่จะกำหนดการบำบัดแบบผสมตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกเท่านั้นในกรณีที่ไม่มีข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ

นักวิทยาศาสตร์ชั้นนำในประเด็นนี้ B. Gazzard (1999) วาดภาพอนาคตที่น่าหดหู่ของการบำบัดการติดเชื้อ HIV การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบมาตรฐานที่ออกฤทธิ์สูง ซึ่งรวมถึง NRTI 2 ตัวร่วมกับสารยับยั้งโปรตีเอสหรือ NNRTI จะช่วยลดปริมาณไวรัสให้อยู่ในระดับที่ตรวจไม่พบด้วยวิธีการที่ละเอียดอ่อนที่สุด การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบมาตรฐานดังกล่าวเป็นมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสมาก่อน

อย่างไรก็ตาม ประการแรก การศึกษาทางคลินิกในระยะยาวเป็นเวลา 3 ปีทำให้เกิดข้อสงสัยเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรักษา ประการที่สอง ค่าใช้จ่ายของการบำบัดแบบผสมผสานเป็นเวลา 1 ปีค่อนข้างแพง ประการที่สาม การศึกษารวมถึงความสะดวก ความเป็นพิษ ปฏิกิริยาทางเภสัชวิทยา การดื้อยา และการขาดประสิทธิผล จำเป็นต้องมีแนวคิดใหม่สำหรับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

การปฏิบัติตามแผนการรักษาเอชไอวี

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สูงจำเป็นต้องปฏิบัติตามแผนการรักษาเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดี ผลที่ตามมาจากการไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษาที่กำหนดคือความเสี่ยงที่ยาจะไม่มีผล อันตรายหลักคือการได้รับยาต้านไวรัสในปริมาณที่ไม่เพียงพอเนื่องจากการไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษาอาจทำให้ปริมาณ DNA ในพลาสมาเพิ่มขึ้น เกิดการดื้อยา และเกิดผลเสียในแง่ของการดำเนินของโรคและการเสียชีวิต ปัจจัยที่ส่งผลต่อความแม่นยำของการใช้ยาของผู้ป่วย ได้แก่:

• ระยะของโรค คนไข้ต้องมีความตระหนักรู้ถึงอันตรายที่เกิดจากโรคและเชื่อว่าการปฏิบัติตามแผนการรักษาจะช่วยลดอันตรายดังกล่าวได้
• แผนการรักษาต้องแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยเข้าใจถึงความซับซ้อน ระยะเวลา ความปลอดภัย และค่าใช้จ่ายของแผนการรักษาที่เสนอให้กับเขา
• ความสัมพันธ์ระหว่างคนไข้กับผู้ประกอบวิชาชีพด้านการแพทย์ แพทย์จะต้องติดตามความจำเป็นในการปฏิบัติตามแนวทางการรักษาที่กำหนดไว้สม่ำเสมอโดยคำนึงถึงประโยชน์ต่อคนไข้และการดำเนินของโรค

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในระยะเริ่มต้นควรเลือกอย่างระมัดระวังโดยคำนึงถึงความต้องการและไลฟ์สไตล์ของผู้ป่วย การมีส่วนร่วมของเภสัชกรที่มีลักษณะทางเภสัชวิทยาอย่างละเอียดของยามีความสำคัญอย่างยิ่ง เภสัชกรควรหารือกับผู้ป่วยเกี่ยวกับจำนวนเม็ดยาที่ต้องรับประทานต่อวัน ความเป็นไปได้ในการเลือกทางเลือกการรักษาที่สะดวก ความจำเป็นในการสังเกตช่วงเวลาระหว่างขนาดยา ความต้องการด้านอาหารและข้อจำกัดด้านอาหาร สิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งคือต้องพิจารณาถึงปฏิกิริยาที่ไม่พึงประสงค์ รวมถึงความเป็นไปได้ของปฏิกิริยาระหว่างยา (ดูภาคผนวก) นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องคำนึงถึงข้อจำกัดของเงื่อนไขการจัดเก็บยาด้วย ยาบางชนิดถูกจัดเก็บในสภาวะพิเศษซึ่งควรคำนึงถึงสำหรับผู้ที่ใช้ยาภายนอกบ้าน ผู้ป่วยบางรายมีปัญหาในการกลืน ซึ่งควรเลือกยาในรูปแบบของเหลว

สิ่งสำคัญประการหนึ่งคือความร่วมมือระหว่างผู้ป่วยและผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ โดยยึดหลักความเคารพต่อคู่กรณีและการแลกเปลี่ยนข้อมูลอย่างซื่อสัตย์ (ความเข้าใจ - "การปฏิบัติตาม") เพื่อปรับปรุงการปฏิบัติตามแผนการรักษา จำเป็นต้องคำนึงถึงความต้องการเฉพาะบุคคลของผู้ป่วยแต่ละราย อธิบายคำแนะนำที่กำหนด และเตือนความจำเกี่ยวกับการปฏิบัติตามแผนการรักษาและตารางการรักษา ขอแนะนำให้ตรวจสอบสิ่งที่ผู้ป่วยจำได้หลังจากการปรึกษาหารือแต่ละครั้ง ในระหว่างการสังเกตอาการครั้งต่อไป ขอแนะนำให้ติดต่อผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด มีโอกาสไปเยี่ยมหรือโทรหาผู้ป่วยเพื่อชี้แจงปัญหาในการใช้ยาและการปฏิบัติตามแผนการรักษา จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎ: ให้ยาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละคนโดยคำนึงถึงไลฟ์สไตล์ของผู้ป่วย เภสัชกรสามารถพูดคุยถึงปัญหาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับยาที่รับประทานกับผู้ป่วยได้ และช่วยให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้รับผลการรักษาที่ดีที่สุด

เหตุผลที่ผู้ปฏิบัติตาม APT ต่ำ:

• ปัญหาด้านสุขภาพจิตของผู้ป่วย (ภาวะซึมเศร้า การติดยา ผลข้างเคียงทางจิตเวชจากยา)
• จำนวนเม็ดยาที่ต้องรับประทานต่อวันค่อนข้างมาก (บางครั้งประมาณ 40 เม็ด)
• การใช้ยาหลายครั้งต่อวัน
• สภาวะที่ยากลำบากในการรับประทานยาที่เกี่ยวข้องกับ:
  • เวลาของวัน
  • การมีอยู่ ลักษณะ และเวลาในการรับประทานอาหาร
  • การรับประทานยาอื่น ๆ
  • ลักษณะเฉพาะของการบริหาร (เช่น ต้องล้างอินดินาวีร์ด้วยของเหลวอย่างน้อย 1.5 ลิตร ซึ่งเมื่อรับประทาน 3 ครั้ง จะได้ 4.5 ลิตรทุกวัน)
  • ขนาดเม็ดและแคปซูลขนาดใหญ่
  • รสชาติที่ไม่พึงประสงค์ของยา (เช่น ริโทนาเวียร์ ซึ่งมีรสชาติเหมือนส่วนผสมของแอลกอฮอล์และน้ำมันละหุ่ง)
  • อาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (โดยเฉพาะจากระบบประสาทส่วนกลาง, โรคลิกูดีสโทรฟี, ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง, กรดแลคติกในเลือดสูง, ไขมันในเลือดสูง, เลือดออก, ภาวะกระดูกพรุน, ผื่น ฯลฯ)
  • การใช้ยาอย่างต่อเนื่อง

การปฏิบัติตามการบำบัดที่ต่ำจะนำไปสู่:

• ปริมาณไวรัสเพิ่มขึ้น, สภาพร่างกายทรุดโทรมลง และอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น
• การพัฒนาความต้านทาน
• ประสิทธิภาพลดลงอย่างรวดเร็ว

การปฏิบัติตามการรักษาไม่เพียงพอเป็นสาเหตุหลักของการลดประสิทธิภาพของ ART สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการปฏิบัติตามที่ไม่ดี ได้แก่ ผู้ป่วยยุ่งมากหรือหลงลืม (52%) อยู่ห่างจากบ้าน (46%) การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต (45%) ภาวะซึมเศร้า (27%) การขาดยา (20%) เป็นต้น นั่นคือ อุบัติการณ์ของการละเมิดแผนการรักษาที่กำหนดมีตั้งแต่ 23% ถึง 50% วิธีที่แท้จริงในการปรับปรุงการปฏิบัติตามคือการใช้ยาที่ง่ายกว่า โดยควรใช้ครั้งเดียวต่อวัน เช่น ddl (videx) 400 มก., lamivudine (epivir) 300 มก., zerit (stavudine) 1.0 ต่อวัน เป็นต้น

การใช้ยาครั้งเดียวต่อวันตามที่ N. Nelson (2002) แสดงให้เห็นนั้นมีประสิทธิภาพและผู้ป่วยยอมรับได้ดี การลดจำนวนเม็ดยาจะช่วยให้การใช้ยาสะดวกขึ้น ปรับปรุงการปฏิบัติตามคำแนะนำ และมีศักยภาพในการรักษาที่ประสบความสำเร็จ

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

การรักษาด้วยยาต้านไวรัส: ผลข้างเคียง

จากการจำแนกประเภทยา (Antiretroviral quidelines, 2002) ผลข้างเคียงที่จำเพาะต่อกลุ่มยา (ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะสำหรับกลุ่มยา) และผลข้างเคียงที่มีลักษณะเฉพาะสำหรับยาเฉพาะภายในกลุ่มยานั้น จะถูกแยกแยะออก

ผลข้างเคียงเฉพาะกลุ่มของ NRTIs: กรดแล็กติกในเลือดสูง อาจทำให้เกิดภาวะไขมันเกาะตับได้ ในบางกรณี - ภาวะไขมันพอกตับ (Lenzon, 1997)

ผลข้างเคียงเฉพาะกลุ่มของ IP ได้แก่ ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ไขมันในเลือดสูง ไขมันในร่างกายผิดปกติ และความไวต่ออินซูลินของเนื้อเยื่อรอบนอกลดลง ความผิดปกติของระบบเผาผลาญที่เกิดจาก IP มีความสัมพันธ์กับระยะเวลาการใช้ ความผิดปกติของระบบเผาผลาญไขมันอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

แนวทางการลดผลข้างเคียงของ APT ได้แก่ การเลือกใช้ยาผสมที่มีผลข้างเคียงน้อยที่สุด การปรับขนาดยาให้เหมาะสม (การใช้การตรวจติดตาม) ความเป็นไปได้ในการหยุดการรักษา การเริ่มการรักษาในภายหลังหรือการสลับการให้ยาในรูปแบบที่แตกต่างกัน การใช้ยารูปแบบใหม่ที่มีพิษน้อยกว่าหรือรูปแบบยาที่มีพิษน้อยกว่า

การใช้สารยับยั้งโปรตีเอสทำให้เกิดโรคไขมันเกาะตับ ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือไขมันสะสมกระจายตัวมากขึ้น ได้แก่ ไขมันที่สูญเสียไปบริเวณใบหน้าและไขมันที่สะสมบริเวณหน้าท้องและคอ (หลังค่อม) ร่วมกับภาวะเต้านมโต รวมถึงโรคเบาหวานและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด สารยับยั้งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับมีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคนี้น้อยกว่า ผู้เขียนได้ให้คำอธิบายเกี่ยวกับโรคนี้โดยคำนึงถึงข้อมูลวรรณกรรมอื่นๆ ความผิดปกติทางกายภาพและการเผาผลาญในกลุ่มอาการไขมันเกาะตับ

A. อาการหนึ่งหรือมากกว่าต่อไปนี้ในขณะที่รับประทานสารยับยั้งโปรตีเอส

1. การลดหรือสลายไขมันบริเวณใบหน้า แขน ขา
2. การสะสมของไขมันบริเวณหน้าท้อง ท้ายทอย (“หลังค่อม”) และหน้าอกในผู้หญิง
3. ผิวและริมฝีปากแห้ง

ข. ความผิดปกติของระบบเผาผลาญ

ภาวะไขมันในเลือดสูงเป็นผลเฉพาะของ PI ระยะเวลาของการรักษา PI เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดความผิดปกติของระบบเผาผลาญ ภาวะไขมันในเลือดสูงเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่รับ PI เป็นเวลา 1 ปี 26% เกิดขึ้น 51% หลังจาก 2 ปี และ 83% หลังจาก 3 ปี ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่รับ PI มากกว่า 60% (Saag M.. 2002) ผู้ป่วยดังกล่าวมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น อาการต่างๆ ไม่ใช่เหตุผลที่จะหยุดใช้สารยับยั้งโปรตีเอส จำเป็นต้องตัดสินใจเปลี่ยนมาใช้ naefavirenz หรือกำหนดให้ใช้สารยับยั้งโปรตีเอส atazanavir ซึ่งไม่ทำให้เกิดภาวะไขมันในเลือดผิดปกติและสามารถแก้ไขกลุ่มอาการดังกล่าวได้

ยาสำหรับรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ:

• สแตติน - ยับยั้งการสังเคราะห์คอเลสเตอรอล

ไฟเบรต - กระตุ้นการทำงานของ LP-lipase เรซินดูดซับน้ำดี - เพิ่มการกำจัดคอเลสเตอรอลและไขมันออกจากร่างกาย

ลิโพสแตต (พราวาสแตตินโซเดียม) แต่ละเม็ดประกอบด้วยพราวาสแตตินโซเดียม 10 หรือ 20 มก. สารเสริม: แล็กโทส โพวิโดน ไมโครคริสตัลลีนเซลลูโลส โซเดียมคาร์บอกซีเมทิลเซลลูโลส และแมกนีเซียมสเตียเรต

Lipostat เป็นสารยับยั้ง HMG-CoA reductase ซึ่งเป็นสารลดไขมันชนิดใหม่ที่ช่วยลดการสังเคราะห์คอเลสเตอรอล สารเหล่านี้เป็นสารยับยั้งแบบแข่งขันของ 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เร่งปฏิกิริยาขั้นตอนเริ่มต้นของการสังเคราะห์คอเลสเตอรอล นั่นคือการเปลี่ยน HMG-CoAM ให้เป็นเมวาลอเนต ซึ่งจะกำหนดอัตราของกระบวนการทั้งหมด

ควรพิจารณาการรักษาด้วย Lipostat เป็นส่วนประกอบหนึ่งของการแทรกแซงเพื่อแก้ไขปัจจัยเสี่ยงหลายประการในบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดแดงแข็งเนื่องจากภาวะไขมันในเลือดสูง

ควรใช้ลิโปสแตทร่วมกับการจำกัดอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวและคอเลสเตอรอลในกรณีที่ตอบสนองต่อการควบคุมอาหารและการรักษาอื่นๆ ที่ไม่ใช่ยาไม่เพียงพอ

วิธีการบริหารและปริมาณยา ก่อนเริ่มการรักษาด้วย Lipostat ผู้ป่วยควรได้รับอาหารมาตรฐานเพื่อลดคอเลสเตอรอล ในระหว่างการรักษาด้วยยา ผู้ป่วยควรปฏิบัติตามอาหารนี้ต่อไป ปริมาณที่แนะนำของ Lipostat คือ 10 ถึง 40 มก. วันละครั้งก่อนนอน ปริมาณเริ่มต้นปกติคือ 10-20 มก. หากความเข้มข้นของคอเลสเตอรอลในซีรั่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (เช่น คอเลสเตอรอลรวมมากกว่า 300 มก. / ดล.) สามารถเพิ่มปริมาณเริ่มต้นเป็น 40 มก. ต่อวัน สามารถรับประทาน Lipostat ได้โดยไม่คำนึงถึงเวลาอาหาร และสามารถแบ่งปริมาณรายวันออกเป็นหลายขนาด เนื่องจากผลสูงสุดของปริมาณที่กำหนดจะปรากฏให้เห็นภายในสี่สัปดาห์ จึงควรกำหนดระดับไขมันเป็นประจำในช่วงเวลานี้ และควรปรับขนาดยาตามความเหมาะสม โดยคำนึงถึงการตอบสนองของผู้ป่วยต่อยาและกฎการรักษาที่กำหนดไว้

ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง ได้แก่ ภาวะกระดูกพรุน กระดูกพรุน และกระดูกอ่อน ผู้ป่วยที่มีอาการปวดกระดูกหรือข้อ ควรเข้ารับการตรวจเอกซเรย์ โดยจะรักษาด้วยแคลเซียม-ฟอสฟอรัสและวิตามิน ส่วนภาวะกระดูกตายและกระดูกหักจากพยาธิสภาพต้องรักษาด้วยการผ่าตัด

แนวทางการใช้ยาแบบบูรณาการ

1. คาดว่าจะมีการเบี่ยงเบนจากการรักษา ควรคิดเสมอว่าจะไม่ปฏิบัติตามการรักษา
2. พิจารณาการรักษาจากมุมมองของผู้ป่วย ผู้ให้บริการด้านการแพทย์ควรเข้าใจสถานการณ์ของผู้ป่วยแต่ละราย แพทย์ควรตระหนักถึงความคาดหวัง เป้าหมาย ความรู้สึก และมุมมองของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคและการรักษา
3. พัฒนาความร่วมมือระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ ความรับผิดชอบในการตัดสินใจควรได้รับการแบ่งปันอย่างเท่าเทียมกันระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลที่เข้าถึงได้และเข้าใจได้ เพื่อให้สามารถตัดสินใจเกี่ยวกับการบำบัดได้อย่างเหมาะสม
4. ยึดถือจุดยืนที่เน้นที่ผู้ป่วย ความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นเกณฑ์หลัก คำถาม ความปรารถนา และความรู้สึกของผู้ป่วยควรเป็นจุดเริ่มต้นของการบำบัด ควรหารือถึงความเบี่ยงเบนใดๆ
5. การรักษาแบบรายบุคคล ควรหารือเกี่ยวกับทุกแง่มุมของการบำบัดและสิ่งจำเป็นทั้งหมดสำหรับการบำบัดเป็นรายบุคคล ควรหลีกเลี่ยงการใช้วิธีแก้ปัญหาแบบสากล
6. ให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการทำงานร่วมกัน ครอบครัวและเพื่อนสนิทควรมีส่วนร่วมในกระบวนการรักษาเพื่อการสนับสนุน ควรช่วยเหลือผู้ป่วยไม่ให้ละทิ้งสภาพแวดล้อมทางสังคมในขณะที่ต่อสู้กับโรค
7. ให้แน่ใจว่าระยะเวลาและความพร้อมของการบำบัด ผู้ป่วยต้องแน่ใจอย่างแน่นอนว่าระยะเวลาและความพร้อมของการบำบัดจะเป็นอย่างไร
8. พิจารณาใช้บริการของผู้เชี่ยวชาญด้านสังคมและสุขภาพอื่นๆ แพทย์สามารถให้ความช่วยเหลือด้านการแพทย์ได้เพียงส่วนหนึ่งเท่านั้นในการต่อสู้กับโรคนี้ ต้องมีผู้เชี่ยวชาญคนอื่นๆ เข้ามาเกี่ยวข้องด้วย
9. ทำซ้ำทุกอย่าง ต้องพยายามสร้างความร่วมมือภายในความสัมพันธ์ในการบำบัดอย่างต่อเนื่องตลอดการรักษา
10. อย่ายอมแพ้ ประเด็นเรื่องการปฏิบัติตามกฎเกณฑ์นั้นซับซ้อนและมีหลายแง่มุมมาก ทัศนคติต่อความเจ็บป่วยและความตายเป็นประเด็นพื้นฐานในชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับคนไข้ แพทย์และคนไข้จะประสบความสำเร็จได้ก็ต่อเมื่อร่วมมือกันอย่างใกล้ชิดและสม่ำเสมอเท่านั้น

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]