โรคอะไมโลโดซิสและความเสียหายของไต - การวินิจฉัย

การตรวจร่างกายและผลการตรวจ

ข้อมูลการตรวจร่างกายมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่เป็นโรคอะไมโลโดซิสแต่ละประเภท

ในโรคอะไมโลโดซิส AA รอง ผู้ป่วยร้อยละ 80 เข้ารับการรักษาทางการแพทย์เมื่อเริ่มมีกลุ่มอาการไตวายซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกัน อาการหลักของผู้ป่วยดังกล่าวคืออาการบวมน้ำซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันและอาการของโรคที่ทำให้เกิดโรคอะไมโลโดซิส เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคกระดูกอักเสบ โรคเรื้อรัง เป็นต้น

อาการทางคลินิกที่รุนแรงและหลากหลายที่สุดเป็นลักษณะเฉพาะของอะไมลอยโดซิส AL อาการหลักของอะไมลอยโดซิสของไตคืออาการหายใจลำบากในระดับต่างๆ อาการเมื่อลุกยืน ภาวะหมดสติที่เกิดจากอะไมลอยโดซิสของหัวใจร่วมกับความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน ผู้ป่วยมักมีอาการบวมน้ำที่เกิดจากกลุ่มอาการไต และในระดับที่น้อยกว่านั้นเกิดจากภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว การสูญเสียน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญ (9-18 กก.) เป็นลักษณะเฉพาะเนื่องจากเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อบกพร่องในผู้ป่วยที่มีโรคโพลีนิวโรพาทีของอะไมลอยด์ส่วนปลาย อีกสาเหตุหนึ่งของการสูญเสียน้ำหนักคืออาการท้องเสียจากการเคลื่อนไหว ซึ่งพบในผู้ป่วย 25% เนื่องจากความเสียหายของอะไมลอยด์ต่อกลุ่มเส้นประสาทลำไส้ น้อยกว่า (4-5%) เนื่องมาจากกลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติ เมื่อตรวจผู้ป่วย มักตรวจพบตับและ/หรือม้ามที่โตขึ้น ตับมีความหนาแน่น ไม่เจ็บปวด มีขอบเรียบ มักมีขนาดใหญ่

ลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งที่ทำให้อะไมลอยโดซิส AL แตกต่างจากชนิดอื่นคือลิ้นโตและกล้ามเนื้อส่วนปลายโตเทียม การแทรกซึมของอะไมลอยด์ในลิ้นและบริเวณใต้ลิ้นทำให้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาจทำให้ไม่พอดีกับช่องปาก ความสามารถในการเคี้ยวและการพูดลดลง ผู้ป่วยมักสำลัก พูดไม่ชัด ซึ่งแตกต่างจากอะไมลอยด์ลิ้นโตในภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยและโรคโลหิตจาง ลิ้นโตในผู้ป่วยที่มีภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยและโรคโลหิตจางเกิดจากอาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อระหว่างช่องลิ้น ดังนั้นจึงไม่มีเนื้อเยื่อลิ้นแน่นมากร่วมด้วยและไม่ทำให้การทำงานของลิ้นแย่ลง การแทรกซึมของอะไมลอยด์ในกล้ามเนื้อจะมาพร้อมกับภาวะกล้ามเนื้อโตเทียม ซึ่งก็คือกล้ามเนื้อจะคลายตัวมากขึ้นพร้อมกับความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

อาการอื่นที่เฉพาะกับอะไมโลโดซิสชนิด AL คือเลือดออกรอบดวงตา ซึ่งมักเกิดจากการไอ การเบ่ง ซึ่งเปรียบได้กับ "ตาแร็กคูน" หรือ "แว่นตา" ที่มีเลือดออก อาการเลือดออกจะรุนแรงขึ้น เกิดจากการเสียดสีของผิวหนัง การโกน การคลำบริเวณหน้าท้อง ปกคลุมบริเวณสำคัญของร่างกาย และก่อให้เกิดความผิดปกติของระบบการย่อยอาหารบนผิวหนัง ซึ่งอาจถึงขั้นเป็นแผลกดทับ

อาการทางคลินิกของอะไมลอยโดซิสประเภทอื่น ๆ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งหลักของการสะสมของอะไมลอยด์และความชุกของการสะสม ซึ่งบางครั้งอาจมีความสำคัญ ในขณะที่ภาพทางคลินิกอาจคล้ายกับอาการของโรคอะไมลอยโดซิส AL

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของโรคอะไมโลโดซิสของไต

การตรวจเลือดทางคลินิกเผยให้เห็นการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องและอย่างมีนัยสำคัญของ ESR มักเกิดขึ้นในระยะเริ่มต้นของโรค โรคโลหิตจางเป็นอาการที่พบได้น้อยของโรคอะไมลอยโดซิส โดยมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคอะไมลอยโดซิสชนิด AA และ AL เกือบครึ่งหนึ่งมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ซึ่งเมื่อรวมกับการปรากฏของเม็ดเลือดแดงที่มี Jolly bodies ในระบบไหลเวียนโลหิต ถือเป็นอาการแสดงของภาวะม้ามทำงานผิดปกติอันเป็นผลจากความเสียหายของอะไมลอยด์ต่อม้าม

ผู้ป่วยโรคอะไมโลโดซิสชนิด AL เกือบ 90% ตรวจพบโมโนโคลนอลอิมมูโนโกลบูลิน (M-gradient) ในเลือดโดยใช้อิเล็กโทรโฟรีซิสแบบธรรมดา ส่วนอิมมูโนอิเล็กโทรโฟรีซิสร่วมกับการตรึงภูมิคุ้มกันจะให้ข้อมูลที่มากกว่า ความเข้มข้นของ M-gradient ในผู้ป่วยโรคอะไมโลโดซิสชนิด AL ขั้นต้นไม่ถึงค่าปกติของโรคไมอีโลม่า (>30 กรัมต่อลิตรในเลือดและ 2.5 กรัมต่อวันในปัสสาวะ) โรคอะไมโลโดซิสชนิด AL มีลักษณะเฉพาะคือมีโปรตีน Bene-Jones อยู่ในปัสสาวะ ซึ่งเป็นวิธีที่แม่นยำที่สุดในการระบุวิธีใดคืออิมมูโนอิเล็กโทรโฟรีซิสโดยใช้การตรึงภูมิคุ้มกัน นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนาวิธีการสำหรับการระบุห่วงโซ่แสงอิสระของอิมมูโนโกลบูลินในเลือด ซึ่งเหมาะสมที่สุดไม่เพียงแต่สำหรับการวินิจฉัยโรค M-gradient ที่มีความไวสูงเท่านั้น แต่ยังเหมาะสำหรับการติดตามการดำเนินของโรคและประสิทธิภาพของการรักษาอีกด้วย

นอกจากการตรวจหาภูมิคุ้มกันแกมมาพาทีแบบโมโนโคลนัลแล้ว ผู้ป่วยโรคอะไมโลโดซิสชนิด AL ทั้งหมดจะต้องได้รับการตรวจไมอีโลแกรมเพื่อตรวจหาภาวะเซลล์พลาสมาผิดปกติ ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคอะไมโลโดซิสประเภทนี้ โดยในโรคอะไมโลโดซิสชนิดปฐมภูมิ จำนวนเซลล์พลาสมาโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 5% แต่ในผู้ป่วย 20% มีจำนวนเกิน 10% และในโรคอะไมโลโดซิสที่เกี่ยวข้องกับโรคไมอีโลม่า จำนวนเซลล์พลาสมาโดยเฉลี่ยอยู่ที่เกิน 15%

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือของโรคอะไมโลโดซิสของไต

โรคอะไมลอยด์ที่สงสัยจากข้อมูลทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ จะต้องได้รับการยืนยันทางสัณฐานวิทยาโดยการตรวจหาอะไมลอยด์ในชิ้นเนื้อเนื้อเยื่อ

หากสงสัยว่าเป็นอะไมโลโดซิส AL จะทำการเจาะและ/หรือเจาะไขกระดูกเพื่อตรวจชิ้นเนื้อ การนับจำนวนเซลล์พลาสมาและการย้อมอะไมโลโดซิสจะช่วยแยกแยะอะไมโลโดซิส AL แบบปฐมภูมิและแบบที่เกี่ยวข้องกับไมอีโลม่าได้ และนอกจากนี้ ยังช่วยวินิจฉัยอะไมโลโดซิสได้อีกด้วย ผู้ป่วยที่เป็นอะไมโลโดซิส AL ร้อยละ 60 จะมีผลการทดสอบอะไมโลโดซิสในไขกระดูกเป็นบวก

การตรวจชิ้นเนื้อไขมันใต้ผิวหนังด้วยเครื่องดูดเป็นขั้นตอนการวินิจฉัยที่ง่ายและปลอดภัย ซึ่งพบอะไมลอยด์ใน 80% ของผู้ป่วยอะไมลอยโดซิสชนิด AL ข้อดีของขั้นตอนนี้ นอกจากจะให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์แล้ว ยังพบเลือดออกน้อย ซึ่งทำให้สามารถใช้วิธีนี้กับผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดได้ (ผู้ป่วยอะไมลอยโดซิสชนิดปฐมภูมิมักมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือด X ไม่เพียงพอ ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะเลือดออกได้)

การวินิจฉัยโรคอะไมลอยโดซิสของไตต้องตัดชิ้นเนื้อจากเยื่อบุช่องทวารหนัก ไต และตับ การตัดชิ้นเนื้อจากเยื่อบุช่องทวารหนักและชั้นใต้เยื่อบุจะทำให้สามารถตรวจพบอะไมลอยด์ได้ในผู้ป่วย 70% และการตัดชิ้นเนื้อไตจะทำให้ตรวจพบได้เกือบ 100% ของผู้ป่วย ในผู้ป่วยที่เป็นโรคช่องข้อมือ เนื้อเยื่อที่ถูกตัดออกระหว่างการคลายแรงกดจะถูกนำไปตรวจหาอะไมลอยด์

วัสดุชิ้นเนื้อเพื่อตรวจหาอะไมลอยด์ควรย้อมด้วยสีแดงคองโก ด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง อะไมลอยด์จะปรากฏเป็นมวลอีโอซิโนฟิลแบบไม่มีรูปร่างที่มีสีชมพูหรือสีส้ม และด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงโพลาไรซ์ จะตรวจพบแสงสีเขียวแอปเปิลของบริเวณเหล่านี้ ซึ่งเกิดจากปรากฏการณ์การหักเหแสงสองครั้ง การย้อมด้วยไทโอฟลาวิน ที ซึ่งกำหนดฟลูออเรสเซนต์สีเขียวอ่อน มีความไวมากกว่าแต่จำเพาะน้อยกว่า ดังนั้น เพื่อการวินิจฉัยอะไมลอยโดซิสที่แม่นยำยิ่งขึ้น จึงแนะนำให้ใช้วิธีการย้อมทั้งสองวิธี

การวินิจฉัยทางสัณฐานวิทยาสมัยใหม่ของอะไมลอยโดซิสไม่เพียงแต่รวมถึงการตรวจหาแต่ยังรวมถึงการพิมพ์อะไมลอยด์ด้วย เนื่องจากประเภทของอะไมลอยด์จะกำหนดวิธีการรักษา สำหรับการพิมพ์ มักใช้การทดสอบด้วยโพแทสเซียมเปอร์แมงกาเนต เมื่อทำการรักษาการเตรียมสารย้อมสีแดงคองโกด้วยสารละลายโพแทสเซียมเปอร์แมงกาเนต 5% อะไมลอยด์ประเภท AA จะสูญเสียสีและสูญเสียคุณสมบัติการหักเหแสงสองครั้ง ในขณะที่อะไมลอยด์ประเภท AL จะคงไว้ การใช้กัวนิดีนที่เป็นด่างช่วยให้สามารถแยกความแตกต่างระหว่างอะไมลอยโดซิสประเภท AA และ AL ได้ภายในเวลาที่สีของการเตรียมสารย้อมสีแดงคองโกที่เป็นบวกหายไปหลังจากการรักษาด้วยกัวนิดีนที่เป็นด่าง ซึ่งก็คือภายใน 30 นาที (ประเภท AA) หรือ 1-2 ชั่วโมง (ไม่ใช่ประเภท AA) อย่างไรก็ตาม วิธีการย้อมสีนั้นไม่น่าเชื่อถือเพียงพอในการระบุประเภทของอะไมลอยด์

วิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการพิมพ์สารอะไมลอยด์ถือเป็นการวิจัยภูมิคุ้มกันเนื้อเยื่อโดยใช้แอนติซีรั่มกับโปรตีนอะไมลอยด์ประเภทหลัก (AT เฉพาะกับโปรตีน AA, โซ่เบาของอิมมูโนโกลบูลิน, ทรานสไธเรติน และเบตา_2-ไมโครโกลบูลิน)

วิธีที่มีคุณค่าสำหรับการประเมินการสะสมของอะไมลอยด์ในร่างกายคือการตรวจด้วยรังสีไอโซโทปด้วย องค์ประกอบเบตาในซีรั่มที่ติดฉลากด้วย ^131-1วิธีนี้ช่วยให้สามารถติดตามการกระจายและปริมาตรของอะไมลอยด์ในอวัยวะและเนื้อเยื่อได้ในทุกระยะของการพัฒนาของโรค รวมถึงในระหว่างการรักษา หลักการของวิธีนี้ขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริงที่ว่าองค์ประกอบซีรั่ม P ที่ติดฉลากนั้นจับกับเส้นใยอะไมลอยด์ทุกประเภทอย่างเฉพาะเจาะจงและกลับคืนได้ และรวมอยู่ในองค์ประกอบของการสะสมของอะไมลอยด์ในปริมาณที่เป็นสัดส่วนกับปริมาตรของเส้นใย ซึ่งจะแสดงเป็นภาพซินติแกรมชุดหนึ่ง ในผู้ป่วยที่เป็นโรคอะไมลอยโดซิสจากการฟอกไต วิธีการตรวจด้วยรังสีอีกวิธีหนึ่งถือเป็นการใช้เบตา_2-ไมโครโกลบูลิน ที่ติดฉลากด้วยรังสีไอโซโทป