โรคอะไมโลโดซิสและความเสียหายของไต - การรักษา

ตามแนวคิดสมัยใหม่ การรักษาอะไมโลโดซิสคือการลดปริมาณโปรตีนตั้งต้น (หรือหากเป็นไปได้ ให้กำจัดออก) เพื่อชะลอหรือหยุดการดำเนินไปของอะไมโลโดซิส การพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์ในภาวะอะไมโลโดซิสตามธรรมชาติเป็นเหตุให้ต้องใช้ยาบางชนิดที่มีฤทธิ์แรงหรือวิธีการที่รุนแรงอื่นๆ (เช่น การให้เคมีบำบัดในปริมาณสูงตามด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากร่างกายในผู้ป่วยอะไมโลโดซิส AL) การปรับปรุงทางคลินิกที่สามารถทำได้ด้วยการรักษาประเภทนี้ประกอบด้วยการทำให้การทำงานของอวัยวะที่สำคัญมีเสถียรภาพหรือฟื้นฟู รวมถึงป้องกันไม่ให้กระบวนการนี้ลุกลามมากขึ้น ซึ่งจะช่วยเพิ่มอายุขัยของผู้ป่วย เกณฑ์ทางสัณฐานวิทยาสำหรับประสิทธิผลของการรักษาถือเป็นการลดการสะสมของอะไมโลด์ในเนื้อเยื่อ ซึ่งปัจจุบันสามารถประเมินได้โดยใช้การตรวจด้วยรังสีไอโซโทปด้วยองค์ประกอบเบตาในซีรั่ม นอกเหนือจากระบอบการรักษาหลักแล้ว การรักษาโรคอะไมโลโดซิสควรใช้การรักษาตามอาการเพื่อลดความรุนแรงของภาวะไหลเวียนเลือดล้มเหลว หัวใจเต้นผิดจังหวะ อาการบวมน้ำ และการแก้ไขความดันโลหิตต่ำหรือความดันโลหิตสูง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การรักษาโรคอะไมโลโดซิส AA

เป้าหมายของการรักษาโรคอะไมโลโดซิสทุติยภูมิคือการยับยั้งการผลิตโปรตีนตั้งต้นของ SAA ซึ่งทำได้โดยการรักษาการอักเสบเรื้อรัง รวมถึงการผ่าตัด (sequestrectomy สำหรับกระดูกอักเสบ การเอาปอดออกสำหรับหลอดลมโป่งพอง) เนื้องอก และวัณโรค ปัจจุบันการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากเป็นสาเหตุหลักของโรคอะไมโลโดซิสทุติยภูมิ การรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์โดยทั่วไปด้วยยาที่ยับยั้งการทำงานของเซลล์ ได้แก่ เมโทเทร็กเซต ไซโคลฟอสฟามายด์ คลอแรมบูซิล ซึ่งกำหนดให้ใช้เป็นเวลานาน (มากกว่า 12 เดือน) จะทำให้โรคอะไมโลโดซิสเกิดขึ้นน้อยลง ในผู้ป่วยที่เป็นโรคอะไมโลโดซิสอยู่แล้ว การรักษาด้วยยาที่ยับยั้งการทำงานของเซลล์ช่วยลดอาการทางคลินิกของโรคอะไมโลโดซิสได้ในกรณีส่วนใหญ่ ผลจากการรักษาโรคอะไมโลโดซิสทำให้มีโปรตีนในปัสสาวะลดลง บรรเทาอาการไตวาย และการทำงานของไตก็กลับมาเป็นปกติ ในผู้ป่วยบางราย อาจป้องกันการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังหรือชะลอการดำเนินของโรคได้ ซึ่งจะช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การติดตามประสิทธิผลของการรักษาด้วยยาต้านอะไมโลโดซิสคือการทำให้ความเข้มข้นของโปรตีนซีรีแอคทีฟในเลือดเป็นปกติ วิธีการรักษาที่มีแนวโน้มดีที่สามารถทดแทนยาต้านอะไมโลโดซิสแบบดั้งเดิมได้คือการใช้สารยับยั้ง TNF-α

ยาที่ใช้ในการรักษาอะไมโลโดซิส AA ในโรคเรื้อรังคือโคลชิซีน การใช้โคลชิซีนอย่างต่อเนื่องสามารถหยุดการเกิดซ้ำของอาการในผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้อย่างสมบูรณ์และป้องกันการเกิดอะไมโลโดซิสได้ ในกรณีที่เกิดอะไมโลโดซิส การใช้โคลชิซีนในปริมาณ 1.8-2 มก./วันเป็นเวลานาน (อาจตลอดชีวิต) จะทำให้อาการทุเลาลง โดยแสดงเป็นการกำจัดกลุ่มอาการไต และการลดลงของโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยที่ไตทำงานปกติ ในกรณีที่มีไตวายเรื้อรัง ปริมาณโคลชิซีนเริ่มต้นจะลดลงตามค่าการกรองของไต แม้ว่าในกรณีที่ความเข้มข้นของครีเอตินินในเลือดลดลง อาจเพิ่มขนาดยาให้ได้ตามมาตรฐาน โคลชิซีนยังช่วยป้องกันการเกิดอะไมโลโดซิสซ้ำในไตที่ปลูกถ่าย ผู้ป่วยสามารถทนต่อยานี้ได้ดี ในกรณีของอาการอาหารไม่ย่อย (ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของโคลชิซีน) ไม่จำเป็นต้องหยุดใช้ยา โดยปกติแล้วยาจะหายไปเองหรือเมื่อใช้ร่วมกับเอนไซม์ที่เตรียมขึ้น การใช้โคลชิซีนตลอดชีวิตถือว่าปลอดภัย ฤทธิ์ต้านอะไมลอยด์ของโคลชิซีนขึ้นอยู่กับความสามารถในการยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีนพรีเคอร์เซอร์ SAA ในระยะเฉียบพลันและบล็อกการสร้างปัจจัยเร่งอะไมลอยด์ซึ่งยับยั้งการสร้างเส้นใยอะไมลอยด์ แม้ว่าประสิทธิภาพของโคลชิซีนในการรักษาโรคอะไมลอยโดซิสในบริบทของโรคเป็นระยะจะไม่ต้องสงสัย แต่มีเพียงไม่กี่การศึกษาที่บ่งชี้ว่าสามารถใช้ในผู้ป่วยโรคอะไมลอยโดซิสทุติยภูมิได้สำเร็จ สมมติฐานที่ว่ายานี้สามารถใช้รักษาโรคอะไมลอยโดซิสชนิด AA ได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยทั่วไปยังไม่ได้รับการพิสูจน์ นอกจากโคลชิซีนแล้ว ไดเมทิลซัลฟอกไซด์ยังใช้สำหรับโรคอะไมลอยโดซิสชนิด AA ซึ่งทำให้เกิดการดูดซับตะกอนอะไมลอยด์ อย่างไรก็ตาม การใช้ในปริมาณสูง (อย่างน้อย 10 กรัมต่อวัน) ซึ่งจำเป็นต่อการรักษาที่ประสบความสำเร็จนั้นมีข้อจำกัด เนื่องจากผู้ป่วยจะมีกลิ่นไม่พึงประสงค์อย่างมากเมื่อใช้ยานี้ ยาสมัยใหม่ที่มุ่งเป้าไปที่การสลายอะไมลอยด์คือ Fibrillex ซึ่งการใช้เป็นยาเสริมในการรักษาโรคที่มักเกิดขึ้นหรือการรักษาด้วยโคลชีซีนนั้นมีเหตุผล

การรักษาโรคอะไมโลโดซิสชนิด AL

ในโรคอะไมโลโดซิสชนิด AL เช่นเดียวกับในมะเร็งไมอีโลม่า เป้าหมายของการรักษาคือการยับยั้งการแพร่กระจายหรือกำจัดโคลนเซลล์พลาสมาให้หมดสิ้นเพื่อลดการผลิตห่วงโซ่แสงของอิมมูโนโกลบูลิน ซึ่งทำได้โดยการกำหนดให้เมลฟาแลนร่วมกับเพรดนิโซโลน การรักษาจะดำเนินต่อไปเป็นเวลา 12-24 เดือน โดยแบ่งเป็น 4-7 วัน โดยเว้นระยะห่าง 4-6 สัปดาห์ ขนาดยาเมลฟาแลนคือ 0.15-0.25 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวัน เพรดนิโซโลนคือ 0.8 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวัน ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง (SCF น้อยกว่า 40 มล./นาที) ควรลดขนาดยาเมลฟาแลนลง 50% หากมีสัญญาณของการลุกลามของโรคอะไมโลโดซิสหลังจากการรักษา 3 เดือน ควรหยุดการรักษา ตัวบ่งชี้ประสิทธิผลของการบำบัดหลังจาก 12-24 เดือนที่ไม่ต้องสงสัยคือการลดลงของโปรตีนในปัสสาวะ 50% โดยที่การทำงานของไตไม่บกพร่อง การทำให้ระดับครีเอตินินในเลือดสูงขึ้นเป็นปกติก่อนเริ่มการรักษา อาการของภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวหายไป รวมถึงปริมาณโมโนโคลนอลอิมมูโนโกลบูลินในเลือดและปัสสาวะลดลง 50% อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถทำการรักษาในระยะยาว (อย่างน้อย 12 เดือน) ในผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากการดำเนินไปของโรคอาจแซงหน้าผลดีของเมลฟาแลนได้ เนื่องจากเมลฟาแลนมีคุณสมบัติทำให้เกิดพิษต่อไขกระดูก ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือโรคเม็ดเลือดผิดปกติ การรักษาอะไมโลโดซิสด้วยเมลฟาแลนและเพรดนิโซโลนตามรูปแบบที่กำหนดจะช่วยหลีกเลี่ยงพิษต่อไขกระดูกของเมลฟาแลนได้ โดยได้ผลดีในผู้ป่วย 18% และพบผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในกลุ่มผู้ป่วย NS โดยที่การทำงานของไตไม่บกพร่องและภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว อายุขัยของผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาเป็นบวกโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 89 เดือน

เมื่อไม่นานมานี้ มีการใช้การรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบผสมที่เข้มข้นมากขึ้น โดยการรวมวินคริสติน ดอกโซรูบิซิน ไซโคลฟอสฟามายด์ เมลฟาแลน และเดกซาเมทาโซนในรูปแบบต่างๆ มากขึ้นเรื่อยๆ สำหรับอะไมโลโดซิส AL (ไม่เพียงแต่ในบริบทของโรคไมอีโลม่าเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอะไมโลโดซิสปฐมภูมิด้วย) การศึกษาล่าสุดบ่งชี้ว่าเคมีบำบัดขนาดสูงมีประสิทธิภาพมากขึ้น ดังนั้น ในปี 1996 RL Comenzo และคณะได้เผยแพร่ผลเบื้องต้นของการรักษาผู้ป่วย 5 รายที่เป็นโรคอะไมโลโดซิส AL ด้วยการให้เมลฟาแลนทางเส้นเลือดดำในปริมาณ 200 มก./ตร.ม. ^ของพื้นผิวร่างกาย ตามด้วยการนำเซลล์ต้นกำเนิดจากร่างกายของตัวเอง (CD34 ⁺ ) เข้าสู่กระแสเลือด เซลล์ต้นกำเนิดจากร่างกายของตัวเองจะได้รับจากการแยกเม็ดเลือดขาวจากเลือดของผู้ป่วยหลังจากการเคลื่อนย้ายเบื้องต้นจากไขกระดูกภายใต้อิทธิพลของปัจจัยกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาวจากภายนอก อย่างไรก็ตาม ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของการรักษานี้จำกัดการใช้เมลฟาแลนในปริมาณสูงมาก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ระบบไหลเวียนเลือดล้มเหลว อัตราการรอดชีวิตที่ต่ำในผู้ป่วยที่เป็นโรคอะไมโลโดซิส AL ทำให้ไม่สามารถประเมินประสิทธิผลของการรักษาเหล่านี้ได้อย่างชัดเจน การใช้โคลชีซีนในการรักษาอะไมโลโดซิส AL ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่มีประสิทธิภาพ

การรักษาโรคอะไมโลโดซิสจากการฟอกไต

เป้าหมายของการรักษาคือการลดปริมาณโปรตีนพรีเคอร์เซอร์โดยเพิ่มการกวาดล้างเบตา_2-ไมโครโกลบูลินโดยใช้วิธีการฟอกเลือดสมัยใหม่: การฟอกเลือดด้วยกระแสสูงบนเมมเบรนสังเคราะห์ซึ่งช่วยเพิ่มการดูดซึมเบตา 2-ไมโครโกลบูลิน การกรองเลือด และการดูดซับภูมิคุ้มกัน วิธีการเหล่านี้สามารถลดความเข้มข้นของโปรตีนพรีเคอร์เซอร์ได้ประมาณ 33% ซึ่งสามารถชะลอหรือทำให้การพัฒนาของโรคอะไมลอยโดซิสจากการฟอกเลือดช้าลงได้ อย่างไรก็ตาม การรักษาที่มีประสิทธิผลอย่างแท้จริงเพียงอย่างเดียวคือการปลูกถ่ายไต หลังจากการปลูกถ่าย ปริมาณเบตา_2-ไมโครโกลบูลินจะลดลงสู่ค่าปกติ ซึ่งมาพร้อมกับอาการทางคลินิกของโรคอะไมลอยโดซิสที่หายไปอย่างรวดเร็ว แม้ว่าการสะสมของอะไมลอยด์ในกระดูกจะคงอยู่เป็นเวลาหลายปี การลดลงของอาการของโรคดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับผลต้านการอักเสบของการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่าย และในระดับที่น้อยกว่า กับการหยุดขั้นตอนการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

การรักษาโรคประสาทอะไมลอยด์ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

การรักษาทางเลือกสำหรับอะไมโลโดซิสชนิด ATTR คือการปลูกถ่ายตับ ซึ่งจะช่วยกำจัดแหล่งสังเคราะห์สารตั้งต้นอะไมโลโด หลังจากการผ่าตัดนี้ หากไม่มีสัญญาณของโรคเส้นประสาทอักเสบขั้นรุนแรง ก็ถือว่าผู้ป่วยหายขาดได้ในทางปฏิบัติ

การบำบัดทดแทนไต

เนื่องจากภาวะไตวายเรื้อรังเป็นสาเหตุหลักประการหนึ่งของการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคอะไมโลโดซิสแบบระบบ การฟอกไตหรือการฟอกไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องจะช่วยให้การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยเหล่านี้ดีขึ้น การรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคอะไมโลโดซิสระหว่างการฟอกไตไม่ว่าจะชนิดใดก็เทียบได้กับการรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคระบบอื่นๆ และโรคเบาหวาน ในขณะเดียวกัน พบว่าผู้ป่วยโรค AA และ AL ร้อยละ 60 ได้รับการฟื้นฟูที่ดีและน่าพอใจ ความเสียหายของหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคอะไมโลโดซิสระหว่างการฟอกไต PD แบบต่อเนื่องมีข้อได้เปรียบเหนือการฟอกไต เนื่องจากไม่จำเป็นต้องมีการเข้าถึงหลอดเลือดอย่างถาวร ความดันโลหิตต่ำไม่เกิดขึ้นระหว่างขั้นตอนการฟอกไต และในผู้ป่วยโรคอะไมโลโดซิสแบบ AL สามารถกำจัดห่วงโซ่แสงของอิมมูโนโกลบูลินได้ระหว่างขั้นตอนการปลูกถ่ายไตมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันสำหรับโรคอะไมโลโดซิสแบบระบบทั้งสองประเภท อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยและผู้รับการปลูกถ่ายคือ 65% และ 62% ตามลำดับ ซึ่งเทียบได้กับตัวบ่งชี้ที่สอดคล้องกันในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังอื่นๆ

การปลูกถ่ายไตมีไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการอะไมโลโดซิสที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ โดยไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจหรือระบบทางเดินอาหาร จากข้อมูลต่างๆ พบว่าอาการอะไมโลโดซิสในไตที่ปลูกถ่ายเกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 30% แต่ทำให้สูญเสียการปลูกถ่ายในผู้ป่วยเพียง 2-3% เท่านั้น