โรคตับอักเสบ บี: อาการ

ไวรัสตับอักเสบบีสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อได้หลายรูปแบบ ตั้งแต่การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแบบปกติและแบบที่ไม่แสดงอาการไปจนถึงแบบรุนแรง เช่น การติดเชื้อแบบร้ายแรงซึ่งอาจทำให้ตับวายและเสียชีวิตได้ อาการทางคลินิกของไวรัสตับอักเสบบีโดยทั่วไปจะคล้ายกับไวรัสตับอักเสบเอ โดยสามารถแบ่งระยะการติดเชื้อออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่ ระยะฟักตัว ระยะเริ่มต้น (ก่อนเป็นไข้) ระยะรุนแรงที่สุด และระยะพักฟื้น แต่ในแง่ของเนื้อหาแล้ว ระยะต่างๆ ของโรคตับอักเสบเหล่านี้มีความแตกต่างกันอย่างมาก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ บี ในระยะเริ่มแรก (ก่อนเป็นหวัด)

โรคจะเริ่มขึ้นอย่างช้าๆ อุณหภูมิร่างกายจะไม่เพิ่มขึ้นเสมอและมักจะไม่เพิ่มขึ้นในวันที่แรกของโรค อาการของโรคตับอักเสบบี ได้แก่ เฉื่อยชา อ่อนแรง อ่อนเพลียอย่างรวดเร็ว เบื่ออาหาร มักจะมีอาการอ่อนแรงมากจนมองเห็นได้ และโรคดูเหมือนจะเริ่มจากปัสสาวะเป็นสีคล้ำและอุจจาระมีสีผิดปกติ ในบางกรณี อาการเริ่มต้นจะแสดงออกอย่างชัดเจน เช่น คลื่นไส้ อาเจียนซ้ำ เวียนศีรษะ ง่วงนอน อาการอาหารไม่ย่อยมักเกิดขึ้น เช่น ท้องอืด ท้องผูก ท้องเสีย แต่ไม่ค่อยเกิดขึ้น เด็กโตและผู้ใหญ่บ่นว่าปวดท้องแบบตื้อๆ ในระหว่างการตรวจร่างกายอย่างเป็นวัตถุประสงค์ในช่วงนี้ อาการที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุดคือ อ่อนแรงทั่วไป เบื่ออาหาร ตับโต แน่น และเจ็บ รวมถึงปัสสาวะเป็นสีคล้ำและอุจจาระเปลี่ยนสี

ความถี่ของอาการในระยะเริ่มแรกของโรคไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลัน

อาการ	ความถี่, %
	เด็กอายุ 1 ปีแรกของชีวิต	เด็กอายุมากกว่า 1 ปี	ผู้ใหญ่
การเริ่มต้นที่คมชัด	57.6	34.5	15
การเริ่มต้นแบบค่อยเป็นค่อยไป	42.4	65.5	85
อาการเฉื่อยชา อ่อนแรง อ่อนเพลียมากขึ้น อ่อนล้า	42.4	61.5	100
อาการปวดกล้ามเนื้อและข้อ	-	1.3	18
การเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิ	52.2	39.8	82
อาการเบื่ออาหาร เบื่ออาหาร	63.9	58.4	90
อาการคลื่นไส้อาเจียน	14	18.9	45
อาเจียน	37.4	34.1	32
อาการปวดท้อง		44.0	55
ปรากฏการณ์โรคหวัด	18.5	12.1	28
ท้องเสีย	12.7	11.4	15
ผื่นผิวหนังมีเลือดออก	2.5	1-3	1.5
ผื่นแพ้	2.5	8.8	2

ในระยะเริ่มแรกของโรคตับอักเสบบี มักจะแสดงอาการด้วยอาการพิษจากการติดเชื้อทั่วไป (เซื่องซึม อ่อนแรง เบื่ออาหาร ฯลฯ) ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น แต่โดยทั่วไปจะไม่สูงมาก มีเพียงผู้ป่วยบางรายเท่านั้นที่สังเกตเห็นอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 39-40 องศาเซลเซียส โดยปกติแล้วผู้ป่วยเหล่านี้จะเป็นเด็กอายุ 1 ปีแรกของชีวิตที่พัฒนาโรคในรูปแบบที่รุนแรง อาการทั่วไปของระยะเริ่มแรกของโรคตับอักเสบบี ได้แก่ อาการอาหารไม่ย่อย: เบื่ออาหาร เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาการเหล่านี้ของโรคตับอักเสบบีมักจะปรากฏตั้งแต่วันแรกของโรคและตรวจพบได้ตลอดช่วงเริ่มต้น (ก่อนเป็นไข้)

อาการปวดกล้ามเนื้อและข้อมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยผู้ใหญ่ ส่วนในเด็กจะพบได้น้อยมากในระยะก่อนเป็นไข้ ในกลุ่มเด็กที่ป่วย มีอาการปวดตาเพียง 1.3% ของผู้ป่วยทั้งหมด ครึ่งหนึ่งบ่นว่าปวดท้อง ซึ่งมักปวดเฉพาะที่บริเวณเหนือท้องน้อย ไม่ค่อยปวดที่บริเวณใต้ท้องขวา หรือปวดแบบกระจาย

ในระยะก่อนเป็นไข้ มักพบผื่นผิวหนัง ท้องอืด และอาการผิดปกติของลำไส้

อาการของโรคหวัดไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของโรคตับอักเสบบี ในบรรดาผู้ป่วยที่เราสังเกตพบ 15% ของผู้ป่วยมีอาการไอ มีน้ำมูกไหล และมีเลือดคั่งในเยื่อเมือกของช่องคอหอย ในผู้ป่วยเหล่านี้ทั้งหมด อาการของโรคหวัดไม่เกี่ยวข้องกับโรคตับอักเสบบี เนื่องจากในกรณีส่วนใหญ่ ผู้ป่วยอาจสันนิษฐานได้ว่ามีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วยหรือติดเชื้อแบบผสมตั้งแต่วันแรกของโรค

อาการที่เห็นได้ชัดที่สุดในระยะเริ่มแรกคือตับโต แข็ง และเจ็บ เราพบอาการนี้ในผู้ป่วยทุกรายในกรณีที่เราสามารถติดตามพัฒนาการของอาการทางคลินิกได้ตั้งแต่วันแรกของโรค ตับโตมักจะเริ่มในวันที่ 2 หรือ 3 นับจากวันที่เริ่มมีโรค โดยจะรู้สึกเจ็บเร็วขึ้นเล็กน้อยเมื่อคลำบริเวณใต้ชายโครงด้านขวา บางครั้งอาจไม่เกี่ยวข้องกับตับโตเลยก็ได้ เราพบเห็นม้ามโตเฉพาะในผู้ป่วยรายเดี่ยวทันทีก่อนที่จะมีอาการตัวเหลือง

การเปลี่ยนแปลงของเลือดส่วนปลายในระยะเริ่มแรกของโรคตับอักเสบบีไม่ใช่เรื่องปกติ สังเกตได้เพียงว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะลิมโฟไซต์สูง ค่า ESR มักจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ

ในผู้ป่วยทุกรายซึ่งอยู่ในช่วงก่อนเป็นหวัด จะตรวจพบกิจกรรมของเอนไซม์ ALT, AST และเอนไซม์เซลล์ตับอื่นๆ ในเลือดสูง ในตอนท้ายของระยะนี้ ปริมาณบิลิรูบินคอนจูเกตในเลือดจะเพิ่มขึ้น แต่โดยทั่วไปแล้ว ตัวบ่งชี้ของการทดสอบตะกอนจะไม่เปลี่ยนแปลง และไม่มีภาวะโปรตีนในเลือดผิดปกติ HBsAg, HBeAg และ anti-HBc IgM ไหลเวียนในเลือดในความเข้มข้นสูง และมักตรวจพบ DNA ของไวรัส

ระยะเวลาของระยะเริ่มต้น (ก่อนเป็นดีซ่าน) อาจแตกต่างกันได้มาก ตั้งแต่หลายชั่วโมงไปจนถึง 2-3 สัปดาห์ จากการสังเกตพบว่าเฉลี่ยอยู่ที่ 5 วัน ระยะเวลาสูงสุดของระยะก่อนเป็นดีซ่านในผู้ป่วยที่สังเกตพบว่าอยู่ที่ 11 วัน แต่ในผู้ป่วย 9.9% ระยะก่อนเป็นดีซ่านไม่มีอยู่เลย และโรคในผู้ป่วยเหล่านี้เริ่มมีอาการดีซ่านทันที

อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ บี ในช่วงที่เป็นดีซ่าน (ระยะรุนแรงของโรค)

1-2 วันก่อนเริ่มมีอาการดีซ่าน ผู้ป่วยทุกคนจะมีอาการปัสสาวะสีเข้มขึ้นและส่วนใหญ่มีอุจจาระสีผิดปกติ ต่างจากไวรัสตับอักเสบเอ ในกรณีของไวรัสตับอักเสบบี การเปลี่ยนผ่านของโรคไปสู่ระยะที่ 3 (ดีซ่าน) ในกรณีส่วนใหญ่นั้นไม่ได้มาพร้อมกับการปรับปรุงสภาพโดยรวม และในทางตรงกันข้าม ในผู้ป่วยจำนวนมาก เมื่อเริ่มมีอาการดีซ่าน อาการของพิษจะเพิ่มขึ้น ในผู้ป่วย 33% อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าไข้จะสังเกตได้ในวันแรกของระยะดีซ่าน ในผู้ป่วย 25% จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ผู้ป่วย 9.3% บ่นว่าปวดท้อง เบื่ออาหารอย่างสมบูรณ์ ผู้ป่วยยังคงเฉื่อยชา บ่นว่าอ่อนแรงทั่วไป เบื่ออาหาร รสขม ลมหายใจเหม็น รู้สึกหนักหรือปวดในไฮโปคอนเดรียมด้านขวา ใต้ลิ้นปี่ หรือไม่มีตำแหน่งเฉพาะ

อาการตัวเหลืองในโรคตับอักเสบบีจะค่อยๆ เพิ่มขึ้น โดยปกติภายใน 5-6 วัน บางครั้งนานถึง 2 สัปดาห์หรือนานกว่านั้น สีตัวเหลืองอาจมีตั้งแต่เหลืองอ่อน สีเหลืองอ่อน หรือสีมะนาว ไปจนถึงสีเหลืองอมเขียวหรือสีเหลืองออกเหลืองอ่อน สีเหลืองหญ้าฝรั่น ระดับและสีของตัวเหลืองจะสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคและการเกิดกลุ่มอาการท่อน้ำดีอุดตัน เมื่อถึงจุดสูงสุด อาการตัวเหลืองในโรคตับอักเสบบีจะคงที่ภายใน 5-10 วัน และหลังจากนั้นจึงจะเริ่มลดลง

ความถี่ของอาการดีซ่านในผู้ป่วยโรคตับอักเสบบีเฉียบพลัน

อาการ	ความถี่, %
	เด็กอายุ 1 ปีแรกของชีวิต	เด็กอายุมากกว่า 1 ปี	ผู้ใหญ่
อาการเฉื่อยชา อ่อนแรง ขาดความกระตือรือร้น	74	64.7	98
อาการเบื่ออาหาร เบื่ออาหาร	75.3	68.3	100
อุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้น	32.9	0	2
อาการคลื่นไส้อาเจียน	25.1	-	50
อาเจียน	41.6	5.4	25
อาการปวดท้อง	0	11	55
ผื่นเลือดออก	26.7	18.2	20
ผื่นผิวหนัง	-	7.8	2
ท้องเสีย	0	0	15
ภาวะตับโต	100,0	95	98
ภาวะม้ามโต	96.3	49.3	15

จากข้อมูลที่นำเสนอ จะเห็นได้ว่าในระยะดีซ่าน อาการอ่อนแรงและอาการอาหารไม่ย่อยมักพบในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด ระดับการแสดงออกและระยะเวลาการตรวจพบขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคโดยตรง และขึ้นอยู่กับอายุในระดับที่น้อยกว่า ในขณะเดียวกัน ให้ความสนใจกับอาการต่างๆ ที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคตับอักเสบบีในผู้ใหญ่ เช่น อาการปวดกล้ามเนื้อและข้อ ท้องเสีย อาการหวัด และอาการคันผิวหนังในเด็กซึ่งพบได้น้อยมาก

ผื่นผิวหนังถือเป็นอาการที่พบได้น้อยของโรคตับอักเสบบี จากการสังเกตทางคลินิก พบว่าในช่วงที่มีอาการตัวเหลืองมากที่สุด ผื่นผิวหนังจะพบในผู้ป่วยในกลุ่มเด็กโตถึง 7.8% ผื่นจะอยู่ในตำแหน่งสมมาตรที่แขนขา ก้น และลำตัว เป็นผื่นแดงเป็นปื้นๆ มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 2 มม. เมื่อบีบ ผื่นจะเปลี่ยนเป็นสีเหลืองอมน้ำตาล หลังจากนั้นไม่กี่วัน ผื่นจะเริ่มลอกเล็กน้อยที่บริเวณตรงกลางของตุ่ม ผื่นเหล่านี้ควรตีความว่าเป็นกลุ่มอาการ Gianotti-Crosti ซึ่งอธิบายโดยผู้เขียนชาวอิตาลีสำหรับโรคตับอักเสบบี

ในรูปแบบที่รุนแรง อาจพบอาการแสดงของกลุ่มอาการเลือดออกในช่วงที่โรครุนแรงที่สุด เช่น มีเลือดออกเป็นจุดหรือเลือดออกมากในผิวหนัง อย่างไรก็ตาม ควรสังเกตว่าในรูปแบบที่ขยายใหญ่ขึ้น กลุ่มอาการเลือดออกที่มีเลือดออกบนผิวหนังและมีเลือดออกจากเยื่อเมือก จะพบได้เฉพาะในภาวะตับวายที่มีเนื้อตายตับมากหรือน้อยเท่านั้น

พร้อมกันกับที่อาการตัวเหลืองในโรคตับอักเสบ บี เพิ่มมากขึ้น ตับก็จะมีขนาดใหญ่ขึ้น ขอบตับหนาขึ้น และเมื่อคลำจะรู้สึกเจ็บปวด

ในกรณีทั่วไปของโรคตับอักเสบบี พบว่าขนาดของตับเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด (96.3%) และตับจะขยายขนาดขึ้นอย่างสม่ำเสมอ โดยส่วนใหญ่จะมีความเสียหายที่กลีบซ้าย

จากการสังเกตพบว่าม้ามโตน้อยกว่าตับ โดยพบในเด็กร้อยละ 96.3 ในช่วงปีแรกของชีวิต และร้อยละ 49.3 ของเด็กโต ม้ามมักโตในกรณีที่รุนแรงและในช่วงที่โรคดำเนินไปเป็นเวลานาน จากข้อมูลการวิจัย พบว่าม้ามโตได้ร้อยละ 65 ในรูปแบบที่ไม่รุนแรง ร้อยละ 72 ในรูปแบบปานกลาง และร้อยละ 93 ในรูปแบบที่รุนแรง ม้ามโตตลอดช่วงเฉียบพลันจะสังเกตได้โดยมีพลวัตย้อนกลับช้าๆ โดยมักจะคลำม้ามได้แม้ว่าอาการอื่นๆ ของโรคตับอักเสบบีจะหายไปแล้ว (ยกเว้นอาการตับโต) ซึ่งโดยทั่วไปจะบ่งชี้ว่าโรคดำเนินไปอย่างยาวนานหรือเรื้อรัง

การเปลี่ยนแปลงที่เป็นลักษณะเฉพาะมากที่สุดในระบบหัวใจและหลอดเลือดในโรคตับอักเสบบี ได้แก่ หัวใจเต้นช้า ภาวะหายใจผิดปกติจากการกระตุ้นของเส้นวาการัส ความดันโลหิตลดลง เสียงอ่อนลง เสียงแรกไม่บริสุทธิ์หรือเสียงหัวใจบีบตัวเล็กน้อยที่ปลายเสียง เสียงที่สองในหลอดเลือดแดงปอดมีความชัดเจนขึ้นเล็กน้อย และบางครั้งอาจมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะในระยะสั้น

ในระยะเริ่มแรกของโรค หัวใจจะทำงานเร็วขึ้น ในระยะดีซ่าน จะเกิดภาวะหัวใจเต้นช้าและหัวใจเต้นผิดจังหวะ เมื่ออาการตัวเหลืองหายไป ชีพจรจะค่อยๆ เต้นเป็นปกติและคงที่อยู่สักระยะหนึ่ง การเปลี่ยนแปลงกะทันหันจากหัวใจเต้นช้าเป็นหัวใจเต้นเร็วเมื่อมีอาการตัวเหลืองมากที่สุด ควรพิจารณาว่าเป็นอาการที่ไม่พึงประสงค์ที่บ่งบอกถึงอันตรายของการเกิดอาการโคม่าที่ตับ

การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดในโรคตับอักเสบบีแทบจะไม่มีบทบาทสำคัญต่อการดำเนินโรคและผลลัพธ์ของโรค ในกรณีส่วนใหญ่ การทำงานของหัวใจจะกลับสู่ภาวะปกติเมื่อผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

การเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจในไวรัสตับอักเสบบีในรูปแบบของการหนาขึ้นและลดลงของคลื่น T, การขยายตัวเล็กน้อยของคอมเพล็กซ์ QRS, การลดลงของช่วง ST, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะไซนัสถูกตีความว่าเป็นอาการของความผิดปกติของการทำงานของหัวใจและไม่ใช่ตัวบ่งชี้ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ ในความเป็นจริงการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้สามารถถือเป็นอาการของ "หัวใจติดเชื้อ" ซึ่งมักพบในโรคติดเชื้ออื่น ๆ ในเวลาเดียวกันการเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เด่นชัดมากขึ้นซึ่งบางครั้งตรวจพบในไวรัสตับอักเสบบีรูปแบบรุนแรงอาจเป็นผลมาจากผลกระทบที่เป็นพิษโดยตรงต่อกล้ามเนื้อหัวใจเช่นเดียวกับการสะท้อนของความผิดปกติของการเผาผลาญในร่างกายและกล้ามเนื้อหัวใจ

การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทถือเป็นส่วนสำคัญในภาพรวมทางคลินิกของโรคตับอักเสบบี โดยจะสังเกตได้ชัดเจนและชัดเจนยิ่งขึ้น ยิ่งตับได้รับความเสียหายมากเท่าไร ความเสียหายของตับก็จะยิ่งรุนแรงมากขึ้นเท่านั้น อย่างไรก็ตาม แม้แต่ในกรณีที่ไม่รุนแรง ซึ่งอยู่ในช่วงเริ่มต้นของโรค ก็สามารถตรวจพบภาวะซึมเศร้าทั่วไปของระบบประสาทส่วนกลางได้ ซึ่งแสดงออกโดยการเปลี่ยนแปลงอารมณ์ของผู้ป่วย กิจกรรมลดลง เฉื่อยชาและอ่อนแรง นอนไม่หลับ และอาการอื่นๆ

ในกรณีที่รุนแรง อาจพบความผิดปกติทางสมองที่รุนแรงมาก ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของตับที่เสื่อมลงอย่างมีนัยสำคัญ โดยการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคที่ชัดเจนในระบบประสาทจะเกิดขึ้นในรูปแบบเหล่านี้ โดยความเสียหายต่อต่อมใต้สมองซึ่งเป็นจุดที่ศูนย์กลางการเจริญเติบโตจะอยู่ในบริเวณดังกล่าวจะรุนแรงที่สุด

จากการศึกษาทางโลหิตวิทยา พบว่าจำนวนเม็ดเลือดแดงและปริมาณฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นในระยะเริ่มแรกของอาการดีซ่าน แต่ในช่วงที่อาการดีซ่านรุนแรง จำนวนเม็ดเลือดแดงมักจะลดลง ในรายที่มีอาการรุนแรง อาจเกิดภาวะโลหิตจาง เปอร์เซ็นต์ของเรติคิวโลไซต์ในช่วงที่โรครุนแรงมักจะเพิ่มขึ้น ในบางกรณี อาจมีการเปลี่ยนแปลงของไขกระดูกที่รุนแรงมากขึ้นจนถึงขั้นเกิดโรคแพนไมอีโลฟทิซิส

จำนวนเม็ดเลือดขาวในระยะดีซ่านเป็นปกติหรือลดลง ในเลือดเมื่อพิษสูง มีแนวโน้มว่าจะมีภาวะนิวโทรฟิเลีย และในช่วงฟื้นตัวจะมีแนวโน้มว่าจะมีภาวะลิมโฟไซต์สูง พบโมโนไซโทซิสในผู้ป่วยหนึ่งในสามราย ในกรณีที่รุนแรง เม็ดเลือดขาวปานกลางที่มีการเคลื่อนตัวของแถบเป็นเรื่องปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ESR จะลดลงเกือบทุกครั้ง ในขณะที่ในรูปแบบที่ไม่รุนแรง ESR มักจะอยู่ในขอบเขตปกติ ESR ต่ำ (1-2 มม. / ชม.) พร้อมกับอาการพิษรุนแรงในผู้ป่วยที่มีไวรัสตับอักเสบบีชนิดรุนแรงถือเป็นสัญญาณที่ไม่พึงประสงค์

เมื่อโรคถึงจุดสูงสุด ปริมาณบิลิรูบินทั้งหมดในซีรั่มเลือดจะเพิ่มขึ้นสูงสุด (ส่วนใหญ่เกิดจากเศษส่วนคอนจูเกต) เนื่องมาจากการขัดขวางการขับถ่ายโดยเซลล์ตับ กลไกการจับและจับคู่บิลิรูบินจะหยุดชะงักเฉพาะในรูปแบบที่รุนแรงและโดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะเนื้อตายของตับอย่างรุนแรง ในกรณีเหล่านี้ ปริมาณของเศษส่วนที่ไม่จับคู่จะเพิ่มขึ้นในซีรั่มเลือดพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินคอนจูเกต

พบว่าเอนไซม์ในเซลล์ของตับมีการทำงานเพิ่มขึ้นในช่วงที่เป็นดีซ่าน ตามปกติแล้วเอนไซม์ ALT และ AST จะมีการทำงานสูงสุดในช่วงที่อาการดีซ่านรุนแรงที่สุด จากนั้นการทำงานจะเริ่มลดลงเรื่อยๆ และกลับสู่ภาวะปกติอย่างสมบูรณ์เมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 6-8 ของโรค และไม่พบในผู้ป่วยทุกราย

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ปริมาณโปรตีนทั้งหมดในซีรั่มเลือดจะลดลงเนื่องจากการสังเคราะห์อัลบูมินลดลง ในบางกรณี ปริมาณของโกลบูลิน a1, a2 จะเพิ่มขึ้น และในกรณีส่วนใหญ่ ปริมาณของโกลบูลิน y จะเพิ่มขึ้น แต่ถึงกระนั้น ภาวะโปรตีนในเลือดผิดปกติที่เด่นชัดในระยะสูงสุดของโรคจะสังเกตได้เฉพาะในรูปแบบที่รุนแรงและร้ายแรงของโรคเท่านั้น

ผลการทดสอบไทมอลในโรคตับอักเสบ B มักจะปกติหรือสูงขึ้นเล็กน้อย

ตัวบ่งชี้การทดสอบซับลิเมตในโรคไวรัสตับอักเสบ บี มีแนวโน้มลดลง โดยพบการลดลงอย่างมีนัยสำคัญเฉพาะในผู้ป่วยที่รุนแรงและโดยเฉพาะมะเร็งและตับแข็ง

ระดับเบต้าไลโปโปรตีนในระยะเฉียบพลันของโรคจะเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าหรือมากกว่า และค่อยๆ ลดลงจนเป็นปกติเมื่อผู้ป่วยฟื้นตัวและผลการทดสอบทางชีวเคมีอื่นๆ กลับเป็นปกติ เมื่อเกิดภาวะเนื้อตายในตับจำนวนมาก ระดับเบต้าไลโปโปรตีนจะลดลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ไม่ดี

เมื่อโรคตับอักเสบบีรุนแรงที่สุด ค่าดัชนีโปรทรอมบิน ระดับไฟบริโนเจน และโปรคอนเวอร์ตินจะลดลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรูปแบบที่รุนแรงพร้อมกับเนื้อตายของตับในปริมาณมากหรือปริมาณน้อย การที่ดัชนีโปรทรอมบินลดลงเหลือศูนย์มักบ่งชี้ว่ามีแนวโน้มไม่ดี

ในช่วงที่เป็นหวัด HBsAg, HBeAg, anti-HBC IgM ยังคงตรวจพบในเลือด และในผู้ป่วยบางรายอาจพบแอนติบอดีต่อแอนติเจนของโคในกลุ่ม IgG และ anti-HBV การเปลี่ยนแปลงทางภูมิคุ้มกันอื่นๆ ในช่วงที่อาการทางคลินิกรุนแรงที่สุด ตรวจพบการลดลงของเซลล์ T-lymphocytes อย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะเซลล์ T-helper lymphocytes ซึ่งมีปริมาณปกติเมื่อเทียบกับปกติ เซลล์ T-suppressor lymphocytes มีความไวต่อ HBsAg และไลโปโปรตีนของตับเพิ่มขึ้น ปริมาณเซลล์ B-lymphocytes มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ปริมาณอิมมูโนโกลบูลิน IgM และ IgG เพิ่มขึ้น

การเปลี่ยนแปลงทางภูมิคุ้มกันที่สังเกตได้มีความคงที่ สามารถติดตามได้ตลอดระยะเฉียบพลัน และเด่นชัดมากขึ้นในรูปแบบที่รุนแรงของโรค

ระยะฟักตัวของโรคตับอักเสบบี

ระยะฟักตัวของโรคตับอักเสบบีอยู่ที่ 60-180 วัน โดยส่วนใหญ่อยู่ที่ 2-4 เดือน ในบางกรณีอาจลดลงเหลือ 30-45 วันหรือเพิ่มขึ้นเป็น 225 วัน ระยะฟักตัวขึ้นอยู่กับขนาดยาที่ติดเชื้อและอาจรวมถึงอายุด้วย ในกรณีที่มีการติดเชื้อรุนแรง ซึ่งมักพบได้ระหว่างการถ่ายเลือดหรือพลาสมา ระยะฟักตัวจะสั้นลงเหลือ 1.5-2 เดือน ในขณะที่การฉีดเข้าเส้นเลือด (ใต้ผิวหนังและกล้ามเนื้อ) และโดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อในบ้าน ระยะฟักตัวมักจะอยู่ที่ 6 เดือน ในเด็กที่อายุได้ 1 เดือนแรก ระยะฟักตัวมักจะสั้นกว่า (2.8 ± 1.6 วัน) เมื่อเทียบกับเด็กในกลุ่มอายุที่มากกว่า (117.8 ± 2.6, p < 0.05)

อาการทางคลินิกของโรคตับอักเสบบีในระยะนี้จะหายไปโดยสิ้นเชิง แต่เช่นเดียวกับไวรัสตับอักเสบเอ ในช่วงปลายระยะฟักตัว เลือดจะตรวจพบเอนไซม์เซลล์ตับที่มีกิจกรรมสูงอย่างต่อเนื่อง และนอกจากนี้ คุณยังตรวจพบเครื่องหมายของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในปัจจุบันที่กำลังทำงานอยู่ ได้แก่ HBsAg, HBeAg;, anti-HBc IgM

อาการแสดงของโรคไวรัสตับอักเสบ บี ในช่วงพักฟื้น

ระยะเวลารวมของอาการดีซ่านในไวรัสตับอักเสบบีแตกต่างกันมาก ตั้งแต่ 7-10 วันถึง 1.5-2 เดือน จากการสังเกต พบว่าอาการดีซ่านเฉลี่ยอยู่ที่ 29.5±12.5 วัน โดยแบ่งเป็น 20.6±9.6 วันในรูปแบบที่ไม่รุนแรง 31.4±13 วันในรูปแบบปานกลาง และ 37.6±16 วันในรูปแบบรุนแรง

เมื่ออาการตัวเหลืองหายไป ผู้ป่วยจะไม่บ่นอีกต่อไป พวกเขายังคงกระฉับกระเฉง ความอยากอาหารก็กลับมา แต่ในครึ่งหนึ่งของกรณีตับโต และใน 2/3 อาจมีภาวะเฟอร์เมนเตเมียเกินเล็กน้อย ค่าการทดสอบไทมอล ภาวะโปรตีนในเลือดผิดปกติ ฯลฯ อาจยังคงสูงอยู่ ควรเน้นว่าแม้จะอยู่ในกรอบของการรักษาที่ดี ก็อาจมีกรณีที่มีอัตราการฟื้นฟูการทำงานของตับที่เร็วขึ้นได้ เมื่ออาการทางคลินิกหายไปอย่างสมบูรณ์และผลการทดสอบการทำงานของตับกลับมาเป็นปกติหลังจาก 3-4 สัปดาห์ และในทางกลับกัน มีบางกรณีที่ภาพทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีไม่กลับมาเป็นปกติหลังจาก 4-6 เดือน

จากการศึกษาอัตราการฟื้นฟูการทำงานของตับในผู้ป่วยโรคตับอักเสบบีเฉียบพลัน จำนวน 243 ราย โดยใช้กราฟเส้นโค้งสากลที่สะท้อนรูปแบบกระบวนการฟื้นฟูในโรคนี้ แพทย์พบว่า ใน 6.2% ของกรณี ตรวจพบอัตราการฟื้นฟูการทำงานของตับที่เร่งขึ้น (โดยเฉลี่ย 25% ต่อวัน) ใน 48.1% ซึ่งเป็นอัตราปกติภายในช่วงความเชื่อมั่นของกราฟเส้นโค้งสากล (โดยเฉลี่ย 13% ต่อวัน) ใน 41.7% ตรวจพบอัตราที่ช้า โดยมีอัตราการฟื้นตัว 7.5% ต่อวัน ใน 4% อัตราการฟื้นตัวการทำงานของตับจะอยู่ที่ 3.3% ต่อวัน ซึ่งเราจัดว่าเป็นการดำเนินโรคไวรัสตับอักเสบบีแบบยืดเยื้อ

พลวัตของการฟื้นตัวทางคลินิกมีความสัมพันธ์กับอัตราการฟื้นตัวของตับที่ทำงานได้ ด้วยอัตราการฟื้นตัวที่เร่งขึ้น ไม่พบการชะลอตัวของการฟื้นตัวทางคลินิก โดยมีอัตราปกติ - พบในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี 18.8% และในเด็กโต 10.3% และพบในอัตราที่ช้า - พบใน 57.4% และ 40.6% ตามลำดับ

ความเบี่ยงเบนที่เด่นชัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในพลวัตของการฟื้นตัวทางคลินิกพบได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับอักเสบบีเป็นเวลานาน

สิ่งสำคัญที่ต้องทราบคือ การที่การฟื้นฟูทางคลินิกช้าลงในเด็กวัย 1 ปีแรกนั้นเกิดจากความรุนแรงและระยะเวลาของอาการมึนเมาและตับโต ในขณะที่เด็กโตกว่านั้นเกิดจากอาการตัวเหลืองที่ซึมเซา ในบางกรณี อัตราการฟื้นตัวทางการทำงานที่ช้าลงนั้นสัมพันธ์กับการกำเริบของโรค ซึ่งจากการสังเกตของเราในเด็กวัย 1 ปีแรกนั้น พบว่าอาการทางคลินิกนั้นเด่นชัดกว่า ในขณะที่เด็กโตกว่านั้น มักแสดงอาการออกมาเป็นการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของเอนไซม์ในเซลล์ตับ

ในระหว่างระยะพักฟื้น มักไม่พบ HBsAg และโดยเฉพาะ HBeAg ในซีรั่มเลือดอีกต่อไป แต่สามารถตรวจพบ anti-HBe, anti-HBc IgG และมักจะตรวจพบ anti-HBs ได้เสมอ

การดำเนินโรคไวรัสตับอักเสบบี

ตามการจำแนกประเภทที่ยอมรับโดยทั่วไป การดำเนินโรคไวรัสตับอักเสบบีอาจเป็นแบบเฉียบพลัน ยืดเยื้อ และเรื้อรัง

ระยะเฉียบพลันของโรคตับอักเสบบี

ผู้ป่วยร้อยละ 90 เป็นโรคตับอักเสบบีเฉียบพลัน ในกรณีเหล่านี้ ระยะเฉียบพลันของโรคจะสิ้นสุดลงในวันที่ 25-30 นับจากวันที่เริ่มเป็นโรค และในร้อยละ 30 ของผู้ป่วย สามารถหายขาดได้ภายในช่วงเวลาดังกล่าว ผู้ป่วยที่เหลือจะมีขนาดตับเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (ไม่เกิน 2 ซม. จากขอบของกระดูกซี่โครง) ร่วมกับภาวะเอนไซม์ในเลือดสูง ซึ่งเกินค่าปกติไม่เกิน 2-4 เท่า หลังจาก 2 เดือนนับจากวันที่เริ่มเป็นโรค ผู้ป่วยร้อยละ 50 เท่านั้นที่กระบวนการทางพยาธิวิทยาไม่สมบูรณ์ และมีเพียงหนึ่งในสามเท่านั้นที่มีภาวะเอนไซม์ในเลือดสูงเล็กน้อย ส่วนที่เหลือมีตับโตร่วมกับภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ

ในเดือนที่ 3-4 นับจากเริ่มมีอาการของโรค ผู้ป่วยจะฟื้นตัวได้อย่างสมบูรณ์ 63% และในเดือนที่ 6 จะฟื้นตัวได้ 93% ของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่เหลือจะมีขนาดตับเพิ่มขึ้นเล็กน้อย บางครั้งยังคงบ่นว่าเบื่ออาหาร ปวดท้องเป็นระยะๆ มักสัมพันธ์กับการกินอาหารหรือออกกำลังกาย ในขณะเดียวกัน การทำงานของเอนไซม์เซลล์ตับและตัวบ่งชี้ทางชีวเคมีอื่นๆ ยังคงเป็นปกติ

จากการตรวจอย่างละเอียดในผู้ป่วยเหล่านี้ในศูนย์โรคทางเดินอาหาร พบว่า 1 ใน 3 ของผู้ป่วยมีตับโตเล็กน้อย ซึ่งอาจตีความได้ว่ามีลักษณะทางร่างกายเฉพาะที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคตับอักเสบบีก่อนหน้านี้ ส่วนผู้ป่วยรายอื่นๆ ทั้งหมด มีการบันทึกพยาธิสภาพของทางเดินน้ำดีและตับต่างๆ ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคทางเดินน้ำดีผิดปกติร่วมกับความผิดปกติของถุงน้ำดี ถุงน้ำดีอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบ หรือถุงน้ำดีอักเสบ แต่ผู้ป่วยเหล่านี้มักมีอาการกระเพาะและลำไส้อักเสบเรื้อรัง ลำไส้อักเสบเรื้อรัง เป็นต้น

การวิเคราะห์ข้อมูลประวัติการแพ้ย้อนหลังพบว่าเด็ก 30% ที่ถูกส่งตัวไปที่ศูนย์โรคทางเดินอาหารมีอาการผิดปกติ (คลื่นไส้ เบื่ออาหาร เรอ ฯลฯ) ก่อนที่จะติดไวรัสตับอักเสบบี อาการเหล่านี้มีระยะเวลาตั้งแต่ 1 ถึง 7 ปี เด็กครึ่งหนึ่งไม่มีอาการผิดปกติใดๆ ก่อนที่จะติดไวรัสตับอักเสบบี แต่จากประวัติการแพ้อย่างละเอียดพบว่าเด็กเหล่านี้มีพันธุกรรมที่รุนแรงขึ้น หรือมีอาการแพ้หลายชนิด (อาหาร ยา) หรือเคยเป็นโรคติดเชื้อมาก่อน (การติดเชื้อในลำไส้ คางทูม ฯลฯ)

ในเด็กที่เหลือ อาการร้องเรียนส่วนบุคคลและอาการทางรูปธรรมของพยาธิวิทยาทางเดินอาหารปรากฏครั้งแรกพร้อมกับโรคตับอักเสบ B หรือ 1-2 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล ซึ่งดูเหมือนจะยืนยันการเชื่อมโยงระหว่างสาเหตุของโรคกับโรคตับก่อนหน้านี้ แต่เมื่อพิจารณาถึงลักษณะของการเปลี่ยนแปลงจากการส่องกล้อง จึงมีเหตุผลมากกว่าที่จะต้องพิจารณาพยาธิวิทยาของทางเดินอาหารระยะแฝงที่เรื้อรัง ซึ่งแสดงอาการภายใต้อิทธิพลของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ B

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การดำเนินโรคไวรัสตับอักเสบบีในระยะยาว

จากข้อมูลการวิจัยพบว่าเด็กร้อยละ 7.8 มีอาการตับโตและภาวะหมักหมมในเลือดสูงต่อเนื่องนาน 4-6 เดือน

ในกรณีที่มีอาการเรื้อรัง โดยทั่วไปจะแยกโรคออกเป็น 3 ประเภท:

• อาการตับอักเสบเรื้อรังจะมีอาการทางคลินิกและทางชีวเคมีต่อเนื่องในระยะเฉียบพลัน เช่น ดีซ่าน ตับโต เลือดหมักเกินปกติ ฯลฯ (“ติดอยู่” ในช่วงกลางของโรค)
• โรคตับอักเสบเรื้อรังจะมาพร้อมกับอาการทางคลินิกและทางชีวเคมีของโรคที่ยาวนาน ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของช่วงที่โรคกำลังถดถอย ("ติดขัด" ในระยะถดถอย) ไม่มีอาการดีซ่าน อาการหลักของโรคแสดงออกมาในระดับปานกลาง ภาวะเฟอร์เมนเตเมียสูงจะมีอาการซ้ำๆ อาการหลักของโรคคือตับโตในระดับปานกลาง ไม่ค่อยพบบ่อย คือ ม้ามโต
• โรคตับอักเสบแบบเป็นคลื่นยาวนานจะแสดงอาการโดยการกำเริบซ้ำๆ กัน โดยเกิดขึ้นพร้อมอาการทางคลินิก หรือมีเพียงกิจกรรมเอนไซม์ที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น

ในผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามีไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ผู้ป่วยจะหายจากโรคทั้งทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการอย่างสมบูรณ์หลังจากเกิดโรค 6-10 เดือน โดยพบว่า HBsAg เปลี่ยนเป็น anti-HBs ในผู้ป่วยรายเดี่ยว แม้ว่าจะผ่านไปแล้ว 1.5-2 ปีก็ตาม ไม่พบการพัฒนาของโรคตับอักเสบบีเรื้อรังอันเป็นผลจากรูปแบบที่ชัดเจนของโรคตับอักเสบบีในทุกกรณี

การจำแนกประเภทไวรัสตับอักเสบ บี

โรคตับอักเสบ บี จำแนกได้เช่นเดียวกับโรคตับอักเสบ เอ ตามชนิด ความรุนแรง และการดำเนินโรค

อย่างไรก็ตาม ในกลุ่ม "รูปแบบความรุนแรง" นอกจากรูปแบบเล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรง ยังรวมถึงรูปแบบมะเร็ง ซึ่งเกิดขึ้นเกือบเฉพาะกับโรคตับอักเสบ B และ D และในกลุ่ม "ระยะลุกลาม" นอกจากรูปแบบเฉียบพลันและยืดเยื้อแล้ว ยังรวมถึงรูปแบบเรื้อรังอีกด้วย

เกณฑ์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการในการแยกแยะรูปแบบไม่มีอาการ แฝง ไม่มีอาการ รวมถึงรูปแบบไม่รุนแรง ปานกลาง และรุนแรงของโรคตับอักเสบบีนั้นไม่มีความแตกต่างกันโดยพื้นฐานจากเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตับอักเสบเอ

• รูปแบบทางคลินิก: แบบมีเลือดไหลออก แบบไม่มีเลือดไหลออก แบบไม่มีอาการทางคลินิก (ไม่ปรากฏให้เห็น)
• โดยระยะเวลาและความเป็นวัฏจักรของการไหล
  • เฉียบพลัน (นานถึง 3 เดือน)
  • เป็นเวลานาน (มากกว่า 3 เดือน)
  • โดยมีอาการกำเริบหรือกำเริบอีก (ทางคลินิก หรือทางเอนไซม์)
• รูปแบบตามความรุนแรง
  • แสงสว่าง.
  • ปานกลาง-หนัก.
  • หนัก.
  • ฟ้าผ่า.
• ภาวะแทรกซ้อน: โรคตับเสื่อมเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลันร่วมกับการเกิดโรคสมองจากตับและอาการโคม่าจากตับ
• ผลลัพธ์
  • โรคตับอักเสบบีเฉียบพลัน หายขาด โรคตับอักเสบบีเรื้อรัง ผลเสียชีวิตพร้อมอาการตับเสื่อม
  • โรคตับอักเสบเรื้อรัง B: การฟื้นตัว (การเปลี่ยนแปลงซีรัมของ HBsAg/anti-HBs ตามธรรมชาติ), การเป็นพาหะที่ไม่มีฤทธิ์, ตับแข็ง, มะเร็งเซลล์ตับ

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]