มะเร็งแพร่กระจายไปยังไต: อาการและวิธีการตรวจหา

การแพร่กระจายของไตเป็นรอยโรคทุติยภูมิของเนื้อเยื่อไตที่เกิดจากเซลล์เนื้องอกจากอวัยวะอื่น มักพบได้น้อยในทางคลินิก แต่จากการชันสูตรศพ พบว่าอุบัติการณ์ของการแพร่กระจายของไตในเนื้องอกระยะลุกลามมีประมาณ 2.36-12.6% รอยโรคดังกล่าวมักตรวจพบได้น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการตรวจด้วยภาพรังสีภายในร่างกาย ซึ่งมักพบโดยบังเอิญระหว่างการกำหนดระยะของมะเร็งปฐมภูมิ ตำแหน่งที่พบการแพร่กระจายมากที่สุดคือปอด ต่อมน้ำนม ระบบทางเดินอาหาร และมะเร็งผิวหนัง [1]

ภาพทางคลินิกมักจะไม่ชัดเจนนัก: อาการจะหายไปเป็นเวลานาน และเมื่อรอยโรคมีขนาดใหญ่ขึ้น จะมีอาการปัสสาวะเป็นเลือดทั้งแบบมาโครและไมโครฮีมาทูเรีย ปวดหลังส่วนล่างแบบตื้อๆ และพบได้น้อยกว่าคือมีไข้ ในภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) การแพร่กระจายมักเกิดขึ้นแบบ exophytic, multiple multiple, bilateral และ hypovascular น้อยกว่ามะเร็งไตระยะแรก ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค แต่ไม่ได้ขจัดความเป็นไปได้ที่จะเกิดความผิดพลาด การวินิจฉัยที่ถูกต้องมักจะได้รับการยืนยันโดยการตรวจชิ้นเนื้อ [2]

กลยุทธ์การรักษาขึ้นอยู่กับเนื้องอกหลักและขอบเขตของเนื้องอกเป็นหลัก สำหรับรอยโรคไตที่มีการแพร่กระจายแบบโอลิโกเมตาสแตติกเพียงจุดเดียว ควรพิจารณาการรักษาเฉพาะที่ (การตัดอวัยวะออก การผ่าตัดไต การจี้ทำลายเนื้อเยื่อ หรือการฉายรังสีแบบสเตอริโอแทกติก) ควบคู่ไปกับการรักษาแบบระบบที่ปรับให้เหมาะกับเนื้องอกหลัก สำหรับรอยโรคหลายจุด จะเน้นไปที่การรักษาแบบระบบ โดยอาจเพิ่มการควบคุมเฉพาะที่ในกรณีที่มีอาการเลือดออกหรือมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียการทำงาน [3]

การเลือกกลยุทธ์ต้องอาศัยการอภิปรายร่วมกันของหลายสาขาวิชา (มะเร็งวิทยา ระบบทางเดินปัสสาวะ รังสีวิทยา พยาธิวิทยา และรังสีรักษา) การเลือกผู้ป่วยเพื่อการจัดการเฉพาะที่แบบเชิงรุกนั้นพิจารณาจากจำนวนและขนาดของการแพร่กระจาย การควบคุมรอยโรคหลัก การไม่มีการแพร่กระจายของมะเร็งนอกไต และสถานะการทำงานของไต วิธีการเหล่านี้สามารถยืดอายุการรอดชีวิตได้ในกรณีที่ได้รับการคัดเลือกมาอย่างรอบคอบ [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

ใน ICD-10 เนื้องอกมะเร็งทุติยภูมิของไตและอุ้งเชิงกรานถูกเข้ารหัสในบล็อก C79.0 โดยระบุด้าน: C79.01 (ขวา), C79.02 (ซ้าย), C79.00 (ไม่ระบุ) หากจำเป็น อาจมีการเข้ารหัสตำแหน่งปฐมภูมิ (เช่น มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม ฯลฯ) และภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง (เลือดออก การอุดตัน) เพิ่มเติม ลำดับรหัสที่ถูกต้องสะท้อนถึงภารกิจทางคลินิกในปัจจุบัน (การรักษาการแพร่กระจายหรือเนื้องอกปฐมภูมิ) [5]

ICD-11 มีส่วนแยกต่างหากสำหรับการแพร่กระจาย: "การแพร่กระจายของมะเร็งในไตหรือเชิงกราน" สำหรับไตและไตเชิงกราน ให้ใช้รหัส 2E00 "การแพร่กระจายของมะเร็งในไตหรือเชิงกราน" พร้อมการประสานงานทางกายวิภาค (ซ้าย/ขวา/สองข้าง) และหากจำเป็น ให้ระบุเนื้องอกหลัก สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างเนื้องอกรอง (2E00) กับมะเร็งไตหลัก (เช่น 2C90.0 สำหรับมะเร็งเซลล์ไต) [6]

ตารางที่ 1 ตัวอย่างการเข้ารหัสการแพร่กระจายของมะเร็งไต

ระบบ	รหัส	ชื่อ	ความคิดเห็น
ไอซีดี-10	C79.0	มะเร็งรองของไตและอุ้งเชิงกราน	รหัสคลาสพื้นฐาน C79
ไอซีดี-10	C79.01 / C79.02 / C79.00	การแพร่กระจายของไตขวา/ซ้าย/ไม่ระบุ	ชี้แจงเรื่องพรรค
ไอซีดี-11	2E00	การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังไตหรืออุ้งเชิงกรานของไต	เพิ่มตัวขยาย: ด้านข้าง, ภูมิประเทศ
ไอซีดี-11	2C90.0	มะเร็งเซลล์ไต (ขั้นต้น)	อย่าสับสนกับ 2E00 (การแพร่กระจาย)
ไอซีดี-11	X… (ส่วนขยาย)	กายวิภาค/เครื่องขยายด้านข้าง	การประสานงานหลังการรักษาใน ICD-11 [7]

ระบาดวิทยา

จากการศึกษาย้อนหลังและการทบทวนวรรณกรรม พบว่าการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังไตนั้นพบได้น้อยมากในช่วงชีวิต แต่จากการศึกษาการชันสูตรพลิกศพ พบว่าอุบัติการณ์อยู่ที่ประมาณ 2.36-12.6% ในผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากเนื้องอกแข็งที่แพร่กระจาย กรณีที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกเป็นเพียง "ยอดภูเขาน้ำแข็ง" เนื่องจากหลายจุดมีขนาดเล็กและไม่มีอาการ [8]

ศูนย์วิจัยขนาดใหญ่แห่งหนึ่งในสหรัฐอเมริกาได้วิเคราะห์ผู้ป่วย 151 รายที่มีการแพร่กระจายไปยังไตเป็นระยะเวลาติดตามผลประมาณ 30 ปี ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความหายากของการวินิจฉัยโรคนี้ แม้แต่ในสถาบันเฉพาะทาง อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 50 ถึง 60 ปี และผู้ป่วยจำนวนมากมีรอยโรคหลายจุด ข้อมูลเหล่านี้สามารถเปรียบเทียบได้กับชุดข้อมูลขนาดเล็กที่รวบรวมในภายหลัง [9]

แหล่งที่มาหลักที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ มะเร็งปอด (มากถึง 40-60% ของผู้ป่วย) มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เนื้องอกหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร มะเร็งเต้านม และมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา ส่วนที่พบน้อยกว่ามากคือต่อมไทรอยด์ รังไข่ และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง จากการศึกษาสมัยใหม่พบว่าสัดส่วนของเนื้องอกปอดหลักอยู่ที่ 60% [10]

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการเฉพาะเจาะจง และรอยโรคที่ไตจะถูกตรวจพบระหว่างการกำหนดระยะหรือระหว่างการรักษามะเร็งระยะแรก ดังนั้นจึงต้องใช้ความระมัดระวังในการตีความก้อนเนื้อไต "ใหม่" ในผู้ป่วยมะเร็ง มะเร็งไตระยะแรกพบได้บ่อยกว่า แต่ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการแพร่กระจายออกไปได้ [11]

ตารางที่ 2 แหล่งที่มาของการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังไตที่พบบ่อย (ตามชุดข้อมูลทางคลินิก)

เนื้องอกหลัก	สัดส่วนโดยประมาณของการแพร่กระจายไปยังไต
มะเร็งปอด	~40-60%
มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก	~5-10%
หลอดอาหาร/กระเพาะอาหาร	~5-10%
มะเร็งเต้านม	~5-10%
มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา	~5-10%
อื่นๆ (ต่อมไทรอยด์, รังไข่, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ฯลฯ)	<10% ของแต่ละกลุ่ม

เหตุผล

เส้นทางหลักของการเข้าสู่ไตของเซลล์เนื้องอกคือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือด ซึ่งมีความสมเหตุสมผลเมื่อพิจารณาถึงการไหลเวียนของเลือดในไตที่สูงและการที่เซลล์ที่แพร่กระจายเข้าสู่หลอดเลือดแดง ไตทำหน้าที่กรองเลือดปริมาณมากและมีเครือข่ายหลอดเลือดฝอยหนาแน่น ทำให้เกิดสภาวะที่เซลล์เนื้องอกในกระแสเลือดจะตกตะกอน [12]

ลักษณะทางชีววิทยาของเนื้องอกปฐมภูมิ (การรุกราน การสร้างหลอดเลือดใหม่ และตัวขับเคลื่อนโมเลกุล) กำหนดความสามารถในการแพร่กระจายและการตอบสนองต่อสิ่งเร้าของอวัยวะ ตัวอย่างเช่น มะเร็งเมลาโนมาและมะเร็งปอดมีแนวโน้มที่จะแพร่กระจายผ่านกระแสเลือดหลายจุด ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดรอยโรคทุติยภูมิในไตในระยะท้าย [13]

สภาพแวดล้อมจุลภาคของไต (หลอดเลือดที่อุดมสมบูรณ์ ปัจจัยการเจริญเติบโตเฉพาะ) สามารถสร้าง "พื้นที่อุดมสมบูรณ์" สำหรับการปลูกถ่ายเซลล์มะเร็งแต่ละเซลล์ ซึ่งอธิบายถึงปรากฏการณ์ "เนื้องอกในเนื้องอก" ที่พบได้ยาก เมื่อการแพร่กระจายไปตั้งรกรากในเนื้อเยื่อของมะเร็งเซลล์ไตปฐมภูมิ แม้ว่านี่จะเป็นการโต้แย้ง แต่ก็เน้นย้ำถึงความซับซ้อนของกระบวนการแพร่กระจาย [14]

ในระดับบุคคล โอกาสที่ไตจะถูกทำลายรองจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาและความก้าวหน้าของมะเร็งปฐมภูมิ รวมถึงการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่นๆ ผ่านทางเลือด ลักษณะทางโมเลกุลของเนื้องอกปฐมภูมิและประสิทธิภาพของการรักษาแบบระบบจึงมีความสำคัญ [15]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงประกอบด้วยเนื้องอกหลักชนิดรุนแรงที่มีการแพร่กระจายสูง (เช่น มะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็กและเซลล์เล็ก มะเร็งเมลาโนมา) รวมถึงระยะท้ายที่มีการแพร่กระจายไปยังที่ห่างไกล ในภาวะเหล่านี้ โอกาสในการตรวจพบรอยโรคในไตจะสูงขึ้น [16]

ระยะเวลาตั้งแต่การวินิจฉัยเบื้องต้นจนถึงการปรากฏรอยโรคใหม่ (หลายเดือนถึงหลายปี) ไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ที่จะมีการแพร่กระจายไปยังไต ในบางชุดข้อมูลมีการบันทึกระยะเวลานานกว่า 100 เดือน ดังนั้น การปรากฏก้อนเนื้อ "ใหม่" ในไตในผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งจึงจำเป็นต้องพิจารณาถึงปัจจัยทางเนื้องอกวิทยาอยู่เสมอ [17]

รอยโรคหลายจุดในอวัยวะต่างๆ ปริมาตรการแพร่กระจายที่สูง และสถานะการทำงานที่ไม่ดี เพิ่มความเสี่ยงต่อผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ และมีอิทธิพลต่อการเลือกวิธีการรักษาแบบประคับประคอง ในทางกลับกัน การควบคุมเนื้องอกหลักและรอยโรคไตเพียงจุดเดียวจะเพิ่มโอกาสของการแทรกแซงเฉพาะที่ [18]

ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค (เช่น การจัดระยะโรคที่ล่าช้า การถ่ายภาพที่ไม่ทันเวลาเมื่อมีอาการใหม่ๆ) อาจทำให้ตรวจพบการแพร่กระจายได้ล่าช้าและสูญเสียโอกาสในการควบคุมโรคเฉพาะที่ การเฝ้าระวังอย่างสม่ำเสมอตามมาตรฐานเฉพาะโรคจะช่วยลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้ [19]

การเกิดโรค

การแพร่กระจายแบบคาสเคดประกอบด้วยการแยกตัวของเซลล์จากเนื้องอกหลัก การแพร่เข้าสู่กระแสเลือด การอยู่รอดในกระแสเลือด การอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็กของไต การแพร่ออกนอกเซลล์ และการตั้งรกรากในเนื้อเยื่อ กลไกระดับโมเลกุลของการยึดเกาะ การหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกัน และการปรับโครงสร้างของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ล้วนทำงานในแต่ละระยะ [20]

ในไต การแพร่กระจายมักเกิดขึ้นเฉพาะที่บริเวณเปลือกสมอง และมักเกิดขึ้นพร้อมกันหลายตำแหน่งและทั้งสองข้าง หลอดเลือดที่จำกัดเมื่อเทียบกับมะเร็งเซลล์ไต อธิบายได้ว่าการเพิ่มความคมชัดของภาพจากการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์/การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีน้อยกว่า [21]

อัตราการเจริญเติบโตและแนวโน้มที่จะเกิดภาวะเนื้อตายขึ้นอยู่กับชีววิทยาของมะเร็งระยะแรกและการรักษาที่ได้รับ ภูมิคุ้มกันบำบัดและการรักษาแบบเจาะจงเป้าหมายสามารถชะลอการลุกลามหรือนำไปสู่การถดถอยบางส่วนได้ แต่ในกรณีที่ดื้อยา รอยโรคที่ไตมักจะยังคงอยู่เป็นส่วนหนึ่งของโรคโดยรวม [22]

ปรากฏการณ์ "เนื้องอกในเนื้องอก" (การแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่อมะเร็งไตที่มีอยู่) ที่พบได้ยาก เน้นย้ำถึงบทบาทของจุลภาคของเนื้องอกโฮสต์และ "ช่องว่าง" ของเซลล์ที่ไหลเวียน ในทางคลินิก สิ่งนี้ทำให้การตีความภาพมีความซับซ้อนมากขึ้น และเพิ่มความจำเป็นในการตรวจสอบทางจุลชีววิทยา [23]

อาการ

อาจไม่มีอาการปวดเป็นเวลานาน แต่รอยโรคจะถูกค้นพบ "โดยบังเอิญ" ในการตรวจ CT/PET-CT ระยะต่างๆ เมื่อรอยโรคมีขนาดใหญ่ขึ้น อาจเกิดภาวะปัสสาวะเป็นเลือดขนาดเล็ก/ปัสสาวะเป็นเลือดขนาดใหญ่ ปวดตื้อๆ ที่หลังส่วนล่าง และในบางกรณีอาจพบไข้ต่ำๆ ได้ อาการไม่จำเพาะเจาะจงและจำเป็นต้องได้รับการตรวจด้วยภาพ [24]

ในผู้ป่วยบางราย การแพร่กระจายจะมาพร้อมกับภาวะปัสสาวะเป็นเลือดขนาดใหญ่ฉับพลันหรืออาการปวด ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะเนื้อตาย/เลือดออกที่ตำแหน่ง ในกรณีเหล่านี้ การควบคุมเฉพาะที่อย่างรวดเร็ว (การอุดหลอดเลือด, การสลายลิ่มเลือด/การจี้ด้วยไฟฟ้า, การผ่าตัด) ควบคู่ไปกับการรักษาแบบระบบจึงเป็นสิ่งจำเป็น [25]

การเกิดรอยโรคหลายข้างพร้อมกันบางครั้งอาจส่งผลให้การกรองของไตลดลง ซึ่งทำให้การใช้สารทึบรังสีและยาบางชนิดมีจำกัด แผนการรักษาจึงปรับให้เหมาะสมกับสถานะของโรคไต [26]

ควรจำไว้ว่าในผู้ป่วยมะเร็ง ก้อนเนื้อ “ใหม่” ในไตอาจเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายหรือเป็นมะเร็งไตหลักก็ได้ ในทางคลินิก ไม่สามารถแยกแยะระหว่างมะเร็งทั้งสองได้ ดังนั้น การถ่ายภาพและ (บ่อยครั้ง) การตรวจชิ้นเนื้อจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง [27]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

ในทางปฏิบัติ มะเร็งสามารถจำแนกได้ดังนี้: 1) การแพร่กระจายไปยังไตเพียงจุดเดียว; 2) การแพร่กระจายไปยังไตหลายจุด/ทั้งสองข้าง; 3) การแพร่กระจายร่วมกับจุดอื่นๆ ที่อยู่ห่างไกล; 4) กรณี “แบบชนกัน” ที่พบได้ยาก (การแพร่กระจายไปยังตำแหน่งเดิมของมะเร็งไต) เป้าหมายและขอบเขตของการรักษาเฉพาะที่ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงนี้ [28]

ในแง่ของแหล่งที่มาของเนื้องอกหลัก ปอดเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุด รองลงมาคือมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก หลอดอาหาร/กระเพาะอาหาร ต่อมน้ำนม และมะเร็งผิวหนัง ในมะเร็งต่อมน้ำเหลือง รอยโรคแบบเนื้อเยื่อระหว่างช่องว่างมักพบได้บ่อย ซึ่งต้องใช้การวินิจฉัยและการบำบัดที่แตกต่างกัน [29]

จากการแสดงภาพ โดยทั่วไปแล้วจะแยกแยะจุดที่มีหลอดเลือดต่ำ (มักพบในมะเร็งเซลล์ไต) และจุดที่มีหลอดเลือดมาก (มักพบในมะเร็งเซลล์ไต) ได้ อย่างไรก็ตาม กฎนี้ยังไม่สมบูรณ์ การตัดสินใจขั้นสุดท้ายจะขึ้นอยู่กับเนื้อเยื่อวิทยา [30]

อ้างอิงจากการดำเนินโรคทางคลินิก: ผลการตรวจพบโดยบังเอิญที่ไม่มีอาการ รอยโรคที่มีอาการแต่ไม่เป็นอันตรายต่อการทำงาน รอยโรคที่มีอาการแต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก/การอุดตัน และภาวะไตวายเรื้อรัง การประเมินนี้ช่วยจัดลำดับความสำคัญ ตั้งแต่การสังเกตอาการไปจนถึงการควบคุมเฉพาะที่อย่างเร่งด่วน [31]

ตารางที่ 3 การจำแนกประเภทเชิงปฏิบัติสำหรับการเลือกกลยุทธ์

เข้าสู่ระบบ	ตัวเลือก	ผลกระทบต่อกลยุทธ์
จำนวนจุดโฟกัส	เดี่ยว / หลาย / สองฝ่าย	จากการรักษาเฉพาะที่สู่การรักษาทั่วร่างกายเมื่อปริมาตรเพิ่มขึ้น
การควบคุมเนื้องอกหลัก	ควบคุม/ก้าวหน้า	การคัดเลือกสำหรับการผ่าตัดแพร่กระจายสามารถทำได้ด้วยการควบคุม
อาการ	ไม่มี/มีอาการปวด/ปัสสาวะเป็นเลือด	การควบคุมอาการในพื้นที่
ทรัพยากรการทำงานของไต	บำรุงรักษา/ลดลง	การเลือกคอนทราสต์ ยา และขอบเขตการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ภาวะแทรกซ้อนหลัก ได้แก่ ภาวะเลือดออก (ภาวะปัสสาวะเป็นเลือดขนาดใหญ่) ภาวะโลหิตจางหลังมีเลือดออก อาการปวด การอุดตันของรอยต่อท่อไตและเชิงกรานร่วมกับภาวะไตบวมน้ำ และการทำงานของไตลดลง เหตุการณ์เหล่านี้ส่งผลต่อความทนทานต่อการรักษาแบบระบบและคุณภาพชีวิต [32]

ในกรณีที่มีรอยโรคหลายจุดในสองข้างหรือหลังการผ่าตัดไตออกอย่างกว้างขวาง อัตราการกรองของไตอาจลดลงได้ ซึ่งจะจำกัดการใช้สารทึบรังสีและยาเฉพาะบางชนิด ดังนั้น เทคนิคการรักษาอวัยวะและการปกป้องไตจึงมีคุณค่าอย่างยิ่ง [33]

การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังไตที่ไม่ได้รับการรักษามักสะท้อนถึงความรุนแรงโดยรวมของโรค และมักสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ร่วมกับรอยโรคภายนอกไต อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มที่มีการแพร่กระจายแบบโอลิโกเมตาสตาติก การรักษาเฉพาะที่สามารถช่วยปรับปรุงการควบคุมและการจัดการอาการได้ [34]

ภาวะแทรกซ้อนที่หายากจากการแทรกแซง ได้แก่ เลือดออกหลังการตรวจชิ้นเนื้อหรือการทำลายเนื้อเยื่อ ความเสียหายต่อระบบการเก็บรวบรวม ภาวะไตอักเสบจากรังสีหลังการฉายรังสีแบบสเตอริโอแทกติก ความเสี่ยงเหล่านี้จะลดลงหากปฏิบัติตามโปรโตคอลสมัยใหม่ [35]

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

ผู้ป่วยมะเร็งวิทยาควรรายงานแพทย์ทันทีหากพบภาวะปัสสาวะเป็นเลือดขนาดใหญ่ ปวดตื้อๆ ที่หลังส่วนล่าง/สีข้างมากขึ้น หรือระดับฮีโมโกลบินลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ อาการเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการตรวจด้วยภาพทางเดินปัสสาวะ [36]

ระหว่างการตรวจติดตามมะเร็งตามปกติ ก้อนเนื้อไต “ใหม่” บน CT/MRI ถือเป็นเหตุผลในการวินิจฉัยอย่างละเอียด แม้ว่าไตจะ “สะอาด” มาก่อนก็ตาม เป็นไปได้ว่ามะเร็งไตหลักหรือการแพร่กระจายอาจพัฒนาขึ้น [37]

หากคุณได้รับยาที่เป็นพิษต่อไตหรือได้รับการตรวจเอกซเรย์ สิ่งสำคัญคือต้องรายงานอาการขาดน้ำ ปริมาณปัสสาวะลดลง และอาการบวมน้ำ ซึ่งจะช่วยในการปรับการรักษาและปกป้องไต [38]

ในกรณีของเนื้องอกหลักที่ควบคุมได้และรอยโรคเดี่ยวในไต สิ่งสำคัญคือต้องหารือเกี่ยวกับทางเลือกในพื้นที่อย่างทันท่วงที เนื่องจากช่องทางสำหรับการผ่าตัดแพร่กระจาย การทำลาย หรือ SLT จะถูกจำกัดโดยความก้าวหน้าของรอยโรคที่อยู่นอกไต [39]

การวินิจฉัย

ขั้นตอนที่ 1 คลินิกและห้องปฏิบัติการ การเก็บรวบรวมข้อมูลอาการ (ปัสสาวะเป็นเลือด ปวด) การตรวจปัสสาวะ (เม็ดเลือดแดง) การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (โลหิตจาง) ค่าครีเอตินิน และการคำนวณค่า SCF ข้อมูลเหล่านี้กำหนดความเร่งด่วนและการเลือกวิธีการตรวจด้วยสารทึบรังสี/ภาพ [40]

ขั้นตอนที่ 2 การสร้างภาพ ขั้นตอนแรกคือการสแกน CT ช่องท้องแบบเพิ่มความคมชัดโดยใช้โปรโตคอลแบบหลายเฟส การแพร่กระจายมักจะเพิ่มความคมชัดน้อยกว่า และอาจเป็นการแพร่กระจายแบบหลายจุด สองข้าง เยื่อหุ้มสมอง และเอ็นโดไฟต์ MRI มีประโยชน์ในกรณีที่มีข้อห้ามใช้คอนทราสต์ไอโอดีน และเพื่อชี้แจงลักษณะของรอยโรคที่หลอดเลือดไม่แข็งแรง PET-CT ช่วยในการกำหนดระยะของโรค และบางครั้งอาจตรวจพบรอยโรคที่มองไม่เห็นบน CT [41]

ขั้นตอนที่ 3 การตรวจชิ้นเนื้อ การตรวจชิ้นเนื้อด้วยเข็มผ่านผิวหนังภายใต้อัลตราซาวนด์/CT navigation เป็นขั้นตอนสำคัญในการแยกแยะการแพร่กระจายจากมะเร็งไตระยะเริ่มต้นและการเลือกการรักษาแบบระบบ ความแม่นยำในการวินิจฉัยสูง ภาวะแทรกซ้อนพบได้น้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีอาการผิดปกติ หรือเมื่อตัดสินใจเลือกการรักษาแบบระบบโดยไม่ต้องผ่าตัด [42]

ขั้นตอนที่ 4 การจัดระยะและการปรึกษาหารือ การประเมินรอยโรคนอกไต สถานะการทำงาน และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน (เลือดออก การอุดตัน) การปรึกษาหารือแบบสหสาขาวิชาชีพจะเลือกกลยุทธ์เฉพาะบุคคล ตั้งแต่การรักษาแบบระบบพร้อมการสังเกตรอยโรคไปจนถึงการแทรกแซงเฉพาะที่ [43]

ตารางที่ 4 สัญญาณของการแพร่กระจายเทียบกับมะเร็งไตระยะเริ่มต้น

เข้าสู่ระบบ	การแพร่กระจายของไต	มะเร็งไตระยะเริ่มต้น
จำนวนและการกระจายตัว	มักมีหลายข้าง ทั้งสองข้าง เปลือกสมอง	ส่วนใหญ่มักเป็นชนิดเดี่ยว ข้างเดียว ออกนอกใบ
ตัดกัน	มักจะอ่อนแอกว่าเนื้อเยื่อ (hypovascular)	มักมีหลอดเลือดมากเกินไป (โดยเฉพาะเซลล์ใส)
รูปแบบการเจริญเติบโต	เอนโดไฟต์, เอ็กโซไฟต์ที่เด่นชัดน้อยกว่า	การเจริญเติบโตแบบ exophytic เป็นเรื่องปกติ
กลยุทธ์การวินิจฉัย	ต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อยืนยัน	การตรวจชิ้นเนื้อได้รับการระบุอย่างเฉพาะเจาะจง

การวินิจฉัยแยกโรค

การแพร่กระจายต้องแยกความแตกต่างจากมะเร็งเซลล์ไตปฐมภูมิ (PRCC) เป็นหลัก PRCC มักเป็นชนิดเดี่ยว เพิ่มความคมชัดได้ง่ายกว่า และมีการเจริญเติบโตแบบ exophytic อย่างไรก็ตาม "กฎ" ของการถ่ายภาพยังไม่แน่นอน และการตรวจชิ้นเนื้อยังคงเป็นมาตรฐานเมื่อมีข้อสงสัย [44]

จุดติดเชื้อและการอักเสบในหลอดเลือดต่ำ (เช่น ฝี) สามารถเลียนแบบการแพร่กระจายได้ อาการทางคลินิก การอักเสบในห้องปฏิบัติการ และการตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะช่วยแยกแยะสิ่งเหล่านี้ หากจำเป็น จะทำการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจงเป้าหมาย [45]

กระบวนการสร้างเซลล์ลิมโฟลิเฟอเรทีฟ (lymphoproliferative) มักก่อให้เกิดการแทรกซึมแบบกระจายโดยไม่มีเนื้อตายที่ชัดเจน ประเด็นสำคัญอยู่ที่บริบทของโรคหลักและสัณฐานวิทยา PET-CT อาจมีประโยชน์ในกรณีที่มีข้อโต้แย้ง [46]

การค้นพบที่ไม่ร้ายแรงโดยบังเอิญ (angiomyolipoma ไขมันต่ำ ซีสต์ที่ซับซ้อน) ก็ยังอยู่ในกลุ่ม "หน้ากาก" และต้องได้รับการตีความอย่างระมัดระวังโดยใช้โปรโตคอล CT/MRI สมัยใหม่ และหากจำเป็น ต้องมีการตรวจยืนยัน [47]

ตารางที่ 5 การวินิจฉัยแยกโรคของก้อนเนื้อ “ใหม่” ในไตในผู้ป่วยมะเร็งวิทยา

การวินิจฉัยที่เป็นไปได้	ป้าย "บอกใบ้"	สิ่งที่ช่วยยืนยัน
การแพร่กระจาย	หลายเส้น, หลอดเลือดต่ำ, สองข้าง	การตรวจชิ้นเนื้อ ความสัมพันธ์กับมะเร็งปฐมภูมิ
พีพีเคอาร์	โดดเดี่ยว, มีหลอดเลือดมาก, เจริญเติบโตภายนอก	การตรวจชิ้นเนื้อ/ภาพ CT ทั่วไป
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง	การแทรกซึมแบบกระจาย	PET-CT, การตรวจชิ้นเนื้อ
การติดเชื้อ/ฝี	ไข้ เม็ดเลือดขาวสูง พลวัตของ ABT	คลินิก + MRI/CT เจาะเลือด

การรักษา

หลักการพื้นฐาน: รักษาโรคระบบโดยพิจารณาจากลักษณะเนื้องอกหลัก และพิจารณารอยโรคที่ไตเพื่อควบคุมเฉพาะที่ตามที่ระบุ สำหรับการแพร่กระจายของมะเร็งหลายตำแหน่งและไม่มีอาการ การรักษาแบบระบบจะมีความสำคัญสูงสุด สำหรับรอยโรคเดี่ยวและเนื้องอกหลักที่ควบคุมได้ เราจะหารือถึงวิธีการรักษาเฉพาะที่ที่อาจช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น [48]

การผ่าตัดไต/การผ่าตัดไตบางส่วนเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับรอยโรครอบนอกเพียงจุดเดียวที่มีขนาดเพียงพอในผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานที่ดีและสามารถควบคุมรอยโรคหลักได้ จากการศึกษาผู้ป่วย 35 ราย พบว่าการผ่าตัดช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่ไม่มีการแพร่กระจายไปยังส่วนอื่น (37 เดือน เทียบกับ 18 เดือน) ความเสี่ยงประกอบด้วยภาวะเลือดออกและการสูญเสียเนื้อไต ประโยชน์ประกอบด้วยการควบคุมอาการและการตรวจยืนยันทางจุลพยาธิวิทยา [49]

การผ่าตัดไตแบบรุนแรง (radical nephrectomy) พิจารณาใช้ในกรณีที่มีรอยโรคส่วนกลางหรือขนาดใหญ่ ภาวะปัสสาวะเป็นเลือดที่ทำให้ร่างกายอ่อนแอ หรือไม่สามารถรักษาอวัยวะไว้ได้ อย่างไรก็ตาม ในยุคที่การรักษาแบบระบบมีประสิทธิภาพ ภาระต่อการทำงานของไตและการเริ่มการรักษาด้วยยาที่ล่าช้าเป็นข้อจำกัดต่อข้อบ่งชี้ การตัดสินใจขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล [50]

การจี้ทำลายเนื้อเยื่อผ่านผิวหนัง (คลื่นความถี่วิทยุ, ไครโอบลาเลชัน, ไมโครเวฟ) เป็นวิธีการรุกรานน้อยที่สุดสำหรับการควบคุมเฉพาะที่ของรอยโรคขนาดเล็กที่แยกเดี่ยว หรือเป็นมาตรการบรรเทาอาการ ข้อดีคือการรักษาเนื้อเยื่อไม่ให้ถูกทำลายและมีระยะเวลาพักฟื้นสั้น ข้อจำกัด ได้แก่ ขนาด/ตำแหน่งของรอยโรคและความใกล้ชิดกับกรวยไต [51]

การฉายรังสีแบบสเตอริโอแทกติก (SBRT) เป็นทางเลือกที่ทันสมัยและไม่รุกรานแทนการผ่าตัด/การจี้ทำลายในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือก ชุดข้อมูลปัจจุบันแสดงให้เห็นถึงการควบคุมเฉพาะที่ในระดับสูงและความเป็นพิษที่ยอมรับได้ รวมถึงการใช้ร่วมกับภูมิคุ้มกันบำบัด (จะกล่าวถึงผลของการเสริมฤทธิ์/ผลที่ไม่พึงประสงค์) การเลือกขนาดยาและการแยกส่วนจะขึ้นอยู่กับความใกล้ชิดของโครงสร้างสำคัญและ SCF เริ่มต้น [52]

การอุดหลอดเลือดแดงไตเป็นวิธีการรักษาที่รวดเร็วสำหรับการบรรเทาอาการปัสสาวะเป็นเลือดจำนวนมาก หรือเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง สามารถใช้เป็นมาตรการบรรเทาแบบเดี่ยวๆ เมื่อไม่สามารถผ่าตัด/SLT ได้ การตัดสินใจนี้ต้องปรึกษากับรังสีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหลอดเลือด [53]

การรักษาแบบระบบจะเลือกขึ้นอยู่กับลักษณะทางเนื้องอกวิทยาหลัก (ยายับยั้งจุดตรวจ การรักษาแบบเจาะจงเป้าหมาย เคมีบำบัด ฮอร์โมนบำบัด และการใช้ยาร่วมกัน) เป้าหมายคือการควบคุมโรคโดยรวมและลดขนาดและอาการของการแพร่กระจาย หากการตอบสนองแบบระบบมีประสิทธิภาพ ควรหารือเกี่ยวกับทางเลือกในการรักษาเฉพาะที่สำหรับรอยโรคที่ยังคงเหลืออยู่อีกครั้ง [54]

บทบาทของการตรวจชิ้นเนื้อต่อวิธีการเฉพาะที่นั้นยากที่จะประเมินค่าสูงเกินไป ผลการตรวจชิ้นเนื้อเป็นตัวกำหนดทางเลือกของการรักษาแบบระบบและช่วยหลีกเลี่ยงการผ่าตัดไตที่ไม่จำเป็นในกรณีของโรคที่แพร่กระจาย ข้อมูลในปัจจุบันยืนยันความแม่นยำและความปลอดภัยของการตรวจชิ้นเนื้อผ่านผิวหนัง โดยมีอัตราภาวะแทรกซ้อนต่ำ [55]

การเฝ้าระวังเชิงรุกสามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคขนาดเล็ก ไม่มีอาการ มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัด และต้องได้รับการรักษาแบบระบบเป็นลำดับแรก มีการตรวจ CT/MRI อย่างสม่ำเสมอเพื่อประเมินขนาดและหลอดเลือดของรอยโรค รวมถึงการติดตามการทำงานของไต หากพบการเจริญเติบโต/อาการผิดปกติ จะมีการปรับกลยุทธ์ [56]

การจัดการแบบสหสาขาวิชาชีพเป็นมาตรฐาน: แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะ ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยา รังสีแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญด้านรังสีรักษา และพยาธิวิทยา จะร่วมกันกำหนดลำดับขั้นตอนทั้งในระบบและเฉพาะที่ วิธีการนี้ช่วยลดความล่าช้าในการรักษาแบบระบบ รักษาการทำงานของไต และควบคุมอาการได้ดีขึ้น [57]

ตารางที่ 6 การเปรียบเทียบวิธีการตรวจติดตามจุดโฟกัสในไต

วิธี	ข้อดี	ข้อจำกัด	ผู้ป่วยทั่วไป
การผ่าตัดไตบางส่วน	การควบคุมอนุมูลอิสระ การตรวจชิ้นเนื้อ การเก็บรักษาเนื้อเยื่อ	การรุกราน, เลือดออก	รอยโรครอบนอกเดี่ยว สถานะดี
การผ่าตัดไต	การควบคุมอย่างรวดเร็วของรอยโรคขนาดใหญ่/ส่วนกลาง เลือดในปัสสาวะ	การสูญเสียการทำงาน ความล่าช้าในการบำบัดระบบ	แผลขนาดใหญ่ที่มีอาการ ไม่เหมาะกับการรักษาอวัยวะ
การระเหย (RFA/cryo/MVA)	การบุกรุกน้อยที่สุด ระยะเวลาฟื้นตัวรวดเร็ว	ขนาด/ตำแหน่ง ความเสี่ยงต่อความเสียหายของกรวยไต	แผลเล็กเดี่ยว ความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง
เอสแอลที (เอสบีอาร์ที)	ไม่รุกราน ควบคุมในพื้นที่สูง	การวางแผนขนาดยา ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตอักเสบจากรังสี	รอยโรคที่ไม่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด การรักษาแบบประคับประคอง
การอุดหลอดเลือด	การหยุดเลือดอย่างรวดเร็ว	ความเสี่ยงของภาวะหลังการอุดหลอดเลือด	ปัสสาวะเป็นเลือดจำนวนมาก/การเตรียมตัวผ่าตัด

การป้องกัน

ไม่มีการป้องกันการแพร่กระจายของมะเร็งไตอย่างเฉพาะเจาะจง การป้องกันทำได้เพียงการตรวจพบและรักษามะเร็งในระยะเริ่มต้นตามมาตรฐานปัจจุบัน (เช่น การตรวจคัดกรองมะเร็งปอดในกลุ่มเสี่ยง การตรวจเอกซเรย์เต้านม การตรวจคัดกรองลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เป็นต้น) ซึ่งช่วยลดโอกาสการเกิดระยะแพร่กระจาย [58]

การป้องกันทุติยภูมิเกี่ยวข้องกับการกำหนดระยะโรคที่มีคุณภาพสูงและการติดตามตรวจอย่างสม่ำเสมอตามแนวทางการรักษาพยาบาล (CT/MRI, PET-CT ตามที่ระบุไว้) การตรวจพบรอยโรคเดี่ยวตั้งแต่ระยะแรกจะเพิ่มโอกาสในการควบคุมโรคเฉพาะที่ในขณะที่ยังคงรักษาการทำงานของไตไว้ได้ [59]

การป้องกันไตในระหว่างการรักษามะเร็ง (การตรวจติดตาม SCF ความระมัดระวังในการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไตและสารทึบรังสี การให้สารน้ำ) จะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการรักษา และช่วยให้สามารถใช้เทคนิคเฉพาะที่และทางเลือกของยาได้อย่างกว้างขวางมากขึ้น [60]

วิถีชีวิต (การเลิกบุหรี่ การควบคุมน้ำหนัก การออกกำลังกาย) ช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคโดยรวมในผู้ป่วยมะเร็งและความทนทานต่อการบำบัด แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานโดยตรงที่บ่งชี้ถึงการลดความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังไต [61]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคส่วนใหญ่พิจารณาจากชีววิทยาและระยะของเนื้องอกหลัก รวมถึงปริมาตรรวมของการแพร่กระจาย ในการศึกษาแบบย้อนหลัง ประโยชน์ของการผ่าตัดไตจะเห็นได้ชัดในผู้ป่วยบางรายที่ไม่มีรอยโรคอื่นๆ ในระยะห่างไกล ในขณะที่ในผู้ป่วยระยะลุกลาม ประโยชน์ของการผ่าตัดเฉพาะที่ยังมีจำกัด [62]

แบบจำลองหลายตัวแปรแสดงผลลัพธ์ที่แย่ลงในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งหลายจุดเมื่อเทียบกับผู้ป่วยรายเดียว รวมถึงในผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานที่ไม่ดี ปัจจัยเหล่านี้จะถูกนำมาพิจารณาในการเลือกความเข้มข้นและเป้าหมายการรักษา (แบบรุนแรงหรือแบบประคับประคอง) [63]

SLT และการทำลายเนื้อเยื่อสมัยใหม่ให้การควบคุมเฉพาะที่ในระดับสูง โดยมีความเป็นพิษที่ยอมรับได้ในผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัด รักษาการทำงานของร่างกาย และหลีกเลี่ยงการผ่าตัดใหญ่ ขณะนี้กำลังมีการศึกษาการใช้ร่วมกับภูมิคุ้มกันบำบัดอย่างจริงจัง [64]

โดยทั่วไปแล้ว การเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสมและลำดับขั้นตอน "การบำบัดแบบระบบ → การควบคุมเฉพาะที่" จะช่วยให้ระยะเวลาการรักษาไม่กำเริบนานขึ้น และลดภาระอาการลงได้ ในขณะเดียวกันก็รักษาคุณภาพชีวิตไว้ได้ หลักการสำคัญคือการรักษาผู้ป่วยรายบุคคล [65]

คำถามที่พบบ่อย

การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังไตถือเป็นโทษประหารชีวิตเสมอไปหรือไม่?
ไม่เลย มะเร็งเป็นอาการแสดงของโรคระบบ แต่ในผู้ป่วยบางรายที่มีรอยโรคเดี่ยวและเนื้องอกหลักที่ควบคุมได้ การรักษาเฉพาะที่ (การผ่าตัด การจี้ทำลายเนื้อเยื่อ การฉายรังสีแบบ SLT) จะช่วยควบคุมและบรรเทาอาการได้ดี การตัดสินใจขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล [66]

เราจะแยกความแตกต่างระหว่างการแพร่กระจายของมะเร็งไตจากมะเร็งไตระยะเริ่มต้นได้อย่างไร?
CT/MRI แสดงให้เห็นว่าการแพร่กระจายมักเกิดขึ้นแบบ hypovascular, multiple และ bilateral แต่นี่ไม่ใช่กฎเกณฑ์ตายตัว “มาตรฐานทองคำ” เมื่อมีข้อสงสัยคือการตรวจชิ้นเนื้อผ่านผิวหนัง ซึ่งมีความแม่นยำสูงและมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่ำ [67]

การผ่าตัดจำเป็นเสมอไปหรือไม่?
ไม่จำเป็น ในกรณีที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งหลายจุดและมีโรคระบบที่ยังคงดำเนินอยู่ การรักษาด้วยยาจะเป็นสิ่งสำคัญที่สุด ในขณะที่รอยโรคที่ไตจะได้รับการรักษาเฉพาะที่หากมีอาการหรือการทำงานของไตบกพร่อง การผ่าตัดเหมาะสำหรับรอยโรคเดี่ยวๆ ที่มีสภาพดี และการควบคุมมะเร็งระยะเริ่มต้น [68]

มีที่ว่างสำหรับการรักษาด้วยรังสีแบบสเตอริโอแทกติกหรือไม่?
ใช่ สำหรับผู้ป่วยบางราย SRT ให้การควบคุมเฉพาะที่ในระดับสูงและสามารถใช้ร่วมกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันได้ เป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ไม่เหมาะกับการผ่าตัดหรือการจี้ทำลายเนื้อเยื่อ [69]