โรคเชื้อราซิโกไมโคซิส

โรคเชื้อราซิโกไมโคซิสเป็นโรคเชื้อราชนิดรุกรานที่เกิดจากเชื้อราซิโกไมซีตชั้นต่ำ ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Zygomycetes โรคเชื้อราซิโกไมโคซิสมีลักษณะอาการรุนแรงมาก หากไม่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดในระยะเริ่มต้นและใช้ยาต้านเชื้อราอย่างแข็งขัน มักจะทำให้เสียชีวิตได้

เชื้อก่อโรค zygomycosis ที่พบบ่อยที่สุด คือ Rhizopus oryzae; ที่พบไม่บ่อย ได้แก่ R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera เป็นต้น

เชื้อก่อโรค Zygomycosis ดื้อต่อยา azole และ echinocandins ที่ใช้ในทางคลินิก แต่โดยทั่วไปมักจะไวต่อแอมโฟเทอริซิน B ในหลอดทดลอง ไซโกไมซีตบางชนิด เช่น C. bertholletiae อาจดื้อต่อแอมโฟเทอริซิน B

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคซิโกไมโคซิส

โรคเบาหวานที่ขาดการชดเชย การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์และยากดภูมิคุ้มกันในปริมาณสูงเป็นเวลานาน ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเป็นเวลานาน การปลูกถ่ายอวัยวะและเนื้อเยื่อ คลอดก่อนกำหนด โรคเอดส์ บาดแผลที่ผิวหนังและขั้นตอนการบุกรุก แผลไฟไหม้ที่ผิวหนังเป็นวงกว้าง การให้ยาทางเส้นเลือดในระยะยาว การรักษาด้วยเดเฟอรอกซามีน ปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการเกิดโรคซิโกไมโคซิสคือภาวะกรดคีโตนในเลือดจากเบาหวาน ซึ่งตรวจพบในผู้ป่วย 40-50% โรคซิโกไมโคซิสอาจเกิดขึ้นได้เมื่อมีการใช้ยาฟลูโคนาโซล อิทราโคนาโซล วอริโคนาโซล และแอมโฟเทอริซินบีเพื่อป้องกันหรือตามประสบการณ์

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

อาการของโรคเชื้อราซิโกไมโคซิส

โรคเชื้อราในช่องคลอดมีลักษณะเฉพาะคือมีความรุนแรงมาก โดยทำลายเนื้อเยื่อทั้งหมดอย่างรวดเร็ว หลอดเลือดได้รับความเสียหาย แพร่กระจายทางเลือดและเกิดลิ่มเลือด เนื้อเยื่อตาย และเนื้อเยื่อตายในที่สุด การติดเชื้อมักเกิดขึ้นเมื่อสูดดมหรือฝังเชื้อโรคผ่านผิวหนังที่ได้รับบาดเจ็บ แต่น้อยครั้งกว่านั้นจะเกิดขึ้นผ่านทางเดินอาหารเมื่อรับประทานอาหารที่ปนเปื้อน โรคเชื้อราในช่องคลอดสามารถส่งผลกระทบต่ออวัยวะใด ๆ ได้ แต่ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่โพรงจมูก ปอด ผิวหนัง ไขมันใต้ผิวหนัง และทางเดินอาหาร

การวินิจฉัยโรคซิโกไมโคซิส

การวินิจฉัยโรคซิโกไมโคซิสนั้นทำได้ยาก และมักตรวจพบโรคนี้จากการชันสูตรพลิกศพ ควรแยกโรคซิโกไมโคซิสออกจากผู้ป่วยที่เป็นไซนัสอักเสบผิดปกติ ปอดบวม หรือมีไข้ไม่ทราบสาเหตุร่วมกับโรคเบาหวาน ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง และภูมิคุ้มกันบกพร่อง การวินิจฉัยโรคนี้ขึ้นอยู่กับการระบุเชื้อก่อโรคในวัสดุจากรอยโรค ยังไม่มีการพัฒนาวิธีการวินิจฉัยทางซีรั่ม มักตรวจพบไซโกไมโคซิสด้วยกล้องจุลทรรศน์ของสารตั้งต้นที่ศึกษา มากกว่าการเพาะเชื้อ ในกรณีนี้ จะตรวจพบไมซีเลียมที่มีขนาดกว้าง ไม่มีผนังกั้น หรือมีผนังกั้นบางๆ ซึ่งแตกแขนงเป็นมุมฉาก ขนาดของไมซีเลียมคือ 10-50 ไมโครเมตร เนื่องจากความไวในการวินิจฉัยของกล้องจุลทรรศน์และการเพาะเชื้อเสมหะและเลือดคั่งในโพรงจมูกต่ำ จึงมักจำเป็นต้องตรวจซ้ำ แม้แต่ในโรคซิโกไมโคซิสแบบแพร่กระจาย เชื้อโรคก็ถูกแยกออกได้ยากมากด้วยการเพาะเชื้อด้วยเลือด

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การรักษาโรคเชื้อราซิโกไมโคซิส

ควรเริ่มการรักษาโดยเร็วที่สุด การบำบัดเชื้อราถูกจำกัดโดยความต้านทานต่อยาหลายชนิดของไซโกไมซีต ยาที่เลือกคือลิพิดแอมโฟเทอริซินบี [3.0-5.0 มก./กก. x วัน] การให้แอมโฟเทอริซินบีมาตรฐาน [1.0-1.5 มก./กก. x วัน] มักมีประสิทธิภาพไม่เพียงพอและมาพร้อมกับพิษร้ายแรง ใช้ยานี้ในขนาดสูงสุดที่ทนได้

นอกจากการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแล้ว เงื่อนไขที่สำคัญที่สุดสำหรับความสำเร็จคือการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบทั้งหมดออก แต่การทำเช่นนี้อาจทำได้ยากเนื่องจากอาการของผู้ป่วยรุนแรง เกล็ดเลือดต่ำมาก และกระบวนการนี้มักเกิดขึ้นบ่อยครั้ง การบำบัดที่มีประสิทธิผลมักทำไม่ได้หากไม่กำจัดหรือลดความรุนแรงของปัจจัยเสี่ยง (ชดเชยเบาหวาน หยุดหรือลดขนาดยากลูโคคอร์ติคอยด์ เป็นต้น)

การบำบัดเชื้อราตามประสบการณ์

การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราตามประสบการณ์ใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกที่น่าสงสัยของโรคเชื้อราชนิดรุกรานจนกว่าจะได้รับการยืนยันจากห้องปฏิบัติการ พื้นฐานของการใช้ยาต้านเชื้อราตามประสบการณ์คืออัตราการเสียชีวิตจากโรคนี้สูงมาก ประสิทธิผลค่อนข้างต่ำ และใช้เวลาในการวินิจฉัยนานมาก

ปัจจุบัน การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราตามประสบการณ์ได้รับการกำหนดให้ใช้กับผู้ป่วยที่มีไข้เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ ซึ่งมีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคติดเชื้อราในช่องปากแบบรุกรานในผู้ป่วยบางกลุ่มที่ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำ

การใช้ยาต้านเชื้อราตามประสบการณ์ที่ไม่มีเหตุผลในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการติดเชื้อราในช่องคลอด จะมาพร้อมกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และปฏิกิริยาระหว่างยา ส่งผลให้มีการคัดเลือกเชื้อก่อโรคที่ดื้อต่อยาต้านเชื้อรา และเพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษา

ในผู้ป่วย ICU ที่ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ประสิทธิภาพของการบำบัดด้วยยาต้านเชื้อราตามประสบการณ์ยังไม่ได้รับการยืนยันจากการทดลองทางคลินิกแบบควบคุม อย่างไรก็ตาม มักมีการจ่ายยาต้านเชื้อราให้กับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงและมีอาการทางคลินิกที่น่าสงสัยของโรคแคนดิดาที่ลุกลาม การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อก่อโรคและสภาพของผู้ป่วย ระยะเวลาการบำบัดคืออย่างน้อย 5 วันหลังจากที่อุณหภูมิร่างกายกลับสู่ปกติและสัญญาณอื่นๆ ที่เป็นไปได้ของโรคแคนดิดาที่ลุกลามหายไป

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ข้อบ่งชี้ในการบำบัด

อาการรวมกันดังต่อไปนี้:

• มีไข้ไม่ทราบสาเหตุ นานเกิน 4-6 วัน ดื้อต่อการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียแบบกว้างสเปกตรัม
• การตั้งรกรากของ Candida spp. อย่างแพร่หลาย (จาก 2 ท้องถิ่น)
• การมีปัจจัยเสี่ยง 2 อย่างขึ้นไปสำหรับการเกิดโรคติดเชื้อราในช่องคลอด (การใส่สายสวนทางเส้นเลือด การผ่าตัดช่องท้อง เยื่อบุช่องปากอักเสบรุนแรง การให้สารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมด การใช้ยาสเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกัน)

การเลือกใช้ยาต้านเชื้อรา:

• ฟลูโคนาโซล 6.0 มก./กก./วัน ฉีดเข้าเส้นเลือด
• แคสโปฟังกินฉีดเข้าเส้นเลือด 70 มก./วัน ในวันที่ 1 ในวันต่อๆ มา 50 มก./วัน ฉีดเข้าเส้นเลือด
• แอมโฟเทอริซิน บี 0.6-0.7 ม./(กก. x วัน) ฉีดเข้าเส้นเลือด