อาการไส้ติ่งอักเสบ ต้องสังเกตอะไรบ้าง?

อาการเริ่มแรกของโรคไส้ติ่งอักเสบได้แก่ อาการปวดบริเวณสะดือ อาการปวดเฉพาะที่จะเกิดขึ้นพร้อมกับการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้องข้างขม่อม อาการปวดจะเพิ่มขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง โดยมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และเบื่ออาหารร่วมด้วย [ 1 ] ในผู้ป่วยโรคไส้ติ่งอักเสบ 3.5% การกดบริเวณโพรงอุ้งเชิงกรานด้านซ้ายอย่างแรงจะทำให้เกิดอาการปวดที่โพรงอุ้งเชิงกรานด้านขวา ซึ่งเรียกว่าอาการของ Rovsing [ 2 ] หากผู้ป่วยมีอาการของ Rovsing ในเชิงบวก แพทย์จะใช้การกลืนแบเรียมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ในเบื้องต้น พบว่าวิธีการกลืนแบเรียมมีความแม่นยำ 95% [ 3 ]

อาการที่สามารถวินิจฉัยได้

อาการปวดท้องเป็นอาการหลักในผู้ป่วยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ลำดับอาการปวดท้องส่วนกลางแบบจุกเสียดตามด้วยอาเจียนและอาการปวดร้าวไปที่โพรงอุ้งเชิงกรานด้านขวาได้รับการอธิบายโดยเมอร์ฟีก่อน แต่ผู้ป่วยอาจมีอาการเพียง 50% เท่านั้น โดยทั่วไป ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องบริเวณสะดือซึ่งรุนแรงขึ้นในช่วง 24 ชั่วโมงแรก ปวดต่อเนื่องและรุนแรงขึ้น จากนั้นปวดร้าวไปที่โพรงอุ้งเชิงกรานด้านขวา อาการปวดในระยะแรกคืออาการปวดที่ส่งต่อไปซึ่งเกิดจากเส้นประสาทในช่องท้องส่วนกลางทำงานผิดปกติ ส่วนอาการปวดเฉพาะที่เกิดจากการที่เยื่อบุช่องท้องส่วนข้างขม่อมถูกกดทับหลังจากการอักเสบลุกลาม อาการเบื่ออาหารมักเป็นอาการหลัก และมักมีอาการท้องผูกและคลื่นไส้ การอาเจียนมากอาจบ่งบอกถึงการพัฒนาของเยื่อบุช่องท้องอักเสบทั่วไปหลังจากมีรูทะลุ แต่ไม่ค่อยเป็นอาการหลักของโรคไส้ติ่งอักเสบธรรมดา การวิเคราะห์เชิงอภิมานของอาการและสัญญาณที่เกี่ยวข้องกับการนำเสนอของไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันล้มเหลวในการระบุคุณลักษณะในการวินิจฉัยใด ๆ แต่แสดงให้เห็นว่าการเคลื่อนตัวของความเจ็บปวดมีความเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน[ 4 ]

อาการคลาสสิกนี้อาจได้รับอิทธิพลจากอายุของผู้ป่วยและตำแหน่งทางกายวิภาคของไส้ติ่ง ผู้ป่วยที่มีอายุมากอาจมีปัญหาในการวินิจฉัยเนื่องจากอาการไม่เฉพาะเจาะจง โดยมักมีอาการทางคลินิกที่ไม่ชัดเจน ทารกและเด็กเล็กมักมีลักษณะเก็บตัว ส่วนผู้ใหญ่ที่มีอายุมากขึ้นอาจมีลักษณะสับสน ผู้ป่วยเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยโดยสงสัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

ลักษณะทางกายวิภาคของอาการไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

ไส้ติ่งเป็นโครงสร้างรูปท่อที่ติดกับฐานของไส้ติ่งตรงจุดที่เชื้อแทเนียอีโคไลเข้าสู่ไส้ติ่ง ไส้ติ่งจะมีความยาวประมาณ 8–10 ซม. ในผู้ใหญ่ ไส้ติ่งเป็นอวัยวะที่เจริญเติบโตไม่เต็มที่ซึ่งพบในสัตว์ชนิดอื่น ในมนุษย์ ไส้ติ่งถือเป็นอวัยวะที่ยังไม่พัฒนา และการอักเสบเฉียบพลันของโครงสร้างนี้เรียกว่าไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

• อาการปวดหลัง/หลังลำไส้ใหญ่ (75%) มักมีอาการปวดหลังด้านขวา มีอาการเจ็บเมื่อตรวจร่างกาย กล้ามเนื้อเกร็งและเจ็บเมื่อคลำจากส่วนลึก มักไม่มีอาการดังกล่าวเนื่องจากมีไส้ติ่งอยู่ด้านบนปกป้อง ในตำแหน่งนี้ กล้ามเนื้อสะโพกอาจระคายเคือง ทำให้สะโพกงอและปวดมากขึ้นเมื่อเหยียดสะโพก (สัญญาณของการตึงของกล้ามเนื้อสะโพก)
• บริเวณใต้ไส้ติ่งและอุ้งเชิงกราน (20%) - อาจมีอาการปวดเหนือหัวหน่าวและปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ อาจมีอาการท้องเสียจากการระคายเคืองบริเวณทวารหนัก อาจไม่มีอาการปวดท้อง แต่ปวดบริเวณทวารหนักหรือช่องคลอดด้านขวา อาจพบเลือดและเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะเมื่อตรวจปัสสาวะ
• อาการก่อนและหลังลำไส้เล็กส่วนปลาย (5%) อาจไม่มีอาการใดๆ อาการอาเจียนอาจรุนแรงขึ้น และท้องเสียอาจเกิดจากการระคายเคืองของลำไส้เล็กส่วนปลาย

การศึกษานี้ให้ภาพที่ค่อนข้างชัดเจนในรูปแบบของอาการเฉพาะเจาะจง มีการอธิบายอาการเหล่านี้มากกว่า 200 อาการ แต่ไม่ใช่ทั้งหมดที่มีความน่าเชื่อถือในการวินิจฉัยแน่นอน แต่การรวมกันพร้อมกันของอาการ 3 หรือ 4 อาการบ่งชี้ได้ชัดเจนแล้วว่าอาการไส้ติ่งอักเสบ

สำรวจ

ผู้ป่วยมักมีอาการแดง ลิ้นแห้ง และมีกลิ่นปากร่วมด้วย ไข้ (สูงถึง 38°C) ร่วมกับหัวใจเต้นเร็วเป็นเรื่องปกติ การตรวจช่องท้องจะพบว่ามีอาการเจ็บเฉพาะที่และกล้ามเนื้อตึงหลังจากมีอาการปวดที่โพรงอุ้งเชิงกรานด้านขวา อาการเจ็บซ้ำอาจเกิดขึ้นได้ แต่ไม่ควรทำให้เกิดขึ้นเพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวนผู้ป่วย ผู้ป่วยมักพบว่าการเคลื่อนไหวทำให้ปวดมากขึ้น และหากผู้ป่วยขอให้ไอ อาการปวดมักจะเกิดขึ้นเฉพาะที่โพรงอุ้งเชิงกรานด้านขวา จุดที่เจ็บมากที่สุดมักอยู่ที่บริเวณจุดแมคเบอร์นีย์ ซึ่งมีความยาวสองในสามของระยะทางตามแนวเส้นที่ลากจากสะดือไปยังกระดูกสันหลังอุ้งเชิงกรานด้านบนด้านหน้า การตรวจทางทวารหนักและช่องคลอดอาจปกติ แม้ว่าอาจมีอาการเจ็บที่ด้านขวา โดยเฉพาะที่บริเวณอุ้งเชิงกรานก็ตาม อาการเจ็บเมื่อตรวจทางทวารหนักอาจบ่งชี้ถึงไส้ติ่งอักเสบได้ แต่ไม่ใช่การวินิจฉัย อาการเจ็บจากการเคาะ อาการเจ็บจากการระวัง และอาการเจ็บจากการดีดกลับเป็นอาการทางคลินิกที่เชื่อถือได้มากที่สุดซึ่งบ่งชี้ถึงการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

อาการหลักที่บ่งชี้โรคได้ชัดเจนคือความตึงของผนังหน้าท้องด้านหน้า (อาการป้องกัน) และอาการของ Shchetkin-Blumberg ที่เป็นบวกในบริเวณอุ้งเชิงกรานด้านขวา จากอาการอื่นๆ ของไส้ติ่งอักเสบ อาการต่อไปนี้ได้รับการยอมรับมากที่สุด:

• อาการของบาร์โตเมียร์-มิเชลสัน ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย เมื่อคลำบริเวณอุ้งเชิงกรานด้านขวา จะรู้สึกเจ็บ และเมื่อเปรียบเทียบกับตำแหน่งเริ่มต้น จะพบว่าอาการจะเคลื่อนไปทางด้านตรงกลางมากขึ้น
• อาการของ Voskresensky ผู้ป่วยนอนหงาย เสื้อถูกดึงขึ้นด้วยมือซ้าย และด้วยมือขวาก็ย้ายจากบริเวณลิ้นปี่ไปทางด้านขวา มีอาการปวดบริเวณไส้ติ่ง
• อาการของ Karavanova กดด้านล่างขวาด้วยฝ่ามือค้างไว้จนกว่าอาการปวดจะทุเลาลง จากนั้นให้ผู้ป่วยไอ หากเป็นไส้ติ่งอักเสบ อาการปวดจะกลับมาอีก Kushnirenko อธิบายเทคนิคเดียวกันนี้โดยไม่ต้องกด
• อาการเลนนันเดอร์ มีอุณหภูมิรักแร้และทวารหนักต่างกันมากกว่า 1°
• อาการของ Obraztsova ปวดมากขึ้นบริเวณด้านขวาเมื่อยกขาขวาล่างขึ้น สังเกตได้จากไส้ติ่งที่อยู่ด้านหลัง
• อาการของ Razdolsky การเคาะเบาๆ ด้วยค้อนหรืองอนิ้วที่ด้านขวาจะทำให้เกิดความเจ็บปวด ซึ่งเป็นอาการเริ่มแรก
• อาการโรฟซิ่ง การดันบริเวณอุ้งเชิงกรานด้านซ้ายทำให้มีอาการปวดบริเวณด้านขวาเพิ่มขึ้นเนื่องจากก๊าซเคลื่อนตัวและไส้ติ่งยืดออก
• อาการของซิตคอฟสกี้ หากผู้ป่วยนอนหงายหรือตะแคงขวาแล้วหันไปทางซ้าย ผู้ป่วยจะเกิดอาการปวดตะแคงขวาหรือปวดมากขึ้น
• อาการ Yaure-Rozanova อาการปวดจะเกิดขึ้นเมื่อกดนิ้วที่บริเวณสามเหลี่ยม Petit

Gabai เสนอให้กำหนดอาการของ Shchetkin-Blumberg ในสามเหลี่ยม Petit

ในกรณีที่มีข้อสงสัยใดๆ ก็ตาม การผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อวินิจฉัยโรคจะดีกว่าการมองข้ามอาการไส้ติ่งอักเสบ ซึ่งอาการมักจะไม่ปกติและอาจทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบได้ ภาพทางคลินิกที่คล้ายกับไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ได้แก่ ไทฟลิติส ลำไส้อักเสบระยะสุดท้าย (โรคโครห์น) และไส้ติ่งอักเสบเม็คเคล แต่ในกรณีส่วนใหญ่ การแยกความแตกต่างจะทำได้ในระหว่างการผ่าตัดเท่านั้น ในกรณีส่วนใหญ่ การวินิจฉัยแยกความแตกต่างจะต้องดำเนินการอย่างแม่นยำด้วยพยาธิวิทยาของอวัยวะสืบพันธุ์สตรี และสูตินรีแพทย์แม้จะปรึกษาผู้ป่วยแล้วก็ตาม ก็ยังต้องส่งผู้ป่วยกลับไปพบศัลยแพทย์อีกครั้งโดยต้องแยกไส้ติ่งอักเสบในกรณีนี้ มีการใช้อาการที่ให้ข้อมูลได้ค่อนข้างมากหลายอย่าง

• อาการของเซลเฮม เมื่อตรวจทางทวารหนัก พบว่าเอ็นมดลูกและกระดูกสันหลังด้านขวาหนาขึ้น ตึง และเจ็บ บ่งชี้ว่าเป็นโรคท่อนำไข่อักเสบ
• อาการของคาร์ลา ผู้ป่วยจะถูกขอให้นอนตะแคงซ้าย และกดที่จุดแมคเบอร์นีย์ (ตรงกลางเส้นสะดือ-กระดูกสันหลัง) ในโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะมีอาการปวด แต่ในโรคท่อนำไข่และรังไข่อักเสบจะไม่มีอาการปวด
• อาการของครุกโลวา ในโรคไส้ติ่งอักเสบ การเจริญเติบโตของ ESR จะช้า แต่การอักเสบของส่วนประกอบจะเร็วมาก
• อาการของพอสเนอร์ เมื่อตรวจภายในช่องคลอด จะจับปากมดลูกด้วยนิ้วสองนิ้วแล้วเคลื่อนไหวเหมือนลูกตุ้ม ในโรคของบริเวณอวัยวะเพศหญิง อาจมีอาการปวดแปลบๆ เล็กน้อย
• อาการของพรอมโตวา เมื่อตรวจทางทวารหนัก ให้กดบริเวณส่วนล่างของช่องดักลาส ในโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน จะมีอาการปวด และหากการอักเสบของส่วนต่อพ่วงจะไม่มีอาการปวด แต่จะปวดเมื่อยกมดลูกขึ้น

การวิจัยสามารถช่วยอะไรได้บ้าง?

การตรวจพิเศษเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันนั้นไม่ค่อยจำเป็น และการวินิจฉัยส่วนใหญ่มักเป็นทางคลินิก ไม่มีการทดสอบวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบโดยเฉพาะ แต่การใช้การตรวจปัสสาวะและเลือดอย่างง่ายๆ โดยเฉพาะการตอบสนองต่อการอักเสบ จะช่วยให้สามารถแยกโรคอื่นๆ ออกไปได้ และให้หลักฐานเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบทางคลินิก

การสอบสวนโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน:

• การวิเคราะห์ปัสสาวะ - อาจมีค่าเบี่ยงเบนได้ถึง 40%
• การทดสอบการตั้งครรภ์ – เพื่อตัดความเป็นไปได้ในการตั้งครรภ์
• การตรวจเลือดโดยทั่วไป: เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล (>75%) เม็ดเลือดขาวสูงประมาณ 80-90%
• โปรตีนซีรีแอคทีฟอาจสูงขึ้น แต่การไม่มีโปรตีนนี้ไม่ควรตัดสิทธิในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบ

การตรวจร่างกายที่จำเป็นประกอบด้วยการตรวจเลือดพร้อมคำนวณค่า LII ปัสสาวะ ชีวเคมีในเลือด นอกจากนี้ ในกรณีที่มีข้อสงสัย การตรวจร่างกายแบบไดนามิกและการศึกษาซ้ำเป็นสิ่งที่จำเป็น ในกรณีที่มีข้อสงสัยมากและการวินิจฉัยแยกโรคด้วยพยาธิวิทยาของบริเวณอวัยวะเพศหญิง อาจทำการเจาะช่องทวารหลังช่องคลอดหรือการส่องกล้องตรวจช่องท้อง ส่วนอัลตราซาวนด์และวิธีทางรังสีวิทยา รวมถึงการตรวจลาเทอโรกราฟีนั้นไม่มีข้อมูลเพียงพอ

ปัจจุบัน การวินิจฉัยทำได้โดยใช้ CT แบบเกลียวและการบีบอัดแบบสีแบบ Doppler [ 5 ] การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยอาศัยอาการปวดบริเวณท้องน้อยด้านขวาล่างอย่างต่อเนื่องและไส้ติ่งที่มองเห็นได้ซึ่งมีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 6 มม. [ 6 ] การศึกษาวิจัยใหม่ชี้ให้เห็นถึงประสิทธิภาพของ MRI โดยรายงานความไว 96–96.8% และความจำเพาะ 96–97.4% [ 7 ],[ 8 ] การรวมเอาแนวทางใหม่นี้จะช่วยให้ผู้ป่วย เช่น เด็ก หลีกเลี่ยงการได้รับรังสีและสารทึบแสงทางเส้นเลือดในขณะที่ยังคงความแม่นยำในการวินิจฉัยไว้ได้ การค้นพบนี้คาดการณ์การทดสอบในแนวทางแรกในอนาคตในเด็กและอาจรวมถึงประชากรทั่วไป

ระบบการให้คะแนนของ Alvarado เป็นระบบการให้คะแนนที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในการพิจารณาความจำเป็นในการผ่าตัดรักษาโรคไส้ติ่งอักเสบ

คะแนน 1–4 หมายถึง “กลับบ้านแล้ว” คะแนน 5–6 หมายถึง “สังเกตอาการ” และคะแนน 7–10 หมายถึงต้อง “ผ่าตัดด่วน”[ 9 ] ความไวและความจำเพาะของระบบคะแนน Alvarado รายงานว่าอยู่ที่ 93.5% และ 80.6% ตามลำดับ[ 10 ] ระบบคะแนนแบบง่ายที่เรียกว่าระบบคะแนนการตอบสนองต่อการอักเสบของไส้ติ่งอักเสบประกอบด้วยตัวแปร 8 ตัว ตัวแปรเหล่านี้ได้แก่ การอาเจียน อาการปวดบริเวณท้องน้อยด้านขวา ความเจ็บปวดเมื่อกระเด้งกลับ การป้องกันกล้ามเนื้อ จำนวนเม็ดเลือดขาว เปอร์เซ็นต์ของนิวโทรฟิล โปรตีนซี-รีแอคทีฟ (CRP) และอุณหภูมิร่างกาย[ 11 ]

คะแนน 0–4 แสดงถึง "กลับบ้าน" คะแนน 5–8 แสดงถึง "สังเกตอาการ" และคะแนน 9–12 แสดงถึงความจำเป็นในการ "ผ่าตัด" ในการศึกษาที่เปรียบเทียบระบบการให้คะแนนการตอบสนองต่อการอักเสบของไส้ติ่งอักเสบกับระบบการให้คะแนนของ Alvarado พบว่าความไวของระบบการให้คะแนนการตอบสนองต่อการอักเสบของไส้ติ่งอักเสบอยู่ที่ 93% เมื่อเทียบกับ 90% เมื่อใช้ระบบการให้คะแนนของ Alvarado โดยมีความจำเพาะอยู่ที่ 85% เมื่อเทียบกับ 55% ตามลำดับ [ 12 ] ระบบการให้คะแนนอื่นๆ ได้เกิดขึ้นแล้ว รวมทั้ง Fenyo, Eskelinen, Tzakis และ Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) [ 13 ]

การวินิจฉัยแยกโรคจะดำเนินการอย่างระมัดระวังมากในกรณีของอาการปวดท้องในเด็ก โดยเฉพาะในกรณีที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือต่อมทอนซิลอักเสบ ซึ่งอาการปวดท้องเกิดจากเยื่อบุช่องท้องอักเสบและโรคโซลาริติส

การวินิจฉัยแยกโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

เหตุผลทางการผ่าตัด

• ลำไส้อุดตัน
• ภาวะลำไส้สอดเข้าไป
• ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน
• โรคแผลในกระเพาะทะลุ
• ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องอักเสบ
• โรคไส้ติ่งอักเสบแบบเม็คเคิล
• โรคไส้ติ่งอักเสบ/ไส้ติ่งอักเสบ
• โรคตับอ่อนอักเสบ
• เลือดออกบริเวณปลอกหุ้มไส้ตรง

สาเหตุทางระบบทางเดินปัสสาวะ

• อาการจุกเสียดบริเวณท่อไตขวา
• โรคไตอักเสบด้านขวา
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

สาเหตุทางสูตินรีเวช

• การตั้งครรภ์นอกมดลูก
• การแตกของรูขุมขนรังไข่
• ซีสต์รังไข่กลับหัว
• โรคปีกมดลูกอักเสบ/โรคอักเสบในอุ้งเชิงกราน

เหตุผลทางการรักษา

• โรคกระเพาะลำไส้อักเสบ
• โรคปอดอักเสบ
• โรคลำไส้อักเสบระยะสุดท้าย
• ภาวะกรดคีโตนในเลือดจากเบาหวาน
• อาการปวดก่อนเป็นงูสวัด บริเวณเส้นประสาทไขสันหลังคู่ที่ 10 และ 11 ด้านขวา
• โรคพอร์ฟิเรีย