อาการของโรคทูลาเรเมียในผู้ใหญ่

อาการของโรคทูลาเรเมียจะปรากฏหลังจากระยะฟักตัว ซึ่งมีระยะเวลาตั้งแต่หลายชั่วโมงไปจนถึง 3 สัปดาห์ (โดยเฉลี่ยคือ 3-7 วัน)

จากการจำแนกประเภทของ GP Rudnev (1960) พบว่าโรคทูลาเรเมียมีหลายประเภท

รูปแบบของโรคทูลาเรเมียและกลไกการติดเชื้อ

แบบฟอร์มคลินิก	กลไกของการติดเชื้อ
ต่อมน้ำเหลือง	ติดต่อ
ภาวะแผลเรื้อรัง-ต่อมน้ำเหลือง (ulceroglandular)	ติดต่อได้
Oculo-bubonic (ตา)	ละอองลอย
ต่อมน้ำเหลืองบริเวณหน้าอก (anginal-glandular)	อุจจาระ-ช่องปาก
ช่องท้อง (ระบบทางเดินอาหาร)	อุจจาระ-ช่องปาก
โรคปอดที่มีหลอดลมอักเสบและปอดบวม (ทรวงอก)	ละอองลอย
โรคติดเชื้อทั่วไปหรือโรคติดเชื้อขั้นต้น	-

โรคทูลาเรเมียแบ่งออกเป็นประเภทอ่อน ปานกลาง และรุนแรง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของกระบวนการติดเชื้อ

ตามระยะเวลาของการดำเนินโรค พบว่ามีโรคทูลาเรเมียแบบเฉียบพลัน (ไม่เกิน 3 เดือน) ยาวนาน (ไม่เกิน 6 เดือน) เป็นซ้ำ และนอกจากนี้ยังมีโรคที่ไม่ปรากฏอาการ (เมื่อไม่มีอาการของโรคทูลาเรเมีย) โดยตรวจพบส่วนใหญ่ในระหว่างการระบาดระหว่างการทดสอบในห้องปฏิบัติการ

โรคทูลาเรเมียเกิดขึ้นเป็นรอบ ๆ ระยะของโรคแบ่งออกเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้ ระยะฟักตัว ระยะเริ่มต้น ระยะสูงสุด และระยะฟื้นตัว

อาการของโรคทูลาเรเมียในระยะเริ่มแรกจะเหมือนกันสำหรับอาการทางคลินิกทุกประเภท โดยทั่วไปอาการเริ่มต้นจะเฉียบพลัน โดยมีอาการหนาวสั่น มีไข้ และมีอาการมึนเมา อุณหภูมิจะสูงขึ้นถึง 38-40 °C และสูงขึ้นภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมง ในเวลาเดียวกัน อาจเกิดอาการปวดศีรษะ เวียนศีรษะ อ่อนแรง อ่อนล้า ปวดกล้ามเนื้อ (โดยเฉพาะบริเวณเอวและน่อง) เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ และเหงื่อออกมากขึ้น อาจเกิดหัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ และตับและม้ามโตได้

ระยะเริ่มต้นจะกินเวลา 2-3 วัน ต่อมาจะมีอาการเฉพาะของรูปแบบทางคลินิกเฉพาะ แต่อาการทั่วไปของทุกรูปแบบคือมีไข้ ลักษณะภายนอกของผู้ป่วย และมึนเมา

ระยะเวลาของไข้จะอยู่ที่ 2-3 สัปดาห์ (ตั้งแต่ 5-7 ถึง 30 วัน) แต่บางครั้งอาจใช้เวลานานถึงหลายเดือนหากเกิดซ้ำหรือมีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มเติม ลักษณะของเส้นโค้งของอุณหภูมิอาจแตกต่างกันไป ได้แก่ เป็นระยะๆ (ส่วนใหญ่) เป็นระยะๆ ไม่สม่ำเสมอ สม่ำเสมอ เป็นคลื่น ช่วงเวลาการฟื้นตัวอาจมาพร้อมกับอาการไข้ต่ำเป็นเวลานาน

ลักษณะทั่วไปของผู้ป่วยคือ ใบหน้าบวมและซีดมาก ในรายที่รุนแรงจะมีสีม่วงอมน้ำเงิน (โดยเฉพาะบริเวณรอบดวงตา ริมฝีปาก ติ่งหู) มักสังเกตเห็นสามเหลี่ยมซีดบริเวณคาง มีอาการเยื่อบุตาอักเสบ หลอดเลือดในลูกตาถูกฉีดเข้าที่ตา มีเลือดออกเป็นจุดเล็กๆ บนเยื่อเมือกของช่องปาก อาจมีอาการเลือดกำเดาไหล ผู้ป่วยอาจมีอาการเคลิ้มสุข

บนผิวหนัง ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรค อาจเกิดผื่นแดงเป็นตุ่ม หรือจุดเลือดออก ซึ่งจะหายไปเมื่อผิวหนังลอกเป็นแผ่นหรือเป็นผื่นคล้ายผิวหนังเป็นผื่นหนา ในผู้สูงอายุ อาจเกิดผื่นแดงเป็นตุ่มได้

อาการที่มีลักษณะเฉพาะที่สุดของโรคทูลาเรเมียคือ ต่อมน้ำเหลืองอักเสบในตำแหน่งต่างๆ ซึ่งพบได้ในทุกรูปแบบของโรค

รูปแบบต่อมน้ำเหลืองเกิดขึ้นจากการติดเชื้อจากการสัมผัสหรือการส่งผ่าน ต่อมน้ำเหลืองมักจะอยู่ในบริเวณต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ ต้นขา ข้อศอก และรักแร้ ต่อมน้ำเหลืองอักเสบจะตรวจพบได้ 2-3 วันหลังจากเริ่มมีโรค ต่อมน้ำเหลืองจะค่อยๆ ขยายขนาดขึ้นจนถึงขนาดสูงสุดในวันที่ 5-8 ของโรค หากต่อมน้ำเหลืองในบริเวณต่างๆ มีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการนี้ อาจเกิดการรวมกลุ่มกันของต่อมน้ำเหลืองที่มีสัญญาณของเยื่อหุ้มต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ขนาดของต่อมน้ำเหลืองอาจแตกต่างกันไปตั้งแต่ขนาดเท่าลูกเฮเซลนัทไปจนถึง 10 ซม. สีของผิวหนังเหนือต่อมน้ำเหลืองจะไม่เปลี่ยนแปลงในตอนแรก การเคลื่อนไหวจะจำกัด ความเจ็บปวดจะอ่อนแรง การพัฒนาของต่อมน้ำเหลืองจะแตกต่างกัน ส่วนใหญ่มักเกิดการดูดซึมอย่างสมบูรณ์ (ตั้งแต่ปลายสัปดาห์ที่ 2) หรือเกิดภาวะเส้นโลหิตแข็ง การเกิดหนอง (ตั้งแต่ปลายสัปดาห์ที่ 2 ถึงต้นสัปดาห์ที่ 3) และต่อมน้ำเหลืองเปิดออกเองโดยเกิดแผลเป็นตามมาพบได้น้อยกว่า ในกรณีนี้ ผิวหนังด้านบนจะแดง ต่อมน้ำเหลืองจะเชื่อมกับผิวหนังและเจ็บปวดมากขึ้น และเกิดอาการสั่นกระตุก ต่อมาจะเกิดรูรั่วซึ่งหนองสีครีมหนาๆ จะถูกปล่อยออกมา ในกรณีนี้ ต่อมน้ำเหลืองจะสมานตัวหรือสลายตัวช้ามากในลักษณะเป็นคลื่น โดยมักมีแผลเป็นและต่อมน้ำเหลืองแข็ง ในกรณีนี้ ขอแนะนำให้เปิดต่อมน้ำเหลืองในกรณีที่มีหนองและอาการสั่นกระตุกชัดเจน ซึ่งจะทำให้การรักษาเร็วขึ้น

การแยกความแตกต่างทำได้ระหว่างฟองอากาศปฐมภูมิ (เนื่องจากการแพร่กระจายของเชื้อโรคผ่านระบบน้ำเหลือง) และฟองอากาศทุติยภูมิ (เนื่องจากการแพร่กระจายของเชื้อโรคผ่านระบบเลือด) ฟองอากาศทุติยภูมิไม่เกี่ยวข้องกับทางเข้า ฟองอากาศทุติยภูมิมีขนาดเล็กกว่าฟองอากาศปฐมภูมิ ไม่เกิดหนองและหายสนิท

ผลลัพธ์และระยะเวลาของการเกิดโรคทูลาเรเมียชนิดต่อมน้ำเหลืองขึ้นอยู่กับความทันท่วงทีของการบำบัดเฉพาะทาง หากไม่ได้รับการรักษาอย่างครบถ้วน อาการของโรคทูลาเรเมียอาจคงอยู่เป็นเวลา 3-4 เดือนหรือมากกว่านั้น

ในรูปแบบแผลเป็น-ต่อมน้ำเหลือง (ulceroglandular) ของโรคทูลาเรเมีย ซึ่งแตกต่างจากโรคต่อมน้ำเหลือง แผลหลักจะเกิดขึ้นที่บริเวณที่เชื้อโรคแทรกซึมเข้าไป มักจะเกิดขึ้นพร้อมกับการติดเชื้อแบบติดต่อได้ แต่น้อยครั้งกว่าจะเกิดขึ้นจากการติดเชื้อแบบสัมผัส กระบวนการในบริเวณนั้นจะดำเนินไปตามระยะต่างๆ ของจุด ตุ่ม ตุ่มน้ำ และตุ่มหนอง ซึ่งเมื่อแผลเปิดออกแล้วจะเปลี่ยนเป็นแผลเล็ก ๆ (5-7 มม.) ที่ไม่เจ็บปวด ขอบแผลจะนูนขึ้น มีของเหลวไหลออกมาเป็นซีรัม-หนอง มีจำนวนน้อย ใน 15% ของกรณี แผลหลักจะไม่ถูกสังเกตเห็น ตำแหน่งที่มักเกิดแผลหลักคือบริเวณที่เปิดของร่างกาย (คอ ปลายแขน หน้าแข้ง)

กระบวนการผิวหนังในบริเวณนั้นจะมาพร้อมกับการขยายตัว ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นเจ็บ และมีตุ่มน้ำเหลืองขึ้น ซึ่งอาการทั่วไปของโรคทูลาเรเมียจะมีลักษณะเฉพาะ ต่อมน้ำเหลืองอักเสบไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของโรคทูลาเรเมียแบบแผลเป็น แผลจะหายช้าใต้สะเก็ดแผลภายใน 2-3 สัปดาห์หรืออาจจะนานกว่านั้น หลังจากสะเก็ดแผลหลุดออกไปแล้ว จุดหรือแผลเป็นที่มีสีจางจะยังคงอยู่

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ-ต่อมน้ำเหลือง (angina-glandular) เกิดขึ้นเมื่อปนเปื้อนอาหารหรือน้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรับประทานเนื้อสัตว์ที่ปรุงไม่สุก (โดยปกติจะเป็นเนื้อกระต่าย) อาการหลักจะเกิดที่ต่อมทอนซิล (โดยปกติจะอยู่ที่ต่อมใดต่อมหนึ่ง) หรือที่เยื่อเมือกของผนังด้านหลังของคอหอยและเพดานปาก โรคหลอดเลือดหัวใจตีบโดยเฉพาะจะมีลักษณะเป็นเลือดคั่งโดยมีต่อมทอนซิลเป็นสีน้ำเงินและบวม มีชั้นสีขาวเทาหรือเป็นฟิล์มบางๆ เคลือบนี้กำจัดออกได้ยากและคล้ายกับโรคคอตีบ แต่จะไม่แพร่กระจายเกินต่อมทอนซิล ใต้ชั้นเคลือบนี้ หลังจากผ่านไปไม่กี่วัน แผลที่หายช้าและมักเป็นแผลเป็นจะปรากฏขึ้น 1 แผลขึ้นไป ในบางกรณี กระบวนการทางพยาธิวิทยาที่เยื่อเมือกของคอหอยจะจำกัดอยู่แค่อาการของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ มักเกิดผื่นจุดเลือดออก พร้อมกันกับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ (โดยปกติจะอยู่ใต้ขากรรไกร) จะอักเสบพร้อมกับอาการทั้งหมดของโรคทูลาเรเมีย (ขนาดตั้งแต่ขนาดลูกวอลนัทไปจนถึงขนาดไข่ไก่) บางครั้งการเกิดโรคทูลาเรเมียอาจไม่ตรงกับการพัฒนาของกระบวนการดังกล่าวที่ต่อมทอนซิล ต่อมน้ำเหลืองจึงอาจอักเสบในภายหลัง การติดเชื้อที่รุนแรงอาจทำให้เกิดโรคทูลาเรเมียทั้งแบบโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและแบบโรคช่องท้องร่วมกันได้ โดยเฉพาะในผู้ที่มีกรดในกระเพาะต่ำ โรคนี้มักเกิดขึ้นเมื่อมีไข้สูงและมึนเมา

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบจากทูลาเรเมียมีระยะเวลาตั้งแต่ 8 ถึง 24 วัน ในรายที่มีอาการรุนแรง อาจตรวจพบแอนติบอดีเฉพาะได้ช้า ซึ่งทำให้การวินิจฉัยโรคมีความซับซ้อน

โรคทูลาเรเมียเป็นโรคที่พบได้น้อยแต่รุนแรง โดยมีอาการไข้สูงและพิษรุนแรง อาการทั่วไปของโรคทูลาเรเมีย ได้แก่ ปวดหรือตะคริวอย่างรุนแรง ปวดแบบกระจายหรือเฉพาะที่บริเวณใดบริเวณหนึ่ง ปวดท้อง มักคล้ายกับปวดท้องเฉียบพลัน ลิ้นมีคราบขาวเทา แห้ง อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด ตับและม้ามโต ตั้งแต่เริ่มเป็นโรค มักมีอาการอุจจาระค้างหรืออุจจาระเหลวโดยไม่มีสิ่งเจือปนทางพยาธิวิทยา

อธิบายกรณีแผลเปื่อยของเยื่อเมือกของลำไส้เล็กส่วนปลายและลำไส้เล็ก ส่วนไพโลริกของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น บางครั้งอาจคลำต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องที่โตและหนาแน่นหรือกลุ่มก้อนของต่อมน้ำเหลืองเหล่านี้ได้ ต่อมน้ำเหลืองอักเสบอาจมาพร้อมกับอาการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง และเมื่อต่อมน้ำเหลืองมีหนองและเปิดออก เยื่อบุช่องท้องอักเสบและเลือดออกในลำไส้ก็อาจเกิดขึ้นได้

โรคทูลาเรเมียที่ติดเชื้อทางตา (oculoglandular, ophthalmic) เกิดขึ้นเมื่อติดเชื้อผ่านเยื่อบุตา เมื่อเชื้อโรคเข้าสู่ดวงตาผ่านมือที่ปนเปื้อน ฝุ่นละอองในอากาศ เมื่อล้างด้วยน้ำจากแหล่งที่ติดเชื้อ หรือเมื่ออาบน้ำ โรคทูลาเรเมียที่ติดเชื้อทางตาค่อนข้างรุนแรง แต่พบได้ค่อนข้างน้อย (1-2% ของกรณี)

การพัฒนาของเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันเฉพาะที่มักเป็นข้างเดียวโดยมีน้ำตาไหลอย่างรุนแรงและเปลือกตาบวม บวมอย่างเห็นได้ชัดของรอยพับเปลี่ยนผ่านของเยื่อบุตา มีของเหลวเมือกเป็นหนองเป็นลักษณะเฉพาะ มีปุ่มสีขาวเหลืองขนาดเท่าเมล็ดข้าวฟ่าง มีแผลที่เยื่อเมือกของเปลือกตาล่าง การมองเห็นไม่ได้รับผลกระทบ กระบวนการนี้มาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นและความเจ็บปวดเล็กน้อยของต่อมน้ำเหลืองข้างพาโรทิด ต่อมน้ำเหลืองส่วนหน้าของปากมดลูก และต่อมน้ำเหลืองใต้ขากรรไกร ระยะเวลาของโรคคือ 3 สัปดาห์ถึง 3 เดือนหรือนานกว่านั้น การพัฒนาของภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะถุงน้ำตาอักเสบ (การอักเสบของถุงน้ำตา) ฝีลามร้าย กระจกตาอักเสบ และการเจาะกระจกตาเป็นไปได้

เชื้อทูลาเรเมียในปอด (ทรวงอก) ที่มีกระบวนการอักเสบหลักในปอด พบได้ 11-30% ของผู้ป่วยโรคนี้ การติดเชื้อเกิดขึ้นจากฝุ่นละอองในอากาศ (โดยการหายใจเอาฝุ่นละอองที่ติดเชื้อเข้าไประหว่างทำงานเกษตรกรรม)

โรคปอดมี 2 ประเภท คือ หลอดลมอักเสบ และปอดบวม

โรคหลอดลมอักเสบชนิดที่ต่อมน้ำเหลืองได้รับผลกระทบนั้นค่อนข้างไม่รุนแรง โดยจะมีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ ไอแห้ง ปวดหลังกระดูกหน้าอก (พร้อมกับอาการหลอดลมอักเสบ) หายใจลำบากและหายใจมีเสียงหวีดเป็นระยะๆ การตรวจเอกซเรย์เผยให้เห็นต่อมน้ำเหลืองในหลอดลมและหลอดลมฝอยเพิ่มขึ้น อาการของทูลาเรเมียจะหายไปภายใน 10-14 วัน

ปอดบวมชนิดรุนแรงและมีอาการนานกว่า (นานถึง 2 เดือนขึ้นไป) มีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำและเกิดฝีหนองได้ ปอดบวมที่พบได้ทั่วไปในทางคลินิก (แบบเฉพาะที่ แบบแยกส่วน แบบเป็นกลีบ หรือแบบกระจาย) จะไม่มีสัญญาณบ่งชี้โรคใดๆ

ผลการตรวจร่างกายพบน้อย (เสียงเคาะเบา เสียงแห้งและชื้นในขนาดต่างๆ) และปรากฏช้า เยื่อหุ้มปอดอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยา มักตรวจพบตับและม้ามโต

จากการตรวจทางรังสีวิทยา พบว่ามีรูปแบบปอดเพิ่มขึ้น (การแทรกซึมของหลอดเลือดรอบหลอดลมและรอบหลอดลม) ต่อมน้ำเหลืองที่ฮิลัส ข้างหลอดลม และช่องอกเพิ่มขึ้น และมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด อาการเหล่านี้สามารถตรวจพบได้ไม่เกินวันที่ 7 ของโรค เนื่องจากเนื้อตายของบริเวณปอดที่ได้รับผลกระทบ อาจทำให้เกิดโพรงที่มีขนาดต่างๆ กัน (โพรงทูลาเรเมีย)

ควรแยกความแตกต่างระหว่างโรคทูลาเรเมียในปอดแบบปฐมภูมิกับโรคทูลาเรเมียแบบทุติยภูมิ ซึ่งพัฒนาและแพร่กระจายและสามารถรวมเข้ากับโรคในรูปแบบใดๆ ก็ได้ในภายหลัง

อาการของโรคทูลาเรเมียในปอดจะหายขาดได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการรักษาที่ถูกต้องและทันท่วงที อัตราการเสียชีวิตไม่เกินร้อยละสิบ (ในอดีต - สูงสุด 5%) แต่มีลักษณะเป็นระยะเวลานาน (สูงสุด 2 เดือน) มีฝีหนองและหลอดลมโป่งพอง

อาการกำเริบและอาการเรื้อรังมักเกิดขึ้นจากการเริ่มต้นในระยะหลังหรือการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไม่เพียงพอ การพัฒนาของอาการเกิดจากเชื้อก่อโรคที่คงอยู่เป็นเวลานาน อาการกำเริบในระยะแรก (หลังจาก 3-5 สัปดาห์) และระยะหลัง (หลังจากหลายเดือนหรือหลายปี) จะแตกต่างกัน ทูลาเรเมียต่อมน้ำเหลืองจะกลับมาเป็นซ้ำบ่อยขึ้น: ต่อมน้ำเหลืองอักเสบในบริเวณใกล้ต่อมน้ำเหลืองหลักหรือไม่ไกลจากต่อมน้ำเหลือง มีอาการมึนเมาเล็กน้อย อ่อนแรง เหงื่อออก นอนไม่หลับ ไม่มีไข้ บางครั้งอาจมีอาการไข้ต่ำ ต่อมน้ำเหลืองที่ได้รับผลกระทบมักจะมีขนาดเล็กกว่าในโรคหลัก การเกิดหนองจะเกิดขึ้นน้อยกว่ามาก

ภาวะแทรกซ้อนมักพบได้บ่อยในโรคทูลาเรเมียแบบทั่วไป การพัฒนาของภาวะช็อกจากการติดเชื้อ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม โรคข้ออักเสบ โรคประสาทอัตโนมัติ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (เนื่องจากหนองและต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องเปิดเอง) กระจกตาทะลุ หลอดลมโป่งพอง ฝีและเนื้อตายในปอด (ในรูปแบบปอดบวม) อาจเกิดขึ้นได้ การดำเนินโรคในรูปแบบใดๆ ก็ตามอาจซับซ้อนขึ้นเนื่องจากโรคปอดบวมจากโรคทูลาเรเมีย