การส่องกล้องตรวจทรวงอกในการรักษาทางศัลยกรรมเยื่อหุ้มปอดอักเสบ

ในกรณีส่วนใหญ่ เยื่อหุ้มปอดอักเสบเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดอักเสบและทำลายหนอง การบาดเจ็บ และการผ่าตัดที่อวัยวะทรวงอก และเป็นส่วนที่ซับซ้อนที่สุดในการผ่าตัดทรวงอก ในปัจจุบัน ตามการวิจัยในและต่างประเทศ พบว่าอุบัติการณ์ของโรคปอดอักเสบเฉียบพลันและทำลายหนอง (ADLD) ที่มีภาวะแทรกซ้อนจากเยื่อหุ้มปอดอักเสบยังไม่มีการลดลง เป็นที่ทราบกันดีว่าใน 19.1%-73.0% ของกรณี เยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบไม่จำเพาะเกิดจากโรคปอดอักเสบเฉียบพลันและทำลายหนอง อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 7.2%-28.3%

การเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบหลังการบาดเจ็บพบได้ 6-20% ของกรณี อัตราการเสียชีวิตจากเยื่อหุ้มปอดอักเสบหลังการบาดเจ็บบางครั้งอาจสูงถึง 30% และผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับลักษณะของการบาดเจ็บและช่วงเวลาในการให้ความช่วยเหลือผู้ประสบเหตุที่ได้รับบาดเจ็บที่หน้าอกเป็นส่วนใหญ่

เนื่องจากการขยายตัวของข้อบ่งชี้และปริมาณของการแทรกแซงในช่องทรวงอก และการเติบโตอย่างรวดเร็วของการดื้อยาปฏิชีวนะของจุลินทรีย์ อุบัติการณ์ของภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบหลังผ่าตัดและการติดเชื้อหลอดลมในเยื่อหุ้มปอดจึงยังคงมีสูง

การรักษาผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบยังคงเป็นปัญหาที่ซับซ้อน ดังจะเห็นได้จากอัตราการเสียชีวิตที่ค่อนข้างสูง ความเรื้อรังของกระบวนการรักษา ความพิการของผู้ป่วย ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในวัยทำงาน นอกจากนี้ การเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบของจุลินทรีย์และการทนต่อยาต้านแบคทีเรียหลายชนิด การเพิ่มขึ้นของสัดส่วนการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนและในโรงพยาบาล และการเพิ่มขึ้นของอาการแพ้ของประชากร ทำให้การรักษาผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบมีความยุ่งยากมากขึ้น วิธีการรักษาด้วยการผ่าตัดมักมาพร้อมกับภาวะแทรกซ้อน ทำให้เกิดบาดแผลและไม่สามารถทำได้เสมอไปเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการรุนแรง การใช้การผ่าตัด "เล็กน้อย" ในการรักษาผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่ซับซ้อน เช่น การส่องกล้องตรวจทรวงอก ซึ่งขึ้นอยู่กับความรุนแรงของพยาธิสภาพของปอด อาจทำให้รักษาหายได้ 20-90% ของกรณี

ในกลุ่มผู้ป่วยที่รับการรักษาโดยการส่องกล้องทำความสะอาดเยื่อหุ้มปอด ร้อยละ 8.4 ได้รับการผ่าตัด ในขณะที่กลุ่มผู้ป่วยที่รับการเจาะและระบายของเหลวโดยไม่ได้ตรวจ ร้อยละ 47.6

การส่องกล้องตรวจช่องอกครั้งแรกของโลกสำหรับโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบด้านซ้ายที่มีการติดเชื้อจำนวนมากซึ่งพัฒนาเป็นโรครูรั่วเรื้อรังในเด็กหญิงอายุ 11 ขวบ ได้ทำโดยศัลยแพทย์ชาวไอริช ดร. ครูซ (พ.ศ. 2409) โดยใช้กล้องเอนโดสโคปแบบสองตาที่เขาพัฒนาขึ้น

ความเหมาะสมในการใช้การส่องกล้องตรวจช่องทรวงอกเพื่อรักษาเยื่อหุ้มปอดอักเสบได้รับการหารือครั้งแรกในการประชุมศัลยแพทย์รัสเซียครั้งที่ 16 โดย GA Herzen (1925) ในตอนแรก การส่องกล้องตรวจช่องทรวงอกถูกใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาวัณโรคปอด อย่างไรก็ตาม การเกิดขึ้นของยาต้านวัณโรคที่มีประสิทธิภาพตัวใหม่ทำให้การพัฒนาการส่องกล้องตรวจช่องทรวงอกล่าช้าลงไปหลายปี วิธีนี้ได้รับการใช้กันอย่างแพร่หลายมากขึ้นในการวินิจฉัยและรักษาโรคอักเสบของปอดและเยื่อหุ้มปอดในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา

VG Geldt (1973) ใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอกในเด็กที่มีภาวะปอดบวมน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด โดยระบุว่าการส่องกล้องดังกล่าวมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยโรคในช่องเยื่อหุ้มปอดและการเลือกวิธีการรักษา G.I. Lukomsky (1976) ใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอกตามวิธีของ Friedel สำหรับภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมน้ำในวงกว้างและทั้งหมด และสำหรับภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมน้ำในวงจำกัดที่มีการทำลายเนื้อเยื่อปอด โดยใส่ท่อช่วยหายใจแบบส่องกล้องที่สั้นลงจากชุด Friedel หมายเลข 11 หรือหมายเลข 12 เข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด จากนั้นจึงใช้เครื่องดูดเอาหนองและสะเก็ดไฟบรินออกจากโพรงเยื่อหุ้มปอดภายใต้การควบคุมด้วยสายตา การส่องกล้องตรวจทรวงอกสิ้นสุดลงด้วยการใส่สารระบายซิลิโคนเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด จากประสบการณ์ที่ได้รับ ผู้เขียนสรุปได้ว่าควรใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอกในการรักษาภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด

D. Keiser (1989) ซึ่งใช้กล้องตรวจช่องอกส่วนกลางเป็นกล้องเอนโดสโคป รายงานการรักษาเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลันด้วยการส่องกล้องตรวจทรวงอกแบบผ่าตัดประสบความสำเร็จ

ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา โลกได้เห็นความก้าวหน้าทางเทคนิคที่สำคัญในภาคส่วนการดูแลสุขภาพ ซึ่งได้เกิดขึ้นจริงในการสร้างอุปกรณ์เอ็นโดวิดีโอและการเกิดขึ้นของเครื่องมือส่องกล้องชนิดใหม่ ซึ่งได้ขยายขอบเขตของการผ่าตัดทรวงอกด้วยกล้อง ไปจนถึงการผ่าตัดปอด หลอดอาหาร การผ่าตัดเนื้องอกในช่องทรวงอก การรักษาภาวะปอดแฟบและเลือดออกในช่องทรวงอก ปัจจุบัน การผ่าตัดทรวงอกด้วยกล้องวิดีโอได้กลายมาเป็น "มาตรฐานทองคำ" ในการวินิจฉัยและรักษาโรคต่างๆ ของอวัยวะในทรวงอก รวมถึงโรคอักเสบจากหนอง

P. Ridley (1991) ใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอกในผู้ป่วย 12 รายที่มีเยื่อหุ้มปอดอักเสบ ในความเห็นของเขา การกำจัดก้อนเนื้อที่เน่าตายภายใต้การควบคุมด้วยกล้องและการล้างโพรงเยื่อหุ้มปอดให้สะอาดหมดจดจะช่วยให้การรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ได้ผลดี

VA Porkhanov และคณะ (1999) สรุปประสบการณ์การรักษาผู้ป่วย 609 รายที่มีภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบโดยใช้เทคโนโลยีวิดีโอทรวงอก พวกเขาใช้การตกแต่งปอดด้วยวิดีโอทรวงอกและการผ่าตัดเยื่อหุ้มปอดออกเพื่อรักษาภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบเรื้อรัง โดยวิธีนี้สามารถรักษาผู้ป่วยได้ 37 ราย (78.7%) ผู้ป่วย 11 ราย (1.8%) ต้องผ่าตัดเปลี่ยนช่องทรวงอกเป็นการผ่าตัดเปิดช่องทรวงอก

PC Cassina, M. Hauser และคณะ (1999) ประเมินความเป็นไปได้และประสิทธิภาพของการผ่าตัดทรวงอกด้วยกล้องช่วยวิดีโอในการรักษาหนองในเยื่อหุ้มปอดจากไฟบรินที่ไม่ใช่วัณโรคในผู้ป่วย 45 รายหลังจากการระบายน้ำที่ไม่ได้ผล ระยะเวลาเฉลี่ยของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมคือ 37 วัน (ตั้งแต่ 8 ถึง 82 วัน) โดยมีประสิทธิผลในการรักษา 82% จำเป็นต้องตกแต่งช่องทรวงอกด้วยการตัดช่องทรวงอกมาตรฐานใน 8 ราย การสังเกตแบบไดนามิกด้วยการตรวจการทำงานของระบบทางเดินหายใจภายนอกในผู้ป่วย 86% หลังจากการผ่าตัดทรวงอกด้วยกล้องช่วยวิดีโอพบว่าค่าปกติ โดย 14% มีการอุดตันและการจำกัดปานกลาง ผู้เขียนไม่ได้สังเกตเห็นการเกิดซ้ำของหนองในเยื่อหุ้มปอด นักวิจัยสรุปว่าการทำความสะอาดโพรงหนองในเยื่อหุ้มปอดด้วยกล้องช่วยวิดีโอมีประสิทธิภาพในการรักษาหนองในเยื่อหุ้มปอดจากไฟบริน เมื่อการระบายน้ำและการรักษาด้วยการสลายไฟบรินไม่ประสบผลสำเร็จ ในระยะหลังของการจัดระเบียบของเยื่อหุ้มปอดที่มีหนอง วิธีที่เลือกใช้คือการผ่าตัดทรวงอกและการตัดแต่งเยื่อหุ้มปอด

ในปี พ.ศ. 2544 VN Egiev ได้บรรยายถึงกรณีของการสุขาภิบาลที่รุนแรงด้วยกล้องทรวงอกที่ช่วยด้วยวิดีโอที่ประสบความสำเร็จในการรักษาโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบเรื้อรังที่ไม่จำเพาะ

เพื่อปรับปรุงประสิทธิภาพของการผ่าตัดผ่านกล้องตรวจทรวงอก ศัลยแพทย์ทรวงอกบางคนเริ่มใช้คลื่นอัลตราซาวนด์ การฉายแสงเลเซอร์ และพลาสม่าอาร์กอน AN Kabanov, LA Sitko และคณะ (1985) ใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอกแบบปิดด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์โดยใช้เครื่องส่องกล้องตรวจทรวงอกที่มีท่อนำคลื่นพิเศษ ตามด้วยการทำเสียงสะท้อนของโพรงเอ็มไพอีมาในสารละลายฆ่าเชื้อเพื่อเพิ่มการปฏิเสธสารตั้งต้นทางพยาธิวิทยาและคุณสมบัติในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียของยาฆ่าเชื้อ II Kotov (2000) พัฒนาและนำวิธีการส่องกล้องตรวจทรวงอกด้วยเลเซอร์มาใช้ โดยทำการระเหยชั้นเนื้อตายจากการติดเชื้อในปอดที่เปิดออก และเชื่อมฟิสทูล่าของหลอดลมและเยื่อหุ้มปอดด้วยลำแสงเลเซอร์คาร์บอนไดออกไซด์ VN Bodnya (2001) พัฒนาเทคโนโลยีการผ่าตัดเยื่อหุ้มปอดด้วยกล้องช่วยตัดผ่านทรวงอก การลอกเยื่อหุ้มปอดในระยะที่ 3 ของเยื่อหุ้มปอดโดยใช้มีดผ่าตัดอัลตราโซนิค และการรักษาเนื้อเยื่อปอดด้วยคบเพลิงอาร์กอน โดยอาศัยประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วย 214 ราย จำนวนภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดลดลง 2.5 เท่า เวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลลดลง 50% ประสิทธิภาพของเทคนิคที่พัฒนาขึ้นคือ 91%

VP Savelyev (2003) วิเคราะห์การรักษาผู้ป่วย 542 รายที่มีภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมน้ำ ในผู้ป่วย 152 ราย จะมีการส่องกล้องตรวจช่องเยื่อหุ้มปอดพร้อมกับระบายของเหลวจากช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยท่อระบายน้ำ 2 แห่งขึ้นไปเพื่อล้างอย่างต่อเนื่อง ในผู้ป่วย 88.7% การส่องกล้องตรวจช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นวิธีการรักษาขั้นสุดท้าย

มีมุมมองที่แตกต่างกันเกี่ยวกับระยะเวลาของการส่องกล้องทรวงอกด้วยวิดีโอ ผู้เขียนบางคนให้เหตุผลถึงความจำเป็นในการใช้วิธีการวินิจฉัยและการรักษาที่กระตือรือร้นมากขึ้น และทำการส่องกล้องทรวงอกด้วยวิดีโอในกรณีฉุกเฉินในวันที่เข้ารับการรักษาโดยคำนึงถึงข้อห้ามทั่วไป ผู้เขียนแนะนำให้ทำการส่องกล้องทรวงอกเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยและการรักษาทันทีหลังจากการวินิจฉัยว่ามีหนองในเยื่อหุ้มปอด การขยายข้อบ่งชี้สำหรับการส่องกล้องทรวงอกด้วยวิดีโอสำหรับหนองในเยื่อหุ้มปอด ทำให้สามารถลดความจำเป็นในการผ่าตัดทรวงอกและการผ่าตัดแบบดั้งเดิมจาก 47.6% เป็น 8.43% ลดอัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัดจาก 27.3% เป็น 4.76% และลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลลง 33%

ศัลยแพทย์รายอื่นเชื่อว่าควรใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอกในระยะหลังหลังจากการวินิจฉัยตามขั้นตอนที่กำหนด และเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมด้วยการเจาะและระบายของเหลวไม่ได้ผล ยังคงมีความเห็นที่แพร่หลายว่าไม่ควรเร่งรีบใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอก และควรแก้ไขภาวะสมดุลภายในและภาวะเลือดออกตามไรฟันอย่างน่าเชื่อถือด้วย อาจเป็นไปได้ว่ากรณีหลังนี้ใช้ได้เฉพาะในกรณีที่มีกระบวนการทางพยาธิวิทยาขั้นสูงในเยื่อหุ้มปอดเท่านั้น

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการใช้กล้องตรวจทรวงอก

จากประสบการณ์หลายปีในการใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอกในการรักษาเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง ได้มีการพัฒนาข้อบ่งชี้ในการใช้ดังนี้:

• ความไม่มีประสิทธิผลของวิธีการรักษาแบบดั้งเดิม เช่น การปิดการระบายน้ำของช่องเยื่อหุ้มปอด
• เยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบแตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย (เยื่อหุ้มปอดอักเสบที่มีเยื่อหุ้มเซลล์หลายอัน)
• ภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบพร้อมสัญญาณการทำลายของเนื้อปอด รวมทั้งการสื่อสารระหว่างหลอดลมและเยื่อหุ้มปอด

ข้อห้ามในการใช้กล้องตรวจทรวงอก คือ

• การปรากฏตัวของโรคทางกายทั่วไปในระยะเสื่อมถอย
• การไม่สามารถทนต่อการระบายอากาศเชิงกลในโหมดการช่วยหายใจแบบปอดเดียว
• โรคทางจิตใจ;
• การละเมิดระบบการหยุดเลือด;
• ปอดเสียหายทั้งสองข้าง ร่วมกับภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวรุนแรง

การส่องกล้องทรวงอกทำอย่างไร?

การผ่าตัดผ่านกล้องทรวงอกมักจะทำภายใต้การดมยาสลบโดยใส่ท่อช่วยหายใจเข้าไปในหลอดลมด้วยท่อที่มีช่องว่างสองช่อง การระบายอากาศด้วยปอดเพียงข้างเดียวมีความจำเป็นต่อการยุบตัวของปอดอย่างสมบูรณ์และสร้างช่องว่างว่าง ซึ่งช่วยให้สามารถตรวจสอบช่องอกได้อย่างละเอียดและสมบูรณ์ แต่ขึ้นอยู่กับงานที่ศัลยแพทย์กำหนด การส่องกล้องทรวงอกสามารถทำได้ภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่หรือเฉพาะส่วน

ตำแหน่งของผู้ป่วยบนโต๊ะผ่าตัด ตำแหน่งที่พบได้บ่อยที่สุดคือตำแหน่งของผู้ป่วยในท่าที่ปกติดี โดยวางหมอนรองไว้ตรงกลางหน้าอก ซึ่งจะช่วยแยกช่องว่างระหว่างซี่โครงออกจากกันได้อย่างดีที่สุด ตำแหน่งนี้แม้จะทำให้ศัลยแพทย์มีอิสระในการเคลื่อนไหว แต่ก็มีข้อเสียเช่นกัน การกดทับปอดที่ปกติดีจะส่งผลเสียต่อการระบายอากาศเมื่อปอดที่ป่วยหยุดหายใจ และยังมีความเสี่ยงที่ของเหลวที่เป็นหนองจะไหลเข้าไปในหลอดลมอีกด้วย ตำแหน่งที่อ่อนโยนกว่าสำหรับผู้ป่วยคือตำแหน่งกึ่งด้านข้างบนหมอนรองทรงลิ่มสูง ในกรณีนี้ ปอดที่ปกติดีจะได้รับแรงกดทับน้อยกว่า ผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรึงให้แน่นหนา เนื่องจากอาจจำเป็นต้องเปลี่ยนตำแหน่งของผู้ป่วยในทิศทางใดทิศทางหนึ่งขึ้นอยู่กับสถานการณ์ของการผ่าตัด

เทคนิคการผ่าตัด ตำแหน่งที่จะใส่พอร์ตทรวงอกแรกจะถูกเลือกเป็นรายบุคคล โดยขึ้นอยู่กับรูปร่าง ขนาด และตำแหน่งของโพรงเอ็มไพเอมา การปรับตำแหน่งของพอร์ตทรวงอกแรกให้เหมาะสมนั้นทำได้โดยการศึกษาภาพรังสีอย่างใกล้ชิดในโปรเจ็กชั่น 2 โปรเจ็กชั่น เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และการสแกนอัลตราซาวนด์ของทรวงอกก่อนการผ่าตัด จำนวนพอร์ตทรวงอกขึ้นอยู่กับงานที่กำหนดไว้ก่อนการผ่าตัด โดยปกติพอร์ตทรวงอก 2-3 พอร์ตก็เพียงพอแล้ว ในกรณีที่มีกระบวนการยึดติดในโพรงเยื่อหุ้มปอด พอร์ตทรวงอกแรกจะถูกใส่ในลักษณะเปิด โดยเจาะเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดด้วยนิ้ว โพรงเยื่อหุ้มปอดเทียมจะถูกสร้างขึ้นในลักษณะทื่อ ซึ่งเพียงพอสำหรับการใส่พอร์ตเพิ่มเติมและการดำเนินการผ่าตัดที่จำเป็น ในระหว่างการส่องกล้องทรวงอก จะใช้เทคนิคต่างๆ เช่น การระบายของเหลวที่เป็นหนอง การผ่าพังผืดในเยื่อหุ้มปอดเพื่อแยกส่วนของโพรงเอ็มไพเอมา การเอาเศษและตะกอนของหนองออก การตัดส่วนที่ทำลายปอด การล้างโพรงเอ็มไพเอมาด้วยสารละลายฆ่าเชื้อ การผ่าตัดเยื่อหุ้มปอดบางส่วนหรือทั้งหมด และการลอกเยื่อหุ้มปอดออก ผู้เขียนทุกคนทำการส่องกล้องทรวงอกให้สมบูรณ์โดยการระบายโพรงเอ็มไพเอมา ศัลยแพทย์บางคนใช้การดูดแบบพาสซีฟเมื่อรักษาโพรงเอ็มไพเอมาในเยื่อหุ้มปอดที่มีรูรั่วของหลอดลม ส่วนใหญ่ชอบการดูดเนื้อหาออกจากโพรงเยื่อหุ้มปอดแบบแอคทีฟ ในภาวะเอ็มไพเอมาเฉียบพลันโดยไม่ทำลายเนื้อเยื่อปอดและรูรั่วของหลอดลม ควรใช้การดูดแบบแอคทีฟ ซึ่งช่วยให้ขจัดโพรงและรักษาเอ็มไพเอมาได้ 87.8-93.8% การดูดอากาศแบบแอคทีฟจะสร้างเงื่อนไขให้ปอดที่ยุบตัวขยายตัวได้ ช่วยลดอาการมึนเมา และเป็นมาตรการในการป้องกันการแพร่กระจายของการติดเชื้อหนองในหลอดลม ระดับของการขยายตัวของปอดขึ้นอยู่กับระยะเวลาของภาวะปอดบวม ขนาดของช่องทางระหว่างหลอดลมและเยื่อหุ้มปอด และระดับของภาวะปอดยุบตัว ผู้เขียนหลายคนแนะนำให้ใช้การดูดอากาศแบบแอคทีฟร่วมกับการล้างโพรงเอ็มไพเอแบบไหลทีละส่วนหรือแบบไหลทีละส่วน หรือใช้ระบบควบคุมอัตโนมัติสำหรับกระบวนการนี้ด้วย

การประยุกต์ใช้การส่องกล้องทรวงอกในการรักษาเยื่อหุ้มปอดที่มีการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำด้วยเทคนิค BPC สาเหตุหลักที่ทำให้วิธีการระบายน้ำมีประสิทธิภาพไม่เพียงพอคือการมีรูรั่วในเยื่อหุ้มปอด ซึ่งไม่เพียงแต่ป้องกันไม่ให้ปอดยืดตรงและรองรับกระบวนการเกิดหนองเท่านั้น แต่ยังจำกัดความเป็นไปได้ในการล้างช่องเยื่อหุ้มปอดอีกด้วย ข้อเสียนี้จะหมดไปโดยการส่องกล้องทรวงอกร่วมกับการอุดหลอดลมชั่วคราว (TOB) แม้จะมีวิธีการมากมายในการกำจัดการติดเชื้อในเยื่อหุ้มปอดระหว่างการส่องกล้องทรวงอก เช่น การใช้ไฟฟ้าในการจับตัวของเลือดในช่องปากของการติดเชื้อในเยื่อหุ้มปอด การใช้กาวทางการแพทย์ อุปกรณ์เย็บแผล การเชื่อมการติดเชื้อในเยื่อหุ้มปอดด้วยรังสีเลเซอร์พลังงานสูง แต่ปัญหาในการกำจัดการติดเชื้อเหล่านี้ยังคงมีความเกี่ยวข้องในปัจจุบัน ประสิทธิภาพที่ต่ำของวิธีการดังกล่าวมีสาเหตุหลักมาจากการที่การจัดการทั้งหมดนี้ดำเนินการภายใต้สภาวะของกระบวนการเน่าเปื่อยแบบมีหนอง ซึ่งส่งผลให้เนื้อเยื่อที่ “เชื่อม” เสียหาย ไม่สามารถตัดผ่านเนื้อเยื่อปอดที่อักเสบได้ และสารอุดกั้นไม่สามารถต้านทานได้

ในเอกสารทางวิชาการ รายงานเกี่ยวกับการใช้กล้องตรวจทรวงอกร่วมกับการอุดตันหลอดลมชั่วคราวนั้นพบได้น้อย ดังนั้น II Kotov (2000) จึงแนะนำให้ใช้กล้องตรวจทรวงอกร่วมกับการอุดตันหลอดลมชั่วคราวในกรณีของเยื่อหุ้มปอดที่มีเยื่อหุ้มปอดที่มีการเชื่อมต่อหลอดลมขนาดกลางและขนาดใหญ่ที่มีปอดที่ยืดหยุ่นได้ การใช้การอุดตันหลอดลมชั่วคราวตามที่ VP Bykov (1990) กล่าวไว้ ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคปอดบวมได้ 3.5 เท่า

การใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอกในระยะเริ่มต้นร่วมกับการอุดตันหลอดลมที่มีรูรั่วในเวลาต่อมาทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้ร้อยละ 98.59 และในกลุ่มผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มปอดอักเสบแต่ไม่มีรูรั่ว ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้ร้อยละ 100

กลไกของผลบวกของการอุดตันหลอดลมชั่วคราวในกระบวนการทำลายหนองในปอดระหว่างภาวะปอดรั่วมีดังนี้:

• สูญญากาศที่มีเสถียรภาพจะถูกสร้างขึ้นในช่องเยื่อหุ้มปอดอันเป็นผลมาจากการแยกออกจากหลอดลมโดยสิ่งปิดกั้น
• โพรงเยื่อหุ้มปอดที่เหลือจะถูกกำจัดโดยการยืดและเพิ่มปริมาตรของส่วนที่แข็งแรงของปอด ขยับช่องกลางทรวงอก ลดช่องว่างระหว่างซี่โครง และยกกะบังลมให้สูงขึ้น
• ส่งเสริมการระบายและการทำลายจุดทำลายในเนื้อปอดในสภาวะที่มีภาวะปอดแฟบชั่วคราวในส่วนที่ได้รับผลกระทบของปอดพร้อมการดูดเนื้อหาจากช่องเยื่อหุ้มปอดอย่างต่อเนื่อง
• การแพร่กระจายของการติดเชื้อหนองในหลอดลมสามารถป้องกันได้โดยการแยกส่วนที่แข็งแรงของปอดออกไป
• มีการสร้างเงื่อนไขที่เอื้ออำนวยต่อการปิดการสื่อสารระหว่างหลอดลมและเยื่อหุ้มปอดอันเป็นผลจากการสร้างการยึดเกาะระหว่างเยื่อหุ้มปอดด้านในและด้านนอก และการสร้างไฟโบรทรวงอกที่จำกัด

ผู้เขียนทุกคนทราบดีถึงความเหมาะสมของการใช้การอุดตันหลอดลมชั่วคราวหลังจากการทำความสะอาดช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยกล้องวิดีโอทรวงอกร่วมกับการดูดสารคัดหลั่งผ่านท่อระบายน้ำที่ติดตั้งไว้ในช่องเยื่อหุ้มปอด เนื่องจากวิธีการรักษาเหล่านี้เสริมซึ่งกันและกันและเมื่อใช้ร่วมกันจะช่วยลดข้อเสียของทั้งสองวิธีได้ ในสถานการณ์นี้ การใช้กล้องวิดีโอทรวงอกร่วมกับการอุดตันหลอดลมชั่วคราวนั้นมีเหตุผลทางพยาธิวิทยา เหมาะสม และมีแนวโน้มที่ดี

การส่องกล้องทรวงอกแบบตั้งโปรแกรม

ในระหว่างกระบวนการสร้างหนองในเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลัน หลังจากการส่องกล้องตรวจทรวงอกและการระบายของเหลวจากช่องเยื่อหุ้มปอด ระยะของอาการทางคลินิกถดถอยจะเกิดขึ้นในประมาณครึ่งหนึ่งของกรณี สาเหตุคือการก่อตัวของเนื้อเยื่อเน่าเปื่อยที่มีหนอง การห่อหุ้มด้วยหนองที่ไม่สามารถระบายออกได้ (การแตกของช่องเยื่อหุ้มปอดอักเสบ) ความไม่สามารถของปอดที่แข็งทื่อในการเติมเต็มช่องเยื่อหุ้มปอดได้อย่างสมบูรณ์ ดังนั้น ใน 45-50% ของกรณี การรักษาไม่สามารถจำกัดอยู่เพียงการส่องกล้องตรวจทรวงอกหลักเพียงครั้งเดียว จำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนเพิ่มเติมและการสุขาภิบาลหลายครั้ง

VN Perepelitsyn (1996) ใช้การส่องกล้องทรวงอกเพื่อการรักษาในผู้ป่วย 182 รายที่มีเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรังแบบไม่จำเพาะ ซึ่งผู้ป่วย 123 รายมีเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลันและเมตาพนิวโมนิก ผู้ป่วยบางรายเข้ารับการส่องกล้องทรวงอกแบบแยกระยะ โดยเฉลี่ยแล้วมีการส่องกล้องทรวงอกซ้ำ 4 ครั้ง (ในผู้ป่วย 8 ราย) ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในช่วง 1-30 วันแรกนับจากเริ่มมีโรค สามารถลดระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลโดยเฉลี่ยลงจาก 36 วันเหลือ 22 วัน

ตั้งแต่ปี 1996 VK Gostishchev และ VP Sazhin ได้ใช้การส่องกล้องเพื่อการรักษาภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบไดนามิก พวกเขาใช้เครื่องมือส่องกล้องเพื่อทำลายพังผืดในปอดและเยื่อหุ้มปอด กำจัดตะกอนไฟบรินจากเยื่อหุ้มปอดในช่องท้องและข้างขม่อม และทำการตัดเนื้อปอดที่ละลายออกจากบริเวณที่เนื้อเยื่อปอดถูกละลาย หลังจากทำการรักษาแล้ว ท่อระบายน้ำจะถูกติดตั้งภายใต้การควบคุมของกล้องส่องทรวงอกเพื่อสร้างระบบดูดของเหลว และเจาะเพื่อระบายหนองในปอด ต่อมามีการทำการรักษาโดยการส่องกล้องทรวงอกโดยเว้นระยะ 2-3 วัน ในกรณีนี้ พังผืดที่หลวมของปอดและเยื่อหุ้มปอดจะถูกแยกออก และทำการตัดเนื้อปอดตามระยะ ในช่วงระหว่างการทำการรักษา โพรงเยื่อหุ้มปอดจะถูกล้างด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อผ่านระบบระบายน้ำ และทำความสะอาดโพรงฝีในปอด การมีภาพทรวงอกและอุณหภูมิปกติเป็นข้อบ่งชี้ในการหยุดการส่องกล้องทรวงอกและเปลี่ยนไปใช้การส่องกล้องระบายของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดเท่านั้น การส่องกล้องทรวงอกแบบไดนามิกไม่ได้ผลโดยทั่วไปมักเกี่ยวข้องกับการมีตะกอนไฟบรินที่เอาออกได้ยากในช่องเยื่อหุ้มปอดและจุดที่มีการทำลายล้างอย่างกว้างขวางในเนื้อปอด ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ในการส่องกล้องช่องเยื่อหุ้มปอดแบบเปิด เพื่อจุดประสงค์นี้ จึงได้ทำการเปิดช่องทรวงอกและทำการตัดเนื้อตายและล้างช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยยาฆ่าเชื้อภายใต้การควบคุมด้วยสายตา หลังจากส่องกล้องแล้ว โพรงเยื่อหุ้มปอดจะถูกอุดด้วยผ้าอนามัยแบบสอดที่มีขี้ผึ้งละลายน้ำอย่างหลวมๆ การผ่าตัดเสร็จสิ้นโดยการสร้างช่องทรวงอกแบบควบคุมโดยใช้ซิปสำหรับการส่องกล้องช่องเยื่อหุ้มปอดตามแผนในภายหลัง ผู้เขียนใช้การส่องกล้องทรวงอกแบบไดนามิกในการรักษาผู้ป่วย 36 รายที่มีเยื่อหุ้มปอดอักเสบ จำนวนขั้นตอนการสุขาภิบาลต่อคนไข้แตกต่างกันไปตั้งแต่ 3 ถึง 5 ราย การเปลี่ยนผ่านสู่การสุขาภิบาลแบบเปิดของช่องเยื่อหุ้มปอดดำเนินการกับคนไข้ 3 ราย ซึ่งคิดเป็น 8.3% คนไข้เสียชีวิต 2 ราย (5.6%)

ลักษณะพิเศษอย่างหนึ่งของการรักษาถุงน้ำในเยื่อหุ้มปอดคือต้องยืดปอดให้ตรงและรักษาให้ปอดอยู่ในสภาวะยืดตรง การบุกรุกซ้ำๆ กันอาจทำให้ปอดยุบได้ ดังนั้นในการรักษาถุงน้ำในเยื่อหุ้มปอด สิ่งสำคัญคือต้องไม่ทำการรักษาเฉพาะจุดที่มีหนองมากที่สุด แต่ต้องให้มากที่สุด

Amarantov DG (2009) แนะนำให้ทำการส่องกล้องตรวจทรวงอกฉุกเฉินในผู้ป่วยที่เป็นเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลันและเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลัน เพื่อระบุลักษณะของการเปลี่ยนแปลงภายในเยื่อหุ้มปอดและระดับการกลับคืนสู่สภาพเดิมขององค์ประกอบเรื้อรังของกระบวนการมีหนองเมื่อเข้ารับการรักษา โดยพิจารณาจากลักษณะของการเปลี่ยนแปลงภายในเยื่อหุ้มปอดที่ตรวจพบในระหว่างการส่องกล้องตรวจทรวงอกครั้งแรกและระยะเวลาของโรค จึงได้พัฒนาโปรแกรมการรักษาด้วยการส่องกล้องตรวจทรวงอกและวิธีการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย การบำบัดด้วยสารพิษ และการกายภาพบำบัด หลังจากการส่องกล้องตรวจทรวงอกแต่ละครั้ง แนะนำให้ทำการส่องกล้องตรวจทรวงอกครั้งต่อไปเฉพาะเมื่อมีอาการ "ถดถอยทางคลินิก" ปรากฏขึ้นภายในกรอบเวลาที่กำหนด โดยขึ้นอยู่กับลักษณะของการเปลี่ยนแปลงภายในเยื่อหุ้มปอดในระหว่างการส่องกล้องตรวจทรวงอกครั้งแรก เพื่อสร้างแนวโน้มที่มั่นคงในการฟื้นตัวหรือเพื่อระบุสัญญาณที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมของการเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบเรื้อรัง การส่องกล้องตรวจทรวงอก 1-4 ครั้งก็เพียงพอแล้ว กลวิธีทางการผ่าตัดควรขึ้นอยู่กับลักษณะของโพรงเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากการส่องกล้องตรวจทรวงอก ขึ้นอยู่กับลักษณะของการเปลี่ยนแปลงภายในเยื่อหุ้มปอด เวลาที่เหมาะสมที่สุดในการทำการส่องกล้องทรวงอกแบบจัดฉากเมื่อเกิดสัญญาณของการถดถอยทางคลินิกในผู้ป่วยที่มีภาพการส่องกล้องทรวงอกเบื้องต้นของระยะซีรัม-หนองคือวันที่ 3, 9, 18 โดยมีภาพของระยะหนอง-ไฟบริน - วันที่ 6, 12, 20 โดยมีภาพของระยะแพร่กระจาย - วันที่ 6, 12, 18 อัลกอริธึมที่เสนอสำหรับการส่องกล้องทรวงอกแบบจัดฉากร่วมกับเทคนิคการผ่าตัดเพื่อส่งผลต่อโพรงเยื่อหุ้มปอดโดยขึ้นอยู่กับประเภทของการอักเสบในระหว่างการส่องกล้องทรวงอกเบื้องต้นช่วยให้กำหนดแนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลันแบบพารา- และเมตา-ปอดบวมได้เป็นมาตรฐาน ตามที่ผู้เขียนกล่าวไว้ การใช้การส่องกล้องทรวงอกแบบจัดฉากช่วยเพิ่มผลการรักษาผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลันแบบพารา- และเมตา-ปอดบวมได้ดีในทันที 1.29 เท่า; ลดระยะเวลาการฟื้นฟูการคลอดบุตรลง 23% ลดความพิการลง 85% เพิ่มผลลัพธ์ระยะยาวที่ดีขึ้น 1.22 เท่า ลดอัตราการเสียชีวิตลง 2 เท่า

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดทรวงอกด้วยความช่วยเหลือของวิดีโอได้รับความนิยมมากขึ้น ซึ่งกลายเป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดทรวงอกในโรคต่างๆ มากมาย รวมถึงการรักษาเยื่อหุ้มปอดอักเสบ Izmailov EP และคณะ (2011) เชื่อว่าการผ่าตัดทรวงอกขนาดเล็กโดยใช้วิดีโอซึ่งดำเนินการในช่วง 1-1.5 เดือนหลังจากเริ่มมีเยื่อหุ้มปอดอักเสบเป็นวิธีที่มีเหตุผลมากที่สุดในการรักษาเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลัน การใช้กลวิธีดังกล่าวทำให้ผู้ป่วย 185 ราย (91.1%) สามารถฟื้นตัวทางคลินิกและกำจัดโพรงเยื่อหุ้มปอดอักเสบได้

ห้องปฏิบัติการ Yasnogorodsky ใช้การเข้าถึงแบบย่อพร้อมการสนับสนุนวิดีโอเพื่อกำหนดข้อบ่งชี้สำหรับการแทรกแซงโดยเน้นที่ผลลัพธ์ของการฆ่าเชื้อช่องเอ็มไพเอมา ลักษณะทางรังสีวิทยาของสภาพเนื้อเยื่อปอด ความสามารถของปอดในการขยายตัวอีกครั้งโดยคำนึงถึงภูมิหลังทางร่างกาย โรคที่เกิดขึ้นพร้อมกัน อายุของผู้ป่วย ฯลฯ ข้อได้เปรียบหลักของการเข้าถึงดังกล่าวผู้เขียนเน้นย้ำคือความเป็นไปได้ของมุมมองสองเท่าของพื้นที่ที่ผ่าตัด แสงสว่างที่เพียงพอ ความสามารถในการใช้เครื่องมือแบบดั้งเดิมและแบบส่องกล้อง จากผู้ป่วย 82 รายที่เป็นเอ็มไพเอมาในเยื่อหุ้มปอด มีเพียง 10 รายเท่านั้นที่ต้องขยายการเข้าถึงแบบย่อไปยังการผ่าตัดทรวงอกมาตรฐาน และในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ช่องเอ็มไพเอมาได้รับการฆ่าเชื้ออย่างเพียงพอ

สรุปสามารถสรุปได้ดังนี้:

1. การส่องกล้องทรวงอกเพื่อตรวจเยื่อหุ้มปอดยังไม่ได้รับการยอมรับและมีการนำไปใช้จริงอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการรักษาเยื่อหุ้มปอดอักเสบเรื้อรัง การส่องกล้องทรวงอกเพื่อตรวจเยื่อหุ้มปอดอักเสบเป็นที่ต้องการอย่างต่อเนื่อง และมีข้อบ่งชี้ในการใช้งานอยู่ในระหว่างการพิจารณา
2. การส่องกล้องตรวจเยื่อหุ้มปอดเพื่อรักษาโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลันได้ในกรณีส่วนใหญ่ และหลีกเลี่ยงการลุกลามเป็นเรื้อรัง
3. การใช้โปรแกรมช่วยทำการรักษาช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยการส่องกล้องผ่านกล้องเป็นแนวทางที่มีอนาคตในการรักษาภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่ซับซ้อน อย่างไรก็ตาม จำนวน ระยะเวลาที่เหมาะสม และทิศทางของการรักษาช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยการส่องกล้องในแต่ละขั้นตอนยังคงเป็นปัญหาที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขและต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม
4. การใช้การส่องกล้องตรวจทรวงอกร่วมกับการอุดตันหลอดลมของหลอดลมที่มีฟิสทูล่าในผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มปอดอักเสบและมีการสื่อสารระหว่างหลอดลมและเยื่อหุ้มปอด ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายจากโรคได้ ไม่จำเป็นต้องทำการผ่าตัดที่ทำให้เกิดบาดแผล และสามารถเตรียมความพร้อมสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบดั้งเดิมได้ในระยะเวลาอันสั้น
5. ตำแหน่งของมินิโธราโคโทมีด้วยความช่วยเหลือของวิดีโอในอัลกอริทึมของการรักษาทางศัลยกรรมเยื่อหุ้มปอดอักเสบยังไม่ชัดเจน และข้อดีที่ได้รับทำให้มีเหตุผลที่จะเชื่อเกี่ยวกับแนวโน้มของการนำไปใช้ในการรักษาเยื่อหุ้มปอดอักเสบ

แพทย์ฝึกหัด ศัลยแพทย์ทรวงอก ภาควิชาศัลยศาสตร์ทรวงอก Matveev Valery Yuryevich. การส่องกล้องตรวจทรวงอกเพื่อการรักษาทางศัลยกรรมเยื่อหุ้มปอดอักเสบ // การแพทย์ปฏิบัติ 8 (64) ธันวาคม 2555 / เล่มที่ 1