โรคพาร์กินสัน - การรักษา

โรคพาร์กินสันสามารถรักษาได้โดยการทดแทนหรือชดเชยการขาดโดพามีนในสมอง ในระยะเริ่มแรก การใช้สารกระตุ้นตัวรับโดพามีนหรือสารตั้งต้นโดพามีนอย่างเลโวโดปา (L-DOPA) เป็นประจำ จะทำให้สามารถขจัดอาการได้เกือบหมดสิ้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การรักษาตามอาการของโรคพาร์กินสัน

ปัจจุบัน ทั้งการเตรียมเลโวโดปาแบบมาตรฐานและการเตรียมออกฤทธิ์นานซึ่งมีอัตราการละลายในกระเพาะอาหารแตกต่างกัน ถูกนำมาใช้ในการรักษาโรคพาร์กินสัน การเปิดวาล์วไพโลริกจะทำให้ยาสามารถเข้าสู่ลำไส้เล็กซึ่งจะถูกดูดซึมได้ การดูดซึมเลโวโดปาเข้าสู่กระแสเลือดนั้นได้รับการรับรองโดยระบบขนส่งพิเศษสำหรับกรดอะมิโนที่เป็นกลางและอะโรมาติก ในเรื่องนี้ อาหารที่มีโปรตีนสูงสามารถขัดขวางการดูดซึมเลโวโดปาจากลำไส้ได้ เลโวโดปายังสามารถเอาชนะอุปสรรคเลือด-สมองได้ด้วยความช่วยเหลือของระบบขนส่งพิเศษ ดังนั้น กรดอะมิโนที่เป็นกลางไม่เพียงแต่ในลำไส้เล็กเท่านั้น แต่ยังอยู่ในเลือดด้วย จึงช่วยชะลอการสะสมของเลโวโดปาในสมองได้

ในระยะเริ่มต้นของโรคพาร์กินสัน การตอบสนองทางการรักษาต่อเลโวโดปาขึ้นอยู่กับอัตราการส่งเลโวโดปาไปยังสมองเพียงเล็กน้อย เนื่องจากโดปามีนที่เกิดจากการให้เลโวโดปาไปก่อนหน้านี้จะสะสมอยู่ในปลายโดปามิเนอร์จิกที่เหลือและจะถูกปล่อยออกมาตามความจำเป็น ในระยะต่อมา ผู้ป่วยจะมีอาการผันผวน โดยอาการของผู้ป่วยจะดีขึ้นในช่วงเริ่มต้นของยา และอาการจะเพิ่มขึ้นอีกครั้งเมื่อยาออกฤทธิ์หมด (ปรากฏการณ์ "หมดฤทธิ์เมื่อยาหมดฤทธิ์") การเปลี่ยนแปลงผลของเลโวโดปาในระยะหลังดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับการสูญเสียปลายโดปามิเนอร์จิกก่อนไซแนปส์อย่างค่อยเป็นค่อยไป ในระยะเริ่มต้นของโรคพาร์กินสัน ปลายโดปามิเนอร์จิกที่เหลืออยู่อาจเพียงพอที่จะสะสมโดปามีนในปริมาณที่ต้องการและปล่อยออกมาตามความต้องการของเซลล์ประสาท เมื่อโรคดำเนินไป ปลายโดปามิเนอร์จิกจะมีน้อยเกินไป และไม่สามารถรับประกันการสะสมโดปามีนได้ ดังนั้นผลทางคลินิกจึงสะท้อนให้เห็นการกระทำทันทีของเลโวโดปาเท่านั้น ปรากฏการณ์ "การหมดฤทธิ์เมื่อหมดฤทธิ์" มีลักษณะเฉพาะคือระยะเวลาที่ฤทธิ์ของยาโดสเดียวลดลง ส่งผลให้ฤทธิ์ของยาโดสก่อนหน้าไม่คงอยู่จนกว่าจะเริ่มให้ยาโดสต่อไป เมื่อเวลาผ่านไป การเปลี่ยนผ่านจากสถานะที่ค่อนข้างดีไปเป็นสถานะที่นิ่งเฉยจะรวดเร็วและฉับพลันมากขึ้น (ปรากฏการณ์ "เปิด-ปิด") เมื่อโรคดำเนินไป ระดับของโดปามีนในซินแนปส์จะขึ้นอยู่กับระดับของเลโวโดปาในสมองมากขึ้น และขึ้นอยู่กับระดับของเลโวโดปาและกรดอะมิโนในเลือดที่ผันผวน ดังนั้น อาการจึงแย่ลง ("ปิด") เมื่อมีระดับยาในเลือดไม่เพียงพอ และอาการดีขึ้น ("เปิด") เมื่อมีระดับยาในเลือดเพียงพอหรือมากเกินไป เป็นผลให้ระดับยาในเลือดผันผวนมากขึ้น การพัฒนาของอาการดิสคิเนเซียบ่งชี้ถึงการใช้เลโวโดปาเกินขนาด ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากปลายประสาทที่ยังเหลืออยู่จำนวนเล็กน้อยไม่สามารถรับมือกับงานในการกำจัดโดปามีนส่วนเกินออกจากช่องซินแนปส์ได้ ความไวที่เพิ่มขึ้นของตัวรับหลังซินแนปส์ต่อโดปามีนและการเปลี่ยนแปลงในสถานะการทำงานของเซลล์ประสาทสไตรเอตัมหลังซินแนปส์อาจมีบทบาทบางอย่างเช่นกัน

การรักษาด้วยเลโวโดปาจะช่วยเพิ่มการดูดซึมของโดปามีนในสมอง เนื่องจากโดปามีนถูกเผาผลาญโดย MAO จึงอาจมาพร้อมกับการก่อตัวของอนุมูลอิสระที่เพิ่มขึ้น บางคนแนะนำว่าอนุมูลอิสระสามารถเร่งการดำเนินของโรคได้ แต่ไม่มีหลักฐานทางคลินิกที่ยืนยันปรากฏการณ์นี้ ผู้เชี่ยวชาญบางคนเชื่อว่าควรเลื่อนการจ่ายเลโวโดปาออกไปให้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้เพื่อลดผลกระทบที่เป็นอันตรายจากอนุมูลอิสระ ในขณะที่ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้จ่ายเลโวโดปาโดยเร็วที่สุดเพื่อลดความพิการและอัตราการเสียชีวิต ปัจจุบันกำลังดำเนินการศึกษาวิจัยเชิงควบคุมเพื่อแก้ไขปัญหานี้

ตัวรับโดพามีน D1 และ D2 มีบทบาทสำคัญในโรคพาร์กินสัน การที่จะบรรลุผลต้านโรคพาร์กินสันที่ดีที่สุดนั้นจำเป็นต้องกระตุ้นตัวรับทั้งสองประเภทพร้อมกัน อย่างไรก็ตาม ตัวกระตุ้นตัวรับโดพามีนที่ใช้อยู่ในปัจจุบันส่วนใหญ่ ได้แก่ โบรโมคริพทีน เพอร์โกไลด์ โรพินิโรล พรามิเพ็กโซล ออกฤทธิ์กับตัวรับ D1 เป็นหลัก แม้ว่ายาเหล่านี้ทั้งหมดจะมีผลเป็นยาเดี่ยวในการรักษาโรคพาร์กินสันระยะเริ่มต้นได้ แต่มีข้อมูลบางส่วนที่ชี้ให้เห็นว่าจำเป็นต้องกระตุ้นตัวรับ D1 เพื่อให้ได้ผลสูงสุดเช่นกัน

แม้ว่ายาที่กระตุ้นตัวรับโดปามีนดีจะทำให้อาการดิสคิเนเซียที่เกิดขึ้นแล้วภายใต้อิทธิพลของเลโวโดปารุนแรงขึ้นก็ตาม แต่ไม่มีรายงานอาการดิสคิเนเซียหรือปรากฏการณ์ "เปิด-ปิด" ในผู้ป่วยที่ได้รับยาที่กระตุ้นตัวรับโดปามีนเพียงอย่างเดียว ยังไม่ชัดเจนว่าจำเป็นต้องกระตุ้นตัวรับ D1 เพื่อพัฒนาอาการดิสคิเนเซียหรือไม่ เป็นไปได้ว่าในผู้ป่วยที่ทนต่อการบำบัดด้วยยาที่กระตุ้นตัวรับ D2 เพียงอย่างเดียว โรคนี้ยังไม่ถึงขั้นที่เกิดอาการดิสคิเนเซีย ในขณะเดียวกัน การศึกษาวิจัยเชิงควบคุมที่ดำเนินการในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้แสดงให้เห็นว่าการเริ่มการรักษาด้วยยาที่กระตุ้นตัวรับโดปามีนแล้วจึงเพิ่มยาเลโวโดปาหากจำเป็น จะช่วยชะลอการพัฒนาของอาการผันผวนและดิสคิเนเซียได้

ผู้ป่วยมักสูญเสียการตอบสนองต่อเลโวโดปา กลไกการพัฒนาของการดื้อต่อเลโวโดปายังไม่ชัดเจน เนื่องจากเลโวโดปาสามารถเปลี่ยนเป็นโดปามีนได้นอกปลายประสาทโดปามีน ในหลายกรณี การรักษามักถูกจำกัดด้วยผลข้างเคียงร้ายแรงของเลโวโดปา

ยาที่ช่วยเพิ่มการหลั่งโดพามีน ขัดขวางการดูดซึมกลับ หรือขัดขวางการเผาผลาญของโดพามีนอาจมีประโยชน์ในโรคพาร์กินสัน ในบางกรณี อาจมีการใช้ยาแอมเฟตามีนร่วมด้วย ยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกมีประโยชน์เป็นการรักษาเสริม ยาต้านโมโนเอมีนออกซิเดส บี และคาเทชอล-โอ-เมทิลทรานสเฟอเรสใช้เพื่อเพิ่มหรือยืดเวลาการออกฤทธิ์ของเลโวโดปา โดยเฉพาะในผู้ป่วยระยะท้ายที่มีอาการผันผวน

การกำหนดเป้าหมายไปที่ระบบสารสื่อประสาทอื่น ๆ (ที่ไม่ใช่โดปามีน) อาจมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคพาร์กินสันได้เช่นกัน เป็นเวลาหลายปีที่ยาต้านตัวรับโคลีเนอร์จิกมัสคารินิกเป็นยาหลักในการรักษาโรคพาร์กินสัน และยาเช่น ไตรเทกซิเฟนิดิลและเบนโซโทรปินเป็นยาต้านโรคพาร์กินสันที่ใช้กันมากที่สุด การใช้ยาเหล่านี้มักมีผลข้างเคียงจำกัด (สับสน ปากแห้ง กลั้นปัสสาวะไม่อยู่) ซึ่งมักพบในผู้สูงอายุโดยเฉพาะ

การเพิ่มการส่งผ่าน GABAergic ด้วยเบนโซไดอะซีพีนอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ประสบกับอาการตื่นตระหนกที่เกี่ยวข้องกับ "การหมดฤทธิ์ยา" หรือ "การปิดเครื่อง" วิธีการอื่นที่กำลังพัฒนาอยู่ในขณะนี้คือตัวต่อต้านตัวรับกลูตาเมต เนื่องจากกลูตาเมตเป็นสารสื่อประสาทในทางเดินคอร์ติโคสไตรเอตัล คอร์ติโคซับทาลามัส และซับทาลาโมฟูกัล ตัวต่อต้านตัวรับกลูตาเมตจึงสามารถลดอาการพาร์กินสันบางอย่างได้โดยลดการทำงานเกินปกติในวงจรเหล่านี้ ในบรรดายาที่ใช้ในปัจจุบัน อะแมนทาดีนมีความสามารถในการปิดกั้นตัวรับ NMDA แม้ว่าประสิทธิผลของยาจะจำกัดเมื่อใช้ในระยะเริ่มต้น แต่การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่ายาสามารถลดความรุนแรงของอาการดิสคิเนเซียในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันในระยะท้ายได้

การรักษาเชิงป้องกันโรคพาร์กินสัน

การบำบัดเชิงป้องกัน (ปกป้องระบบประสาท) มุ่งหมายที่จะหยุดหรือชะลอการสูญเสียเซลล์ประสาทโดพามีนและส่วนปลายของเซลล์ประสาทในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่มีอาการทางคลินิกหรือในระยะก่อนแสดงอาการ มีการพัฒนาวิธีการทางคลินิกหลายวิธีในเชิงทดลอง วิธีหนึ่งเกี่ยวข้องกับการปิดกั้น MAO เนื่องจากสันนิษฐานว่าเอนไซม์นี้สามารถแปลงสารประกอบภายนอกให้เป็นเมแทบอไลต์ที่เป็นพิษได้ อีกวิธีหนึ่งมุ่งเน้นไปที่การลดปริมาณอนุมูลอิสระในสมอง และวิธีที่สามคือการจำกัดการเกิดพิษต่อเซลล์ประสาทที่เกิดจากกลูตาเมตโดยการปิดกั้นตัวรับ NMDA การทดลองเซเลจิลีน ซึ่งเป็นสารยับยั้ง MAO ชนิด B แบบจำเพาะ และอัลฟาโทโคฟีรอล ซึ่งเป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่ทำลายอนุมูลอิสระ ไม่ได้ยืนยันถึงความสามารถในการชะลอความก้าวหน้าของโรค ยาต้านอนุมูลอิสระอื่นๆ กำลังอยู่ในระหว่างการทดสอบ เนื่องจากวิตามินอีไม่ซึมผ่านสมองได้ดีเพียงพอ

การชะลอการสูญเสียปลายประสาทโดพามีนด้วยการบำบัดเชิงป้องกันจะทำให้สามารถยืดระยะเวลาที่ผู้ป่วยตอบสนองต่อการบำบัดตามอาการได้ดีได้อย่างมีนัยสำคัญ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธีการสร้างภาพประสาทแบบทำงาน (PET, SPECT) แสดงให้เห็นว่าอัตราการสูญเสียเครื่องหมายปลายประสาทโดพามีนในสไตรเอตัมต่ำกว่าเมื่อใช้ตัวกระตุ้นตัวรับโดพามีน (เช่น โรพินิโรลหรือพรามิเพ็กโซล) เมื่อเทียบกับเลโวโดปา แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการค้นพบนี้และพิจารณาความสำคัญทางคลินิก