โรคสมองตับ - การรักษา

การรักษาโรคตับอักเสบสามารถแบ่งได้เป็น 3 ประเด็นหลัก ดังนี้

1. การระบุและขจัดปัจจัยที่มีส่วนสนับสนุนต่อการเกิดโรคสมองจากตับ
2. มาตรการที่มุ่งลดการสร้างและการดูดซึมแอมโมเนียและสารพิษอื่นๆ ที่เกิดขึ้นในลำไส้ใหญ่ ได้แก่ การลดปริมาณและการปรับเปลี่ยนโปรตีนในอาหาร การเปลี่ยนแปลงจุลินทรีย์ในลำไส้และสภาพแวดล้อมในลำไส้

การรักษาอาการตับวายเฉียบพลันและโคม่า

โรคตับอักเสบเฉียบพลัน:

1. ระบุปัจจัยที่มีส่วนในการเกิดโรคสมองเสื่อม
2. ทำความสะอาดลำไส้จากสารที่มีไนโตรเจน:
   1. หยุดการเน่าเปื่อย
   2. ทำการสวนล้างฟอสเฟต
3. กำหนดให้รับประทานอาหารที่ปราศจากโปรตีน และเมื่อคนไข้ฟื้นตัว ปริมาณโปรตีนในอาหารก็จะค่อยๆ เพิ่มขึ้น
4. กำหนดให้ใช้แล็กทูโลสหรือแล็กทิทอล
5. นีโอไมซินกำหนดให้รับประทานครั้งละ 1 กรัม วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 1 สัปดาห์
6. รักษาปริมาณแคลอรี่ ปริมาณของเหลว และสมดุลของอิเล็กโทรไลต์
7. หยุดใช้ยาขับปัสสาวะและตรวจระดับอิเล็กโทรไลต์ในซีรั่ม

โรคสมองตับ เรื้อรัง:

1. หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีไนโตรเจน
2. พวกเขาจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารให้อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้ คือ ประมาณ 50 กรัมต่อวัน โดยแนะนำให้บริโภคโปรตีนจากพืชเป็นหลัก
3. ดูแลให้ขับถ่ายอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
4. กำหนดให้ใช้แล็กทูโลสหรือแล็กทิทอล
5. หากอาการแย่ลง ให้เปลี่ยนไปใช้ยาสำหรับโรคสมองเสื่อมเฉียบพลันจากสิ่งแวดล้อม (ยาปฏิชีวนะ แล็กทูโลส หรือ แล็กทูโทล) หรือการกระตุ้นการขับถ่ายของลำไส้ใหญ่ (การสวนล้างลำไส้ใหญ่ แล็กทูโลส หรือ แล็กทูโทล)
6. การสั่งจ่ายยาที่ปรับเปลี่ยนอัตราส่วนของสารสื่อประสาทโดยตรง (โบรโมคริพทีน ฟลูมาเซมิล) หรือโดยอ้อม (กรดอะมิโนโซ่กิ่ง) ปัจจุบันวิธีการเหล่านี้แทบไม่ได้ถูกนำมาใช้ในทางคลินิกเลย

การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิก: อาการทางสมองที่ไม่มีอาการ เฉียบพลัน หรือเรื้อรัง

อาหาร

ในโรคตับอักเสบเฉียบพลัน ควรลดปริมาณโปรตีนในอาหารลงเหลือ 20 กรัมต่อวัน โดยรักษาปริมาณแคลอรี่ในอาหารให้อยู่ที่ 2,000 กิโลแคลอรีต่อวันขึ้นไปเมื่อรับประทานทางปากหรือทางเส้นเลือด

ในช่วงที่ฟื้นตัว ปริมาณโปรตีนจะเพิ่มขึ้น 10 กรัมทุกๆ วัน หากอาการสมองเสื่อมกำเริบ ปริมาณโปรตีนในอาหารจะกลับมาเท่าเดิม ในผู้ป่วยที่ฟื้นตัวจากอาการโคม่าเฉียบพลัน ปริมาณโปรตีนในอาหารจะกลับสู่ระดับปกติในไม่ช้า สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคสมองเสื่อมเรื้อรัง ผู้ป่วยจะต้องจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารอย่างต่อเนื่องเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดอาการทางจิต ปริมาณโปรตีนในอาหารโดยทั่วไปคือ 40-60 กรัมต่อวัน

โปรตีนจากพืชสามารถย่อยได้ดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ โปรตีนจากพืชมีฤทธิ์เป็นแอมโมเนียน้อยกว่าและมีเมไทโอนีนและกรดอะมิโนอะโรมาติกเพียงเล็กน้อย นอกจากนี้ โปรตีนจากพืชยังมีฤทธิ์เป็นยาระบายที่เด่นชัดกว่า และการบริโภคโปรตีนจากพืชยังช่วยเพิ่มปริมาณใยอาหาร ส่งผลให้แบคทีเรียในลำไส้ใหญ่จับและขับไนโตรเจนได้มากขึ้น การรับประทานอาหารจากพืชอาจทำได้ยากเนื่องจากอาจทำให้เกิดอาการท้องอืด ท้องเสีย และท้องอืดได้

ในกรณีเฉียบพลัน อาจสามารถงดโปรตีนจากอาหารได้อย่างสมบูรณ์เป็นเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์ ซึ่งจะไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย แม้แต่ในโรคสมองเสื่อมเรื้อรัง ในผู้ป่วยที่จำกัดการบริโภคโปรตีนจากอาหารเป็นเวลาหลายเดือน อาการทางคลินิกของการขาดโปรตีนก็พบได้น้อยมาก การจำกัดโปรตีนมีให้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการของโรคสมองเสื่อมเท่านั้น ในกรณีอื่นๆ ของโรคตับ อาจกำหนดให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงได้สำเร็จ โดยทำได้โดยใช้แล็กทูโลสหรือแล็กทิทอลร่วมกัน

ยาปฏิชีวนะ

การให้นีโอไมซินทางปากสามารถลดการก่อตัวของสารประกอบไนโตรเจนในลำไส้ได้สำเร็จ ถึงแม้ว่ายานี้จะถูกดูดซึมจากลำไส้เพียงเล็กน้อย แต่ก็สามารถตรวจพบได้ในเลือดของผู้ป่วย ดังนั้นการใช้นีโอไมซินเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดการสูญเสียการได้ยินหรือหูหนวกได้ ควรกำหนดให้ใช้เฉพาะในกรณีเฉียบพลัน โดยให้ยา 4-6 กรัม/วัน ในหลายขนาดเป็นเวลา 5-7 วัน อย่างไรก็ตาม เป็นเรื่องยากที่จะเชื่อมโยงการปรับปรุงสภาพทางคลินิกของผู้ป่วยกับการเปลี่ยนแปลงของจุลินทรีย์ในอุจจาระ

เมโทรนิดาโซล 200 มก. 4 ครั้งต่อวันทางปากดูเหมือนว่าจะมีประสิทธิภาพเท่ากับนีโอไมซิน ไม่ควรใช้เป็นเวลานานเนื่องจากอาจเกิดพิษต่อระบบประสาทส่วนกลางได้ขึ้นอยู่กับขนาดยา ในอาการโคม่าเฉียบพลันจากตับ แล็กทูโลสจะถูกให้ และหากการออกฤทธิ์ช้าหรือไม่สมบูรณ์ ให้เพิ่มนีโอไมซินเข้าไป ยาทั้งสองชนิดนี้มีฤทธิ์เสริมฤทธิ์กัน อาจเป็นเพราะมีปฏิกิริยากับกลุ่มแบคทีเรียที่แตกต่างกัน

แล็กทูโลสและแล็กทิทอล

เยื่อบุลำไส้ของมนุษย์ไม่มีเอนไซม์ที่ย่อยสลายไดแซ็กคาไรด์สังเคราะห์เหล่านี้ เมื่อรับประทานเข้าไป แล็กทูโลสจะไปถึงไส้ติ่ง ซึ่งแบคทีเรียจะย่อยสลายเพื่อสร้างกรดแล็กติกเป็นหลัก ค่า pH ของอุจจาระจะลดลง ส่งผลให้แบคทีเรียที่ย่อยสลายแล็กทูโลสเติบโตได้ดีขึ้น และจุลินทรีย์ที่สร้างแอมโมเนีย เช่น แบคทีเรียชนิดแบคเทอรอยด์ก็จะถูกยับยั้ง แล็กทูโลสสามารถ "กำจัดพิษ" กรดไขมันสายสั้นที่เกิดขึ้นในเลือดและโปรตีนได้ เมื่อมีแล็กทูโลสและเลือดอยู่ แบคทีเรียในลำไส้ใหญ่จะย่อยสลายแล็กทูโลสเป็นหลัก ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อภาวะสมองเสื่อมจากตับที่เกิดจากเลือดออก เมื่อให้แล็กทูโลส ความดันออสโมซิสในลำไส้ใหญ่จะเพิ่มขึ้น

กลไกการออกฤทธิ์ของยานี้ยังไม่ทราบแน่ชัด ปฏิกิริยากรดของอุจจาระอาจลดการแตกตัวและการดูดซึมแอมโมเนีย รวมถึงเอมีนและสารประกอบไนโตรเจนที่เป็นพิษอื่นๆ อย่างไรก็ตาม ปริมาณแอมโมเนียในอุจจาระจะไม่เพิ่มขึ้น ในลำไส้ใหญ่ แล็กทูโลสจะเพิ่มการก่อตัวของแบคทีเรียและสารประกอบไนโตรเจนที่ละลายน้ำได้มากกว่าสองเท่า ส่งผลให้ไนโตรเจนไม่ถูกดูดซึมเป็นแอมโมเนียและการก่อตัวของยูเรียก็ลดลง

เมื่อสั่งจ่ายแล็กทูโลส ควรพยายามให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระเป็นกรดโดยไม่เกิดอาการท้องเสีย ยานี้กำหนดในขนาด 10-30 มล. วันละ 3 ครั้ง ซึ่งจะทำให้ถ่ายอุจจาระเป็นของเหลวกึ่งเหลวสองรอบ

ประสิทธิภาพของแล็กทิทอลเมื่อเทียบกับแล็กทูโลส

• การกระทำที่คล้ายคลึงกันในลำไส้ใหญ่
• มีประสิทธิผลเท่าเทียมกันในการรักษาโรคตับ
• ทำหน้าที่ได้เร็วขึ้น
• สะดวกต่อการใช้งานมากขึ้น (แบบผง)
• หวานน้อย
• มีโอกาสเกิดอาการท้องเสียและท้องอืดน้อยลง

ผลข้างเคียง ได้แก่ ท้องอืด ท้องเสีย และปวดท้อง ท้องเสียอาจรุนแรงถึงขั้นระดับโซเดียมในซีรั่มเกิน 145 มิลลิโมลต่อลิตร ระดับโพแทสเซียมลดลง และเกิดภาวะด่างในเลือด ปริมาตรของเลือดที่ไหลเวียนลดลง ส่งผลให้ไตทำงานผิดปกติ ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวมักเกิดขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากรับประทานยาเกิน 100 มล. ต่อวัน ผลข้างเคียงบางอย่างอาจเกี่ยวข้องกับการผสมน้ำตาลชนิดอื่นในน้ำเชื่อมแล็กทูโลส แล็กทูโลสในรูปผลึกอาจมีพิษน้อยกว่า

แล็กทิทอล (เบตา-กาแลกโตซิดิกซอร์บิทอล) เป็นไดแซ็กคาไรด์รุ่นที่สอง สามารถหาได้ง่ายในรูปแบบผลึกบริสุทธิ์ทางเคมี ซึ่งสามารถใช้เตรียมเป็นผงได้ การเตรียมนี้ไม่ได้ทำให้ไม่ทำงานหรือดูดซึมในลำไส้เล็ก แต่จะถูกย่อยสลายโดยแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ แล็กทิทอลในรูปแบบผงใช้สะดวกกว่าแล็กทูโลสในรูปแบบของเหลว และสามารถใช้แทนน้ำตาลได้ มีรสชาติดีกว่าและหวานน้อยกว่า ปริมาณการใช้ต่อวันคือประมาณ 30 กรัม

แล็กทิทอลมีประสิทธิภาพเทียบเท่าแล็กทิโลสในการรักษาโรคสมองพอร์ทัลซิสเต็มแบบเรื้อรังและเฉียบพลัน แล็กทิทอลออกฤทธิ์เร็วกว่าแล็กทิโลสและทำให้เกิดอาการท้องเสียและท้องอืดน้อยกว่า

แล็กทูโลสและแล็กทิทอลใช้รักษาโรคตับเสื่อมแบบไม่แสดงอาการ การใช้แล็กทิทอลช่วยให้ผลการทดสอบทางจิตวิทยาดีขึ้น แล็กทิทอลสามารถทนต่อยาได้ดีในขนาด 0.3-0.5 กรัม/กก. ต่อวัน และมีประสิทธิผลค่อนข้างดี

การล้างลำไส้ด้วยยาระบายโรคตับอักเสบมักเกิดขึ้นจากอาการท้องผูก และอาการจะดีขึ้นเมื่อลำไส้กลับมาทำงานตามปกติ ดังนั้นในผู้ป่วยโรคตับอักเสบ ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับการสวนล้างลำไส้และการล้างลำไส้ด้วยแมกนีเซียมซัลเฟต การสวนล้างลำไส้ด้วยแล็กทูโลสและแล็กโทสสามารถใช้ได้ และหลังการสวนล้างลำไส้ด้วยน้ำสะอาด การสวนล้างลำไส้ทั้งหมดควรเป็นสารกลางหรือเป็นกรดเพื่อลดการดูดซึมแอมโมเนีย การสวนล้างลำไส้ด้วยแมกนีเซียมซัลเฟตอาจทำให้เกิดภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูง ซึ่งเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย การสวนล้างลำไส้ด้วยฟอสเฟตเป็นวิธีที่ปลอดภัย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]