โรคอารมณ์สองขั้ว - การรักษา

การรักษาโรคสองขั้วส่วนใหญ่ใช้การรักษาด้วยยาปรับอารมณ์ เช่น ลิเธียม คาร์บามาเซพีน หรือกรดวัลโพรอิก

แต่บางครั้งผู้ป่วยจะหันไปพึ่งยาที่ค่อนข้างใหม่ เช่น โอแลนซาพีน ริสเปอริโดน ลาโมไทรจีน กาบาเพนติน ตัวต้านแคลเซียม การรักษาจะแบ่งเป็นหลายช่วง คือ ช่วงที่อาการ "คงที่" เฉียบพลัน ซึ่งต้องหยุดอาการคลั่งไคล้ โดยบางครั้งอาจใช้ยาหลายชนิดร่วมด้วย ช่วงที่อาการคงที่ และช่วงที่ต้องทำการบำบัดป้องกันระยะยาวเพื่อป้องกันอาการใหม่

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

การเตรียมลิเธียม

ลิเธียมมีประวัติการใช้ทางการแพทย์มายาวนาน และได้มีการทดลองใช้ลิเธียมเพื่อรักษาอาการต่างๆ มากมาย และประสบความสำเร็จในระดับต่างๆ กัน ในช่วงต้นปี ค.ศ. 1900 ลิเธียมมักถูกนำมาใช้ในยาที่ขายหน้าเคาน์เตอร์ซึ่งเป็นที่นิยมในการรักษาแบบ “รักษาได้ทุกโรค” ลิเธียมได้รับการแนะนำให้ใช้กับอาการต่างๆ ตั้งแต่อาการไม่สบายทั่วไปไปจนถึง “ความผิดปกติของระบบประสาททุกประเภท” ลิเธียมยังใช้รักษาโรคเกาต์ และในช่วงปี ค.ศ. 1940 ลิเธียมยังถูกนำมาใช้แทนเกลืออีกด้วย ในปี ค.ศ. 1949 เคดประสบความสำเร็จในการใช้ลิเธียมเพื่อรักษาอาการที่เขาเรียกว่า “อาการกระสับกระส่ายทางจิต” การค้นพบครั้งนี้สามารถปฏิวัติการรักษาโรคไบโพลาร์ได้ ซึ่งในขณะนั้นแทบจะไม่มีการรักษาใดๆ อย่างไรก็ตาม จนกระทั่งในปี ค.ศ. 1970 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐจึงอนุมัติให้ใช้ลิเธียมในการรักษาโรคจิตเภทเฉียบพลันได้ งานวิจัยแบบควบคุมด้วยยาหลอกแบบปกปิดหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าลิเธียมมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยโรคจิตเภทเฉียบพลัน 70-80% อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาล่าสุด พบว่าลิเธียมมีประสิทธิภาพน้อยลง ซึ่งอาจอธิบายได้จากสัดส่วนผู้ป่วยที่ดื้อต่อการบำบัดหรือมีอาการคลั่งไคล้แบบผสมที่สูงขึ้น ซึ่งการบำบัดด้วยลิเธียมเพียงอย่างเดียวจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม ลิเธียมยังคงเป็นยาที่ได้รับการศึกษามากที่สุดในกลุ่มยาที่มีฮอร์โมนไทมัสปกติ

ลิเธียมใช้รักษาโรคอารมณ์สองขั้วและเป็นมาตรการป้องกัน จากการศึกษาวิจัยแบบควบคุมด้วยยาหลอก พบว่าผู้ป่วยประมาณ 70% ที่หยุดใช้ลิเธียมเพื่อป้องกันอาการป่วยจำนวนและความรุนแรงของอาการลดลง ผู้ป่วยประมาณ 50% ที่หยุดใช้ลิเธียมกะทันหันเพื่อป้องกันโรคจะมีอาการกำเริบภายใน 5 เดือน เมื่อหยุดใช้ลิเธียมอย่างค่อยเป็นค่อยไป อัตราการกำเริบจะลดลงจาก 94% (ในช่วงเวลา 5 ปี) เหลือ 53%

ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยบางประการทำให้เราสามารถคาดการณ์ผลของลิเธียมได้ ตัวอย่างเช่น ในอาการคลั่งไคล้แบบคลาสสิก ("บริสุทธิ์") ประสิทธิภาพของลิเธียมจะสูงกว่าอาการคลั่งไคล้แบบผสมหรือแบบมีอาการซึมเศร้าอย่างเห็นได้ชัด ในทางกลับกัน ลิเธียมมีประสิทธิภาพน้อยกว่าในกรณีที่มีรอบระยะเวลาสั้น (รวดเร็ว) การเตรียมลิเธียมทำให้ผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วที่ไม่มีรอบระยะเวลาสั้นดีขึ้นร้อยละ 60 และในผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่าวเพียงร้อยละ 18-25 เท่านั้น การใช้สารออกฤทธิ์ทางจิตในทางที่ผิดร่วมกันทำให้ลิเธียมมีประสิทธิภาพต่ำ แต่หากยาไม่ประสบผลสำเร็จในอดีต นั่นไม่ได้หมายความว่าการใช้ยาใหม่จะไม่มีประสิทธิภาพ

แม้ว่าลิเธียมจะมีดัชนีการบำบัดที่ต่ำที่สุดในบรรดายาจิตเวชอื่นๆ แต่ผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วจำนวนมากก็ใช้ลิเธียมได้สำเร็จ ความเข้มข้นของลิเธียมในพลาสมาเพื่อการบำบัดมักจะอยู่ที่ 0.6-1.2 mEq/L แม้ว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าบางครั้งอาจต้องใช้ความเข้มข้นที่สูงกว่า และผู้ป่วยที่อายุมากกว่าอาจต้องใช้ความเข้มข้นที่ต่ำ ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของลิเธียม ได้แก่ กระหายน้ำ ปัสสาวะบ่อย สูญเสียความจำ อาการสั่น น้ำหนักขึ้น ง่วงนอน อ่อนล้า และท้องเสีย ผลข้างเคียงต่อไปนี้มักเป็นสาเหตุของการหยุดใช้ยา (เรียงตามลำดับความถี่จากมากไปน้อย): สูญเสียความจำ น้ำหนักขึ้น อาการสั่นและสูญเสียการประสานงาน ปัสสาวะบ่อย ง่วงนอน และอ่อนล้า อาการสั่นที่เกิดจากลิเธียมอาจรุนแรงขึ้นจากคาเฟอีน ซึ่งควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ อาการสั่นมักจะบรรเทาได้ด้วยเบตาบล็อกเกอร์ ลิเธียมอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร (เช่น คลื่นไส้หรืออุจจาระเหลว) และอาจทำให้โรคสะเก็ดเงินหรือสิวรุนแรงขึ้น นอกจากนี้ ลิเธียมมักทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดไม่ร้ายแรง การทำงานของต่อมไทรอยด์อาจบกพร่องในระหว่างการรักษาด้วยลิเธียม โดยพบภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยใน 5% ของกรณี และระดับ TSH สูงขึ้นใน 30% พบว่าระดับไทเตอร์แอนติบอดีต่อไทรอยด์สูงขึ้นในผู้ป่วย 15-30% ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไปอาจเกิดขึ้นในระหว่างการรักษาด้วยลิเธียม แต่เกิดขึ้นน้อยกว่าภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย

ลิเธียมจะลดการดูดซึมน้ำกลับในหลอดไตส่วนปลายและท่อรวบรวมน้ำ ส่งผลให้การทำงานของไตลดลงและเกิดภาวะปัสสาวะบ่อย ส่งผลให้เกิดอาการกระหายน้ำมากและ (หากผู้ป่วยดื่มเครื่องดื่มอัดลมหรือน้ำผลไม้ที่มีน้ำตาล) จะมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือว่าลิเธียมในปริมาณที่ใช้ในการรักษาจะทำให้เกิดภาวะไตทำงานผิดปกติอย่างถาวร

ผลกระทบของลิเธียมต่อหัวใจส่งผลให้คลื่น T แบนราบและกลับด้าน หัวใจเต้นช้า และระยะเวลาการรีโพลาไรเซชันของไซนัสโหนดยาวนานขึ้น เนื่องจากปัจจุบันมีตัวแทนปกติอื่นๆ ที่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดน้อยกว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นช้าหรือไซนัสโหนดอ่อนแรงจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ผลิตภัณฑ์ลิเธียม หรือใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง

นอกจากการเตรียมลิเธียมมาตรฐาน (เช่น เอสคาไลต์ ลิโทเนต ลิโธแท็บ) แล้ว ปัจจุบันยังมีการผลิตรูปแบบยาที่ออกฤทธิ์ควบคุม (เช่น เอสคาไลต์ ซีอาร์) หรือรูปแบบยาที่ออกฤทธิ์ช้า (ลิโทบิด) การเตรียมยาเหล่านี้มีลิเธียมคาร์บอเนต อย่างไรก็ตาม ลิเธียมซิเตรตยังผลิตในรูปแบบน้ำเชื่อม (ซิบาไลต์ เอส) ในกรณีนี้ ลิเธียมคาร์บอเนต 300 มก. หรือลิเธียมซิเตรต 5 มล. จะมีลิเธียม 8 มิลลิอีคิว ลิเธียมจะถูกดูดซึมอย่างสมบูรณ์เมื่อรับประทานเข้าไป โดยความเข้มข้นสูงสุดในพลาสมาจะเกิดขึ้นหลังจาก 1-1.5 ชั่วโมง (เมื่อใช้การเตรียมยามาตรฐาน) หรือหลังจาก 4-4.5 ชั่วโมง (เมื่อใช้รูปแบบการปลดปล่อยควบคุมและแบบออกฤทธิ์ช้า) ลิเธียมจะถูกขับออกทางไตเป็นหลัก ช่วงเวลาการกำจัดครึ่งหนึ่งคือ 18-24 ชั่วโมง

ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์อาจเพิ่มความเข้มข้นของลิเธียมในพลาสมา ยกเว้นแอสไพรินและซูลินแดก ยาขับปัสสาวะและสารยับยั้งเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซินอาจเพิ่มความเข้มข้นของลิเธียมในซีรั่มได้เช่นกัน โดยเพิ่มการขับโซเดียมออกทางไต และด้วยเหตุนี้ การขับลิเธียมจึงลดลง

การใช้การเตรียมลิเธียมในอาการคลั่งไคล้เฉียบพลัน

ลิเธียมยังคงใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาอาการคลั่งไคล้ แต่เนื่องจากต้องใช้เวลา 5 ถึง 10 วันจึงจะได้ผล จึงมักต้องมีการบำบัดเพิ่มเติม ต้องทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การทดสอบการทำงานของไต และการทดสอบการทำงานของต่อมไทรอยด์ก่อนที่จะกำหนดให้ใช้ลิเธียม ผู้หญิงที่มีการทำงานของระบบสืบพันธุ์ปกติควรตรวจการตั้งครรภ์ด้วย เนื่องจากลิเธียมมีฤทธิ์ก่อความพิการแต่กำเนิด การบำบัดด้วยลิเธียมมักเริ่มต้นด้วยขนาดยา 600 ถึง 1,200 มก./วัน โดยแบ่งเป็นหลายขนาดยา ระดับลิเธียมในพลาสมาเพื่อการรักษา (0.8 ถึง 1.2 mEq/L) จะเกิดขึ้นในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ขนาดยา 1,200 ถึง 1,800 มก./วัน โดยจะวัดระดับลิเธียมทุก 4 ถึง 5 วันระหว่างการปรับปริมาณ มีการพัฒนาวิธีการต่างๆ มากมายสำหรับการกำหนดขนาดยาลิเธียมที่จำเป็นเพื่อให้ได้ระดับซีรั่มเพื่อการรักษา ตามวิธีการหนึ่ง ความเข้มข้นของลิเธียมในซีรั่มจะวัดหลังจากเริ่มการบำบัด 24 ชั่วโมง ส่วนอีกวิธีหนึ่งจะวัดหลังจาก 12, 24 และ 36 ชั่วโมง ตามที่สาม มีความจำเป็นต้องเก็บตัวอย่างเลือด 2 ตัวอย่าง ตัวอย่างปัสสาวะ 4 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการบำบัดและประเมินการกวาดล้างครีเอตินิน แม้จะมีวิธีการต่างๆ มากมาย แต่แพทย์หลายคนยังคงเลือกขนาดยาตามประสบการณ์โดยคำนึงถึงผลการรักษาและผลข้างเคียง ความเข้มข้นของยาในซีรั่มมักจะประมาณ 12 ชั่วโมงหลังจากยาครั้งสุดท้าย หากอาการของผู้ป่วยยังคงเสถียรเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยลิเธียมในระยะยาว ความเข้มข้นของลิเธียม รวมถึงการทำงานของไตและต่อมไทรอยด์มักจะถูกตรวจสอบทุก 6-12 เดือน เอสคาไลต์ ลิโทเนต ลิโธแท็บ และลิโทไบด์ 1 เม็ดประกอบด้วยยา 300 มก. เอสคาไลต์ CR 1 เม็ด - 450 มก. ยาของเหลว cibalit-S 5 มล. เทียบเท่ากับลิเธียมคาร์บอเนต 300 มก.

ผลกระทบที่เป็นพิษของลิเธียมอาจเกิดขึ้นได้ในความเข้มข้นที่มักถือว่าเป็นการรักษา โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ สัญญาณแรกของอาการมึนเมาคือ อาการอะแท็กเซีย อาการสั่นสะท้าน และอาการพูดไม่ชัด ความเข้มข้นของลิเธียมที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้เกิดผลที่ร้ายแรงกว่า เช่น การเปลี่ยนแปลงของสติสัมปชัญญะหรือภาวะซึมเศร้า รวมทั้งอาการโคม่า อาการกระตุกกระตุก กล้ามเนื้อกระตุก และอาจถึงแก่ชีวิตได้ ปัจจัยเสี่ยงต่ออาการมึนเมาที่ทำให้ความเข้มข้นของลิเธียมในซีรั่มเพิ่มขึ้น ได้แก่ การรับประทานยาในปริมาณมาก การขับออกที่ลดลง (ไตได้รับความเสียหาย มีปฏิกิริยากับยาอื่น รับประทานอาหารที่มีเกลือต่ำ) และปริมาณการกระจายที่ลดลง (ภาวะขาดน้ำ) ปัจจัยที่ทำให้ร่างกายไวต่อผลกระทบที่เป็นพิษของลิเธียมมากขึ้น ได้แก่ วัยชรา โรคทางกายหรือระบบประสาท ในกรณีที่มีผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง การรักษาคือการหยุดใช้ยาและให้ดื่มน้ำให้เพียงพอ ในกรณีที่รุนแรงกว่านั้น จะใช้ยาขับปัสสาวะเพื่อขับลิเธียมออก และในกรณีที่เป็นอันตรายถึงชีวิต จะต้องฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม หากสงสัยว่าได้รับลิเธียมเกินขนาด ควรตรวจวัดระดับลิเธียมในพลาสมาอย่างน้อย 2 ครั้ง โดยเว้นระยะห่างอย่างน้อย 4 ชั่วโมง และวัดครั้งที่สองให้ต่ำกว่าครั้งแรก อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้ยาต้านโคลิเนอร์จิก การดูดซึมลิเธียมอาจช้าลงเนื่องจากการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารถูกยับยั้ง ทำให้ความเข้มข้นของลิเธียมถึงจุดสูงสุดช้ากว่าปกติ

ก่อนหน้านี้เชื่อกันว่าการรับประทานลิเธียมในระหว่างตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคเอบสเตนในทารกในครรภ์ได้มาก อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาล่าสุดพบว่าความเสี่ยงนี้ต่ำกว่าที่เคยคาดไว้ ก่อนที่จะจ่ายยาจิตเวชใดๆ ในระหว่างตั้งครรภ์ ควรพิจารณาประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นอย่างรอบคอบ ควรสังเกตว่าลิเธียมในระหว่างตั้งครรภ์ดูเหมือนจะปลอดภัยสำหรับทารกในครรภ์มากกว่าคาร์บามาเซพีนหรือกรดวัลโพรอิก โดยปกติแล้วปริมาณลิเธียมจะเพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์เนื่องจากปริมาณการกระจายตัวที่เพิ่มขึ้น เนื่องจากการคลอดบุตรมักมาพร้อมกับปริมาณของเหลวที่ผันผวนอย่างมาก จึงจำเป็นต้องปรับขนาดยาให้เหมาะสม แพทย์หลายคนกำหนดให้ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์และมีอาการผิดปกติทางอารมณ์สองขั้วได้รับการรักษาด้วยลิเธียมเพื่อป้องกันโรคก่อนคลอดตามแผนไม่นาน เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่อาการจะกลับมาเป็นซ้ำในช่วงหลังคลอด

กรดวัลโพรอิก

ยาต้านโรคลมบ้าหมูหลายชนิดได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาโรคอารมณ์สองขั้ว ได้แก่ กรดวัลโพรอิก (Depakote), คาร์บามาเซพีน (Tegretol), ลาโมไทรจีน (Lamictal), กาบาเพนติน (Neurontin) และโคลนาซีแพม ปัจจุบันกรดวัลโพรอิกได้รับการอนุมัติจาก FDA ให้ใช้ในการรักษาโรคจิตเภทเฉียบพลันในโรคอารมณ์สองขั้ว ก่อนที่เมอนิเยร์จะค้นพบคุณสมบัติในการต้านโรคลมบ้าหมู กรดวัลโพรอิกถูกใช้เป็นตัวทำละลายของยา สามปีต่อมาในปี 1966 ลัมเบิร์ตได้รายงานประสิทธิภาพของยานี้ในโรคอารมณ์สองขั้วเป็นครั้งแรก ยาที่ใช้กันมากที่สุดในสหรัฐอเมริกาในการรักษาโรคอารมณ์สองขั้วคือ ไดวัลโพรเอ็กซ์โซเดียม (Depakote) ซึ่งประกอบด้วยโซเดียมวัลโพรเอตและกรดวัลโพรอิกในอัตราส่วน 1:1 ยานี้เคลือบด้วยสารเคลือบลำไส้ กรดวัลโพรอิกยังมีอยู่ในรูปแบบบริสุทธิ์ (เดปาคีน) แต่ยานี้มักทำให้เกิดผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหารมากกว่าไดวัลโพรเอ็กซ์โซเดียม

กรดวัลโพรอิกจะถูกดูดซึมเกือบหมดหลังรับประทานทางปาก ความเข้มข้นสูงสุดจะถึง 1-4 ชั่วโมงหลังจากรับประทานกรดวัลโพรอิก และประมาณ 3-4 ชั่วโมงหลังจากรับประทานไดวัลโพรอิกโซเดียม เมื่อใช้แคปซูลไดวัลโพรอิกโซเดียมที่มีอนุภาคขนาดเล็กบรรจุอยู่ในเปลือก ("โรย") ความเข้มข้นจะถึงจุดสูงสุดประมาณ 1.5 ชั่วโมงต่อมา การรับประทานอาหารยังทำให้การดูดซึมกรดวัลโพรอิกล่าช้าอีกด้วย เมื่อความเข้มข้นในซีรั่ม 40 μg / ml กรดวัลโพรอิก 90% จะจับกับโปรตีนในพลาสมา ในขณะที่ความเข้มข้น 130 μg / ml กรดวัลโพรอิกเพียง 82% เท่านั้นที่จะจับกับโปรตีนในพลาสมา การจับของกรดวัลโพรอิกกับโปรตีนจะลดลงในผู้ที่มีโรคตับเรื้อรัง โรคไต และผู้สูงอายุ ยาบางชนิด (เช่น แอสไพริน) สามารถแทนที่กรดวัลโพรอิกจากการจับกับโปรตีนได้ เนื่องจากยาจะถูกเผาผลาญในตับเป็นหลัก ในกรณีที่ตับได้รับความเสียหาย กรดวัลโพรอิกจะถูกขับออกได้จำกัด ซึ่งจำเป็นต้องลดขนาดยาลง กรดวัลโพรอิกมีอายุครึ่งชีวิตตั้งแต่ 6 ถึง 16 ชั่วโมง ผลการรักษาของกรดวัลโพรอิกมีความเกี่ยวข้องกับกลไกต่างๆ มากมาย รวมถึงการส่งผ่าน GABAergic ที่เพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงของกระแสไอออนในช่องโซเดียมหรือโพแทสเซียมของเยื่อหุ้มเซลล์ประสาท การไหลเวียนของโดพามีนลดลง และกระแสไอออนลดลงผ่านช่องที่เกี่ยวข้องกับตัวรับ NMDA กลูตาเมต

การศึกษาวิจัยแบบควบคุมแสดงให้เห็นว่ากรดวัลโพรอิกดีกว่ายาหลอกและไม่ด้อยกว่าลิเธียมในอาการคลั่งไคล้เฉียบพลัน การศึกษาวิจัยแบบควบคุมด้วยยาหลอกแบบปกปิดสองทางเป็นเวลา 3 สัปดาห์แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของกรดวัลโพรอิกในผู้ป่วยอาการคลั่งไคล้เฉียบพลันที่ไม่ตอบสนองต่อลิเธียมหรือทนต่อยาได้ไม่ดี ผลลัพธ์ที่คล้ายกันได้รับจากการศึกษาวิจัยแบบควบคุมด้วยยาหลอกแบบปกปิดสองทางอีกกรณีหนึ่งที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของกรดวัลโพรอิกและลิเธียม ในการศึกษานี้ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการคลั่งไคล้ (ตามเกณฑ์การวินิจฉัยการวิจัย) ได้รับการกำหนดให้ใช้ยาหลอก กรดวัลโพรอิก (ขนาดเริ่มต้น 250 มก. จากนั้นจึงเพิ่มเป็น 2,500 มก./วัน) หรือลิเธียมคาร์บอเนต ในวันที่ 7, 14 และ 21 ของการศึกษา ปริมาณกรดวัลโพรอิกเฉลี่ยคือ 1,116, 1,683 และ 2,006 มก./วัน ตามลำดับ และปริมาณลิเธียมคือ 1,312, 1,869 และ 1,984 มก./วัน ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่ากรดวัลโพรอิกมีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกและเท่ากับลิเธียม

เพื่อให้ได้ผลเร็วขึ้นในอาการคลั่งไคล้เฉียบพลัน สามารถเริ่มการรักษาด้วยขนาดยาเริ่มต้น (ขนาดอิ่มตัว) ที่ 20 มก./กก. การศึกษาวิจัยแบบเปิดขนาดเล็กพบว่าเทคนิคนี้ทำให้ผู้ป่วย 53% มีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยสามารถทนต่อยาได้ดี ด้วยวิธีนี้ จะให้ผลเร็วพอๆ กับฮาโลเพอริดอล การตอบสนองที่รวดเร็วทำให้สามารถใช้ยาตัวเดียวกันได้ทั้งในการรักษาเฉียบพลันและการป้องกัน

ยังไม่มีการศึกษาวิจัยแบบควบคุมด้วยยาหลอกเกี่ยวกับประสิทธิภาพของกรดวัลโพรอิกในการรักษาป้องกันโรคไบโพลาร์ ผลการศึกษาวิจัยแบบเปิดแสดงให้เห็นว่ากรดวัลโพรอิกมีประสิทธิภาพในการรักษาในระยะยาวและช่วยลดจำนวนและความรุนแรงของอาการอารมณ์แปรปรวนได้ จากการศึกษาวิจัยแบบเปิดที่มีผู้ป่วยโรคไบโพลาร์ประเภท I หรือ II จำนวน 101 รายที่มีรอบการรักษาสั้น กรดวัลโพรอิกมีประสิทธิภาพใน 87% ของผู้ป่วยทั้งในการรักษาภาวะคลั่งไคล้เฉียบพลันและภาวะผสม และในการบำบัดป้องกันโรค เช่นเดียวกับยาอื่นๆ ที่มีภาวะปกติ กรดวัลโพรอิกมีประสิทธิภาพในการป้องกันภาวะคลั่งไคล้และภาวะผสมมากกว่าภาวะซึมเศร้า จากผลการศึกษาวิจัยแบบเปิด 4 ครั้ง พบว่าผู้ป่วย 58 รายจาก 195 ราย (30%) ที่มีอาการซึมเศร้ามีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการรักษาด้วยกรดวัลโพรอิก

กรดวัลโพรอิกมีข้อดีเหนือกว่าลิเธียมในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการแมเนียแบบสั้น แมเนียแบบผสมหรือแบบมีอารมณ์แปรปรวน และแมเนียแบบรอง ยังไม่ชัดเจนว่ากรดวัลโพรอิกและลิเธียมมีประสิทธิภาพต่างกันในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการแมเนียแบบ "บริสุทธิ์" และผู้ป่วยที่มีอาการแมเนียแบบยาวหรือไม่

โดยทั่วไปกรดวัลโพรอิกสามารถทนต่อยาได้ดี ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ระดับเอนไซม์ทรานซามิเนสในตับที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น อาการสั่นหรืออาการง่วงซึม ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารอาจรวมถึงอาการคลื่นไส้ อาเจียน อาการอาหารไม่ย่อย เบื่ออาหาร และท้องเสีย ผลข้างเคียงเหล่านี้มักจะเด่นชัดมากขึ้นในช่วงเริ่มต้นการรักษาและจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป ผลข้างเคียงของระบบทางเดินอาหารสามารถลดลงได้ด้วยการใช้แคปซูลโซเดียมไดวัลโพรอิกชนิดพิเศษ รวมถึงการกำหนดยาบล็อกเกอร์ตัวรับฮิสตามีน H2 หรือซิสซาไพรด์ (โพรพัลซิด) ระยะสั้น แพทย์ส่วนใหญ่จะไม่ดำเนินการใดๆ เมื่อระดับเอนไซม์ทรานซามิเนสเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าจากปกติ ยกเว้นการลดขนาดยา และเฉพาะในกรณีที่มีเหตุผลทางคลินิกเท่านั้น ภาวะเกล็ดเลือดต่ำชั่วคราว ซึ่งอาจส่งผลให้เลือดออกนานขึ้น เกิดผื่นจุดเลือดออกและรอยฟกช้ำ บางครั้งพบได้เมื่อใช้กรดวัลโพรอิก ผู้ป่วยอาจมีอาการอยากอาหารเพิ่มขึ้นและน้ำหนักเพิ่มขึ้นด้วย มีรายงานภาวะตับวายจากกรดวัลโพรอิกด้วย แต่ภาวะแทรกซ้อนนี้มักพบในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีที่เป็นโรคลมบ้าหมู การใช้กรดวัลโพรอิกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ทำให้เกิดความผิดปกติของท่อประสาทใน 1-1.5% ของกรณี นอกจากนี้ยังมีรายงานภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิดในเด็กที่แม่รับประทานกรดวัลโพรอิกระหว่างตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม รายงานส่วนใหญ่เหล่านี้ได้มาจากการศึกษากับผู้หญิงที่เป็นโรคลมบ้าหมูเป็นหลัก และกลุ่มนี้มีอุบัติการณ์ของความผิดปกติแต่กำเนิดสูงกว่าประชากรทั่วไป

กรดวัลโพรอิกอาจทำปฏิกิริยากับยาที่เข้าจับกับโปรตีนในพลาสมาอย่างเข้มข้นได้ นอกจากนี้ กรดวัลโพรอิกยังทำปฏิกิริยากับยาที่ส่งผลต่อการแข็งตัวของเลือดได้ ซึ่งแตกต่างจากยากันชักอื่นๆ วัลโพรอิกไม่ใช่ตัวเหนี่ยวนำเอนไซม์ไมโครโซมของตับ แม้ว่าจะสามารถยับยั้งการเผาผลาญของยาอื่นๆ ก็ตาม

กรดวัลโพรอิกมีจำหน่ายในรูปแบบและขนาดยาต่างๆ แคปซูลไดวัลโพรอิกโซเดียมหนึ่งแคปซูลซึ่งประกอบด้วยอนุภาคขนาดเล็กในเปลือก (เดปาโคต-สปริงเคิล) มีสารออกฤทธิ์ 125 มก. แคปซูลไดวัลโพรอิกโซเดียมแบบออกฤทธิ์ช้า (เดปาโคต) มี 125, 250 และ 500 มก. กรดวัลโพรอิก (เดปาคีน) มีจำหน่ายในรูปแบบแคปซูลขนาด 250 มก. หรือในรูปแบบสารละลาย (250 มก. / 5 มล.)

ก่อนกำหนดกรดวัลโพรอิกควรทำการตรวจร่างกายก่อน รวมถึงการทดสอบการทำงานของตับและการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (รวมถึงการนับเกล็ดเลือด) ผู้หญิงที่มีการทำงานของระบบสืบพันธุ์ปกติควรได้รับการทดสอบการตั้งครรภ์เนื่องจากวัลโพรอิกมีฤทธิ์ก่อความพิการแต่กำเนิด การรักษามักเริ่มต้นด้วยขนาดยา 500-1,000 มก./วัน โดยแบ่งเป็นหลายขนาดยา แต่บางครั้งก็กำหนดให้เป็นขนาดยาโหลด (saturating) ที่ 20 มก./กก. ในระหว่างการปรับขนาดยา ควรวัดความเข้มข้นของยาในซีรั่มอย่างสม่ำเสมอ (เช่น ทุกๆ 12 ชั่วโมง) ความเข้มข้นขั้นต่ำในการรักษาในพลาสมาโดยทั่วไปอยู่ที่ประมาณ 50 มก./มล. ช่วงการรักษาอยู่ที่ 50 ถึง 120 มก./มล. เมื่อรักษาด้วยกรดวัลโพรอิก แนะนำให้รับประทานมัลติวิตามินที่มีสังกะสีและซีลีเนียมเพื่อป้องกันผมร่วงซึ่งอาจเกิดจากยาได้ ในช่วงเริ่มต้นการรักษา จำเป็นต้องทำการตรวจเลือดทางคลินิก (รวมถึงการตรวจเกล็ดเลือด) และการตรวจตับเป็นประจำ (ทุกๆ 1-2 สัปดาห์) ในระหว่างการบำบัดระยะยาว เมื่ออาการของผู้ป่วยคงที่แล้ว สามารถประเมินตัวบ่งชี้เหล่านี้ได้ทุกๆ ประมาณ 6 เดือน ในระหว่างการรักษา อาจมีการเพิ่มขึ้นชั่วคราวของระดับทรานซามิเนส แต่โดยปกติแล้วจะไม่มีความสำคัญทางคลินิก เมื่อหยุดใช้ยา ตัวบ่งชี้จะกลับมาเป็นปกติ อย่างไรก็ตาม ควรตรวจระดับทรานซามิเนสเป็นประจำจนกว่าตัวบ่งชี้จะคงที่ ซึ่งก็ใช้ได้กับตัวบ่งชี้ทางโลหิตวิทยาเช่นกัน ควรเตือนผู้ป่วยว่าจะต้องแจ้งแพทย์เกี่ยวกับการเกิดเลือดออกทันที

คาร์บามาเซพีน

คาร์บามาเซพีน (Tegretol, Finlepsin) ถูกใช้ในยุโรปตั้งแต่ทศวรรษ 1960 เพื่อรักษาโรคลมบ้าหมูและกลุ่มอาการปวดแบบพารอกซิสมาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวดเส้นประสาทสามแฉก ประสิทธิภาพของยานี้ใน BPAR ได้รับการรายงานครั้งแรกในปี 1971 ในปี 1974 คาร์บามาเซพีนได้รับการอนุมัติในสหรัฐอเมริกาสำหรับการรักษาโรคลมบ้าหมู และต่อมาก็ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในการรักษาอาการปวดเส้นประสาทสามแฉก จนถึงปัจจุบัน การใช้คาร์บามาเซพีนเพื่อรักษาโรคอารมณ์สองขั้วยังไม่ได้รับการอนุมัติจาก FDA แม้ว่ายานี้มักใช้เพื่อจุดประสงค์นี้ก็ตาม

ทางเคมี คาร์บามาเซพีนจัดอยู่ในกลุ่มอิมิโนสทิลบีน และมีโครงสร้างคล้ายกับยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก มีการศึกษามากมายที่พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาอาการชักแบบชักทั่วไปและแบบจิตพลศาสตร์ คุณสมบัติในการต้านอาการชักของคาร์บามาเซพีนดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับความสามารถในการลดการตอบสนองของโพลีไซแนปส์และบล็อกการเสริมฤทธิ์หลังบาดทะยัก กลไกการออกฤทธิ์ของคาร์บามาเซพีนใน BPAR ยังคงไม่ชัดเจน แม้ว่าจะมีความพยายามที่จะอธิบายผลต้านอาการคลั่งไคล้ของยาโดยอาศัยผลต่อช่องโซเดียม การทำงานของระบบที่เกี่ยวข้องกับอะเซทิลโคลีน อะดีโนซีน แอสปาร์เตต โดปามีน GABA กลูตาเมต นอร์เอพิเนฟริน เซโรโทนิน สาร P นอกจากนี้ คาร์บามาเซพีนยังออกฤทธิ์ต่อระบบ "ผู้ส่งสารที่สอง" โดยลดการทำงานของอะดีไนเลตไซเคลสและกัวนิเลตไซเคลส รวมถึงระบบฟอสโฟอิโนซิทอล

การดูดซึมของคาร์บามาเซพีนหลังรับประทานทางปากนั้นแตกต่างกันมาก โดยมีการดูดซึมทางชีวภาพโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 75-85% เมื่อรับประทานยาในรูปแบบแขวนลอย ความเข้มข้นในพลาสมาจะถึงจุดสูงสุดหลังจาก 1.5 ชั่วโมง เม็ดมาตรฐานจะถึงจุดสูงสุดหลังจาก 4-5 ชั่วโมง และเมื่อรับประทานในรูปแบบออกฤทธิ์ช้า จะอยู่ที่ 3 ถึง 12 ชั่วโมง

ประมาณ 75% ของยาที่ดูดซึมจะจับกับโปรตีนในพลาสมา ความเข้มข้นของคาร์บามาเซพีนในน้ำไขสันหลังจะเท่ากับความเข้มข้นของยาอิสระในพลาสมาโดยประมาณ คาร์บามาเซพีนจะถูกเผาผลาญในตับเป็นหลักโดยระบบไซโตโครม P450 เมตาบอไลต์หลัก 10,11-อีพอกไซด์ ถูกสร้างขึ้นด้วยการมีส่วนร่วมของไอโซเอนไซม์ CYP3A4 10,11-อีพอกไซด์มีกิจกรรมเกือบเท่ากับยาหลัก และความเข้มข้นอยู่ที่ประมาณ 50% ของความเข้มข้นของคาร์บามาเซพีน เมื่อให้กรดวัลโพรอิกและคาร์บามาเซพีนพร้อมกัน 10,11-อีพอกไซด์จะสะสม เช่นเดียวกับยากันชักหลายๆ ชนิด คาร์บามาเซพีนเป็นตัวเหนี่ยวนำเอนไซม์ไมโครโซมของตับ การเหนี่ยวนำไอโซเอนไซม์ CYP3A4 อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยาที่สำคัญทางคลินิกหลายประการ เนื่องจากคาร์บามาเซพีนเร่งการเผาผลาญของตัวเอง หลังจากการรักษา 3-5 สัปดาห์ ระยะเวลาการกำจัดยาครึ่งหนึ่งจะลดลงจาก 25-65 ชั่วโมงเป็น 12-17 ชั่วโมง ทำให้จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยาทีละน้อยเพื่อรักษาความเข้มข้นของยาในเลือดที่ได้รับในช่วงเริ่มต้นการรักษา ความเข้มข้นของการเผาผลาญคาร์บามาเซพีนจะกลับมาเป็นปกติอย่างรวดเร็วหากหยุดยา หลังจาก "หยุดยา" 7 วัน การเหนี่ยวนำยาอัตโนมัติจะลดลงมากกว่า 65% ดังนั้น หากผู้ป่วยหยุดใช้ยาด้วยตนเอง เมื่อกลับมารักษาอีกครั้ง ควรกำหนดขนาดยาให้น้อยกว่าขนาดที่รับประทานก่อนหยุดยา จากนั้นจึงค่อย ๆ เพิ่มขนาดยาเมื่อเกิดการเหนี่ยวนำยาอัตโนมัติ

ประสิทธิภาพของคาร์บามาเซพีนในโรคอารมณ์สองขั้วได้รับการพิสูจน์แล้วจากการศึกษาวิจัยจำนวนมากที่ดำเนินการกับผู้ป่วยกลุ่มเล็ก โดยเปรียบเทียบกับประสิทธิภาพของยาหลอก ยาลิเธียม และยาคลายเครียด จากการศึกษาวิจัยเหล่านี้ พบว่าการบำบัดด้วยคาร์บามาเซพีนเพียงอย่างเดียวมีประสิทธิผลในการรักษาอาการคลั่งไคล้เฉียบพลันใน 50% ของกรณี ในขณะที่ลิเธียมมีประสิทธิผลใน 56% ของกรณี และยาคลายเครียดมีประสิทธิผลใน 61% ของกรณี อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างในประสิทธิภาพของยาทั้งสองชนิดไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ผลของคาร์บามาเซพีนแสดงออกมาอย่างรวดเร็วเท่ากับยาคลายเครียด แต่เร็วกว่าลิเธียมเล็กน้อย เช่นเดียวกับยาอื่นๆ ที่มีภาวะปกติ คาร์บามาเซพีนมีประสิทธิผลน้อยกว่าในการรักษาอาการซึมเศร้า โดยพบการปรับปรุงในผู้ป่วยเพียง 30-35% เท่านั้น คาร์บามาเซพีนมีประสิทธิผลอย่างยิ่งในการรักษา BPAR ด้วยการให้ยาเป็นรอบสั้นๆ การมีอยู่ของรอบสั้นๆ อาการคลั่งไคล้แบบผสมหรือแบบอารมณ์แปรปรวนทำให้สามารถคาดเดาการตอบสนองต่อคาร์บามาเซพีนได้ดี การไม่สามารถปรับปรุงด้วยยาต้านอาการชักชนิดอื่นไม่ได้หมายความว่าคาร์บามาเซพีนจะไม่มีประสิทธิภาพด้วยเช่นกัน

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของคาร์บามาเซพีนเนื่องจากมีผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ เวียนศีรษะ ง่วงนอน ความผิดปกติของการประสานงาน สับสน ปวดศีรษะ และอ่อนล้า เมื่อเพิ่มขนาดยาขึ้นทีละน้อย โอกาสเกิดผลข้างเคียงจะลดลงเหลือน้อยที่สุด ผลข้างเคียงที่เป็นพิษของคาร์บามาเซพีนอาจแสดงออกมาในรูปแบบของอาการอะแท็กเซีย เวียนศีรษะ มองเห็นภาพซ้อน และง่วงนอน หากระดับคาร์บามาเซพีนในซีรั่มสูง อาจเกิดอาการตาสั่น ตาอ่อนแรง อาการทางสมองน้อย หมดสติ ชัก และหายใจล้มเหลว อาการคลื่นไส้ อาเจียน และความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร หากเกิดขึ้น มักเกิดขึ้นในช่วงเริ่มต้นการรักษา ในผู้ป่วยบางราย จำนวนเม็ดเลือดขาวจะลดลง แต่โดยปกติจะไม่ต่ำกว่า 4,000 และบางครั้งอาจพบภาวะเกล็ดเลือดต่ำ การกดการทำงานของเม็ดเลือดอย่างรุนแรงนั้นมีลักษณะเฉพาะและเกิดขึ้นในผู้ป่วย 1 รายจาก 10,000-125,000 ราย คาร์บามาเซพีนอาจทำให้เกิดผื่นขึ้นได้ ซึ่งในสถานการณ์นี้ แพทย์หลายรายยกเลิกการใช้ยา ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำบางครั้งเกิดขึ้นระหว่างการรักษาด้วยคาร์บามาเซพีน ซึ่งเกี่ยวข้องกับฤทธิ์ต้านการขับปัสสาวะ อุบัติการณ์ของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอยู่ระหว่าง 6 ถึง 31% โดยมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้สูงขึ้นในผู้สูงอายุ

คาร์บามาเซพีนมีฤทธิ์ก่อความพิการแต่กำเนิด และเมื่อใช้ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ จะทำให้มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติของท่อประสาท การเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ของแผ่นเล็บ ความผิดปกติของกะโหลกศีรษะใบหน้า และความล่าช้าของพัฒนาการเพิ่มมากขึ้น

คาร์บามาเซพีนมีปฏิกิริยากับยาอื่นๆ หลายชนิดเนื่องจากสามารถกระตุ้นไซโตโครม P450 (CYP3F4) ได้ ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับข้อเท็จจริงที่ว่าคาร์บามาเซพีนสามารถลดประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดชนิดรับประทานได้

ก่อนจ่ายคาร์บามาเซพีน ควรตรวจร่างกายผู้ป่วยก่อน โดยทำการตรวจเลือดทางคลินิก (เพื่อวัดจำนวนเกล็ดเลือด) และประเมินการทำงานของตับ ในผู้หญิงที่มีการทำงานของระบบสืบพันธุ์ปกติ จำเป็นต้องตรวจการตั้งครรภ์ การรักษามักเริ่มต้นด้วยขนาดยา 200-400 มก./วัน โดยแบ่งให้ 2-3 ครั้ง อย่างไรก็ตาม บางครั้งอาจเริ่มด้วยขนาดยาโหลด (อิ่มตัว) 20 มก./กก. ในระหว่างช่วงการปรับปริมาณยา ควรวัดความเข้มข้นของยาในซีรั่มทุก ๆ 12 ชั่วโมง ความเข้มข้นในพลาสมาที่ใช้ในการรักษาโดยปกติจะอยู่ที่ 4-12 ไมโครกรัม/มล. (อย่างไรก็ตาม ค่าเหล่านี้เป็นผลจากการประมาณค่าข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วยโรคลมบ้าหมู) ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาของคาร์บามาเซพีนโดยปกติจะอยู่ระหว่าง 1,000 ถึง 2,000 มก./วัน เนื่องจากไม่มีความสอดคล้องที่ชัดเจนระหว่างการตอบสนองต่อการรักษาและความเข้มข้นของยาในซีรั่ม จึงควรเลือกขนาดยาตามผลที่ได้รับ ไม่ใช่ตามความเข้มข้นของยาที่ต้องการในซีรั่ม เนื่องจากการเผาผลาญอาหารถูกกระตุ้นโดยอัตโนมัติ อาจจำเป็นต้องเพิ่มขนาดยา (บางครั้งอาจเพิ่มเป็นสองเท่า) หลังจาก 3-5 สัปดาห์ คาร์บามาเซพีนมีจำหน่ายในรูปแบบเม็ดเคี้ยวขนาด 100 มก. เม็ดมาตรฐานขนาด 200 มก. และเม็ดออกฤทธิ์นานขนาด 100, 200 และ 400 มก. รวมทั้งแบบแขวนลอยที่มีความเข้มข้น 100 มก./5 มล.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ยาอื่น ๆ สำหรับการรักษาโรคไบโพลาร์

โคลซาพีน (Clozaril, Leponex, Azaleptin) และโอลันซาพีน (Zyprexa) เป็นยาต้านโรคจิตชนิดหนึ่งที่ไม่ธรรมดาซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาอาการคลั่งไคล้เฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม ความจำเป็นในการนับเม็ดเลือดขาวทุกสัปดาห์ (เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ) และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจำกัดการใช้โคลซาพีน และสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการ BPD ที่ดื้อต่อการรักษาเท่านั้น ไม่เหมือนกับโคลซาพีน โอลันซาพีนไม่จำเป็นต้องนับเม็ดเลือดทุกสัปดาห์และมีผลข้างเคียงที่เอื้ออำนวยมากกว่า ปัจจุบันมีการประเมินการบำบัดด้วยโอลันซาพีนแบบควบคุมด้วยยาหลอกสำหรับอาการคลั่งไคล้เฉียบพลัน ปริมาณยาโอลันซาพีนสำหรับอาการคลั่งไคล้เฉียบพลันโดยทั่วไปคือ 10–20 มก. โดยสามารถรับประทานยาทั้งหมดเป็นขนาดเดียวก่อนนอนได้

ลาโมไตรจีน (ลามิคทัล) และกาบาเพนติน (นิวรอนติน) เป็นยากันชักรุ่นใหม่ 2 ชนิดที่อาจมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการคลั่งไคล้ แม้ว่าจะยังไม่มีการศึกษาวิจัยแบบควบคุม การรักษาด้วยยาเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องมีการติดตามความเข้มข้นของยาในซีรั่ม กาบาเพนตินถูกใช้ในการรักษาโรคลมบ้าหมูมาตั้งแต่ปี 1993 แม้ว่าจะมีโครงสร้างคล้ายกับกรดแกมมา-อะมิโนบิวทิริก แต่กลไกการออกฤทธิ์ยังไม่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ กาบาเพนตินมีปริมาณการดูดซึมทางชีวภาพประมาณ 60% แม้ว่าจะลดลงเมื่อใช้ในขนาดยาที่สูงขึ้น ยานี้จับกับโปรตีนในพลาสมาเพียงเล็กน้อยเท่านั้น (< 3%) ครึ่งชีวิตคือ 5-7 ชั่วโมง กาบาเพนตินถูกขับออกทางปัสสาวะโดยไม่เปลี่ยนแปลง ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของกาบาเพนติน ได้แก่ อาการง่วงนอน เวียนศีรษะ ทรงตัวไม่อยู่ ตาสั่น และมองเห็นภาพซ้อน ขนาดยาเริ่มต้นของกาบาเพนตินคือ 300 มก./วัน จากนั้นจึงเพิ่มขนาดยาทีละ 300 มก. ทุก 3-5 วัน ขนาดยาที่ใช้ในการรักษา BPAR มักจะอยู่ที่ 900-3,200 มก./วัน ดูเหมือนว่ากาบาเพนตินจะไม่ทำปฏิกิริยากับกรดวัลโพรอิกหรือคาร์บามาเซพีน

Ulamotrigine ซึ่งใช้รักษาโรคลมบ้าหมูมาตั้งแต่ปี 1994 ก็พบว่ามีฤทธิ์ทางฮอร์โมนไทมัสเช่นกัน เช่นเดียวกับกาบาเพนติน ลาโมไทรจีนมีผลข้างเคียงที่ดี แต่ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอเกี่ยวกับประสิทธิผลในการรักษาโรคไบโพลาร์ ลาโมไทรจีนออกฤทธิ์โดยยับยั้งช่องโซเดียมที่ขึ้นอยู่กับแรงดันไฟฟ้า นอกจากนี้ยังเป็นตัวต่อต้านตัวรับ 5-HT3 ที่อ่อนแอ การดูดซึมของลาโมไทรจีนอยู่ที่ 98% และไม่ขึ้นอยู่กับการรับประทานอาหาร ความเข้มข้นในซีรั่มจะถึงจุดสูงสุด 1.4-4.8 ชั่วโมงหลังจากรับประทานทางปาก ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของลาโมไทรจีนคือ เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ มองเห็นภาพซ้อน มึนงง และคลื่นไส้ อาจมีอาการอาเจียน ความผิดปกติของการปรับตัว ง่วงนอน และผื่นขึ้นได้ การเกิดผื่นต้องได้รับความเอาใจใส่เป็นพิเศษ เพราะอาจเป็นสัญญาณเตือนการเกิดโรคสตีเวนส์-จอห์นสัน และภาวะผิวหนังลอกเป็นแผ่นซึ่งเป็นพิษซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตได้

แลโมไทรจีนอาจโต้ตอบกับกรดวัลโพรอิกและคาร์บามาเซพีน ในการรักษาด้วยมอเตอร์เทอราพี ปริมาณเริ่มต้นของแลโมไทรจีนคือ 25-50 มก./วัน จากนั้นจึงเพิ่มขนาด 25-50 มก. ทุก 1-2 สัปดาห์ ปริมาณการรักษาซึ่งกำหนดโดยผลทางคลินิกมีตั้งแต่ 100 ถึง 400 มก./วัน ปริมาณที่เกิน 50 มก./วันจะถูกกำหนดเป็นหลายขนาด เมื่อใช้ร่วมกับกรดวัลโพรอิก ควรลดขนาดเริ่มต้นของแลโมไทรจีนลงเป็น 12.5 มก./วัน จากนั้นจึงค่อยๆ เพิ่มขนาด เนื่องจากกรดวัลโพรอิกทำให้การเผาผลาญของแลโมไทรจีนช้าลง การเพิ่มขนาดอย่างรวดเร็วของแลโมไทรจีนในกรณีนี้จึงมักทำให้เกิดผื่นขึ้น แต่เมื่อใช้คาร์บามาเซพีนซึ่งเร่งการเผาผลาญของแลโมไทรจีนพร้อมกัน ควรเพิ่มขนาดยาของแลโมไทรจีนให้เร็วขึ้น

สารต้านแคลเซียมยังใช้ในการรักษาโรคไบโพลาร์ด้วย แม้ว่าบทบาทของสารต้านแคลเซียมจะยังไม่ชัดเจนนัก ประสบการณ์ที่ยิ่งใหญ่ที่สุดที่ได้รับมาจากเวอราปามิล นิโมดิพีนอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีรอบเดือนสั้นมาก

โคลนาซีแพม (Antelepsin) เป็นเบนโซไดอะซีพีนที่มีฤทธิ์แรงสูง ใช้ในการรักษาอาการคลั่งไคล้เฉียบพลันทั้งในรูปแบบยาเดี่ยวและยาเสริม (ในช่วงเริ่มต้นการรักษา) ในการศึกษาวิจัยแบบควบคุม โคลนาซีแพมมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกและลิเธียม เทียบได้กับฮาโลเพอริดอล แต่ด้อยกว่าลอราซีแพม อย่างไรก็ตาม จำนวนผู้ป่วยทั้งหมดที่รวมอยู่ในงานวิจัยเหล่านี้มีจำนวนน้อยมาก ด้วยยารักษาภาวะปกติที่มีอยู่มากมาย แพทย์ในปัจจุบันมักใช้เบนโซไดอะซีพีนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของยาต้านอาการคลั่งไคล้ชนิดอื่นมากกว่าเป็นยาเดี่ยว

ภาวะซึมเศร้าในโรคไบโพลาร์

ยังไม่มีการศึกษาวิจัยการรักษาโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วเช่นเดียวกับการรักษาโรคคลั่งไคล้ แม้ว่าภาวะซึมเศร้าและอาการผสมผสานมักจะทำให้ผู้ป่วยมีการปรับตัวผิดปกติอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ประสิทธิภาพของการรักษาโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วยังประเมินได้ยากเนื่องจากอาการหายเองโดยธรรมชาติบ่อยครั้ง การเปลี่ยนไปสู่อาการคลั่งไคล้บ่อยครั้ง และการใช้ยาหลายชนิดพร้อมกัน ซึ่งปัจจุบันถือเป็นกฎมากกว่าข้อยกเว้น แนวทางในการรักษาภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วขึ้นอยู่กับความรุนแรงและการบำบัดที่ได้รับในช่วงที่ระยะซึมเศร้าเกิดขึ้น ก่อนอื่น จำเป็นต้องกลับมาใช้ยาตามปกติอีกครั้งหรือเพิ่มขนาดยาให้ถึงขีดจำกัดสูงสุดของช่วงการรักษา (หากผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ดี)

หากเกิดอาการซึมเศร้าในขณะที่ใช้ลิเธียม จำเป็นต้องวัดระดับยาในพลาสมาและตรวจสอบการทำงานของต่อมไทรอยด์เพื่อแยกภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย ซึ่งอาจเกิดจากลิเธียมได้ การกำหนดลิเธียมเป็นยาต้านอาการซึมเศร้าสำหรับโรคอารมณ์สองขั้วได้ผลสำเร็จในประมาณ 30% ของกรณี โดยกรดวัลโพรอิกและคาร์บามาเซพีนทำให้ผู้ป่วยดีขึ้นประมาณร้อยละเท่ากัน ยาต้านอาการซึมเศร้ายังมีประสิทธิผลในระยะซึมเศร้าของ BPAR ในการศึกษาแบบควบคุมด้วยยาหลอกแบบปกปิดสองทาง ยาต้านอาการซึมเศร้าทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น 48-86% อิมิพรามีน เดซิพรามีน โมโคลบีไมด์ บูโพรพิออน ทรานิลไซโพรมีน และฟลูออกซิทีน สามารถลดอาการซึมเศร้าในผู้ป่วย BPAR ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

อย่างไรก็ตาม การใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถจำกัดความเป็นไปได้ของการกระตุ้นอาการคลั่งไคล้ได้ การตรวจสอบย้อนหลังผลการทดลองทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนผ่านจากระยะซึมเศร้าไปสู่ระยะคลั่งไคล้เกิดขึ้นในผู้ป่วย 3.7% ที่รับประทานเซอร์ทราลีนหรือพารอกเซทีน ผู้ป่วย 4.2% ที่รับประทานยาหลอก และผู้ป่วย 11.2% ที่รับประทานยา TCA ในการศึกษาการลงทะเบียนยา SSRI ในการรักษาภาวะซึมเศร้า โรคย้ำคิดย้ำทำ และโรคตื่นตระหนก พบว่าการกระตุ้นอาการคลั่งไคล้เกิดขึ้น 1% ของผู้ป่วย

ในผู้ป่วยบางราย ยาต้านอาการซึมเศร้าจะทำให้รอบเดือนของโรคไบโพลาร์สั้นลง Wihr (1988) ประเมินผลของยาต้านอาการซึมเศร้าในผู้ป่วย 51 รายที่มีรอบเดือนสั้นและ 19 รายที่มีรอบเดือนยาว ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง ในผู้ป่วยที่มีรอบเดือนสั้น 73% มีอาการฮิปโมเนียหรืออาการคลั่งไคล้เป็นครั้งแรกในระหว่างการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้า ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีรอบเดือนยาวพบความสัมพันธ์ดังกล่าวในเพียง 26% ของผู้ป่วยทั้งหมด ในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง (51%) ที่รอบเดือนสั้น รอบเดือนจะเร่งขึ้นในระหว่างการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าและจะช้าลงหลังจากหยุดยา TCA มักกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงไปสู่อาการคลั่งไคล้และมีประสิทธิภาพน้อยกว่า SSRI หรือสารยับยั้ง MAO การศึกษาแบบควบคุมแบบปกปิดคู่ล่าสุดแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของ Paroxetine ซึ่งกำหนดให้ใช้เมื่อมีระดับลิเธียมต่ำกว่าเกณฑ์ ในภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วย BPD ในขณะเดียวกัน ในผู้ป่วยที่มีระดับลิเธียมในพลาสมาที่เหมาะสม การเพิ่มพาร์โคเซตินไม่ได้ส่งผลให้ประสิทธิภาพของยาต้านอาการซึมเศร้าเพิ่มขึ้น

ดังนั้นการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าเพื่อรักษาอาการซึมเศร้าในโรคอารมณ์สองขั้วจึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการคลั่งไคล้หรืออาการคลั่งไคล้แบบอ่อนๆ รวมถึงอาจเร่งการเปลี่ยนแปลงของรอบเดือนได้ ในเรื่องนี้ ก่อนอื่น เมื่อเกิดอาการซึมเศร้าในโรคอารมณ์สองขั้ว จำเป็นต้องปรับการบำบัดด้วยยารักษาไทรอยด์ให้เหมาะสมที่สุด และประเมินการทำงานของต่อมไทรอยด์ด้วย หากวิธีการเหล่านี้ไม่ได้ผล สามารถใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าหรือการรักษาด้วยไฟฟ้าได้ SSRI และบูโพรพิออนมีโอกาสทำให้เกิดอาการคลั่งไคล้หรืออาการคลั่งไคล้แบบอ่อนๆ น้อยกว่ายาที่ยับยั้งเอนไซม์ MAO และ TCA การมีแผนภูมิพิเศษที่แสดงพลวัตของรอบเดือนและประสิทธิผลของมาตรการการรักษาจะช่วยให้รักษาโรคนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งมักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ตลอดชีวิตที่เหลือ

[ 10 ], [ 11 ]

อัลกอริทึมสำหรับการรักษาอาการคลั่งไคล้เฉียบพลัน

ประสิทธิผลของการรักษาภาวะคลั่งไคล้เฉียบพลันขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยโรคอารมณ์สองขั้วที่ถูกต้อง (ซึ่งยากโดยเฉพาะในระยะคลั่งไคล้ระยะที่ 3) พลวัตของรอบ (รอบสั้นหรือยาว) ประเภทของอาการคลั่งไคล้ (คลาสสิกหรือผสม) การเลือกวิธีการรักษาที่ถูกต้องต้องคำนึงถึงปัจจัยทั้งหมดเหล่านี้

การรักษาที่ประสบความสำเร็จจะช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคซึมเศร้าหรือโรคอารมณ์สองขั้วได้อย่างมาก บทนี้เน้นที่การรักษาด้วยยาสำหรับอาการเหล่านี้ แต่สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ การบำบัดด้วยยาและจิตบำบัดร่วมกันถือเป็นวิธีที่ดีที่สุด ตัวอย่างเช่น จิตบำบัดอาจมุ่งเป้าไปที่การทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้อื่นเป็นปกติและสร้างอารมณ์ในการปฏิบัติตามคำสั่งของแพทย์อย่างเคร่งครัด

แม้ว่าในปัจจุบันแพทย์จะมีวิธีการรักษาโรคอารมณ์แปรปรวนที่มีประสิทธิผลมากมาย แต่การรักษาด้วยจิตเวชศาสตร์เพิ่งเริ่มใช้เมื่อไม่นานนี้ เป็นเวลาหลายพันปีที่แพทย์ใช้ความเห็นอกเห็นใจผู้ป่วย การสื่อสารกับผู้ป่วย และความเอาใจใส่ และในปัจจุบัน แม้ว่าการรักษาด้วยยาจะช่วยชีวิตผู้ป่วยโรคอารมณ์แปรปรวนได้ แต่ก็เป็นเพียงส่วนประกอบหนึ่งของระบบการรักษาโดยรวมเท่านั้น

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]