มะเร็งกล่องเสียง - การรักษา

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

หรือการสงสัยว่าเป็นมะเร็งกล่องเสียงเป็นข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

เป้าหมายการรักษามะเร็งกล่องเสียง

ความพิเศษของการวางแผนการรักษามะเร็งกล่องเสียงคือ ไม่เพียงแต่จำเป็นต้องรักษาผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังต้องฟื้นฟูการทำงานของระบบเสียง ระบบทางเดินหายใจ และการป้องกันของกล่องเสียงด้วย ในระยะเริ่มแรกของโรค การฟื้นตัวอย่างสมบูรณ์สามารถทำได้ด้วยความช่วยเหลือของการฉายรังสี การผ่าตัดรักษาอวัยวะ หรือการผสมผสานวิธีการเหล่านี้

ไม่จำเป็นต้องยึดติดในแนวทางการรักษาเบื้องต้น เนื่องจากระหว่างการฉายรังสี จะพบลักษณะสำคัญที่สุดอย่างหนึ่งของเนื้องอก นั่นคือ ความไวต่อรังสี แผนการรักษาเบื้องต้นจึงได้รับการปรับตามความรุนแรงของเนื้องอก

การวางแผนการรักษาควรดำเนินการเมื่อปรึกษาหารือกับศัลยแพทย์ ผู้ฉายรังสี และนักเคมีบำบัด หากจำเป็น แพทย์ส่องกล้อง นักรังสีวิทยา และนักพยาธิวิทยาจะได้รับเชิญให้เข้าร่วมการปรึกษาหารือ เพื่อหารือเกี่ยวกับแผนการรักษา จำเป็นต้องมีข้อมูลเกี่ยวกับตำแหน่งของเนื้องอกในกล่องเสียง ขอบเขตของเนื้องอก การแพร่กระจายไปยังส่วนที่อยู่ติดกัน ช่องก่อนกล่องเสียงและรอบกล่องเสียง รูปแบบการเจริญเติบโต ลักษณะของโครงสร้างทางเนื้อเยื่อวิทยา และการแยกความแตกต่างทางสัณฐานวิทยา ในระหว่างการรักษา ข้อมูลเกี่ยวกับความไวต่อรังสีของเนื้องอกจะถูกเพิ่มเข้าไปในเกณฑ์เหล่านี้ เพื่อประเมินระดับการลดลงของเนื้องอกระหว่างการรักษาด้วยรังสี ในระหว่างการตรวจชิ้นเนื้อหลังการรักษาด้วยรังสีก่อนการผ่าตัดหรือการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์หลังการผ่าตัด สามารถตรวจสอบความถูกต้องของการประเมินเกณฑ์นี้ได้เมื่อกำหนดระดับพยาธิสภาพของเนื้องอกจากการฉายรังสี

การรักษามะเร็งกล่องเสียงแบบไม่ใช้ยา

มะเร็งกล่องเสียงส่วนกลาง T1-T2 มีความไวต่อรังสีสูง ดังนั้นการรักษาจึงเริ่มต้นด้วยการฉายรังสี การฉายรังสีในช่วงก่อนผ่าตัด (ปริมาณรังสี 35-40 Gy) จะไม่ทำให้การรักษาเนื้อเยื่อเสียหายหากทำการผ่าตัดภายหลัง ในกรณีที่เนื้องอกยุบตัวลงมากกว่า 50% ของปริมาตรเริ่มต้น และส่วนที่เหลือมีขนาดเล็ก การให้รังสีจะดำเนินต่อไปหลังจาก 2 สัปดาห์จนกว่าจะถึงปริมาณรังสีที่ใช้ในการรักษา (60-65 Gy) การศึกษาทางสัณฐานวิทยาแสดงให้เห็นว่า 3-4 สัปดาห์หลังจากได้รับปริมาณรังสีก่อนผ่าตัด เนื้องอกจะเริ่มฟื้นตัวเนื่องจากเซลล์ที่ทนต่อรังสี ทำให้ผลของการฉายรังสีก่อนผ่าตัดลดลง ในเรื่องนี้ ช่วงเวลาระหว่างการรักษาไม่ควรเกิน 2 สัปดาห์

ควรสังเกตว่าการผ่าตัดภายหลังการฉายรังสีเต็มขนาดนั้นมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ซึ่งอาจทำให้เกิดรูรั่ว หลอดเลือดหลักสึกกร่อน ทำให้ระยะเวลาหลังการผ่าตัดยาวนานขึ้นอย่างมาก และการจัดการก็ยุ่งยาก

ในการรักษามะเร็งสายเสียง T1-T2 จะมีการฉายรังสีจากสนามตรงข้าม 2 สนาม โดยทำมุม 90° โดยมีความสูงของสนาม 8 ซม. และความกว้าง 6 ซม. ในกรณีที่มีการแพร่กระจายไปยังบริเวณอื่น อาจแนะนำให้ฉายรังสีจากด้านหลังไปด้านหน้าในมุม 110°

แทนเทคนิคการแบ่งปริมาณยาแบบคลาสสิก (2 Gy 5 ครั้งต่อสัปดาห์)

ปัจจุบันมีวิธีการที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในการแบ่งปริมาณรังสีออกเป็น 3.3 Gy (1.65 Gy จากแต่ละพื้นที่) 3 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยใช้วิธีนี้สามารถส่งปริมาณรังสี 33 Gy ไปยังเนื้องอกได้ภายใน 10 ครั้งใน 22 วัน ซึ่งมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ 40 Gy เมื่อทำการฉายรังสีต่อตามโปรแกรมการฉายรังสีแบบรุนแรง จะมีการฉายรังสีอีก 25 Gy ไปยังเนื้องอกในระยะที่ 2 ในกรณีนี้ จะใช้การแบ่งปริมาณรังสีแบบคลาสสิกเป็น 2 Gy 5 ครั้งต่อสัปดาห์ ซึ่งเป็นวิธีที่อ่อนโยนกว่า วิธีนี้ช่วยหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อกระดูกอ่อนและการเกิดโรคกระดูกอ่อนอักเสบ

นอกจากการบำบัดด้วยรังสีที่ดำเนินการภายใต้สภาวะปกติ (ในอากาศ) แล้ว ยังมีการพัฒนาวิธีการบำบัดด้วยรังสีภายใต้สภาวะออกซิเจนแรงดันสูงอีกด้วย ข้อดีของวิธีนี้ในระหว่างการฉายรังสีก่อนการผ่าตัด ได้แก่ ความเสียหายจากรังสีที่เพิ่มขึ้นต่อเนื้องอก ความเสียหายจากรังสีที่ลดลงต่อเนื้อเยื่อปกติที่รวมอยู่ในปริมาณการฉายรังสี และการเกิดเยื่อบุผิวอักเสบจากรังสีที่ลดลง

การใช้ออกซิเจนแรงดันสูงช่วยลดปริมาณรังสีโฟกัสทั้งหมดลงเหลือ 23.1 Gy (7 ครั้งๆ ละ 3.3 Gy) ในระหว่างการฉายรังสีก่อนผ่าตัด ซึ่งเทียบเท่ากับ 30 Gy เมื่อใช้การแยกส่วนแบบคลาสสิกในกรณีที่วางแผนการรักษาร่วมกับการตัดกล่องเสียงในตอนแรก การศึกษาลักษณะทางสัณฐานวิทยาของการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาจากการฉายรังสีพบว่าระดับที่ 3 ของการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในผู้ป่วยเหล่านี้สูงกว่า 2 เท่าหลังจากให้ออกซิเจนแรงดันสูง 33 Gy ในอากาศ การสังเกตดังกล่าวเป็นพื้นฐานสำหรับการขยายข้อบ่งชี้สำหรับการบำบัดด้วยรังสีอิสระภายใต้สภาวะออกซิเจนแรงดันสูงตามโปรแกรมเรดิคัล

ในกรณีของมะเร็งกล่องเสียงชนิด V1-T2 ควรเริ่มการรักษาด้วยการฉายรังสี โดยยกขอบบนของสนามรังสีให้สูงกว่ากิ่งแนวนอนของขากรรไกรล่างประมาณ 1.5-2 ซม. เทคนิคการแบ่งปริมาณรังสีและระดับปริมาณโฟกัสรวมระหว่างการฉายรังสีก่อนผ่าตัดและการฉายรังสีตามโปรแกรมการฉายรังสีสำหรับกล่องเสียงทุกส่วนนั้นเหมือนกัน หากหลังจากการฉายรังสีด้วยปริมาณก่อนผ่าตัด (40 Gy) เนื้องอกลดลงเล็กน้อย (น้อยกว่า 50%) ให้ทำการตัดกล่องเสียงในแนวนอน

การรักษามะเร็งกล่องเสียงชนิด V3-T4 เริ่มต้นด้วยเคมีบำบัด หลังจากทำเคมีบำบัด 2 รอบแล้ว จะมีการฉายรังสีในปริมาณก่อนการผ่าตัด

วิธีการรักษาขั้นสุดท้ายจะพิจารณาหลังจากฉายรังสีเนื้องอกด้วยปริมาณ 40 Gy แล้ว ผู้ป่วยจะต้องผ่าตัดกล่องเสียงออกหากเนื้องอกที่เหลือมีขนาดเล็ก และผ่าตัดกล่องเสียงออกหากเนื้องอกมีขนาดใหญ่ เนื้องอกที่อยู่ในคอมมิสซูรัลด้านหน้า บริเวณใต้คอมมิสซูรัล ช่องกล่องเสียง และกระดูกอ่อนอะริทีนอยด์ มักจะทนต่อการฉายรังสี การตรวจพบความเสียหายของส่วนกล่องเสียงเหล่านี้ถือเป็นข้อโต้แย้งที่น่าสนใจและเป็นประโยชน์ของการผ่าตัด

ในกรณีของมะเร็งกล่องเสียงใต้กล่องเสียง TT-T2 การรักษาจะเริ่มด้วยการฉายรังสี โดยจะประเมินผลหลังจากฉายรังสีก่อนการผ่าตัดขนาด 40 Gy หากปริมาณเนื้องอกลดลงน้อยกว่า 50% จะต้องผ่าตัด

บริเวณที่มีการแพร่กระจายในระดับภูมิภาคจะรวมอยู่ในเขตการฉายรังสีในระหว่างการฉายรังสีก่อนหรือหลังการผ่าตัดมะเร็งกล่องเสียง

การมีท่อช่วยหายใจไม่ถือเป็นอุปสรรคต่อการฉายรังสี แต่ถือเป็นส่วนหนึ่งของการฉายรังสีไปแล้ว

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคมะเร็งกล่องเสียง

เคมีบำบัดใช้กับผู้ป่วยที่มีมะเร็งบริเวณเหนือกล่องเสียง (มะเร็งที่โคนลิ้น กล่องเสียง และเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณคอ) ในกรณีของมะเร็งบริเวณใต้กล่องเสียงและช่องเสียงของกล่องเสียง เคมีบำบัดจะไม่มีประสิทธิภาพ

เคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดประกอบด้วยหลักสูตรเหมือนกัน 2 หลักสูตร โดยมีช่วงพักระหว่างหลักสูตร 1 วัน แต่ละบล็อกประกอบด้วย:

• วันที่ 1 ซิสแพลตินขนาดยา 75 มก./ม.2 ^{เพื่อควบคุม}ภาวะน้ำในร่างกายมากเกินไปและขับปัสสาวะออก
• ในวันที่ 2-5 ให้ใช้ฟลูออโรยูราซิลขนาด 750 มก. / ^ตร.ม.

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับมะเร็งกล่องเสียง

หากตรวจพบการดื้อต่อรังสีของมะเร็งส่วนกลาง T1-T2 ในระยะที่ 2 ของการรักษาหลังการฉายรังสีก่อนผ่าตัดด้วยปริมาณ 40 Gy (ในอากาศ) จะทำการผ่าตัดรักษาอวัยวะ ในกรณีของมะเร็งกล่องเสียงส่วนเสียง หากเนื้องอกไม่ลุกลามไปถึงคอมมิสเซอร์ด้านหน้าและกระดูกอ่อนอะริทีนอยด์ จะทำการผ่าตัดกล่องเสียงด้านข้าง หากเนื้องอกลุกลามไปถึงคอมมิสเซอร์ด้านหน้า จะทำการผ่าตัดด้านหน้าและด้านข้าง ควรสังเกตว่าวิธีการผ่าตัด (การตัดกล่องเสียง) เป็นวิธีอิสระที่ให้ผลที่ใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ตาม ในกรณีนี้ จะไม่สามารถรักษาผู้ป่วยได้โดยไม่ต้องผ่าตัดโดยใช้การฉายรังสี ซึ่งสามารถรักษาคุณภาพเสียงที่ดีได้

ในกรณีของมะเร็งกล่องเสียงส่วนกลาง T3-T4 จะทำเคมีบำบัดหรือฉายรังสีในระยะแรก และจะทำการผ่าตัดกล่องเสียงออกในระยะสุดท้าย ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธีการผ่าตัดเพื่อรักษาอวัยวะไว้สำหรับมะเร็ง T3 ได้รับการพัฒนาขึ้น แต่จะต้องปฏิบัติตามข้อบ่งชี้ที่เข้มงวด การรักษามะเร็ง T3 ด้วยความช่วยเหลือของการฉายรังสีทำได้ในผู้ป่วยเพียง 5-20% เท่านั้น

มีการพัฒนาวิธีการตัดกล่องเสียงใน TG โดยใช้อุปกรณ์เทียม

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด:

• ความเสียหายที่ด้านหนึ่งมีการเปลี่ยนผ่านไปยังคอมมิสซูร์ด้านหน้าและอีกด้านหนึ่งมากกว่า 1/3 ในขณะที่ยังคงรักษากระดูกอ่อนอะริทีนอยด์ไว้
• การบาดเจ็บที่กล่องเสียง 3 ท่อนที่ด้านหนึ่งมีการอักเสบบริเวณใต้กล่องเสียง จำเป็นต้องตัดกระดูกอ่อนคริคอยด์ออก

เพื่อหลีกเลี่ยงการตีบแคบของกล่องเสียง ลูเมนของกล่องเสียงจะถูกสร้างขึ้นบนท่อเทียมที่ทำจากไวนิลไพร์โรลิโดนและอะคริเลต ชุบด้วยสารฆ่าเชื้อ หรือซิลิโคนทางการแพทย์ สามถึงสี่สัปดาห์หลังจากการสร้างกรอบของลูเมนของกล่องเสียงที่ตัดออกแล้ว ลูเมนเทียมจะถูกนำออกทางปาก

ในกรณีมะเร็งกล่องเสียงใต้กล่องเสียง T3-T4 ผู้ป่วยจะไม่ได้รับการฉายรังสีก่อนผ่าตัด เนื่องจากผู้ป่วยมีการตีบแคบของลูเมนกล่องเสียงอย่างชัดเจนก่อนเริ่มการรักษา หรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการตีบดังกล่าวระหว่างการฉายรังสี โดยการรักษาจะเริ่มด้วยการผ่าตัดกล่องเสียงออกโดยมีวงแหวนหลอดลม 5-6 วง ส่วนการฉายรังสีจะทำในช่วงหลังผ่าตัด

วิธีการหลักในการรักษามะเร็งกล่องเสียงที่กลับมาเป็นซ้ำคือการผ่าตัด โดยจะวางแผนการผ่าตัด (ตั้งแต่การตัดออกจนถึงการผ่าตัดกล่องเสียงออก) ขึ้นอยู่กับขอบเขตของการแพร่กระจายของเนื้องอก รูปแบบการเจริญเติบโต การแยกตัวทางสัณฐานวิทยา

การผ่าตัดป้องกัน (ในกรณีที่ไม่สามารถคลำได้และตรวจพบการแพร่กระจายด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง) จะดำเนินการในกรณีที่เนื้องอกเติบโตในชั้นลึกจนมีการทำลายกระดูกอ่อนกล่องเสียง และในกรณีที่เนื้องอกแพร่กระจายไปที่กล่องเสียงและคอหอย ต่อมไทรอยด์ และหลอดลม

ในกรณีที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังบริเวณอื่น จะทำการตัดต่อมน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อบริเวณคอออก หากเนื้องอกเติบโตเข้าไปในหลอดเลือดดำคอหรือกล้ามเนื้อคอส่วนคอ จะทำการตัดส่วนโครงสร้างทางกายวิภาคเหล่านี้ออก (การผ่าตัดของ Krail) หากตรวจพบการแพร่กระจายของมะเร็งในปอดและตับของผู้ป่วยมะเร็งกล่องเสียงเพียงรายเดียว ก็จะสามารถสรุปได้ว่าจะนำมะเร็งเหล่านี้ออกได้หรือไม่

การจัดการเพิ่มเติม

ภายหลังการรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยมและการผ่าตัด ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการติดตามอาการอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่องเป็นเวลานาน โดยจะติดตามอาการทุกเดือนในช่วง 6 เดือนแรก ทุก 1.5-2 เดือนในช่วง 6 เดือนหลัง ทุก 3-4 เดือนในปีที่ 2 และทุก 4-6 เดือนในปีที่ 3-5

การสูญเสียการทำงานของเสียงหลังการผ่าตัดกล่องเสียงเป็นหนึ่งในสาเหตุทั่วไปที่ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัดนี้ ปัจจุบันวิธีการบำบัดการพูดเพื่อฟื้นฟูการทำงานของเสียงได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย

อย่างไรก็ตาม วิธีนี้มีข้อเสียหลายประการ ได้แก่ ความยากลำบากในการฝึกฝนเทคนิคการกลืนอากาศเข้าไปในหลอดอาหารและผลักอากาศออกในระหว่างการเปล่งเสียง หลอดอาหารเล็ก (180-200 มล.) เป็นแหล่งกักเก็บอากาศ ความดันโลหิตสูง หรืออาการกระตุกของคอหอย เมื่อใช้วิธีนี้ คุณภาพเสียงที่ดีสามารถทำได้ในผู้ป่วย 44-60%

วิธีการผ่าตัดเพื่อฟื้นฟูเสียงหลังการผ่าตัดกล่องเสียงที่ได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญนั้นไม่มีข้อบกพร่องเหล่านี้ วิธีการผ่าตัดนี้ใช้หลักการยุบตัวของท่อระบายน้ำระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร ซึ่งอากาศที่ไหลเวียนจากปอดเข้าสู่หลอดอาหารและคอหอยได้อย่างเต็มที่ การไหลของอากาศจะผลักกิจกรรมการสั่นสะเทือนของส่วนคอหอย-หลอดอาหาร ซึ่งเป็นตัวสร้างเสียงออกไป โปรสธีซิสสำหรับเสียงซึ่งวางอยู่ในช่องว่างของท่อระบายน้ำจะส่งอากาศจากปอดเข้าไปในหลอดอาหาร และป้องกันไม่ให้ของเหลวและอาหารไหลเข้าไปในทิศทางตรงกันข้าม

การวิเคราะห์เสียงเผยให้เห็นข้อได้เปรียบที่สำคัญของเสียงผ่านหลอดลมและหลอดอาหาร (โดยใช้อุปกรณ์ช่วยเสียง) เมื่อเทียบกับเสียงผ่านหลอดอาหาร ด้วยวิธีนี้ทำให้ได้คุณภาพเสียงที่ดีในผู้ป่วย 93.3%

ดังนั้น หลังจากการผ่าตัดมะเร็งกล่องเสียง การฟื้นฟูการทำงานของเสียงจึงเป็นสิ่งจำเป็น