โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันรักษาอย่างไร?

กลยุทธ์ทั่วไปสำหรับการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน

ในระบบโลหิตวิทยาสมัยใหม่ การบำบัดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ซึ่งรวมถึงโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีโลบลาสติกเฉียบพลัน จะต้องดำเนินการในโรงพยาบาลเฉพาะทางตามโปรแกรมที่เคร่งครัด โปรแกรม (โปรโตคอล) ประกอบด้วยรายการการศึกษาวิจัยที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรคและกำหนดการที่เข้มงวดสำหรับการดำเนินการ หลังจากเสร็จสิ้นขั้นตอนการวินิจฉัยโรคแล้ว ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาตามโปรโตคอลนี้ โดยปฏิบัติตามเวลาและลำดับขององค์ประกอบการบำบัดอย่างเคร่งครัด ปัจจุบัน มีกลุ่มวิจัยชั้นนำหลายกลุ่มในโลกที่กำลังวิเคราะห์การวินิจฉัยและการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีโลบลาสติกเฉียบพลันในเด็กในการศึกษาวิจัยหลายศูนย์ กลุ่มวิจัยเหล่านี้ได้แก่ CCG (Children's Cancer Group) และ POG (Pediatric Oncology Group) ของอเมริกา MRC (Medical Research Council) ของอังกฤษ BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster) ของเยอรมัน CCLG (Children's Cancer and Leukemia Study Group) ของญี่ปุ่น LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant) ของฝรั่งเศส AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatric) ของอิตาลี และอื่นๆ ผลการวิจัยของพวกเขาเป็นแหล่งข้อมูลหลักเกี่ยวกับการวินิจฉัย การพยากรณ์ และการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในเด็ก

เป้าหมายหลักของการรักษาคือการกำจัดโคลนมะเร็งเม็ดเลือดขาวด้วยการฟื้นฟูการสร้างเม็ดเลือดให้เป็นปกติในภายหลัง

ระยะแรกคือการเหนี่ยวนำให้อาการสงบ เพื่อการพยากรณ์โรค จำเป็นต้องประเมินความไวต่อการบำบัดหลังจากการเหนี่ยวนำ การประเมินขั้นสุดท้ายตามโปรโตคอลส่วนใหญ่จะดำเนินการหลังจากการรักษา 2 รอบ

การบำบัดหลังการหายจากโรคควรประกอบด้วยการบล็อกอย่างน้อย 3 ครั้ง อาจเป็นเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวหรือเคมีบำบัดตามด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากตัวเองหรือจากคนอื่น ระบอบการรักษาบางอย่างรวมถึงการบำบัดต่อเนื่อง องค์ประกอบที่สำคัญคือการป้องกันและรักษาโรคในระบบประสาทส่วนกลางโดยการให้ยาไซโทสแตติกเข้าช่องไขสันหลัง การบำบัดด้วยยาขนาดสูงแบบระบบ และบางครั้งอาจฉายรังสีที่กะโหลกศีรษะ ยาหลักสำหรับการบำบัดในช่องไขสันหลังในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันคือไซโทซีนอาราบิโนไซด์ โปรโตคอลบางอย่างใช้เพรดนิโซโลนและเมโทเทร็กเซตเพิ่มเติม

การบำบัดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในปัจจุบันควรแยกความแตกต่างระหว่างความรุนแรง (และความเป็นพิษ) ขึ้นอยู่กับกลุ่มเสี่ยง นอกจากนี้ การรักษาควรเจาะจงให้มากที่สุด

การบำบัดโดยการเหนี่ยวนำ

การบำบัดด้วยยาฆ่าเซลล์สำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดหยุดชั่วคราวแต่รุนแรง โดยมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนทางเลือดออก ยาฆ่าเซลล์ที่มีผลในการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันมีค่อนข้างน้อย ยาพื้นฐาน ได้แก่ ไซโทซีน อาราบิโนไซด์ แอนทราไซคลิน (ดาวโนรูบิซิน ไมทอกแซนโทรน ไอดารูบิซิน) อีโทโพไซด์ ไทโอกัวนีน

โดยทั่วไป การเหนี่ยวนำการหายจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันจะดำเนินการเป็นเวลา 7 วัน ตลอด 7 วัน ผู้ป่วยจะได้รับไซโตซีน-อาราบิโนไซด์ในปริมาณ 100-200 มก./ม. ^{x 1}วัน ซึ่งรวมกับเดาโนรูบิซินในปริมาณ 45-60 มก./ม. ^{x 1}วัน เป็นเวลา 3 วัน โปรโตคอลส่วนใหญ่ใช้รูปแบบ "7 + 3" แบบคลาสสิกนี้ โดยสามารถเพิ่มไทโอกัวนีน อีโทโพไซด์ หรือยาอื่นๆ เข้าไปได้ เมื่อใช้รูปแบบการรักษาดังกล่าว ผู้ป่วย 90% สามารถหายจากโรคได้

ในปี 1989-1993 CCG ได้ทำการศึกษากับเด็ก 589 รายที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน การศึกษาแสดงให้เห็นถึงข้อดีของการนำการรักษาในรูปแบบเข้มข้น สาระสำคัญของรูปแบบการรักษานี้คือผู้ป่วยจะได้รับการบำบัดแบบนำการรักษาซึ่งประกอบด้วยหลักสูตร 4 วันเหมือนกัน 2 หลักสูตร โดยเว้นระยะห่าง 6 วัน หลักสูตรการรักษาแต่ละหลักสูตรประกอบด้วยไซโตซีนอาราบิโนไซด์ เดาโนรูบิซิน อีโทโพไซด์ และไทโอกัวนีน ความจำเป็นในการทำซ้ำหลักสูตรการรักษาอย่างเคร่งครัดในช่วงเวลาที่กำหนด โดยไม่คำนึงถึงดัชนีการสร้างเม็ดเลือดนั้น เนื่องมาจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวที่อยู่นอกระยะไมโทซิสในระหว่างหลักสูตรแรกจะเข้าสู่ระยะไมโทซิสเมื่อหลักสูตรที่สองเริ่มขึ้น และจะสัมผัสกับผลการทำลายเซลล์ของยาเคมีบำบัด ข้อดีของการกำหนดระยะเวลาอย่างเข้มข้นคือ EFSc เพิ่มขึ้นอย่างน่าเชื่อถือ 27% ในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดแบบเดียวกันในรูปแบบมาตรฐานเป็น 42% ปัจจุบัน CCG ได้เผยแพร่ข้อมูลจากการศึกษานำร่องของการเหนี่ยวนำแบบเข้มข้นโดยใช้ไอดารูบิซิน ซึ่งแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของยานี้ในการบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำในเด็ก

กลุ่ม MRC ในการศึกษาวิจัย AML-9 (1986) แสดงให้เห็นข้อดีของการบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำเป็นเวลานาน (เมื่อเปรียบเทียบการเหนี่ยวนำ 5 วันด้วย daunorubicin, cytosine arabinoside และ thioguanine กับการบำบัด 10 วัน) แม้จะมีอัตราการเสียชีวิตจากพิษที่สูงกว่า (21 เทียบกับ 16%) แต่ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นเวลานาน อัตราการบรรลุผลการรักษากลับสูงกว่า การศึกษาวิจัยครั้งต่อไปของกลุ่มนี้ - AML-10 - มีเด็กเข้าร่วม 341 คน การบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำสำหรับ AML-10 ขึ้นอยู่กับขนาดมาตรฐานของ cytosine arabinoside และ daunorubicin พร้อมกับยา T-drug - etoposide หรือ thioguanine ขึ้นอยู่กับกลุ่มที่สุ่ม การเหนี่ยวนำให้เกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอีลอยด์ (AML-12) (มีเด็กเข้าร่วมการศึกษา 529 คน) ประกอบด้วยการรักษา ADE (ไซโตซีน อาราบิโนไซด์ + เดาโนรูบิซิน + อีโทโพไซด์) และในกลุ่มสุ่มอีกกลุ่มหนึ่ง การรักษา AME (ไซโตซีน อาราบิโนไซด์ + ไมทอกแซนโทรน + อีโทโพไซด์) อัตราการหายจากโรคในทั้งสองการศึกษาอยู่ที่ 92% การเสียชีวิตในการเหนี่ยวนำให้เกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอีลอยด์ที่ดื้อยาอยู่ที่ 4% เท่ากัน อัตราการหายจากโรคในทั้งสองกลุ่มของโปรโตคอล AML-12 (ADE และ AME) แทบจะเหมือนกัน คือ 90% และ 92% ในช่วงต้นทศวรรษ 1990 DFS ในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอีลอยด์เพิ่มขึ้นจาก 30% เป็น 50% ตั้งแต่ปี 1995 (โปรโตคอล AML-12) ตัวเลขนี้อยู่ที่ 66%

การเหนี่ยวนำตามโปรโตคอลกลุ่มศึกษา LAME ประกอบด้วยขนาดมาตรฐานของไซโตซีนอาราบิโนไซด์และมิทอกแซนโทรน (ขนาดรวม 60 มก./ตร.ม. ⁾ซึ่งสามารถบรรลุการบรรเทาอาการได้ในผู้ป่วย 90%

ในรัสเซีย โปรโตคอลกลุ่ม BFM เป็นที่รู้จักมากที่สุด จนถึงปี 1993 การบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำประกอบด้วย ADE (ไซโตซีนอาราบิโนไซด์ + เดาโนรูบิซิน + อีโทโพไซด์) ตามโปรโตคอล AML-BFM-93 (การศึกษาครอบคลุมเด็ก 471 คน) การบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำในกลุ่มสุ่มกลุ่มหนึ่งเป็นเหมือนกัน - ADE ในอีกกลุ่มหนึ่งประกอบด้วยไซโตซีนอาราบิโนไซด์ อีโทโพไซด์ และไอดารูบิซิน ระดับของการบรรลุการสงบในผู้ป่วยทั้งหมดคือ 82.2% แสดงให้เห็นว่าการให้ไอดารูบิซินเพิ่มการลดลงของบลาสต์ในผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญภายในวันที่ 15 นับจากเริ่มการบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำ แต่สิ่งนี้ไม่ได้ส่งผลต่อความถี่ของการบรรลุการสงบและ DFS ซึ่งมีความคล้ายคลึงกันในกลุ่มเหล่านี้

การบำบัดหลังการเหนี่ยวนำ

โปรโตคอลส่วนใหญ่สำหรับการบำบัดหลังการหายจากโรคเกี่ยวข้องกับการใช้ไซโตสแตติก 2 ชุดขึ้นไป ตามกฎแล้ว การบำบัดด้วยเคมีบำบัดอย่างน้อย 1 ชุดจะใช้ไซโตซีนอาราบิโนไซด์ในปริมาณสูง (1-3 กรัม/ตร.ม. ^ใน 1 ครั้ง) ยาเพิ่มเติม ได้แก่ อีโทโพไซด์ และ/หรือแอนทราไซคลิน (ไอดารูบิซิน หรือ ไมทอกแซนโทรน)

โปรโตคอลที่ประสบความสำเร็จมากที่สุดได้แก่ การให้เคมีบำบัด 3 ช่วงหลังการหายจากโรค โดยบางช่วงมีการบริหารแบบเข้มข้น และ/หรือใช้ไซโตซีน อะราบิโนไซด์ในปริมาณสูง

การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด

การบำบัดสมัยใหม่สำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันเกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (HSCT) สำหรับผู้ป่วยบางกลุ่ม การปลูกถ่ายมี 2 ประเภทพื้นฐานที่แตกต่างกัน ได้แก่ การปลูกถ่ายจากคนอื่นและการปลูกถ่ายจากตัวเอง

การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากคนอื่นเป็นวิธีการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่มีประสิทธิภาพแต่มีพิษสูง ผลของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากคนอื่นนั้นเกิดจากการปรับสภาพด้วยเคมีบำบัดแบบทำลายเนื้อเยื่อและผลทางภูมิคุ้มกันของ "การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดต่อต้านมะเร็งเม็ดเลือดขาว" ซึ่งเป็นผลตรงข้ามของอาการ "การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดต่อต้านโฮสต์" ตั้งแต่ปี 1990 เป็นต้นมา ผลการรักษาดีขึ้นในเด็กที่ได้รับการเหนี่ยวนำให้หายจากโรคตามมาตรฐานโดยอาศัยการใช้ไซโตซีนอาราบิโนไซด์และแอนทราไซคลิน การบำบัดแบบรวม และการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากคนอื่นในกรณีที่มีผู้บริจาค HLA ที่เหมือนกันที่เกี่ยวข้อง การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากคนอื่นนั้นเป็นวิธีที่มีประสิทธิผลที่สุดในการป้องกันการกำเริบของโรค อย่างไรก็ตาม ในระหว่างการหายจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในระยะแรก การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากคนอื่นนั้นมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงเท่านั้น

เมื่อเปรียบเทียบกับการปลูกถ่ายจากคนอื่น บทบาทของการปลูกถ่ายจากตัวเองในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำนั้นไม่ชัดเจนนัก

การรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดพรอมัยโลไซติกเฉียบพลัน

ทางเลือก M ตาม EAB เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันชนิดพิเศษ พบได้ในทุกภูมิภาคของโลก แต่ในบางภูมิภาคพบได้บ่อยมาก ในบรรดามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันชนิดไมอีโลบลาสติกทั้งหมดในสหรัฐอเมริกาและยุโรป มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดพรอมัยโลไซติกเฉียบพลันคิดเป็น 10-15% ในขณะที่ในจีนคิดเป็นประมาณหนึ่งในสาม และในประชากรละตินอเมริกาคิดเป็น 46% ความเชื่อมโยงหลักในการเกิดโรคและสัญญาณการวินิจฉัยของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดพรอมัยโลไซติกเฉียบพลันคือการเคลื่อนย้าย t (15; 17) (q22; q12) กับการก่อตัวของยีนไคเมอริก PML-RARa ในภาพทางคลินิก ภาวะการแข็งตัวของเลือดเป็นตัวนำ (DIC และภาวะไฟบรินสลายมากเกินมีโอกาสเกิดขึ้นเท่าๆ กัน) ซึ่งอาจแย่ลงเมื่อได้รับเคมีบำบัด ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตจากกลุ่มอาการเลือดออกสูงในช่วงเริ่มต้นการรักษา (20%) ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวย ได้แก่ ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงเริ่มต้น (จำนวนเม็ดเลือดขาวเกิน 10x10 ⁹ /l) และการแสดงออกของ CD56 บนพรอไมอีโลไซต์ของเม็ดเลือดขาว

ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา การพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดพรอมัยโลไซต์เฉียบพลันได้เปลี่ยนแปลงจาก "มีแนวโน้มเสียชีวิตสูง" เป็น "มีแนวโน้มฟื้นตัวสูง" การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มีส่วนสนับสนุนมากที่สุดจากการนำกรดทรานส์เรตินอยด์ทั้งหมด (ATRA) มาใช้ในการรักษา ATRA เป็นสารที่ทำให้เกิดการแบ่งตัวของเซลล์ที่บอกโรคได้ โดยยับยั้งการถอดรหัสของ PML-RARa ขัดขวางเส้นทางการสร้างเม็ดเลือดขาว และกระตุ้นให้เซลล์พรอมัยโลไซต์ที่ผิดปกติเจริญเติบโตเป็นเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวปกติทั้งในร่างกายและในหลอดทดลอง การใช้ ATRA ในการเหนี่ยวนำช่วยให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดพรอมัยโลไซต์เฉียบพลันแบบ de novo หายขาดได้ 80-90% ATRA ช่วยขจัดอาการแสดงของโรคการแข็งตัวของเลือดและไม่ก่อให้เกิดภาวะเม็ดเลือดผิดปกติ ซึ่งช่วยลดโอกาสเกิดเลือดออกและการติดเชื้อในช่วงแรกของการรักษา ขนาดยามาตรฐานของ ATRA คือ 45 มก./ม. ^xวัน มีการแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการลดขนาดยาโดยไม่เปลี่ยนประสิทธิผล

ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถบรรเทาอาการได้ด้วยการบำบัดด้วย ATRA เพียงอย่างเดียว แต่หากไม่มีการบำบัดเพิ่มเติม โรคมักจะกลับมาเป็นซ้ำภายในหกเดือนแรก กลยุทธ์ที่ดีที่สุดคือการใช้ ATRA ร่วมกับเคมีบำบัดแบบเหนี่ยวนำ การให้กรดเรตินอยด์ออลทรานส์ร่วมกับแอนทราไซคลิน การให้แอนทราไซคลินแบบรวมหลายหลักสูตร และการบำบัดแบบต่อเนื่องขนาดต่ำร่วมกับหรือไม่ใช้ ATRA ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถให้ EFS ได้ 75-85% ใน 5 ปีในผู้ใหญ่ การใช้ ATRA ในการเหนี่ยวนำพร้อมกับเคมีบำบัดช่วยให้รอดชีวิตโดยปราศจากการกลับเป็นซ้ำได้สูงกว่าการใช้ยาแบบต่อเนื่อง การใช้การบำบัดแบบต่อเนื่องยังช่วยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ และการเพิ่มขนาดยาแอนทราไซคลินในการบำบัดแบบเหนี่ยวนำและ ATRA ในการควบรวมสามารถปรับปรุงผลการรักษาของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงได้

ผลการศึกษาวิจัยประสิทธิผลของการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดพรอมัยโลไซต์เฉียบพลันในเด็กยังไม่ได้รับการตีพิมพ์ อย่างไรก็ตาม ธรรมชาติของโรคและหลักการของการรักษาเป็นเหมือนกันในทุกกลุ่มอายุ

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

ความเข้าใจปัจจุบันเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันมีดังนี้: ในกลุ่ม "การพยากรณ์โรคที่ดี" ความน่าจะเป็นของการมีชีวิตรอด 5 ปีคือ 70% ขึ้นไป ความน่าจะเป็นของการกำเริบของโรคน้อยกว่า 25%; ในกลุ่ม "การพยากรณ์โรคปานกลาง" ความน่าจะเป็นของการมีชีวิตรอดอยู่ที่ 40-50% โดยผู้ป่วยจะเกิดการกำเริบของโรค 50%; กลุ่ม "การพยากรณ์โรคไม่ดี" มีลักษณะเฉพาะคือมีความน่าจะเป็นของการกำเริบของโรคสูง (มากกว่า 70%) และความน่าจะเป็นของการมีชีวิตรอด 5 ปีต่ำ คือ น้อยกว่า 25%