เหตุผลของการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อด้วยยาปฏิชีวนะในการผ่าตัดข้อขนาดใหญ่

จำนวนการผ่าตัดข้อต่อขนาดใหญ่ที่เพิ่มขึ้น การขาดการสนับสนุนทางวัสดุที่เพียงพอสำหรับคลินิก และการรับบุคลากรที่มีการฝึกอบรมไม่เพียงพอเข้าร่วมการผ่าตัด ทำให้เราไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่ร้ายแรงที่สุดออกไปได้ นั่นคือ การติดเชื้อรอบรากเทียม ปัจจัยที่สำคัญที่สุดประการหนึ่งในกรณีนี้ยังคงเป็นการป้องกันด้วยยา

สิ่งพิมพ์จำนวนมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาระบุว่าแม้การใช้ยาต้านแบคทีเรียอย่างเป็นระบบและเทคนิคการผ่าตัดที่สมบูรณ์แบบในบางกรณีก็ไม่สามารถป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้ ดังนั้น อุบัติการณ์ของการติดเชื้อลึกในข้อสะโพกเทียมทั้งหมดจึงเคยสูงถึง 50% และปัจจุบันตามสิ่งพิมพ์ต่างประเทศและในประเทศอยู่ที่ 2.5% การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวต้องเข้ารับการผ่าตัดหลายครั้ง การกำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะและภูมิคุ้มกันซ้ำหลายครั้ง ไม่ต้องพูดถึงการขยายระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลออกไปอย่างมากและผู้ป่วยอาจพิการได้

แผนการป้องกันก่อนและหลังผ่าตัดแบบคลาสสิก ซึ่งอธิบายไว้ในแนวทางปฏิบัติส่วนใหญ่เกี่ยวกับเคมีบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียในศัลยกรรมกระดูก แนะนำให้ใช้เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 1 และ 2 (CS I-II) ในระหว่างการผ่าตัดตามแผน การเลือกใช้ยาเหล่านี้เป็นเพราะว่าในกรณีที่พื้นผิวแผลปนเปื้อนเชื้อจุลินทรีย์ เชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดหลักคือ S. aureus อย่างไรก็ตาม จากการปฏิบัติพบว่าการใช้ CS I-II ไม่ได้รับประกันว่าช่วงหลังผ่าตัดจะราบรื่นเสมอไป และไม่สามารถป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้ สาเหตุของความล้มเหลวดังกล่าวคือการประเมินปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เพียงพอ ซึ่งนอกเหนือไปจากหลักเกณฑ์สำคัญที่มักใช้ในการผ่าตัดทุกประเภทแล้ว ยังมีคุณสมบัติพื้นฐานหลายประการในการผ่าตัดกระดูกอีกด้วย ซึ่งสามารถกำหนดสูตรหลังได้ดังนี้:

• ประการแรก คุณลักษณะพิเศษคือการมีสารตั้งต้นเพิ่มเติมสำหรับการยึดเกาะของสารก่อโรคที่มีศักยภาพ - รากฟันเทียม การใช้ยาต้านแบคทีเรียที่กล่าวถึงในกรณีนี้ไม่ได้รับประกันว่าจะสามารถกำจัดแบคทีเรียที่ยึดเกาะได้อย่างสมบูรณ์ สถานการณ์นี้เกี่ยวข้องโดยตรงกับความเป็นไปได้ของการแสดงอาการของการติดเชื้อที่ล่าช้าหลังการผ่าตัดในช่วงเวลาที่แตกต่างกันตั้งแต่ไม่กี่วันไปจนถึงสองปีหรือมากกว่านั้น
• ประการที่สอง โครงการที่เสนอมาไม่ได้คำนึงถึงความเป็นไปได้ของการแพร่กระจายของเชื้อโรคผ่านเลือดจากจุดติดเชื้อที่อยู่ห่างไกล ประเด็นนี้ได้รับความสนใจเป็นพิเศษในช่วงไม่นานมานี้ เนื่องจากได้รับการยืนยันมากมายเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการพัฒนาภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดในกรณีที่มีกระบวนการติดเชื้อในช่องปาก ทางเดินหายใจ หรือทางเดินปัสสาวะ
• ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมคือการมีการติดเชื้อภายในข้อที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยในผู้ป่วย
• นอกจากนี้ ยังพบการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในความถี่ของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อผิวเผินและลึกในการผ่าตัดข้อสะโพกเทียมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ และไตวายระยะสุดท้ายอีกด้วย

ในที่สุด การกำหนดสูตรรวมสำหรับการป้องกันก่อนและหลังการผ่าตัดของ CS I-II ไม่ได้คำนึงถึงความหลากหลายของกลุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาผ่าตัด แม้แต่การวิเคราะห์ผิวเผินก็แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดดังกล่าวควรถูกจัดกลุ่มเป็นอย่างน้อยหลายกลุ่ม กลุ่มแรกควรรวมถึงผู้ป่วยที่กำลังเข้ารับการผ่าตัดเป็นครั้งแรก กลุ่มที่สองควรรวมถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดซ้ำหลังจากเอาอวัยวะที่ไม่สามารถผ่าตัดออก กลุ่มที่สามและสี่ควรรวมถึงผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อและผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะมาก่อน โปรโตคอลการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มไม่สามารถเหมือนกันได้

เมื่อวางแผนกลยุทธ์การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ แพทย์ผู้ทำการรักษาจะต้องคำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงทั้งหมดที่อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในผู้ป่วยของตน รวมทั้งต้องมีข้อมูลที่เชื่อถือได้และเป็นปัจจุบันเกี่ยวกับสัดส่วนของเชื้อก่อโรคในโครงสร้างของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหลังการผ่าตัดในแผนกด้วย ในเรื่องนี้ การวิจัยทางจุลชีววิทยาหรือ PCR ที่ถูกต้องถือเป็นวิธีการวิจัยที่ขาดไม่ได้ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก สามารถรับวัสดุได้ระหว่างการผ่าตัด ในระหว่างการเจาะข้อ ระหว่างการตรวจสอบชิ้นส่วนของข้อเทียม ซีเมนต์ หรือการระบายของเหลวจากแผล (ฟิสทูล่า)

นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องคำนึงด้วยว่าสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนของแผลหลังผ่าตัดอาจเป็นกลุ่มเชื้อจุลินทรีย์ ซึ่งตามข้อมูลของเรา คิดเป็น 7% ของผลการศึกษาทางจุลชีววิทยาทั้งหมด ผลลัพธ์เหล่านี้ได้มาจากการตรวจสอบทางแบคทีเรียของวัสดุจากผู้ป่วยมากกว่า 1,000 รายในช่วงการติดตามผล 10 ปี ในระหว่างการประเมินเชิงคุณภาพของความสำคัญทางสาเหตุของเชื้อก่อโรคติดเชื้อแผล องค์ประกอบหลักของ "ผู้เข้าร่วม" ของความสัมพันธ์ได้รับการกำหนด: Staph. aureus ร่วมกับ Ps. aeruginosa - 42.27%, Staph. aureus ร่วมกับ Pr. vulgaris - 9.7%, Staph. aureus ร่วมกับ Pr. mirabilis - 8.96%, Staph. aureus ร่วมกับ E. coli - 5.97%, Staph. aureus ร่วมกับ Str. haemolyticus และ Ps. aeruginosa ร่วมกับ Pr. สามัญ - ไม่มี 5.22%

ปัญหาประการหนึ่งของการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียคือเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลที่เพิ่มมากขึ้น เมื่อพิจารณาความไวของเชื้อสายพันธุ์ดังกล่าวต่อเซฟาโลสปอรินรุ่นแรก เราได้ผลลัพธ์ที่บ่งชี้ว่ามีความต้านทานสูงต่อยาต้านแบคทีเรียเหล่านี้ ดังนั้น เชื้อสแตฟ ออเรียส ซึ่งถือเป็น "ผู้ร้าย" หลักของภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว จึงไวต่อเซฟาโลสปอรินรุ่นแรกเพียง 29.77% ของกรณีเท่านั้น

คำถามที่เกิดขึ้นคือ ปัจจุบันมีวิธีการใดบ้างที่จะช่วยให้หลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้ในทุกกรณีระหว่างการผ่าตัดระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูก แน่นอนว่า นอกเหนือจากการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมหรือไม่เพียงพอแล้ว ผลลัพธ์ของการผ่าตัดยังขึ้นอยู่กับการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด การปฏิบัติตามกฎปลอดเชื้อ ลักษณะเฉพาะของการผ่าตัด และแม้แต่สภาพห้องผ่าตัด ในเวลาเดียวกัน การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเพียงพออาจมีบทบาทสำคัญในช่วงหลังการผ่าตัด

จากผลการติดตามผลทางแบคทีเรียวิทยาเป็นเวลา 10 ปี เราเสนอแนวทางการป้องกันการติดเชื้อแผลในระหว่างและหลังผ่าตัดในกรณีข้อสะโพกเทียม ซึ่งรวมถึงการให้ยาเซฟาโลสปอรินเจเนอเรชันที่ 2 ชื่อเซฟูร็อกซิมและยาจากกลุ่มควิโนโลนที่มีฟลูออรีน ชื่อซิโปรฟลอกซาซินทางเส้นเลือด

แพทย์ให้ยา Cefuroxime ในปริมาณ 1.5 กรัม 30 นาทีก่อนการผ่าตัด จากนั้นให้ยา 0.75 กรัม 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด แพทย์ให้ยา Ciprofloxacin ในปริมาณ 0.4 กรัม 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 3-5 วัน เมื่อใช้ร่วมกันนี้ Cefuroxime จะมีฤทธิ์ต้านเชื้อ Staphylococcus และแบคทีเรีย Enterobacteria ได้อย่างเพียงพอ และ Ciprofloxacin จะต้านจุลินทรีย์แกรมลบ การใช้รูปแบบดังกล่าวทำให้สามารถลดจำนวนภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับการเกิดการติดเชื้อที่แผลหลังจากใส่ข้อสะโพกเทียมลงได้เป็นศูนย์ ปัจจุบัน ความถี่ของกรณีดังกล่าวในแผนกศัลยกรรมกระดูกและข้อของโรงพยาบาลคลินิก Krasnoyarsk ไม่เกิน 5.6%

การพัฒนาของการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่เกี่ยวข้องกับขาเทียมสามารถเอาชนะได้โดยการจ่ายริแฟมพิซิน

อย่างไรก็ตาม ควรจำไว้ว่าการดื้อยานี้จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว Zimmerii et al. (1994) พิจารณาถึงลักษณะหลังนี้และแนะนำให้ใช้ยาต้านแบคทีเรีย 2 ชนิดร่วมกันเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่เกี่ยวข้องกับการฝังยา: ริแฟมพิซินร่วมกับซิโปรฟลอกซาซินชนิดรับประทาน

เราเชื่อว่ากลยุทธ์การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะในแต่ละกรณีสามารถกำหนดได้ดังต่อไปนี้:

• การใช้เซฟาโซลินหรือเซฟูร็อกซิมเพื่อการป้องกันระหว่างและหลังผ่าตัดนั้นระบุไว้สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเป็นครั้งแรก ในกรณีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง ผู้ที่ไม่ได้มี (ได้รับการรักษาสำหรับ) จุดที่ติดเชื้อที่อยู่ห่างไกล และผู้ที่ไม่เคยได้รับการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียมาก่อน
• ในกรณีอื่นๆ ทั้งหมด ขอแนะนำให้พิจารณาจ่ายยาปฏิชีวนะสองชนิดหรือยาที่ออกฤทธิ์กว้างเป็นพิเศษซึ่งครอบคลุมเชื้อก่อโรคทั้งหมด หากสงสัยว่ามีเชื้อดื้อต่อเมธิซิลลิน ควรเลือกแวนโคไมซินร่วมกับริแฟมพิซิน และสำหรับการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจน ควรเลือกคลินดาไมซิน เมื่อระบุเชื้อ Ps. aeruginosa ควรเลือกเซฟตาซิดีมหรือเซเฟพิมเป็นหลัก และสำหรับเชื้อที่ติดเชื้อราผสมจะต้องใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียจากกลุ่มคาร์บาเพเนม

การใช้ยาปฏิชีวนะ 2 ชนิดร่วมกันเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่พาราโปรสเทติกทำให้จำนวนภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวในแผนกกระดูกและข้อหมายเลข 2 โรงพยาบาลคลินิกสาธารณรัฐแห่งกระทรวงสาธารณสุขสาธารณรัฐตาตาร์สถานลดลงเหลือ 0.2% ในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา การใช้วัสดุปลูกถ่ายคุณภาพสูง การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ การลดระยะเวลาการผ่าตัด และการระบายน้ำที่เหมาะสมเป็นพื้นฐานของการทำงานที่ประสบความสำเร็จ

ดังนั้นแนวทางการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัดไม่ควรเป็นแบบเดียวกัน ควรพัฒนารูปแบบการรักษาเป็นรายบุคคลสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงลักษณะทางความจำและปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น ลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ และสเปกตรัมของฤทธิ์ต้านจุลชีพของยาต้านแบคทีเรียในผู้ป่วยแต่ละราย เราเชื่อว่าในกรณีนี้ ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดจะเกิดขึ้นได้จากการทำงานร่วมกันของแพทย์ผู้ทำการรักษาและเภสัชกรคลินิก เนื่องจากการเลือกใช้ยาต้านแบคทีเรียอย่างมีประสิทธิภาพสามารถมีบทบาทสำคัญในผลลัพธ์ของการรักษาที่ประสบความสำเร็จได้

แพทย์ศาสตรดุษฎีบัณฑิต ศาสตราจารย์ Bogdanov Enver Ibrahimovic. เหตุผลในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อด้วยยาปฏิชีวนะในการผ่าตัดข้อขนาดใหญ่ // การแพทย์เชิงปฏิบัติ. 8 (64) ธันวาคม 2555 / เล่มที่ 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]