การวินิจฉัยโรคนิ่วในถุงน้ำดี

โรคนิ่วในถุงน้ำดีมักไม่มีอาการ (พบนิ่วแฝงใน 60-80% ของผู้ป่วยนิ่วในถุงน้ำดี และ 10-20% ของผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดีส่วนรวม) และนิ่วมักถูกค้นพบโดยบังเอิญระหว่างการอัลตราซาวนด์ การวินิจฉัยโรคนิ่วในถุงน้ำดีจะอาศัยข้อมูลทางคลินิก (รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วย 75% คืออาการปวดเกร็งของท่อน้ำดี) และผลอัลตราซาวนด์

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์หากมีข้อบ่งชี้ในการรักษาโรคนิ่วในถุงน้ำดีด้วยการผ่าตัด เพื่อตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัด

ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางการทำงานที่น่าสงสัยควรได้รับการส่งตัวไปพบแพทย์จิตเวชด้านระบบประสาทเพื่อขอคำปรึกษา

แผนการตรวจวินิจฉัยผู้ต้องสงสัยโรคนิ่วในถุงน้ำดี

ประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียด (การระบุสัญญาณทั่วไปของอาการปวดเกร็งท่อน้ำดี อาการของการอักเสบของถุงน้ำดี)

การทำอัลตราซาวนด์เป็นวิธีแรกหรือการศึกษาอื่นๆ ที่ช่วยให้มองเห็นนิ่วในถุงน้ำดีได้ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจะตรวจไม่พบนิ่วด้วยวิธีที่มีอยู่ โอกาสที่นิ่วจะอยู่ในท่อน้ำดีส่วนรวมก็ถือว่าสูงหากมีอาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการดังต่อไปนี้:

• โรคดีซ่าน;
• การขยายตัวของท่อน้ำดีรวมทั้งท่อน้ำดีในตับตามข้อมูลอัลตราซาวนด์
• การทดสอบการทำงานของตับที่เปลี่ยนแปลง (บิลิรูบินรวม, ALT, AST, แกมมา-กลูตาเมลทรานสเปปติเดส, ฟอสฟาเตสอัลคาไลน์; ค่าหลังจะเพิ่มขึ้นเมื่อเกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตันเนื่องจากการอุดตันของท่อน้ำดีส่วนรวม)

การทดสอบในห้องปฏิบัติการเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อระบุการอุดตันของทางเดินน้ำดีที่ต่อเนื่องหรือการเกิดถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน

เป้าหมายการวินิจฉัยที่สำคัญประการหนึ่ง ควรพิจารณาถึงความแตกต่างระหว่างการดำเนินโรคของนิ่วในถุงน้ำดีแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อน (การเป็นนิ่วโดยไม่มีอาการ อาการปวดเกร็งท่อน้ำดีแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อน) และการเพิ่มภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ (ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน เป็นต้น) ซึ่งต้องใช้วิธีการรักษาที่เข้มงวดยิ่งขึ้น

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของโรคนิ่วในถุงน้ำดี

ในโรคนิ่วในถุงน้ำดีชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน การเปลี่ยนแปลงในพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการไม่ใช่เรื่องปกติ

เมื่อเกิดภาวะถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันและภาวะท่อน้ำดีอักเสบร่วมด้วย อาจทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวสูง (11-15x10 ⁹ /l) การเพิ่มขึ้นของ ESR การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของอะมิโนทรานสเฟอเรสในซีรั่ม เอนไซม์ cholestasis - ฟอสฟาเทสด่าง, y-glutamyl transpeptidase (GGT) และระดับบิลิรูบิน [สูงถึง 51-120 μmol/l (3-7 mg%)]

การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่บังคับ

การศึกษาทางคลินิกทั่วไป:

• การตรวจเลือดทางคลินิก ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงที่มีการเคลื่อนสูตรเม็ดเลือดขาวไปทางซ้ายไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของอาการปวดเกร็งท่อน้ำดี มักเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันหรือท่อน้ำดีอักเสบร่วมด้วย
• เรติคิวโลไซต์
• โปรแกรมร่วม;
• การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป;
• ระดับน้ำตาลในเลือด

ตัวชี้วัดการเผาผลาญไขมัน: คอเลสเตอรอลในเลือดทั้งหมด, ไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำ, ไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำมาก

การทดสอบการทำงานของตับ (การเพิ่มขึ้นเกี่ยวข้องกับนิ่วในท่อน้ำดีและท่อน้ำดีอุดตัน)

• กระทำ;
• ALT;
• y-glutamyl transpeptidase;
• ดัชนีโปรทรอมบิน
• ฟอสฟาเตสอัลคาไลน์
• บิลิรูบิน: ทั้งหมด, โดยตรง

เอนไซม์ของตับอ่อน: อะไมเลสในเลือด อะไมเลสในปัสสาวะ

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม

การทดสอบการทำงานของตับ:

• อัลบูมินในซีรั่ม;
• การวิเคราะห์โปรตีนในซีรั่มโดยอิเล็กโทรโฟรีซิส
• การทดสอบไทมอล
• การทดสอบการระเหิด

เครื่องหมายไวรัสตับอักเสบ:

• HB _s Ag (แอนติเจนพื้นผิวไวรัสตับอักเสบบี);
• anti-HB _c (แอนติบอดีต่อแอนติเจนหลักของไวรัสตับอักเสบ B);
• anti-HCV (แอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบซี)

เอนไซม์ของตับอ่อน:

• ไลเปสในเลือด

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การวินิจฉัยโรคนิ่วในถุงน้ำดีด้วยเครื่องมือ

หากมีความสงสัยทางคลินิกว่าเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี จำเป็นต้องทำการตรวจอัลตราซาวนด์ก่อน จากนั้นจึงยืนยันการวินิจฉัยโรคนิ่วในถุงน้ำดีด้วยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) การตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และการตรวจ ERCP

การศึกษาวิชาเครื่องมือบังคับ

การอัลตราซาวนด์ของอวัยวะช่องท้องเป็นวิธีที่เข้าถึงได้ง่ายที่สุด โดยมีความไวและความจำเพาะสูงในการตรวจหานิ่วในถุงน้ำดี สำหรับนิ่วในถุงน้ำดีและท่อน้ำดีอักเสบ ความไวของอัลตราซาวนด์อยู่ที่ 89% ความจำเพาะอยู่ที่ 97% สำหรับนิ่วในท่อน้ำดีร่วม ความไวต่ำกว่า 50% ความจำเพาะอยู่ที่ 95% จำเป็นต้องค้นหาอย่างตรงจุด:

• การขยายตัวของท่อน้ำดีภายในและภายนอกตับ; นิ่วในช่องของถุงน้ำดีและท่อน้ำดี;
• อาการของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันในรูปแบบของผนังถุงน้ำดีหนาขึ้นมากกว่า 4 มม. และตรวจพบ "รูปร่างสองชั้น" ของผนังถุงน้ำดี

เอ็กซเรย์ธรรมดาบริเวณถุงน้ำดี: วิธีการตรวจหานิ่วในถุงน้ำดีมีความไวต่ำกว่า 20% เนื่องจากมีความโปร่งใสของรังสีบ่อยครั้ง

FEGDS: ดำเนินการเพื่อประเมินสภาพของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น เพื่อตรวจดูปุ่มหลักของลำไส้เล็กส่วนต้นหากสงสัยว่ามีนิ่วในท่อน้ำดี

[ 17 ], [ 18 ]

การศึกษาเครื่องมือเพิ่มเติม

การถ่ายภาพถุงน้ำดีด้วยปากหรือทางเส้นเลือด ผลการศึกษาที่สำคัญประการหนึ่งคือถุงน้ำดี "ไม่เชื่อมต่อกัน" (ท่อน้ำดีนอกตับจะถูกแยกส่วนและไม่สามารถระบุกระเพาะปัสสาวะได้) ซึ่งบ่งชี้ถึงการอุดตันหรือการอุดตันของท่อน้ำดี

CT ของอวัยวะในช่องท้อง (ถุงน้ำดี ท่อน้ำดี ตับ ตับอ่อน) พร้อมการกำหนดค่าสัมประสิทธิ์การลดทอนของฮาวน์ฟิลด์ของนิ่วในถุงน้ำดี วิธีดังกล่าวช่วยให้สามารถตัดสินองค์ประกอบของนิ่วโดยอ้อมตามความหนาแน่นได้

ERCP เป็นวิธีที่ให้ข้อมูลที่มีประโยชน์สูงในการศึกษาท่อน้ำดีนอกตับเมื่อสงสัยว่ามีนิ่วในท่อน้ำดีส่วนรวม หรือเพื่อแยกแยะโรคอื่นๆ และสาเหตุของโรคดีซ่าน

การตรวจด้วยกล้องตรวจท่อน้ำดีแบบไดนามิกช่วยให้สามารถประเมินความสามารถในการเปิดผ่านของท่อน้ำดีในกรณีที่ทำ ERCP ได้ยาก ในผู้ป่วยที่เป็นนิ่วในถุงน้ำดี จะสามารถระบุได้ว่าอัตราการเข้าของสารรังสีในถุงน้ำดีและลำไส้ลดลง

การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสำหรับท่อน้ำดีและตับอ่อนช่วยให้สามารถตรวจพบนิ่วในท่อน้ำดีที่มองไม่เห็นด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ ความไว 92% ความจำเพาะ 97%

[ 19 ], [ 20 ]

การวินิจฉัยแยกโรคนิ่วในถุงน้ำดี

อาการจุกเสียดจากท่อน้ำดีต้องแยกความแตกต่างจากภาวะต่อไปนี้:

ตะกอนน้ำดี: บางครั้งพบภาพทางคลินิกทั่วไปของอาการปวดเกร็งจากท่อน้ำดี การมีตะกอนน้ำดีในถุงน้ำดีระหว่างการอัลตราซาวนด์ถือเป็นลักษณะเฉพาะ

โรคทางการทำงานของถุงน้ำดีและท่อน้ำดี: การตรวจไม่พบนิ่ว อาการของการบีบตัวของถุงน้ำดีผิดปกติ (ภาวะกล้ามเนื้อหูรูดทำงานน้อยหรือมากเกิน) การกระตุกของกล้ามเนื้อหูรูดตามการตรวจวัดความดันโดยตรง (ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหูรูดของ Oddi) โรคของหลอดอาหาร: หลอดอาหารอักเสบ หลอดอาหารกระตุก ไส้เลื่อนที่ช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลม ลักษณะเด่นคือ อาการปวดบริเวณเอพิกัสตริกและด้านหลังกระดูกอกร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทั่วไปของ FGDS หรือการตรวจเอกซเรย์ทางเดินอาหารส่วนบน

แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น มีอาการปวดท้องบริเวณเหนือกระเพาะอาหาร บางครั้งปวดร้าวไปด้านหลังและปวดน้อยลงหลังรับประทานอาหาร รับประทานยาลดกรดและยาลดการหลั่งของกรด จำเป็นต้องทำ FEGDS

โรคตับอ่อน: ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง ซีสต์เทียม เนื้องอก อาการปวดทั่วไปในบริเวณเหนือกระเพาะอาหาร ร้าวไปด้านหลัง เกิดจากการรับประทานอาหาร และมักมีอาการอาเจียนร่วมด้วย การวินิจฉัยทำได้โดยตรวจพบกิจกรรมที่เพิ่มขึ้นของอะไมเลสและไลเปสในซีรั่มเลือด รวมถึงการเปลี่ยนแปลงทั่วไปในผลการวินิจฉัยด้วยวิธีการตรวจด้วยรังสี ควรคำนึงว่านิ่วในถุงน้ำดีและตะกอนน้ำดีสามารถนำไปสู่การเกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้

โรคตับ: มีลักษณะอาการปวดแปลบๆ ที่บริเวณใต้ชายโครงด้านขวา ร้าวไปที่หลังและสะบักขวา อาการปวดมักเป็นตลอดเวลา (ซึ่งไม่ปกติสำหรับอาการปวดในโรคปวดท่อน้ำดี) และจะมาพร้อมกับตับที่โตและเจ็บปวดเมื่อคลำ การวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจเอนไซม์ตับในเลือด เครื่องหมายของโรคตับอักเสบเฉียบพลัน และการตรวจด้วยภาพ

โรคของลำไส้ใหญ่: กลุ่มอาการลำไส้แปรปรวน แผลอักเสบ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อส่วนโค้งของตับในลำไส้ใหญ่มีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการทางพยาธิวิทยา) อาการปวดมักเกิดจากความผิดปกติของการเคลื่อนไหว อาการปวดมักจะลดลงหลังจากการถ่ายอุจจาระหรือการปล่อยก๊าซ การส่องกล้องลำไส้ใหญ่หรือการส่องกล้องล้างลำไส้ช่วยแยกแยะการเปลี่ยนแปลงทางการทำงานจากการเปลี่ยนแปลงทางอวัยวะ

โรคปอดและเยื่อหุ้มปอด มีอาการแสดงของโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบ มักมีอาการไอและหายใจถี่ร่วมด้วย จำเป็นต้องตรวจเอกซเรย์ทรวงอก

พยาธิสภาพของกล้ามเนื้อโครงร่าง อาการปวดบริเวณช่องท้องส่วนบนด้านขวาอาจสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวหรือการอยู่ในท่าใดท่าหนึ่ง การกดที่ซี่โครงอาจเจ็บปวด อาการปวดอาจเพิ่มขึ้นเมื่อกล้ามเนื้อบริเวณผนังหน้าท้องตึง

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]