การวินิจฉัยอาการปวดท้อง

ในกรณีที่มีอาการปวดท้องเฉียบพลันรุนแรง แพทย์ทั่วไปจะต้องเผชิญกับภารกิจไม่ใช่เพียงการวินิจฉัยโรคเท่านั้น แต่ยังต้องประเมินระดับความเร่งด่วนของโรคและความจำเป็นในการผ่าตัดอย่างเร่งด่วนด้วย วิธีแก้ปัญหานี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของศัลยแพทย์ แต่แพทย์ทั่วไปจะเป็นผู้สรุปผลเบื้องต้น หากไม่ชัดเจนว่าสถานการณ์เร่งด่วนเป็นอย่างไร จำเป็นต้องวินิจฉัยโดยสันนิษฐาน ให้ความช่วยเหลือ และร่างแผนสำหรับการวินิจฉัยเพิ่มเติม ซึ่งสามารถทำได้ในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอกหรือในโรงพยาบาล โดยพิจารณาจากสภาพของผู้ป่วย

คำตอบสำหรับคำถามเหล่านี้ควรขึ้นอยู่กับการซักถามและการตรวจร่างกายก่อนเป็นอันดับแรก

เมื่อซักถามคนไข้ ควรถามคำถามดังต่อไปนี้:

1. เมื่อมีอาการปวดท้อง ระยะเวลาของการปวดท้องคือ?
2. โรคเกิดขึ้นได้อย่างไร - เกิดขึ้นอย่างกะทันหันหรือค่อยเป็นค่อยไป
3. สาเหตุที่เป็นไปได้ของอาการปวดมีอะไรบ้าง เช่น อาหารคุณภาพต่ำ การบาดเจ็บ ยา โรคของอวัยวะในช่องท้อง หน้าอก กระดูกสันหลัง ก่อนหน้านี้
4. อาการปวดท้องมีตำแหน่ง การฉายรังสี และความชุกอย่างไร (เฉพาะที่, แพร่กระจาย)
5. อาการปวดท้องมีความรุนแรงและลักษณะอย่างไร เช่น ปวดท้องแบบจี๊ด ๆ ปวดท้องแบบจุกเสียด ปวดท้องแบบปวดเกร็ง เป็นพัก ๆ ปวดท้องแบบยาวนาน ปวดท้องแบบต่อเนื่อง ฯลฯ
6. อาการร่วมที่จะเกิดขึ้น เช่น มีไข้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก และมีแก๊สในท้อง

ระหว่างการตรวจร่างกายทั่วไป ควรประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วย ได้แก่ ตำแหน่งบนเตียง พฤติกรรม ใบหน้า ลิ้น สีผิว อัตราการหายใจและชีพจร ความดันโลหิต ควรฟังเสียงปอด หัวใจ และหลอดเลือด เมื่อตรวจช่องท้อง ควรพิจารณาลักษณะ ขนาด การมีส่วนร่วมของการหายใจ ความเจ็บปวด ความตึงของกล้ามเนื้อ อาการของช่องท้อง และเสียงการบีบตัวของช่องท้อง ควรใช้วิธีคลำเบาๆ และระมัดระวัง โดยใช้เทคนิคที่สมเหตุสมผลมากขึ้น เช่น อาการของ Shchetkin-Blumberg อาจถูกแทนที่ด้วยการเคาะช่องท้องเบาๆ และระบุการป้องกันของกล้ามเนื้อโดยการไอ การซักถามและการตรวจร่างกายทั่วไปช่วยให้เราแยกแยะความเจ็บปวดในช่องท้องจากโรคของอวัยวะกลวง และความเจ็บปวดทางกายจากการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้องข้างขม่อม

เมื่อตรวจคนไข้ ควรใช้วิธีการวินิจฉัยที่จะช่วยให้มั่นใจได้ถึงความน่าเชื่อถือเพียงพอ เช่น ความน่าเชื่อถือของผลลัพธ์จากมุมมองของความไวและความจำเพาะของวิธีการ ความเสี่ยงต่ำสำหรับคนไข้ ต้นทุนเวลาต่ำ วิธีหลังนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในสถานการณ์ฉุกเฉิน ข้อกำหนดเหล่านี้จะได้รับการตอบสนองก่อนอื่นด้วยการซักถามอย่างละเอียดและการตรวจสอบที่เป็นกลาง ซึ่งถือว่ามีคุณค่ามากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาด้วยเครื่องมือและห้องปฏิบัติการ และในกรณีส่วนใหญ่ จะสามารถวินิจฉัยหรือกำหนดกลวิธีในการจัดการผู้ป่วยได้

ปัจจุบันวิธีการหลักที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจเพิ่มเติมของผู้ป่วยดังกล่าว ได้แก่ การส่องกล้อง (โดยอาจตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ) การอัลตราซาวนด์ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยวิธีหลังนี้ได้แก่ การตรวจเลือดทั่วไป (leukocytosis!) การตรวจเลือดหาอะไมเลส ฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ น้ำตาล บิลิรูบิน การตรวจเอกซเรย์มักจะให้ข้อมูลที่น่าจะเป็นไปได้เท่านั้น ดังนั้นจึงควรใช้การตรวจนี้เพื่อระบุข้อบ่งชี้พิเศษ เช่น หากสงสัยว่าเป็นลำไส้อุดตัน (ความไวของวิธีนี้คือ 98%) การทะลุของอวัยวะกลวง (60%) นิ่ว (64%) จะพิจารณาเฉพาะผลบวกเท่านั้น

จากการตรวจทางคลินิกของผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องเฉียบพลัน พบว่ามีทางเลือกในการรักษา 3 ทาง คือ

• การรักษาตัวฉุกเฉินในโรงพยาบาล;
• การรักษาตัวในโรงพยาบาลที่วางแผนไว้;
• การสังเกตและตรวจผู้ป่วยนอก

ผู้ป่วยที่มีอาการเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ลำไส้อุดตัน หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในลำไส้จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยด่วนที่แผนกศัลยกรรมก่อนเป็นอันดับแรก จากนั้นผู้ป่วยที่มีอาการปวดรุนแรง ปวดนาน หรือปวดซ้ำๆ โดยเฉพาะอาการอักเสบและ/หรือความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น สงสัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ

ผู้ป่วยที่เหลือมีภาวะ "เร่งด่วน" น้อยกว่าและต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามแผน โดยปกติจะอยู่ในแผนกรักษา หรือเข้ารับการตรวจแบบผู้ป่วยนอก เช่นเดียวกับอาการปวดเรื้อรัง กลุ่มนี้รวมถึงผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีหรือนิ่วในทางเดินปัสสาวะ โรคกระเพาะลำไส้อักเสบเฉียบพลัน และโรคนอกช่องท้องที่อาจทำให้เกิดอาการปวดเฉียบพลัน แต่ไม่ทำให้เกิดอาการปวดเฉียบพลันในช่องท้อง

เพื่อป้องกันการศึกษาที่ไม่จำเป็นจำนวนมาก เราจำเป็นต้องคำนึงถึงข้อมูลทางเวชศาสตร์ความจำที่ช่วยให้เราสามารถแยกความแตกต่างระหว่างพยาธิสภาพของลำไส้แบบออร์แกนิกและแบบการทำงานได้

อาการที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและความก้าวหน้าของอาการบ่งชี้ถึงโรคทางกาย สำหรับโรคลำไส้แปรปรวน มักมีอาการท้องเสียหรือถ่ายบ่อยร่วมกับอาการปวด รวมถึงท้องอืดอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งพบได้บ่อยกว่าโรคทางกายอย่างเห็นได้ชัด อาการต่างๆ เช่น รู้สึกแน่นท้อง ถ่ายไม่หมด และมีมูกในอุจจาระ มีแนวโน้มว่าจะเชื่อถือได้ การคำนึงถึงสัญญาณเหล่านี้จะช่วยให้วินิจฉัยโรคในคนหนุ่มสาวและวัยกลางคนได้ สำหรับผู้สูงอายุ จำเป็นต้องตรวจระบบทางเดินอาหารอย่างครบถ้วนตามประวัติและข้อมูลการตรวจร่างกาย

การวินิจฉัยแยกโรคทางพยาธิวิทยาของลำไส้ทั้งแบบทำงานและแบบอินทรีย์

เข้าสู่ระบบ	โรคลำไส้แปรปรวน	โรคลำไส้แปรปรวน
อายุ	อายุไม่เกิน 50 ปี	อายุมากกว่า 50 ปี
ระยะเวลาการซักประวัติ	ปี	เดือน
ลักษณะของความเจ็บปวด	การกระจายตัว การระบุตำแหน่ง และความเข้มข้นที่แปรผัน	เกิดขึ้นเฉพาะที่ มักเป็นพักๆ ในเวลากลางคืน เป็นระยะสั้น
การเชื่อมต่อ	ด้วยปัจจัยทางจิตใจและอารมณ์	พร้อมอาหาร
การถ่ายอุจจาระ	ในตอนเช้า	ในเวลากลางคืน
อุจจาระมีเลือดด้วย	เลขที่	อาจจะ
ลดน้ำหนัก	เลขที่	มีอยู่
โรคทางจิตเวช	มี	โดยปกติไม่มี
การตรวจเลือด	ไม่มีคุณสมบัติพิเศษ	ภาวะโลหิตจาง ESR สูงขึ้น

หากมีสัญญาณของโรคลำไส้อักเสบ มะเร็งลำไส้ ลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรังแบบไม่จำเพาะ โรคลำไส้อักเสบระยะสุดท้าย (โรคโครห์น) และโรคถุงโป่งพองในลำไส้ใหญ่ ควรแยกโรคเหล่านี้ออกไป โรคเหล่านี้ทั้งหมดมีอาการทั่วไปบางอย่าง เช่น อ่อนแรง น้ำหนักลด มีไข้ ถ่ายเป็นเลือด โลหิตจาง เม็ดเลือดขาวสูง และค่า ESR สูงขึ้น

แผลในลำไส้ใหญ่และโรคลำไส้อักเสบระยะสุดท้ายแบบไม่จำเพาะจะมีอาการนอกช่องท้องที่มีลักษณะเฉพาะ ได้แก่ ข้ออักเสบ รอยโรคบนผิวหนัง (ผื่นแดงเป็นปุ่มหรือเป็นหลายจุด ผื่นนูน) ม่านตาอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต ในแผลในลำไส้ใหญ่และโรคถุงโป่งพอง ลำไส้ใหญ่ส่วนลงได้รับผลกระทบเป็นหลัก โดยจะรู้สึกเจ็บปวดและหนาขึ้นเมื่อคลำ และมักมีอาการเบ่งและการอักเสบรอบทวารหนัก การตรวจทางทวารหนัก การส่องกล้องตรวจทวารหนัก และการส่องกล้องตรวจทวารหนักมีความสำคัญต่อการวินิจฉัย ในโรคถุงโป่งพอง อาจมีการตีบแคบของช่องลำไส้ มีสิ่งผิดปกติที่อุดอยู่ ซึ่งต้องทำการตัดชิ้นเนื้อจากเยื่อเมือกเพื่อแยกเนื้องอกออก

ภาวะลำไส้อักเสบระยะสุดท้ายมักมาพร้อมกับอาการเฉพาะที่ในบริเวณลำไส้เล็กส่วนต้นในคนหนุ่มสาว ได้แก่ ก้อนเนื้อที่แข็งเป็นก้อน รูรั่ว ท้องเสีย อุจจาระแข็ง และการดูดซึมอาหารผิดปกติ การวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจเอกซเรย์ (ลำไส้แข็งและแคบ) และการส่องกล้องลำไส้ใหญ่พร้อมตรวจชิ้นเนื้อเฉพาะจุด

เนื้องอกในลำไส้มีอาการคล้ายกัน แต่พบได้บ่อยในผู้ป่วยสูงอายุและจำเป็นต้องได้รับการเอกซเรย์และการตรวจด้วยกล้องอย่างละเอียด

การวินิจฉัยแยกโรคอาการปวดท้อง ได้แก่ โรคแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น หลอดอาหารอักเสบ มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่อนอักเสบ มะเร็งตับอ่อน โรคถุงน้ำดี การติดเชื้อพยาธิ การใช้ยาถ่ายมากเกินไป เนื้องอกของลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่

ในการวินิจฉัยแยกโรคอาการปวดท้องเรื้อรัง จำเป็นต้องคำนึงถึงตำแหน่งที่เกิดอาการ รวมถึงการมีหรือไม่มีอาการอาหารไม่ย่อย อาการผิดปกติของลำไส้ และอาการร่วมอื่นๆ ด้วย

ควรเน้นย้ำว่าแนวทางการคัดเลือกและลำดับการตรวจวินิจฉัยโรคลำไส้คือข้อมูลจากประวัติการรักษาและการตรวจเชิงวัตถุที่แพทย์ทุกคนควรมีไม่ว่าจะเชี่ยวชาญด้านใดก็ตาม

เมื่อวินิจฉัยอาการปวดท้อง ไม่ควรลืมว่าอาจมีอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับรีเฟล็กซ์ของอวัยวะภายใน กล้ามเนื้อ และผิวหนัง รีเฟล็กซ์เหล่านี้เกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแรงกระตุ้นประสาทจากเส้นใยประสาทซิมพาเทติกของอวัยวะที่ได้รับผลกระทบไปยังส่วนที่เกี่ยวข้องของระบบประสาทโซมาติก ความสำคัญของการวินิจฉัยอาการเจ็บปวดที่สะท้อนออกมาดังกล่าวได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย A. Zakharyin และ G. Ged (1989) และโซนของโซนเหล่านี้ถูกนำเสนอในรูปแบบไดอะแกรม โดยการกำหนดโซนของความเจ็บปวดและเปรียบเทียบขอบเขตของโซนเหล่านี้กับไดอะแกรมที่กำหนดไว้ เราสามารถสันนิษฐานได้ว่าอวัยวะภายในส่วนใดได้รับผลกระทบ อย่างไรก็ตาม ความเจ็บปวดในโซนเดียวกันอาจเกิดขึ้นได้ในโรคของอวัยวะต่างๆ

ดังนั้นการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคอาการปวดท้องจึงเป็นงานที่ยากมาก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]