การติดเชื้อของผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน

В โครงสร้างของโรคการผ่าตัด 35-45% บัญชีสำหรับการติดเชื้อผ่าตัด  - บาดแผลหลังผ่าตัดและโรคเรื้อรังเฉียบพลันและเรื้อรังการพัฒนาการติดเชื้อในโรงพยาบาล (nosocomial) ของผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน.

[1], [2]

สาเหตุของการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน

จัดสรรสาเหตุต่อไปนี้:

• การติดเชื้อผ่าตัด (แอโรบิค, ไม่ใช้ออกซิเจน) ของเนื้อเยื่ออ่อน,
• การบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อน, ซับซ้อนโดยการติดเชื้อเป็นหนอง,
• ดาวน์ซินโดรมของการยืดยาวของเนื้อเยื่ออ่อน,
• การติดเชื้อของเนื้อเยื่ออ่อนในโรงพยาบาล

การดูแลอย่างเข้มข้นจะมีขึ้นในกรณีของการติดเชื้อเนื้อเยื่ออ่อนที่กว้างขวางซึ่งเป็นลักษณะของกลุ่มอาการของการเป็นโรคกระดูกพรุนที่ยืดเยื้อและการพัฒนาการติดเชื้อ nonclostridial แบบไม่ใช้ออกซิเจนในเนื้อเยื่ออ่อน

การดูแลผู้ป่วยหนักในระยะยาวเกี่ยวข้องกับความเป็นไปได้สูงที่จะเกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาล

โรงพยาบาล (โรงพยาบาล) การติดเชื้อ - การติดเชื้อของผิวหนังหลังจากการพัฒนามาตรการวินิจฉัยและการรักษา การติดเชื้อในโรงพยาบาลสามารถเชื่อมโยงกับการส่องกล้อง bronchoscopy การระบายอากาศเป็นเวลานานกลและ tracheostomy หนองภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดรวมทั้งในการเชื่อมต่อกับการใช้วัสดุ alloplastic นี้ (endoprosthesis) การระบายน้ำช่องท้องหรือทรวงอกหรือเหตุผลอื่น ๆ การติดเชื้อของผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนนอกจากนี้ยังสามารถเชื่อมโยงกับการละเมิดกฎระเบียบของ asepsis เมื่อดำเนินการทางการแพทย์ (ฝีหลังฉีดและเซลลูไลฝีเนื้อเยื่ออ่อนที่มีการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง)

[3], [4], [5]

การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง

การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายปัสสาวะส่วนกลางเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อน (การติดเชื้อในโรงพยาบาล) ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลอย่างเข้มข้น การติดเชื้ออุโมงค์คือการพัฒนาเนื้อเยื่ออ่อนที่ติดเชื้อเป็นเวลา 2 ซม. ขึ้นไปจากบริเวณที่มีการเจาะและสอดสายสวนเข้าไปในหลอดเลือดดำส่วนกลาง

อาการทางคลินิกในเขตของสายสวนปลูก - ภาวะเลือดคั่งแทรกซึมและฝีหรือเนื้อร้ายของเนื้อเยื่ออ่อนนุ่มแทรกซ้อน Catheter ที่เกี่ยวข้องกับการที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดกฎระเบียบของปลอดเชื้อและติดเชื้อก่อฟิล์ม ฟิล์มชีวภาพเกิดขึ้นจากคราบจุลินทรีย์บนผิวของพลาสมาในเลือด จุลินทรีย์ส่วนใหญ่โดยเฉพาะ S. Aureus และ Candida albicans มีกลไกการยึดเกาะที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดซึ่งจะนำไปสู่การสร้างจุลินทรีย์ชีวภาพ

ลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน

[6], [7], [8], [9], [10]

สภาพของเนื้อเยื่ออ่อน (การอักเสบการแทรกซึมการมีชีวิต)

บาดแผลที่บวม (เนื้อเยื่ออ่อน) ที่มีขนาดใหญ่ (มากกว่า 200 ซม. ² ) เป็นรูปแบบหนึ่งของการพัฒนาของการติดเชื้อทางการผ่าตัดหลังจากได้รับบาดเจ็บอย่างกว้างขวางและภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

การกำหนดพื้นที่ผิวบาดแผล สูตรการวัด:

S = (L-4) x K-C,

ที่ S - พื้นที่แผล, L - แผลปริมณฑล (เซนติเมตร) วัดจากระยะทาง, K - ค่าสัมประสิทธิ์ของการถดถอย (บาดแผลที่ใกล้เคียงในรูปร่างสี่เหลี่ยม = 1,013 แผลด้วยโครงร่างที่ผิดปกติ = 0.62), C - คงที่ (สำหรับ บาดแผลที่เข้ารูปสี่เหลี่ยม = 1.29 สำหรับบาดแผลที่มีรูปทรงผิดปกติ = 1.016) พื้นที่ผิวของมนุษย์เป็นเรื่องเกี่ยวกับ 17000 ซม. 2

ความพ่ายแพ้ของโครงสร้างทางกายวิภาค

การมีส่วนร่วมของโครงสร้างทางกายวิภาคในกระบวนการขึ้นอยู่กับสาเหตุของการติดเชื้อ (การบาดเจ็บ, ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด, ดาวน์ซินโดรมที่ยืดเยื้อบด ฯลฯ ) และชนิดของจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรค จุลชีพแอโรบิกมีผลต่อผิวหนังและไขมันใต้ผิวหนัง (รหัส ICD 10 - L 08 8)

การพัฒนาการติดเชื้อ noncircridial แบบไม่ใช้ออกซิเจนจะมาพร้อมกับความพ่ายแพ้ของโครงสร้างทางกายวิภาคศาสตร์ลึก - เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังเส้นใยกล้ามเนื้อและเอ็นกล้ามเนื้อ ผิวหนังที่ครอบคลุมในกระบวนการติดเชื้อไม่มีส่วนเกี่ยวข้องอย่างมีนัยสำคัญ

บดขยี้กลุ่มอาการของโรคเนื้อเยื่อ - เป็นสาเหตุของการขาดเลือดเฉียบพลันและจุลภาคบกพร่องซึ่งนำไปสู่ความเสียหายอย่างรุนแรงของเนื้อเยื่ออ่อนที่มักจะติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนที่ไม่ใช่ clostridial

Neclostridial phlegmon

สภาวะที่เหมาะสมสำหรับการพัฒนาของเซลลูไลไม่ใช่ clostridial - ช่อง fascial ปิดที่มีกล้ามเนื้อขาดการติดต่อกับสภาพแวดล้อมภายนอกและการขาดดุลออกซิเจนให้อากาศโดยปกติผิวทั่วพื้นที่ได้รับผลกระทบการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย

ลักษณะทางคลินิกของความเสียหายของเนื้อเยื่ออ่อนที่ติดเชื้อขึ้นอยู่กับการจำกัดความของการติดเชื้อ:

• เซลลูไลท์ (รหัสสำหรับ ICD 10 - L08 8) - ความรักที่มีการติดเชื้อไม่ระคายเคืองแบบไม่ใช้ออกซิเจนในไขมันใต้ผิวหนัง
• Fasciitis (รหัสใน ICD 10 - M72 5) - แผลติดเชื้อ (เนื้อร้าย) ของ Fascia
• อาการกระเพาะปัสสาวะ (รหัสใน ICD 10 - M63 0) - ความเสียหายที่ติดเชื้อต่อเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อ

แผลรวมของจุลินทรีย์ของเนื้อเยื่ออ่อนมีมากกว่าการโฟกัสหลัก ("creeping") การเปลี่ยนแปลงที่ค่อนข้างเล็กในผิวหนังไม่ได้สะท้อนถึงขอบเขตและขอบเขตของการติดเชื้อโดยกระบวนการติดเชื้อของเนื้อเยื่ออ่อน

อาการทางคลินิก - อาการบวมน้ำที่ผิวหนัง, hyperthermia (38-39 ° C), เม็ดเลือดขาว, โลหิตจาง, มึนเมาอย่างรุนแรง, PON, สติบกพร่อง

องค์ประกอบของจุลินทรีย์ (เชื้อโรคหลัก)

ลักษณะเฉพาะและความถี่ของการระบุจุลชีพขึ้นอยู่กับสาเหตุของการติดเชื้อ

• Angiogenic รวมทั้งการติดเชื้อของ catheter-associated เกี่ยวกับ coagulase-negative staphylococci - 38.7%
  • S. Aureus - 11.5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6.1% เป็นต้น
• ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการเป็นเม็ดเลือดแดง
  • coagulase-negative staphylococci - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9.6%,
  • S. Aureus - 8.8%,
  • อี โคลิ - 8.5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% ฯลฯ

[11], [12], [13], [14]

Anaerobic nonclostridial การติดเชื้อเนื้อเยื่ออ่อน

Neclostridial anaerobes เป็นตัวแทนของจุลชีพของมนุษย์ปกติพวกเขาจะเรียกเชื้อจุลชีพที่ทำให้เกิดโรคตามเงื่อนไข อย่างไรก็ตามในสถานการณ์ทางคลินิกที่เหมาะสม (ได้รับบาดเจ็บสาหัสขาดเลือดของเนื้อเยื่อการพัฒนาของการติดเชื้อหลังการผ่าตัดเนื้อเยื่ออ่อน et al.), การติดเชื้อ Anaerobic Nekla-stridialnaya ทำให้เกิดความรุนแรงและกว้างขวางเนื้อเยื่อติดเชื้อแผล

รายละเอียดของจุลินทรีย์รวมถึงความสัมพันธ์ของจุลินทรีย์แบบไม่ใช้ออกซิเดชัน clostridial จุลชีพแบบไม่ใช้ออกซิเจนและจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน

สาเหตุหลักของการติดเชื้อ nonclostrid แบบไม่ใช้ออกซิเจนชนิดของการรักษาทางคลินิกต่อไปนี้มีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด:

• กรัม - ลบแท่ง - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• grampolozhitelnyekokki - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• แกรมบวก asporogenous บาซิลลัส - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium เอสพีพี, เอสพีพี Arachnia, Bifidobacterium spp .....
• แบคทีเรียแกรมลบ - Veillonella spp.

ไม่ใช่ clostridial เชื้อโรคติดเชื้อ Anaerobic อาจจะ cocci แกรมบวก - 72% และเชื้อแบคทีเรียของ Bacteroides สกุล - 53% asporogenous น้อยกรัมแท่งบวก - 19%

แบคทีเรียแกรมลบของแบคทีเรียแอโรบิกในกลุ่ม Enterobactenaceae E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43% Enterobacter spp. - 29%

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

ขั้นตอนของการติดเชื้อบาดแผล

• ขั้นที่ 1 เป็นแผลที่มีหนอง ปฏิกิริยาการอักเสบของเนื้อเยื่อต่อปัจจัยที่ทำให้เกิดความเสียหาย (hyperemia, edema, pain) มีอิทธิพลโดยการมีหนองที่มีหนองที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาจุลชีพที่สอดคล้องกันในเนื้อเยื่ออ่อนของแผล
• เฟสที่ 2 - เฟสฟื้นฟู การบุกรุกของจุลินทรีย์ลดลง (น้อยกว่า 10 ³จุลินทรีย์ต่อเนื้อเยื่อ 1 กรัม) จำนวนเซลล์ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เพิ่มขึ้นในบาดแผลกระบวนการซ่อมแซมจะเร่งให้เร็วขึ้น

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อหลังผ่าตัดขึ้นอยู่กับพื้นที่และเงื่อนไขของการผ่าตัดแทรกแซง:

• การผ่าตัดที่เกี่ยวกับหัวใจหลอดเลือดแดงหลอดเลือดแดงและเส้นเลือด (ไม่มีอาการอักเสบ) ศัลยกรรมพลาสติกบนเนื้อเยื่ออ่อนข้อต่อเทียม (ภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อ) - 5%
• การดำเนินงาน (เงื่อนไขปลอดเชื้อ) เกี่ยวกับอวัยวะของระบบทางเดินอาหาร, ระบบปัสสาวะ, ปอด, การดำเนินงานทางนรีเวช - 7-10% ของภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อ
• การดำเนินงาน (เงื่อนไขการอักเสบติดเชื้อ) เกี่ยวกับอวัยวะในระบบทางเดินอาหารระบบทางเดินปัสสาวะและการผ่าตัดนรีเวช - 12-20% ของภาวะแทรกซ้อนที่เป็นเม็ดเลือด
• การดำเนินงานในสภาวะปัจจุบันของกระบวนการติดเชื้อในระบบหัวใจและหลอดเลือด GIT ระบบสืบพันธุ์ระบบกล้ามเนื้อและกระดูกเนื้อเยื่ออ่อน - มากกว่า 20% ของภาวะแทรกซ้อน

การวินิจฉัยการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน

อัลตราซาวด์ - การตรวจสอบสถานะของเนื้อเยื่ออ่อน (การแทรกซึม) และการแพร่กระจายของกระบวนการติดเชื้อ (ความเลือน)

CT และ MRI - คำจำกัดความของเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อ การตรวจวิทยาและเนื้อเยื่อบาดแผลของเนื้อเยื่อบาดแผล จะช่วยให้สามารถกำหนดระยะของกระบวนการแผลและข้อบ่งชี้ถึงการปิดผิวพลาสติกของแผล

การศึกษาทางแบคทีเรีย - bacterioscopy, การเพาะเชื้อจุลินทรีย์ของบาดแผล การศึกษาจะดำเนินการในการเปลี่ยนแปลงซึ่งจะช่วยในการกำหนดชนิดของจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคความไวต่อยาต้านเชื้อแบคทีเรียบ่งชี้สำหรับการแทรกแซงการผ่าตัดซ้ำและการดำเนินงานพลาสติก

[21], [22], [23]

การรักษาผิวหนังและการติดเชื้อเนื้อเยื่ออ่อน

การรักษาด้วยความเข้มข้นของผู้ป่วยที่มีแผลเนื้อเยื่ออ่อนที่ติดเชื้ออย่างกว้างขวางจะกระทำกับพื้นหลังของการรักษาผ่าตัดที่รุนแรง

กลยุทธ์การผ่าตัดสำหรับการติดเชื้อเนื้อเยื่ออ่อนประกอบด้วยการตัดชิ้นเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถย่อยได้อย่างสิ้นเชิงด้วยการตรวจสอบเนื้อเยื่ออ่อนที่อยู่ติดกัน เนื้อเยื่ออ่อนในระหว่างการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนได้รับการชุบด้วยสารตกค้างที่มีควันในซีรัม การแทรกแซงทางศัลยกรรมจะนำไปสู่การเกิดแผลบริเวณหลังผ่าตัดและความจำเป็นในการใช้บาดแผลในชีวิตประจำวันภายใต้การดมยาสลบด้วยการควบคุมสถานะของเนื้อเยื่ออ่อน

การติดเชื้อของ array ขนาดใหญ่ของเนื้อเยื่ออ่อน (หลายโครงสร้างทางกายวิภาค) มาพร้อมกับอาการที่พบบ่อยที่เคารพเป็นผลเข้าสู่กระแสเลือดจากสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพเนื้อเยื่อที่เสียหายและการพัฒนาของการติดเชื้อ อาการทางคลินิก - อาการบวมน้ำผิว hyperthermia (38-39 ° C) leukocytosis, โรคโลหิตจางอาการทางคลินิกของการติดเชื้อรุนแรง (ความผิดปกติหรือความล้มเหลวของอวัยวะภายในระดับที่รุนแรงของพิษรบกวนของสติ)

ยาปฏิชีวนะ

การวินิจฉัยทางคลินิกของการติดเชื้อเนื้อเยื่ออ่อนแบบไม่ใช้ออกซิเจนแบบ non -clostridial เกี่ยวข้องกับความสัมพันธ์ของจุลินทรีย์แบบแอโรบิคและไม่ใช้ออกซิเจนและต้องใช้คลื่นความถี่กว้าง ๆ ควรใช้ยาจากกลุ่ม carbapenems (imipenem, meropenem 3 g / day) หรือ sulperazone 2-3 g / day ก่อนเริ่มใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียเชิงประจักษ์

[24], [25], [26],

การแก้ไขการรักษาด้วยยาต้านเชื้อแบคทีเรีย

การแต่งตั้งยาเพื่อความอ่อนไหว - ใช้เวลา 3-5 วันในการเพาะเลี้ยงเชื้อจุลินทรีย์ของเชื้อจุลินทรีย์ ภายใต้การควบคุมของวัฒนธรรมแบคทีเรียซ้ำ ๆ จะมีการกำหนด (จุลชีพแอโรบิก):

• amoxicillin / clavulanic acid 1.2 กรัมสามครั้งต่อวัน, ทางหลอดเลือดดำ,
•   efalosporiny III-IV generation - cefepime 1-2 g วันละสองครั้งทางหลอดเลือดดำ,
• cefoperazone 2 g วันละสองครั้ง, ทางหลอดเลือดดำ,
• amikacin 500 มก. วันละ 2-3 ครั้ง

การพลวัตของกระบวนการแผลมีความสามารถในการเปลี่ยนเป็น fluoroquinolones ร่วมกับ metronidazole (1.5 กรัม) หรือ clindamycin (900-1200 mg) ต่อวัน

การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียจะกระทำร่วมกับยาต้านเชื้อรา (ketoconazole หรือ fluconazole) หว่านเห็ดจากเสมหะ, เลือด - บ่งชี้สำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำของ fluconazole หรือ amphotericin B.

การควบคุมความเพียงพอ - การเพาะเลี้ยงแบคทีเรียซ้ำ ๆ การตรวจวัดคุณภาพของจุลชีพในเนื้อเยื่ออ่อนที่ติดเชื้อ

การรักษาด้วย Infusion [50-70 มิลลิลิตร / (kghsut)] จำเป็นสำหรับการแก้ไขความสูญเสียของอิเลคโตรไลท์ในน้ำในกรณีที่มีการติดเชื้อบริเวณเนื้อเยื่ออ่อนโยนขึ้นอยู่กับบริเวณผิวบาดแผล กำหนดสารคอลลอยด์ผลึกและสารละลายอิเลคโตรไลท์

การติดตามความเพียงพอ - ดัชนีของ hemodynamics บริเวณรอบนอกระดับของ CVP, diuresis รายชั่วโมงและรายวัน

การแก้ไขภาวะโลหิตจางภาวะ hypoproteinemia และความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด (ตามข้อบ่งชี้) - เม็ดเลือดแดงอัลบูมิตพลาสม่าสดและแช่แข็ง

การควบคุม - การตรวจเลือดทางคลินิกและทางชีวเคมี, coagulogram การรักษาด้วยการล้างพิษจะดำเนินการโดยใช้วิธีการของ GF, UV, plasmapheresis (ตามข้อบ่งชี้)

การตรวจสอบความเพียงพอ - การตรวจหาสารพิษที่มีคุณภาพและเชิงปริมาณโดยวิธีแก๊ส - โครมาโทกราฟีและการตรวจวัดมวลสารการประเมินสถานะทางระบบประสาท (กลาสโกว์สเกล)

Immunocorrection (secondary immunodeficiency) - การบำบัดทดแทนด้วย immunoglobulins

การควบคุม - ความมุ่งมั่นในการเปลี่ยนแปลงของตัวบ่งชี้ของภูมิคุ้มกันของเซลล์และภูมิคุ้มกัน

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

โภชนาการทางเข้าและทางเดินอาหาร

การแก้ไขการสูญเสียพลังงานโปรตีนเป็นส่วนประกอบที่จำเป็นอย่างยิ่งสำหรับการรักษาอย่างเข้มข้นสำหรับการติดเชื้อที่กว้างขวางด้วยการติดเชื้อที่เนื้อเยื่ออ่อน การเริ่มต้นการสนับสนุนทางโภชนาการเริ่มต้นขึ้น

ระดับของการสูญเสียพลังงานโปรตีนและน้ำ - อิเล็กโทรไลต์ขึ้นอยู่ไม่เพียง แต่ในช่วงการเผาผลาญอาหาร catabolic hyperthermia การเพิ่มการสูญเสียไนโตรเจนผ่านทางไต แต่ยังรวมถึงระยะเวลาของการติดเชื้อหนองและบริเวณผิวบาดแผล

พื้นผิวแผลที่กว้างขวางในขั้นตอนที่ 1 ของผลการดำเนินการเป็นแผลในการสูญเสียที่เพิ่มขึ้นของไนโตรเจน - 0.3 กรัมคือประมาณ 2 กรัมของโปรตีนจาก 100 ซม. 2

การประเมินค่าความสูญเปล่าของพลังงานโปรตีนเป็นเวลานานทำให้เกิดการพัฒนาภาวะขาดสารอาหารและการพรากจากบาดแผล

การพัฒนาภาวะขาดสารอาหารในผู้ป่วยที่ติดเชื้อทางศัลยกรรม

ระยะเวลาของการติดเชื้อวัน	การขาดสารอาหารเฉลี่ย (ขาดดุล 15% ของน้ำหนักตัว)	การขาดสารอาหารอย่างรุนแรง (การขาดดุลมวลกายเกินกว่า 20%)
น้อยกว่า 30 วัน (% ของผู้ป่วย)	31%	6%
30-60 วัน (% ของผู้ป่วย)	67%	17%
มากกว่า 60 วัน (% ของผู้ป่วย)	30%	58%

การตรวจสอบประสิทธิภาพของโภชนาการในการรักษาโรค - ระดับความสมดุลของไนโตรเจนความเข้มข้นของโปรตีนและ albumin ในพลาสมาการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว

ดังนั้นการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการติดเชื้อในโรงพยาบาลแบบ nonerobic neklostridialnoy หรือการติดเชื้อในโรงพยาบาลจำเป็นต้องมีการดูแลผู้ป่วยหนักหลายช่วงและระยะยาว

[34], [35], [36], [37],