การผ่าตัดรักษาแผลเรื้อรัง: ประเภทและข้อบ่งชี้

ไม่ใช่ว่าผู้ป่วยทุกคนจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดสำหรับแผลเรื้อรัง และการผ่าตัดก็ไม่จำเป็นต้องกำจัดแผลนั้นออกไปเสมอไป บ่อยครั้งที่การรักษาด้วยการผ่าตัดมุ่งเน้นไปที่การแก้ไขสาเหตุที่แท้จริงของการที่แผลไม่หาย เช่น สำหรับแผลหลอดเลือดดำ จะทำการกำจัดภาวะเลือดไหลย้อนกลับในหลอดเลือดดำ สำหรับแผลหลอดเลือดแดง จะทำการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดไปยังเท้า และในกรณีที่มีการติดเชื้อรุนแรง จะทำการกำจัดหนองและเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว การปลูกถ่ายผิวหนังและวิธีการรักษาแผลโดยตรงอื่นๆ จะใช้เฉพาะในบางกรณีเท่านั้น

แนวทางการรักษาแผลเรื้อรังของหลอดเลือดดำมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก หากการตรวจอัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์เผยให้เห็นภาวะหลอดเลือดดำตื้นทำงานบกพร่อง กลยุทธ์ในปัจจุบันโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรอให้แผลหายสนิท สมาคมศัลยกรรมหลอดเลือดแห่งยุโรปแนะนำให้ทำการทำลายหลอดเลือดดำตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับแผลเรื้อรังของหลอดเลือดดำ เนื่องจากจะช่วยเร่งการปิดแผล [1]

ในกรณีของแผลเปื่อยจากภาวะขาดเลือด สถานการณ์จะตรงกันข้าม เป้าหมายหลักของการผ่าตัดคือการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดแดง ซึ่งทำได้โดยการแทรกแซงหลอดเลือด การผ่าตัดบายพาส การตัดหลอดเลือด หรือวิธีการผสมผสาน ในกรณีภาวะขาดเลือดเรื้อรังที่คุกคามแขนขา การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดถือเป็นองค์ประกอบหลักของการรักษาและมุ่งเป้าไปที่การรักษาแผลและการรักษาการทำงานของแขนขา [2]

ดังนั้น คำถามจึงไม่ควรเป็นเพียงแค่ “การผ่าตัดจำเป็นสำหรับแผลเรื้อรังหรือไม่?” แต่สิ่งสำคัญกว่านั้นคือ “สาเหตุของแผลคืออะไร และสามารถผ่าตัดรักษาได้หรือไม่?”

มีการผ่าตัดแบบใดบ้างสำหรับแผลเรื้อรัง?

โดยทั่วไปแล้ว การผ่าตัดสามารถแบ่งออกได้เป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ การรักษาเส้นเลือดดำ การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดแดง การรักษาบาดแผลด้วยวิธีการผ่าตัด และการผ่าตัดเพื่อปิดช่องโหว่ขนาดใหญ่

สาเหตุหรือปัญหา	การแทรกแซงที่เป็นไปได้	เป้าหมายหลัก
แผลในหลอดเลือดดำและการไหลย้อนกลับของเลือดในหลอดเลือดดำส่วนตื้น	การทำลายเส้นเลือดด้วยเลเซอร์หรือคลื่นวิทยุ และวิธีการทำลายเส้นเลือดอื่นๆ	ลดภาวะเลือดไหลย้อนกลับในหลอดเลือดดำที่ผิดปกติ
เส้นเลือดขอดและเครือข่ายหลอดเลือดรอบแผล	การฉีดโฟมสลายเส้นเลือดฝอย บางครั้งใช้รักษาเส้นเลือดทะลุผนังหลอดเลือด	ลดภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำเฉพาะที่
การอุดตันของหลอดเลือดดำบริเวณเชิงกราน	การใส่ขดลวดในหลอดเลือดดำ	ฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดดำ
ภาวะขาดเลือดของหลอดเลือดแดง	การขยายหลอดเลือด, การใส่ขดลวด, การผ่าตัดบายพาส, การผ่าตัดเอาคราบไขมันออกจากหลอดเลือด, การผ่าตัดแบบผสมผสาน	ช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปยังแผล
หนอง ฝี การติดเชื้อเนื้อตาย	การเปิดแผล การระบายหนอง การผ่าตัดกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว	กำจัดหนองและเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว
กระดูกติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน	การตัดกระดูกส่วนที่ได้รับผลกระทบออกในแต่ละกรณี	ติดตามตรวจสอบโรคกระดูกอักเสบ
แผลเรื้อรังขนาดใหญ่หลังจากกำจัดสาเหตุแล้ว	การปลูกถ่ายผิวหนัง	ปิดข้อบกพร่องขนาดใหญ่
แผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำที่มีภาวะเนื้อเยื่อแข็งตัวอย่างรุนแรง	การรักษาด้วยการโกนขน ซึ่งพบได้น้อยในการผ่าตัดตัดพังผืด	กำจัดเนื้อเยื่อที่เปลี่ยนแปลงไปจากพยาธิสภาพ
ส่วนของเท้าที่ไม่สามารถใช้งานได้อีกต่อไปอย่างถาวร	การตัดแขนขาเล็กน้อย	กำจัดเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถใช้งานได้ออกไป โดยรักษาการทำงานของเท้าให้ได้มากที่สุด
แขนขาที่เสียหายจนไม่สามารถรักษาได้ หรือการติดเชื้อที่เป็นอันตรายถึงชีวิต	การตัดแขนขาครั้งใหญ่	ช่วยชีวิต หรือได้รับอวัยวะที่ใช้งานได้

ความแตกต่างที่สำคัญคือ การดำเนินการสองกลุ่มแรกจะกำจัดกลไกของการไม่หาย ในขณะที่การปลูกถ่ายผิวหนังหรือการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วจะทำงานกับบาดแผลโดยตรง [3]

จำเป็นต้องผ่าตัดแผลเรื้อรังจากภาวะหลอดเลือดดำเสื่อมหรือไม่?

หากสาเหตุของแผลเกิดจากโรคหลอดเลือดดำเรื้อรังและตรวจพบการไหลย้อนกลับของหลอดเลือดดำผิวเผินที่ผิดปกติ ปัจจุบันมักจะทำการรักษาหลอดเลือดดำแบบแทรกแซงในขณะที่แผลยังเปิดอยู่ พร้อมกับการบำบัดด้วยการกดและการดูแลเฉพาะที่ [4]

วิธีนี้แตกต่างจากวิธีเดิมที่พยายามปิดแผลเป็นเวลาหลายเดือนด้วยผ้าพันแผลและการกดทับ และเลื่อนการผ่าตัดเส้นเลือดออกไปจนกว่าแผลจะหายดี

การเปลี่ยนแปลงแนวทางการปฏิบัติเกิดขึ้นส่วนหนึ่งจากการทดลองแบบสุ่ม EVRA ในการทดลองนี้ ผู้ป่วย 450 รายที่มีแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำและภาวะเลือดไหลย้อนกลับที่ผิวหนังได้รับการรักษาด้วยการบีบรัด ในครึ่งหนึ่งได้รับการรักษาด้วยการแทรกแซงทางหลอดเลือดดำภายในสองสัปดาห์ ในอีกครึ่งหนึ่งได้รับการรักษาล่าช้าออกไปจนกว่าแผลจะปิดสนิทหรืออย่างน้อยหกเดือน [5]

ระยะเวลาการรักษาโดยเฉลี่ยคือ 56 วันสำหรับการรักษาในระยะเริ่มต้น เทียบกับ 82 วันสำหรับการรักษาในระยะล่าช้า และโอกาสในการหายดีจะสูงกว่าในกลุ่มที่ได้รับการรักษาในระยะเริ่มต้น ผู้ป่วยยังใช้เวลาโดยไม่มีแผลเปิดนานกว่าในช่วงปีแรกอีกด้วย [6]

จากหลักฐานนี้และหลักฐานอื่นๆ ESVS ได้กำหนดคำแนะนำระดับ I ให้กับการทำลายเส้นเลือดดำในระยะเริ่มต้นสำหรับแผลเรื้อรังที่เส้นเลือดดำและภาวะเส้นเลือดดำตื้นทำงานบกพร่อง หลังจากแผลหายแล้ว แนะนำให้รักษาเส้นเลือดดำตื้นที่ทำงานบกพร่องเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดแผลซ้ำ [7]

พวกเขาจัดการกับเส้นเลือดนั้นอย่างไรกันแน่?

การรักษาในปัจจุบันมักทำโดยการเจาะเส้นเลือด หลีกเลี่ยงการผ่าตัดใหญ่แบบดั้งเดิม โดยจะสอดสายสวนขนาดเล็กหรืออุปกรณ์นำทางที่มีแสงเข้าไปในเส้นเลือดภายใต้การควบคุมด้วยอัลตราซาวนด์ จากนั้นจึงทำการเย็บปิดเส้นเลือดที่ได้รับผลกระทบ

การทำลายด้วยคลื่นวิทยุเกี่ยวข้องกับการให้ความร้อนแก่ผนังหลอดเลือดดำด้วยพลังงานคลื่นวิทยุ การทำลายด้วยเลเซอร์ในหลอดเลือดดำใช้พลังงานเลเซอร์ โดยทั่วไปจะฉีดยาชาเฉพาะที่รอบหลอดเลือดดำ และค่อยๆ ดึงสายสวนออกเพื่อปิดบริเวณที่ได้รับผลกระทบของหลอดเลือด ขั้นตอนเหล่านี้มักทำแบบผู้ป่วยนอกภายใต้การใช้ยาชาเฉพาะที่ [8]

การปิดเส้นเลือดดำตื้นไม่ได้หมายความว่าขาจะไม่มีเลือดไหลเวียนอีกต่อไป ขั้นตอนนี้จะขัดขวางเส้นทางการไหลย้อนกลับของเลือดที่ผิดปกติ ซึ่งจะช่วยรักษาระดับความดันในเส้นเลือดดำให้สูงอยู่เสมอ และการไหลเวียนของเลือดจะถูกกระจายไปยังเส้นทางเส้นเลือดดำที่ยังทำงานได้ตามปกติ

การรักษาภาวะเลือดไหลย้อนกลับโดยการจี้ด้วยคลื่นเสียงผ่านหลอดเลือดดำ อาจเสริมด้วยวิธีการอื่น ๆ ขึ้นอยู่กับลักษณะทางกายวิภาคของภาวะเลือดไหลย้อนกลับนั้น

เลเซอร์หรือคลื่นวิทยุ: วิธีไหนดีกว่ากันสำหรับการรักษาแผลในกระเพาะอาหาร?

ทั้งการใช้เลเซอร์และการใช้คลื่นความถี่วิทยุเป็นวิธีการดูดความร้อน NICE ถือว่าทั้งสองวิธีเป็นทางเลือกในการดูดความร้อน และการเลือกใช้เทคโนโลยีเฉพาะขึ้นอยู่กับกายวิภาคของเส้นเลือด อุปกรณ์ ประสบการณ์ของผู้ปฏิบัติงาน และสถานการณ์เฉพาะบุคคล [9]

หลักฐานที่แสดงถึงประโยชน์ของการแทรกแซงในระยะเริ่มต้นสำหรับแผลไม่ควรถูกตีความว่าเป็นหลักฐานที่แสดงว่าเลเซอร์นั้นเหนือกว่าวิธีการอื่นๆ ทั้งหมด การศึกษา EVRA ได้ประเมินวิธีการต่างๆ ในการแก้ไขภาวะเลือดไหลย้อนกลับของหลอดเลือดดำตื้น หลักการสำคัญคือการกำจัดภาวะเลือดไหลย้อนกลับที่สำคัญในระยะเริ่มต้น ไม่ใช่ยี่ห้อหรือเทคโนโลยีของอุปกรณ์เฉพาะ [10]

ดังนั้น การกล่าวอ้างว่าการรักษาด้วยเลเซอร์ในหลอดเลือดดำมีความจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับแผลเรื้อรังทุกชนิดนั้นเป็นการทำให้ปัญหาซับซ้อนน้อยเกินไป

โฟมสเคลโรเทอราปี

การรักษาด้วยโฟมสเคลโรเทอราปีโดยใช้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์เกี่ยวข้องกับการฉีดสารสเคลโรซิงในรูปของโฟมเข้าไปในเส้นเลือดที่ได้รับผลกระทบ ซึ่งจะทำให้พื้นผิวด้านในของหลอดเลือดเสียหายและทำให้หลอดเลือดปิดลง ขั้นตอนนี้ดำเนินการภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์ [11]

ในแผลหลอดเลือดดำที่กำลังกำเริบ ESVS แนะนำเป็นพิเศษว่าควรพิจารณาการทำลายกลุ่มหลอดเลือดดำที่อยู่ใต้ผิวหนังโดยใช้การฉีดโฟมภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์เป็นส่วนหนึ่งของกลยุทธ์การรักษา อย่างไรก็ตาม ระดับหลักฐานสำหรับแนวทางนี้ต่ำกว่าการรักษาเบื้องต้นของการไหลย้อนกลับของหลอดเลือดดำผิวเผินที่อยู่ใต้ผิวหนัง [12]

นี่เป็นข้อแตกต่างที่สำคัญ: โฟมสามารถใช้เป็นเครื่องมือเดี่ยวหรือเครื่องมือเสริมได้ แต่ตำแหน่งการใช้งานจะขึ้นอยู่กับรูปแบบการไหลเวียนของเลือดดำที่ตรวจพบจากการถ่ายภาพแบบดูเพล็กซ์

ควรทำการผ่าตัดเอาเส้นเลือดขอดออกหรือไม่?

เส้นเลือดที่ทะลุผ่านเชื่อมต่อระบบหลอดเลือดดำตื้นและลึกเข้าด้วยกัน หากเส้นเลือดเหล่านี้ทำงานผิดปกติอย่างรุนแรงใกล้กับแผล อาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงเฉพาะที่ได้

ESVS ช่วยให้สามารถรักษาภาวะเลือดไหลย้อนกลับที่ผิวหนังหลักและเส้นเลือดที่ทะลุผ่านไม่เพียงพอซึ่งอยู่ใกล้กับแผลที่กำลังกำเริบได้พร้อมกัน อย่างไรก็ตาม นี่เป็นคำแนะนำระดับ IIb ที่มีระดับหลักฐาน C ซึ่งหมายความว่าฐานหลักฐานมีความน่าเชื่อถือน้อยกว่าการรักษาเส้นเลือดที่ผิวหนังหลักที่ไม่เพียงพออย่างมีนัยสำคัญ [13]

ดังนั้น การตรวจพบเส้นเลือดดำที่ทะลุผ่านผนังทรวงอกเพียงเส้นเดียวที่ไม่สมบูรณ์จากการตรวจอัลตราซาวนด์ ไม่ได้หมายความว่าจำเป็นต้องผ่าตัดเสมอไป

ปัจจุบันเขาทำการผ่าตัดเอาเส้นเลือดขอดออกเป็นประจำหรือเปล่า?

ใช่แล้ว การผ่าตัดเส้นเลือดแบบดั้งเดิมยังไม่หายไปอย่างสิ้นเชิง แต่การรักษาเส้นเลือดด้วยวิธีสอดสายสวนกลับได้รับความนิยมมากขึ้นในหลายกรณี

NICE แนะนำการทำลายเนื้อเยื่อด้วยความร้อนมากกว่าการรักษาด้วยโฟมสเคลอโรเทอราปีโดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์และการผ่าตัดแบบดั้งเดิมสำหรับภาวะเลือดไหลย้อนกลับของหลอดเลือดดำลำตัวที่ได้รับการยืนยันแล้ว ESVS ยังแนะนำให้ผูกและตัดหลอดเลือดดำซาเฟนัสใหญ่หากการทำลายเนื้อเยื่อด้วยความร้อนจากภายในหลอดเลือดดำไม่สามารถทำได้หรือไม่เหมาะสม [14]

ในการผ่าตัดเอาเส้นเลือดดำผิวเผินที่ผิดปกติออก การผ่าตัดนี้เป็นการผ่าตัดที่รุนแรงกว่าการจี้ด้วยสายสวน และโดยทั่วไปแล้วจะต้องมีการสร้างใหม่ที่แตกต่างออกไป[15]

ในกรณีของแผลเรื้อรังจากภาวะขาดสารอาหาร การเลือกใช้วิธีใดวิธีหนึ่งนั้น ควรพิจารณาจากลักษณะทางกายวิภาคของโรคหลอดเลือดดำและสภาพโดยรวมของผู้ป่วย ไม่ใช่เพียงแค่การมีแผลอยู่หรือไม่

สามารถทำการผ่าตัดได้หรือไม่ในขณะที่แผลยังเปิดอยู่?

ใช่แล้ว สำหรับแผลในหลอดเลือดดำที่มีการไหลย้อนกลับตื้นๆ การมีแผลเปิดนั้นไม่ใช่เหตุผลที่จะทำให้ต้องชะลอการรักษาด้วยวิธีสอดสายสวนหลอดเลือดดำ

นี่เป็นหนึ่งในข้อค้นพบทางคลินิกที่สำคัญที่สุดของแนวทางปฏิบัติในปัจจุบัน ESVS แนะนำอย่างชัดเจนให้ทำการทำลายเนื้อเยื่อในระยะเริ่มต้นสำหรับแผลที่ยังกำเริบ และการศึกษา EVRA แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการแทรกแซงที่ดำเนินการก่อนการปิดแผล [16]

หลังจากการผ่าตัด การรักษาแผลเฉพาะที่ยังคงดำเนินต่อไป การปิดเส้นเลือดที่ได้รับผลกระทบไม่ได้ทดแทนการปิดแผลและการบีบอัดแผล

กล่าวคือ การผ่าตัดจะกำจัดกลไกหลักอย่างหนึ่งของโรค แต่ผิวหนังจะไม่ปิดสนิททันทีในวันผ่าตัด

ยังคงจำเป็นต้องใช้การรัดกล้ามเนื้อหลังการผ่าตัด

ในกรณีแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำ การผ่าตัดหลอดเลือดดำเป็นการเสริมการบีบรัดที่เหมาะสม ไม่ใช่การทดแทนการบีบรัดโดยสมบูรณ์ในช่วงระยะเวลาการรักษา

สำหรับแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำ ESVS แนะนำให้ใช้อุปกรณ์บีบอัดแบบหลายชั้นหรือแบบไม่ยืดหยุ่น หรืออุปกรณ์บีบอัดแบบปรับได้ โดยมีเป้าหมายแรงดันอย่างน้อย 40 mmHg ที่ระดับข้อเท้า หากการไหลเวียนของเลือดแดงเอื้ออำนวยต่อการรักษาดังกล่าว[17]

การผสมผสานระหว่างการแก้ไขภาวะเลือดไหลย้อนกลับของหลอดเลือดดำและการบีบอัดเป็นพื้นฐานของการศึกษา EVRA ดังนั้น การเปรียบเทียบ "การผ่าตัดหรือการบีบอัด" จึงไม่เหมาะสม: ในผู้ป่วยที่เหมาะสม วิธีการเหล่านี้บรรลุเป้าหมายที่แตกต่างกันและถูกนำมาใช้ร่วมกัน [18]

เมื่อมีการใส่ขดลวดค้ำยันเพื่อรักษาแผลในหลอดเลือดดำ

บางครั้งปัญหาอาจไม่ได้อยู่ที่เส้นเลือดฝอยบริเวณขา แต่เกิดขึ้นในบริเวณที่สูงขึ้นไป เช่น การอุดตันเรื้อรังของเส้นเลือดดำอิลิแอค ซึ่งขัดขวางการไหลเวียนของเลือดจากขาโดยรวม

ในกรณีที่มีแผลในหลอดเลือดดำที่ยังกำเริบหรือหายแล้ว และมีการอุดตันของทางออกหลอดเลือดดำบริเวณเชิงกรานที่ได้รับการยืนยันแล้ว ESVS แนะนำให้พิจารณาการใส่ขดลวดในหลอดเลือดดำ[19]

ในระหว่างการรักษาด้วยวิธีสอดสายสวนหลอดเลือด แพทย์จะขยายส่วนที่ตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดดำ และติดตั้งขดลวดค้ำยันเพื่อช่วยพยุงช่องภายในหลอดเลือด

อย่างไรก็ตาม หลักฐานสนับสนุนในที่นี้อ่อนแอกว่าสำหรับการทำลายเส้นเลือดดำตื้นในระยะเริ่มต้น ในแนวทางปฏิบัติของ ESVS การแทรกแซงนี้จัดอยู่ในประเภท Class IIa, Level B และการตัดสินใจจะทำหลังจากการประเมินระบบเส้นเลือดดำส่วนลึกโดยผู้เชี่ยวชาญ [20]

ควรรักษาแผลเรื้อรังในหลอดเลือดแดงอย่างไร?

ในกรณีแผลในหลอดเลือดแดง คำถามหลักคือจะสามารถฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อได้หรือไม่ การกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วหรือการปลูกถ่ายผิวหนังหากไม่มีการไหลเวียนของเลือดที่เพียงพออาจไม่ได้ผล

แนวทางปฏิบัติ ACC/AHA 2024 ปัจจุบันถือว่าการฟื้นฟูหลอดเลือดเป็นส่วนประกอบมาตรฐานและสำคัญของการรักษาภาวะขาดเลือดเรื้อรังที่คุกคามแขนขา เป้าหมายของการแทรกแซงคือการป้องกันการตัดแขนขา ลดการสูญเสียเนื้อเยื่อ ส่งเสริมการสมานแผล และรักษาการทำงานของแขนขา [21]

ก่อนการผ่าตัด จะมีการตรวจหลอดเลือดแดง ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ อาจใช้อัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือการตรวจหลอดเลือดด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และการตรวจหลอดเลือดด้วยสายสวน ในกรณีที่มีแผล การประเมินหลอดเลือดใต้เข่าและหลอดเลือดที่เท้ามีความสำคัญเป็นพิเศษ [22]

จากนั้นจึงเลือกวิธีการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดแบบสอดสายสวนหลอดเลือด การผ่าตัดแบบเปิด หรือแบบผสมผสาน

การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนและการใส่ขดลวด

การรักษาหลอดเลือดตีบตันโดยวิธีสอดสายสวนเข้าไปในหลอดเลือด (Endovascular revascularization) เป็นการรักษาที่ทำจากภายในหลอดเลือด โดยจะสอดสายสวนเข้าไปทางหลอดเลือดแดงไปยังบริเวณที่ตีบหรืออุดตัน จากนั้นจึงทำการขยายช่องหลอดเลือดโดยใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม เช่น การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน หรือในบางกรณีทางกายวิภาค อาจใช้การใส่ขดลวดค้ำยันหลอดเลือด (stent placement)

ในภาวะขาดเลือดเรื้อรังที่มีแผล เป้าหมายไม่ใช่เพียงแค่ "เปิดหลอดเลือดแดงเส้นเดียว" แต่เป็นการเพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปยังเท้าและบริเวณแผลให้มากที่สุด ACC/AHA เน้นย้ำว่ากลยุทธ์ต้องพิจารณาถึงกายวิภาคของรอยโรค สภาพของเนื้อเยื่อ และความสามารถในการได้รับเลือดไหลเวียนโดยตรงไปยังเท้า [23]

ในผู้ป่วยที่มีแผลเบาหวานและโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย แนวทางสากลของ IWGDF/ESVS/SVS แนะนำให้มุ่งเป้าไปที่การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดอย่างต่อเนื่องผ่านหลอดเลือดแดงอย่างน้อยหนึ่งเส้นในเท้า เมื่อทำการแทรกแซงหลอดเลือด หลอดเลือดแดงที่เลี้ยงบริเวณทางกายวิภาคของแผลจะถูกพิจารณาเมื่อใดก็ตามที่เป็นไปได้ [24]

การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดแดง

การผ่าตัดบายพาสเป็นการสร้างทางเดินใหม่ให้เลือดไหลเวียนผ่านบริเวณหลอดเลือดแดงที่อุดตันหรือตีบแคบอย่างรุนแรง

สามารถใช้เส้นเลือดของผู้ป่วยเองสำหรับการปลูกถ่ายบายพาสได้ ACC/AHA ระบุถึงข้อดีของเส้นเลือดของผู้ป่วยเองในฐานะวัสดุสำหรับการปลูกถ่ายบายพาสบริเวณต้นขาและข้อพับ และบริเวณส่วนปลายบางประเภท การเลือกใช้ระหว่างการปลูกถ่ายบายพาสและการผ่าตัดหลอดเลือดขึ้นอยู่กับกายวิภาคของรอยโรค ความเสี่ยงในการผ่าตัด เส้นเลือดที่มีอยู่ ความรุนแรงของภัยคุกคามต่อแขนขา และปัจจัยอื่นๆ [25]

สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย และแผลหรือเนื้อตายเน่า IWGDF/ESVS/SVS แนะนำให้พิจารณาการปลูกถ่ายบายพาสมากกว่าการรักษาด้วยวิธีสอดสายสวนหลอดเลือด หากมีส่วนของหลอดเลือดดำ saphenous ที่สมบูรณ์และเหมาะสม และผู้ป่วยโดยหลักการแล้วเหมาะสมสำหรับทั้งสองทางเลือก คำแนะนำนี้มีเงื่อนไขและไม่ใช่แบบทั่วไป [26]

กล่าวคือ คำกล่าวที่ว่า “การขยายหลอดเลือดดีกว่าการผ่าตัดบายพาสเสมอ” หรือในทางกลับกัน “การผ่าตัดบายพาสจำเป็นเสมอสำหรับแผลเรื้อรัง” นั้นไม่ถูกต้องทางการแพทย์

เมื่อแผลที่เกิดจากภาวะขาดเลือดจำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วนโดยศัลยแพทย์หลอดเลือด

ในกรณีแผลที่เท้าซึ่งเกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตัน สัญญาณของภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรงจะเพิ่มความเร่งด่วนในการรักษาอย่างมีนัยสำคัญ

แนวทางสากลระบุสัญญาณของภาวะขาดเลือดรุนแรงโดยเฉพาะ ได้แก่ ดัชนีข้อเท้า-แขนต่ำกว่า 0.4 ความดันข้อเท้าต่ำกว่า 50 mmHg ความดันนิ้วเท้าต่ำกว่า 30 mmHg ความตึงของออกซิเจนผ่านผิวหนังต่ำกว่า 30 mmHg หรือสัญญาณ Doppler ของหลอดเลือดแดงแบบโมโนเฟสิกหรือไม่มีเลย ในสถานการณ์เช่นนี้ แนะนำให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านหลอดเลือดโดยด่วนเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการฟื้นฟูหลอดเลือด [27]

หากแผลแย่ลงหรือไม่แสดงความคืบหน้าอย่างมีนัยสำคัญ เช่น พื้นที่ไม่ลดลงประมาณ 50% ภายในสี่สัปดาห์แม้จะได้รับการดูแลอย่างเพียงพอ ลดแรงกดทับ และควบคุมการติดเชื้อแล้ว ควรประเมินสถานะของหลอดเลือดอีกครั้งและพิจารณาการสร้างหลอดเลือดใหม่อีกครั้ง[28]

แนวทางการรักษา 4 สัปดาห์นี้ใช้ได้กับแผลที่เท้าจากโรคเบาหวานเป็นหลัก และไม่ควรนำไปใช้กับแผลเรื้อรังทุกชนิดไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม

การผ่าตัดรักษาแผลเบาหวานติดเชื้อ

ในกรณีที่ติดเชื้อรุนแรง อาจจำเป็นต้องผ่าตัด แม้ว่าแผลจะเกิดขึ้นมานานแล้วก็ตาม

IWGDF/IDSA แนะนำให้ปรึกษาศัลยแพทย์อย่างเร่งด่วนสำหรับภาวะติดเชื้อที่เท้าจากโรคเบาหวานที่รุนแรง รวมถึงการติดเชื้อระดับปานกลางที่มีภาวะแทรกซ้อนจากเนื้อตายเน่า การติดเชื้อที่ทำให้เกิดเนื้อตาย หลักฐานของฝีลึก กลุ่มอาการช่องกล้ามเนื้อ หรือภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรง[29]

สำหรับการติดเชื้อระดับปานกลางถึงรุนแรง แนะนำให้ทำการผ่าตัดในระยะเริ่มต้นภายใน 24-48 ชั่วโมง ร่วมกับการใช้ยาปฏิชีวนะ เพื่อกำจัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อและเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว ระดับหลักฐานสำหรับคำแนะนำนี้อยู่ในระดับต่ำ แต่การล่าช้าในการรักษาการติดเชื้อในระดับลึกอาจนำไปสู่การสูญเสียเนื้อเยื่ออย่างรวดเร็ว [30]

หากมีการติดเชื้อและโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายเกิดขึ้นพร้อมกัน จำเป็นต้องปรึกษาทั้งศัลยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญด้านหลอดเลือดเพื่อตัดสินใจลำดับในการระบายการติดเชื้อและฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด[31]

การผ่าตัดกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วคืออะไร?

การกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว เนื้อเยื่อที่เน่าเปื่อย และเนื้อเยื่อที่ปนเปื้อนออกจากบาดแผล ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการทำความสะอาดและการสมานแผล คือการกำจัดสิ่งเหล่านั้นออกไป

ในภาวะขาดเลือดเรื้อรัง ACC/AHA รวมการกำจัดเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถใช้งานได้เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลบาดแผลแบบครบวงจร พร้อมกับการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด การควบคุมการติดเชื้อ การลดแรงกดทับ การใช้ผ้าพันแผลที่เหมาะสม และการรักษาปัจจัยที่เกี่ยวข้อง[32]

การกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วอาจเป็นการทำเพียงเล็กน้อยโดยใช้เครื่องมือในระหว่างการทำแผล หรืออาจเป็นการผ่าตัดใหญ่ภายใต้การดมยาสลบ ปริมาณการกำจัดขึ้นอยู่กับความลึกและสภาพของบาดแผล

ในกรณีที่มีฝี ก๊าซในเนื้อเยื่อ หรือการติดเชื้อเนื้อตาย การผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบออกจะมีความเร่งด่วนแตกต่างจากการรักษาคราบเรื้อรังในแผลเรื้อรังที่คงที่ [33]

จำเป็นต้องตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกทุกครั้งหรือไม่?

ไม่ กลยุทธ์ขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดที่ไหลเวียนและการมีอยู่ของการติดเชื้อ

ในกรณีที่มีภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรง จำเป็นต้องพิจารณาว่าแผลจะสามารถหายได้หรือไม่หลังจากการตัดเนื้อเยื่อออก ในผู้ป่วยที่มีแผลเบาหวาน เนื้อตายเน่า โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย และการติดเชื้อ แนวทางสากลกำหนดให้มีการตัดสินใจร่วมกันอย่างเร่งด่วนระหว่างทีมศัลยกรรมและทีมหลอดเลือดเกี่ยวกับการระบายและการสร้างหลอดเลือดใหม่ [34]

ดังนั้น การพยายามกำจัดเนื้อเยื่อสีดำหรือตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกจากเท้าที่ขาดเลือดด้วยตนเองจึงเป็นอันตราย ในบางสถานการณ์ การปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรก ในขณะที่ในกรณีที่การติดเชื้อลุกลาม การล่าช้าในการผ่าตัดกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วนั้นเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้

การผ่าตัดรักษาโรคกระดูกอักเสบที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน

หากการติดเชื้อลุกลามไปยังกระดูก ศัลยแพทย์อาจตัดส่วนที่ติดเชื้อของกระดูกออก และทำการผ่าตัดร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะทางระบบ IWGDF/IDSA แนะนำตัวเลือกนี้สำหรับโรคกระดูกอักเสบจากเบาหวานที่เท้า [35]

แต่โรคกระดูกอักเสบไม่ได้หมายความว่าจะต้องผ่าตัดหรือตัดอวัยวะเสมอไป แนวทางปฏิบัติสากลอนุญาตให้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวในกรณีที่เลือกของโรคกระดูกอักเสบที่ปลายเท้า หากไม่มีความจำเป็นเร่งด่วนในการผ่าตัดและระบายหนอง ไม่มีโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย และไม่มีกระดูกโผล่ [36]

นี่เป็นตัวอย่างที่ดีที่แสดงให้เห็นว่าเหตุใดการตัดสินใจผ่าตัดจึงไม่สามารถพิจารณาจากผลการวินิจฉัยเพียงอย่างเดียวได้

การปลูกถ่ายผิวหนังมีความจำเป็นเมื่อใด?

อาจพิจารณาการปลูกถ่ายผิวหนังสำหรับแผลขนาดใหญ่ แผลเรื้อรัง หรือแผลที่ไม่หายขาด เมื่อได้แก้ไขสาเหตุที่ทำให้แผลไม่หายสนิทอย่างเต็มที่แล้ว และบริเวณแผลที่เตรียมไว้สามารถรองรับการปลูกถ่ายผิวหนังได้

แนวทางปฏิบัติของเยอรมนีฉบับปัจจุบันสำหรับแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำตั้งแต่ปี 2024 เน้นย้ำลำดับขั้นตอนพื้นฐานดังนี้: ขั้นแรก ควรทำการรักษาต้นเหตุทางพยาธิสรีรวิทยาของแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำให้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ และหลังจากนั้นจึงค่อยทำการผ่าตัดเปลี่ยนผิวหนัง [37]

เพื่อปิดช่องโหว่ สามารถใช้การปลูกถ่ายผิวหนังแบบบางส่วนหรือแบบเต็มความหนาได้ และในบางสถานการณ์ สามารถใช้วัสดุปิดแผลทางชีวภาพหรือชีวสังเคราะห์อื่นๆ ได้ ควรวางแผ่นปลูกถ่ายลงบนพื้นผิวแผลที่เตรียมไว้เป็นอย่างดี [38]

วิธีการที่นิยมใช้มากกว่าสำหรับการปลูกถ่ายผิวหนังบริเวณกว้างคือ การปลูกถ่ายผิวหนังแบบบางส่วน: โดยการนำผิวหนังชั้นบางๆ จากบริเวณอื่นของร่างกายมาปลูกถ่ายลงบนบาดแผล

อย่างไรก็ตาม การปลูกถ่ายผิวหนังไม่ได้แก้ไขภาวะเลือดไหลย้อนกลับในหลอดเลือดดำหรือฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดแดง หากกลไกเหล่านี้ยังคงอยู่ ความเสี่ยงต่อปัญหาการปลูกถ่ายและการกลับมาเป็นซ้ำในภายหลังก็ยังคงอยู่

การปลูกถ่ายผิวหนังได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพมากแค่ไหน?

หลักฐานขึ้นอยู่กับประเภทของผิวหนังที่ปกคลุมอยู่โดยเฉพาะ

การทบทวนของ Cochrane ซึ่งรวมการศึกษา 17 เรื่องและผู้เข้าร่วม 1,034 คน พบว่าผิวหนังเทียมสองชั้นที่ใช้ร่วมกับการบีบอัดมีข้อดีเมื่อเทียบกับการใช้ผ้าพันแผลและการบีบอัดแบบธรรมดา สำหรับการปลูกถ่ายผิวหนังในรูปแบบอื่นๆ ส่วนใหญ่ หลักฐานไม่เพียงพอที่จะยืนยันได้อย่างแน่ชัดว่ามีโอกาสในการรักษาแผลหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น [39]

ดังนั้น จึงไม่สามารถกล่าวได้ว่าแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ทุกแผลจะต้องได้รับการปิดด้วยการปลูกถ่ายผิวหนังจากร่างกายตนเองเสมอไป

แนวทางปฏิบัติปี 2024 อนุญาตให้ใช้เทคนิคการปลูกถ่ายผิวหนังแบบออโตโลจัสและเทคนิคการปลูกถ่ายผิวหนังอื่นๆ เพื่อเร่งการรักษาในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกหลังจากแก้ไขโรคที่เป็นสาเหตุและเตรียมพื้นผิวแผล[40]

การโกนหนวดเพื่อบำบัดคืออะไร?

การรักษาด้วยการโกนเป็นขั้นตอนเฉพาะทางสำหรับการรักษาแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำที่ดื้อต่อการรักษาและมีเนื้อเยื่อรอบข้างเปลี่ยนแปลงไปอย่างรุนแรง

ในระหว่างขั้นตอนการผ่าตัด ศัลยแพทย์จะกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว เนื้อเยื่อเส้นใย และเนื้อเยื่อแข็งออกจากแผลและขอบแผลจนกระทั่งได้พื้นผิวที่มีหลอดเลือดมาเลี้ยงอย่างดี โดยปกติแล้วแผลที่เกิดขึ้นจะถูกปิดด้วยการปลูกถ่ายผิวหนังพร้อมกัน [41]

แนวทางปฏิบัติของเยอรมนีตั้งแต่ปี 2024 อนุญาตให้ใช้วิธีนี้สำหรับแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำที่เหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มี lipodermatofasciosclerosis รุนแรง อาจมีการผ่าตัด fasciectomy เพิ่มเติมในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา [42]

นี่ไม่ใช่การผ่าตัดครั้งแรกตามปกติสำหรับแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำอีกต่อไป แต่เป็นการผ่าตัดเฉพาะทางสำหรับกรณีที่ซับซ้อน

เมื่ออาจจำเป็นต้องตัดแขนขา

การตัดแขนขาไม่ใช่การรักษามาตรฐานสำหรับแผลเรื้อรัง และไม่ใช่ผลลัพธ์ที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ของแผลเรื้อรัง

ในภาวะขาดเลือด เป้าหมายหลักของการผ่าตัดหลอดเลือดคือการป้องกันการตัดแขนขาครั้งใหญ่โดยการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดและรักษาแขนขาให้ใช้งานได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ACC/AHA แนะนำว่าเมื่อใดก็ตามที่เป็นไปได้ ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดเลือดเรื้อรังที่คุกคามแขนขาควรได้รับการประเมินแบบสหสาขาวิชาชีพและพิจารณาทางเลือกในการฟื้นฟูหลอดเลือดก่อนการตัดแขนขาครั้งใหญ่ ยกเว้นในกรณีที่ติดเชื้อในกระแสเลือดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต [43]

หลังจากฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในเนื้อตายเน่าที่จำกัดได้สำเร็จ บางครั้งอาจทำการตัดอวัยวะส่วนเล็ก ๆ ออก เช่น การตัดนิ้วเท้าหรือส่วนหนึ่งของเท้า เพื่อกำจัดเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถใช้งานได้และรักษาส่วนที่เหลือของแขนขาไว้[44]

การตัดแขนขาครั้งใหญ่อาจได้รับการพิจารณาหากแขนขาไม่สามารถใช้งานได้อีกต่อไป การทำลายเนื้อเยื่อรุนแรงมากจนไม่สามารถรักษาเท้าที่ใช้งานได้ การฟื้นฟูหลอดเลือดไม่สามารถทำได้หรือไม่ให้ประโยชน์ที่เป็นจริง หรือการติดเชื้อรุนแรงคุกคามชีวิตของผู้ป่วย[45]

การตัดสินใจนี้ไม่ควรพิจารณาจากลักษณะของแผลเพียงอย่างเดียว แต่ควรพิจารณาหลังจากประเมินความเป็นไปได้ในการรักษาอวัยวะส่วนนั้นให้ใช้งานได้ต่อไป

เมื่อไม่จำเป็นต้องผ่าตัด

การมีแผลเรื้อรังในเนื้อเยื่อไม่ได้หมายความว่าจะต้องได้รับการผ่าตัดเสมอไป

หากสาเหตุเกี่ยวกับหลอดเลือดไม่จำเป็นต้องได้รับการแก้ไขหรือไม่สามารถแก้ไขได้ ไม่มีการติดเชื้อลึก เนื้อเยื่อตายไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด และแผลมีขนาดเล็ลงด้วยการรักษาที่เหมาะสมตามสาเหตุ การดูแลเฉพาะที่ และการลดแรงกดหรือการบีบอัด การรักษาอาจคงไว้ซึ่งการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมได้

ตัวอย่างเช่น แม้แต่ในโรคกระดูกอักเสบที่เท้าจากเบาหวาน ก็ยังมีผู้ป่วยบางกลุ่มที่คำแนะนำระหว่างประเทศอนุญาตให้ใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่ต้องผ่าตัดเอากระดูกออก [46]

ในทางกลับกัน ในแผลหลอดเลือดดำที่มีการไหลย้อนกลับตื้นๆ ที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว แนวคิดที่ว่า “รักษาด้วยยาขี้ผึ้งเพียงอย่างเดียวและรอหลายเดือน” นั้นไม่สอดคล้องกับกลยุทธ์ตามหลักฐานสมัยใหม่อีกต่อไป: การรักษาด้วยยาเข้าหลอดเลือดดำตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถเร่งการหายได้ [47]

มีการตรวจอะไรบ้างก่อนตัดสินใจผ่าตัด?

เป้าหมายหลักของการตรวจคือเพื่อหาสาเหตุที่แผลไม่หาย ไม่ใช่แค่การวัดขนาดของแผลเท่านั้น

หากสงสัยว่ามีสาเหตุมาจากหลอดเลือดดำ การตรวจอัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์ของหลอดเลือดดำถือเป็นการตรวจที่สำคัญ การตรวจนี้จะแสดงทิศทางการไหลของเลือด การมีภาวะเลือดไหลย้อนกลับที่ผิวเผินและส่วนลึก และช่วยในการวางแผนการรักษา NICE แนะนำให้ใช้อัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์เพื่อยืนยันภาวะเลือดไหลย้อนกลับในหลอดเลือดดำและวางแผนการรักษา [48]

ในขณะเดียวกัน ต้องมีการประเมินการไหลเวียนของเลือดแดงด้วย ในกรณีแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำ ESVS แนะนำให้ประเมินการไหลเวียนของเลือดแดงอย่างเป็นกลาง เนื่องจากภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรงจะเปลี่ยนแปลงทั้งการบีบอัดที่อนุญาตและกลยุทธ์การผ่าตัด [49]

หากพิจารณาการฟื้นฟูหลอดเลือดแดง จะต้องได้ภาพทางกายวิภาคของหลอดเลือด สำหรับผู้ป่วยที่มีแผลเบาหวานและโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย คำแนะนำคือให้ตรวจหลอดเลือดแดงตั้งแต่เอออร์ตาไปจนถึงเท้า โดยให้เห็นภาพหลอดเลือดใต้เข่าและเท้าอย่างละเอียด [50]

หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อลึก จะต้องประเมินเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูก โดยการทดสอบเฉพาะจะขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก

แพทย์เลือกประเภทของการผ่าตัดอย่างไร?

แนวทางการแก้ปัญหานี้สร้างขึ้นจากคำถามหลายข้อดังนี้:

1. แผลนี้เป็นแผลจากหลอดเลือดดำ หลอดเลือดแดง เบาหวาน หรือเป็นแผลผสม?
2. มีภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรงหรือไม่?
3. มีภาวะเลือดไหลย้อนกลับในหลอดเลือดดำส่วนตื้นที่มีนัยสำคัญทางคลินิกหรือไม่?
4. มีภาวะอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนลึกหรือไม่?
5. มีการติดเชื้อ ฝี เนื้อตาย หรือกระดูกอักเสบหรือไม่?
6. รอยตำหนินั้นมีขนาดใหญ่และลึกแค่ไหน?
7. เป็นไปได้หรือไม่ที่จะรักษาสภาพการใช้งานของเท้าไว้ได้?
8. ผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการผ่าตัดมากน้อยเพียงใด?
9. โครงสร้างทางกายวิภาคของหลอดเลือดเป็นอย่างไร และสามารถใช้เส้นเลือดดำเดิมในการทำบายพาสได้หรือไม่?
10. แผลมีการตอบสนองต่อการรักษาที่ได้รับไปแล้วอย่างไรบ้าง?

แนวทางปัจจุบันสำหรับภาวะขาดเลือดเรื้อรังเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการใช้แนวทางสหวิชาชีพ: กรณีที่ซับซ้อนต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญด้านการฟื้นฟูหลอดเลือดแบบสอดสายสวนและแบบเปิด การผ่าตัดบาดแผล เท้า การติดเชื้อ และการจัดการโรคเบาหวาน [51]

นี่คือเหตุผลว่าทำไมแผลที่มีลักษณะเหมือนกันในผู้ป่วยสองรายจึงอาจนำไปสู่การผ่าตัดที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง

การฟื้นตัวหลังการผ่าตัดเส้นเลือดดำเป็นอย่างไร?

หลังจากการทำลายเส้นเลือดดำ ผู้ป่วยมักจะสามารถเดินได้ไม่นานหลังจากการรักษา และการรักษาดังกล่าวหลายครั้งก็ดำเนินการโดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล แผนการรักษาเฉพาะจะถูกกำหนดโดยวิธีการรักษาและสภาพของผู้ป่วย [52]

ในขณะเดียวกัน การรักษาแผลก็ยังคงดำเนินต่อไป โดยใช้ผ้าพันแผลที่เหมาะสมและระบบบีบอัด การผ่าตัดไม่ได้หมายความว่าแผลเปิดสามารถปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ปิดแผลได้

ESVS แนะนำให้ประเมินความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำก่อนการแทรกแซง หลังจากการรักษาหลอดเลือดดำซาเฟนัส อาจพิจารณาการตรวจอัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์ติดตามผลประมาณหนึ่งถึงสี่สัปดาห์ต่อมา เพื่อประเมินผลลัพธ์และตัดความเป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อน [53]

ในการศึกษา EVRA ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดจากขั้นตอนการรักษาคืออาการปวดและภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ แม้ว่าโดยรวมแล้วการรักษาทางหลอดเลือดดำจะส่งผลให้แผลหายเร็วขึ้นก็ตาม[54]

หลังจากเลือดไหลเวียนในหลอดเลือดแดงกลับคืนสู่ปกติแล้วจะเกิดอะไรขึ้น?

การฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตเป็นเพียงขั้นตอนหนึ่งของการรักษาแผลในกระเพาะอาหารที่เกิดจากภาวะขาดเลือด

หลังจากเลือดไหลเวียนกลับคืนมาแล้ว การดูแลเฉพาะที่ การควบคุมการติดเชื้อ การกำจัดเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถใช้งานได้ตามความเหมาะสม การลดภาระที่เท้า การควบคุมอาการบวม และการแก้ไขทางการแพทย์ของปัจจัยที่ขัดขวางการหายของแผลจะยังคงดำเนินต่อไป ACC/AHA ถือว่าส่วนประกอบเหล่านี้เป็นแนวทางการรักษาแบบองค์รวมสำหรับภาวะขาดเลือดเรื้อรังที่มีบาดแผล [55]

หากส่วนใดส่วนหนึ่งของนิ้วเท้าหรือเท้าได้รับความเสียหายอย่างถาวรแล้ว อาจจำเป็นต้องตัดนิ้วเท้าออกบางส่วนหรือทำการผ่าตัดสร้างใหม่หลังจากการฟื้นฟูหลอดเลือดสำเร็จ หากความเสียหายมีขนาดใหญ่ จะพิจารณาการปิดเนื้อเยื่ออ่อนหรือการปลูกถ่ายผิวหนังหลังจากที่การไหลเวียนของเลือดและการติดเชื้อคงที่แล้ว [56]

ด้วยเหตุนี้ การ "เปิดหลอดเลือดแดง" และการ "รักษาแผลในกระเพาะอาหาร" จึงมีความเกี่ยวข้องกัน แต่ไม่ใช่ภารกิจที่เหมือนกันทุกประการ

เมื่อใดควรไปพบแพทย์โดยด่วน

หากแผลมีอาการแดงและบวมเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ปวดมากขึ้นอย่างเห็นได้ชัด มีไข้สูง มีหนองและมีสัญญาณของการติดเชื้อลึก เนื้อเยื่อตายอย่างรวดเร็ว หรืออาการโดยรวมทรุดโทรมลง คุณไม่ควรรอพบแพทย์ตามนัดหมาย

ในเท้าของผู้ป่วยเบาหวาน ภาวะเนื้อตายเน่าอย่างรุนแรง การติดเชื้อที่ทำให้เกิดเนื้อตาย ฝีลึกที่สงสัย ภาวะกลุ่มอาการช่องกล้ามเนื้อ และภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรง ถือเป็นเรื่องเร่งด่วนเป็นพิเศษ - แนวทางสากลเรียกร้องให้มีการประเมินการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน[57]

เท้าเย็น ซีดหรือเปลี่ยนเป็นสีม่วงอย่างฉับพลัน การไหลเวียนของเลือดลดลงอย่างมากอย่างกะทันหัน หรือเนื้อเยื่อตายอย่างรวดเร็ว ล้วนต้องได้รับการตรวจประเมินหลอดเลือดอย่างเร่งด่วน

สิ่งที่มักถูกเข้าใจผิด

"การผ่าตัดสามารถทำได้หลังจากแผลเรื้อรังหายสนิทแล้วเท่านั้น" ซึ่งไม่เป็นความจริงสำหรับแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำที่มีการไหลย้อนกลับของเลือดดำตื้น แนะนำให้ทำการทำลายหลอดเลือดดำตั้งแต่เนิ่นๆ ในช่วงที่แผลเรื้อรังยังดำเนินอยู่และช่วยเร่งการหายของแผล [58]

"การผ่าตัดหมายถึงการตัดแผลออก" โดยปกติแล้วไม่ใช่ ในกรณีแผลหลอดเลือดดำ มักจะทำการแก้ไขหลอดเลือดดำที่ได้รับผลกระทบ ในขณะที่ในกรณีแผลหลอดเลือดแดง จะทำการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด การตัดเนื้อเยื่อออกจะใช้เฉพาะในกรณีแผลบางประเภทเท่านั้น [59]

"ถ้าคุณใช้เลเซอร์ คุณจะไม่ต้องใช้การบีบอัดอีกต่อไป" สำหรับแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำ การทำลายเนื้อเยื่อในระยะเริ่มต้นจะใช้ร่วมกับการบีบอัดและการรักษาเฉพาะที่[60]

"บริเวณที่เป็นสีดำจะต้องถูกตัดออกทันที" ในภาวะขาดเลือด ลำดับของการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและการสร้างหลอดเลือดใหม่ขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดและการติดเชื้อ ในกรณีที่มีการติดเชื้อร่วมกับเนื้อตายเน่า ศัลยแพทย์จะต้องตัดสินใจอย่างเร่งด่วนโดยร่วมกับผู้เชี่ยวชาญด้านหลอดเลือด [61]

"การปลูกถ่ายผิวหนังจะช่วยแก้ไขสาเหตุของแผล" มันช่วยปิดช่องโหว่แต่ไม่ได้ขจัดภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำหรือภาวะขาดเลือดในหลอดเลือดแดง คำแนะนำในปัจจุบันแนะนำให้แก้ไขพยาธิสภาพพื้นฐานให้ได้มากที่สุดก่อน [62]

"การตัดแขนขาเป็นวิธีการผ่าตัดทั่วไปสำหรับแผลเรื้อรัง" ไม่ใช่ ในภาวะขาดเลือดเรื้อรัง เป้าหมายหลักของการรักษาคือการรักษาแขนขาที่ยังใช้งานได้ การตัดแขนขาครั้งใหญ่จะพิจารณาเฉพาะในกรณีที่รุนแรงเท่านั้น [63]

ขั้นตอนปฏิบัติ: เมื่อใดควรปรึกษาเรื่องการผ่าตัด

หากมีแผลเรื้อรังเกิดขึ้นแล้ว ลำดับขั้นตอนการดำเนินการโดยทั่วไปจะเป็นดังนี้:

แผลหลอดเลือดดำ + การไหลย้อนกลับผิวเผินที่ได้รับการยืนยัน → การบีบอัดและการดูแลแผล + การหารือเบื้องต้นเกี่ยวกับการแก้ไขหลอดเลือดดำภายใน [64]

แผล + สัญญาณของภาวะขาดเลือดในหลอดเลือดแดง → การประเมินหลอดเลือด → การถ่ายภาพหลอดเลือดแดง → การตัดสินใจเกี่ยวกับการฟื้นฟูหลอดเลือดแบบสอดสายสวน แบบเปิด หรือแบบผสมผสาน [65]

แผลเบาหวาน + การติดเชื้อ + โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย → การประเมินข้อต่ออย่างเร่งด่วนโดยศัลยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญด้านหลอดเลือด → กำหนดลำดับการระบายและการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด [66]

ฝี การติดเชื้อเนื้อตาย หรือโพรงหนองลึก → ไม่ควรเลื่อนการผ่าตัดกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกไปโดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ [67]

แผลเรื้อรังขนาดใหญ่หลังจากแก้ไขสาเหตุพื้นฐานแล้ว → สามารถพิจารณาการปลูกถ่ายผิวหนังหรือวิธีการปิดแผลแบบสร้างใหม่ได้ [68]

ส่วนของเท้าที่ไม่สามารถใช้งานได้หลังจากการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด → อาจจำเป็นต้องตัดหรือสร้างใหม่บางส่วนเพื่อรักษาส่วนที่มีฟังก์ชันการทำงานมากที่สุด [69]

ประเด็นสำคัญจากผู้เชี่ยวชาญ

Marianne G. De Maeseneer, MD, PhD เป็นศัลยแพทย์หลอดเลือดและผู้เชี่ยวชาญด้านหลอดเลือดดำ อดีตผู้อำนวยการแผนกหลอดเลือดดำที่ศูนย์การแพทย์ Erasmus เมืองรอตเตอร์ดัม เธอเป็นผู้เขียนหลักของแนวทางปฏิบัติทางคลินิก ESVS 2022 เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดดำเรื้อรัง ความเชี่ยวชาญของเธอรวมถึงกลยุทธ์การรักษาสำหรับเส้นเลือดขอด การเกิดซ้ำ กลุ่มอาการหลังลิ่มเลือดอุดตัน และการใช้ภาพอัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์ [70]

ในแนวทาง ESVS ที่จัดทำโดยคณะทำงานภายใต้การเป็นผู้เขียนหลักของเธอ แนวทางการรักษาแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำนั้นมุ่งเน้นไปที่การแก้ไขสาเหตุทางโลหิตพลศาสตร์เป็นหลัก โดยแนะนำให้ทำการทำลายหลอดเลือดดำตื้นที่ไม่เพียงพอในระยะเริ่มต้นเพื่อเร่งการหายของแผล และแนะนำให้รักษาหลอดเลือดดำตื้นที่ไม่เพียงพอหลังจากการปิดแผลเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ [71]

Robert Fitridge เป็นศาสตราจารย์ด้านศัลยกรรมหลอดเลือดที่มหาวิทยาลัย Adelaide เป็นศัลยแพทย์หลอดเลือดและศัลยแพทย์หลอดเลือดที่โรงพยาบาล Royal Adelaide และโรงพยาบาล Queen Elizabeth และเป็นประธานร่วมของกลุ่มทำงานโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายของ IWGDF [72]

แนวทางปฏิบัติระหว่างสมาคม IWGDF/ESVS/SVS ซึ่งร่วมเขียนโดย Fitridge เน้นย้ำว่าในแผลเบาหวานและภาวะขาดเลือด สิ่งสำคัญคือต้องดำเนินการมากกว่าแค่การรักษาผิวแผล: ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินเพื่อการฟื้นฟูหลอดเลือดในเวลาที่เหมาะสม โดยศูนย์ควรมีทั้งเทคนิคการรักษาหลอดเลือดและการผ่าตัดบายพาส [73]

Eric Senneville, MD, PhD เป็นผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อที่โรงพยาบาล Gustave Dron ในฝรั่งเศส และเป็นผู้เชี่ยวชาญของ IWGDF และ Infectious Diseases Society of America ในเรื่องการติดเชื้อที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน เขามีประวัติการรักษาการติดเชื้อที่กระดูกและข้อที่ซับซ้อนและโรคกระดูกอักเสบที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานมาอย่างยาวนาน [74]

แนวทางปฏิบัติของ IWGDF/IDSA ซึ่งกำลังได้รับการพัฒนาโดยกลุ่มผู้เชี่ยวชาญด้านการติดเชื้อ ได้กำหนดความแตกต่างที่สำคัญระหว่างสถานการณ์ที่สามารถใช้ยาปฏิชีวนะแบบอนุรักษ์นิยมได้ และสภาวะที่ต้องได้รับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ได้แก่ ฝีลึก การติดเชื้อเนื้อตาย เนื้อตายเน่าเป็นบริเวณกว้าง และภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรง ซึ่งต้องได้รับการประเมินทางการผ่าตัดอย่างรวดเร็ว [75]

คำถามที่พบบ่อย

สามารถรักษาแผลเรื้อรังในกระเพาะอาหารโดยไม่ต้องผ่าตัดได้หรือไม่?

ใช่ ในบางกรณีก็เป็นไปได้ ขึ้นอยู่กับสาเหตุของแผล อย่างไรก็ตาม หากมีภาวะเลือดไหลย้อนกลับของหลอดเลือดดำที่รักษาได้ด้วยการผ่าตัด ภาวะขาดเลือดของหลอดเลือดแดงอย่างรุนแรง หรือการติดเชื้อลึก การปฏิเสธการรักษาแบบแทรกแซงอาจจำกัดโอกาสในการหายสนิทได้อย่างมาก [76]

หากแผลเกิดจากเส้นเลือดขอด จำเป็นต้องผ่าตัดเอาเส้นเลือดขอดออกหรือไม่?

หากยืนยันการไหลย้อนกลับผิวเผินที่สำคัญ แนวทางปฏิบัติปัจจุบันสนับสนุนการรักษาแบบแทรกแซง อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันมักจะไม่ "ตัด" เส้นเลือดออก แต่จะปิดเส้นเลือดจากภายในแทน วิธีการเฉพาะจะถูกกำหนดโดยกายวิภาคของเส้นเลือด [77]

สามารถใช้เลเซอร์รักษาแผลเปิดได้หรือไม่?

ใช่ สำหรับแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำและภาวะหลอดเลือดดำตื้นทำงานบกพร่อง ESVS แนะนำให้ทำการทำลายหลอดเลือดดำตั้งแต่เนิ่นๆ การศึกษา EVRA แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยวิธีนี้จะหายเร็วขึ้น[78]

แผลจะหายทันทีหลังการผ่าตัดด้วยเลเซอร์หรือไม่?

ไม่ การผ่าตัดช่วยลดภาวะเลือดไหลย้อนกลับในหลอดเลือดดำที่ผิดปกติ และสร้างสภาวะที่เอื้อต่อการสมานแผลมากขึ้น แต่แผลยังคงต้องการเวลา การบีบรัด และการดูแลเฉพาะที่อยู่ดี

ใน EVRA เวลาเฉลี่ยในการรักษาให้หายสนิท แม้จะมีการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ก็คือ 56 วัน ดังนั้นเรากำลังพูดถึงการเร่งกระบวนการ ไม่ใช่การปิดแผลทันที [79]

การปลูกถ่ายผิวหนังทำเมื่อใด?

อาจพิจารณาใช้กับแผลขนาดใหญ่หรือแผลเรื้อรังที่ไม่หายหลังจากแก้ไขสาเหตุของแผลอย่างเต็มที่และเตรียมพื้นผิวแผลที่มีเลือดไหลเวียนดีแล้ว [80]

สามารถทำการปลูกถ่ายผิวหนังก่อนการผ่าตัดเส้นเลือดดำหรือเส้นเลือดแดงได้หรือไม่?

โดยทั่วไปแล้ว การไหลเวียนของเลือดจะต้องได้รับการแก้ไขก่อน สำหรับแผลเรื้อรังจากหลอดเลือดดำ แนวทางปัจจุบันแนะนำให้รักษาพยาธิสภาพที่เป็นสาเหตุให้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ก่อนทำการปลูกถ่ายผิวหนัง สำหรับแผลเรื้อรังจากภาวะขาดเลือด การปลูกถ่ายยังต้องการการไหลเวียนของเลือดที่เพียงพอสำหรับการรักษา [81]

จำเป็นต้องตัดนิ้วเท้าทิ้งหรือไม่ ในกรณีที่เป็นแผลที่เท้าจากโรคเบาหวาน?

ไม่ การตัดสินใจขึ้นอยู่กับการไหลเวียนของเลือด ขอบเขตของเนื้อตาย การติดเชื้อ และสภาพของกระดูก แม้แต่โรคกระดูกอักเสบที่ปลายเท้าบางรูปแบบก็สามารถรักษาได้ด้วยยาปฏิชีวนะโดยไม่ต้องตัดกระดูกออกภายใต้เงื่อนไขบางประการ [82]

สำหรับการรักษาแผลในหลอดเลือดแดง การใส่ขดลวดหรือการต่อท่อบายพาส แบบไหนดีกว่ากัน?

ไม่มีคำตอบเดียว การตัดสินใจขึ้นอยู่กับกายวิภาคของรอยโรค ความรุนแรงของภาวะขาดเลือด สภาพของผู้ป่วย และความพร้อมของเส้นเลือดดำธรรมชาติที่เหมาะสม ในผู้ป่วยบางรายที่มีแผลเบาหวานและมีเส้นเลือดดำ saphenous ขนาดใหญ่ที่เหมาะสม แนวทางสากลแนะนำให้พิจารณาการปลูกถ่ายบายพาสมากกว่าการรักษาด้วยวิธีสอดสายสวนหลอดเลือด แต่คำแนะนำนี้เป็นคำแนะนำแบบมีเงื่อนไข [83]

ฉันควรรอหลายเดือนก่อนไปพบศัลยแพทย์หลอดเลือดหรือไม่?

ในกรณีของแผลหลอดเลือดดำที่มีการไหลย้อนกลับตื้นๆ ไม่: การทำลายเนื้อเยื่อในระยะเริ่มต้นสามารถเร่งการหายได้ ในกรณีของภาวะขาดเลือด การติดเชื้อ หรือเนื้อตายเน่า การรอคอยเป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์อย่างยิ่ง [84]

แผลในกระเพาะอาหารสามารถกลับมาเป็นซ้ำได้อีกหลังการผ่าตัดหรือไม่?

ใช่ การผ่าตัดไม่สามารถรับประกันผลลัพธ์ที่แน่นอนได้ อย่างไรก็ตาม แนะนำให้รักษาเส้นเลือดดำตื้นที่ไม่เพียงพอหลังจากเกิดแผลเรื้อรังจากเส้นเลือดดำ เนื่องจากจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ หลังจากหายแล้ว อาจจำเป็นต้องมีการบำบัดด้วยการบีบรัดและการสังเกตอาการเพิ่มเติม [85]

หลัก

การผ่าตัดรักษาแผลเรื้อรังไม่ได้มีขั้นตอนมาตรฐานเพียงขั้นตอนเดียว สำหรับแผลที่เกิดจากหลอดเลือดดำ มักจะทำการรักษาหลอดเลือดดำที่ได้รับผลกระทบ สำหรับแผลที่เกิดจากหลอดเลือดแดง จะทำการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด หากมีการติดเชื้อ จะทำการกำจัดหนองและเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว และหากมีแผลขนาดใหญ่และเรื้อรัง อาจจำเป็นต้องใช้การปลูกถ่ายผิวหนัง

สำหรับแผลหลอดเลือดดำ หนึ่งในความก้าวหน้าที่สำคัญที่สุดในปัจจุบันคือ เมื่อยืนยันการไหลย้อนกลับที่ผิวเผินแล้ว ไม่จำเป็นต้องรอให้แผลปิดสนิทก่อนจึงค่อยทำการรักษา การทำลายหลอดเลือดดำในระยะเริ่มต้นร่วมกับการบีบอัดจะช่วยเร่งการหายของแผล [86]

สำหรับแผลหลอดเลือดแดงและแผลเบาหวาน หลักการจะแตกต่างกัน: ในกรณีที่มีภาวะขาดเลือดอย่างมีนัยสำคัญ จะต้องประเมินความเป็นไปได้ของการฟื้นฟูหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตาม ในกรณีของเนื้อตายหรือการติดเชื้อร่วมกับการไหลเวียนของเลือดไม่เพียงพอ การตัดสินใจเกี่ยวกับการผ่าตัดกำจัดเนื้อตายและการฟื้นฟูหลอดเลือดจะต้องทำอย่างเร่งด่วนและประสานงานกัน [87]