การจำแนกโรคปอดบวม

ในอดีตมีการจำแนกประเภททางคลินิกของโรคปอดบวมที่ประสบความสำเร็จหลายวิธี โดยสามารถแบ่งตามสาเหตุ ลักษณะทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของโรคปอดบวม ตำแหน่งและขอบเขตของโรค ความรุนแรงของอาการทางคลินิก ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ

เป็นเวลานานแล้วที่การแบ่งโรคปอดบวมตามหลักทางคลินิกและสัณฐานวิทยาเป็นหลักเป็นปอดบวมแบบกลีบ (lobar) และปอดบวมแบบโฟกัส (bronchopneumonia) เป็นที่นิยมในทางการแพทย์ทั่วไป โดยมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของเนื้อปอด พยาธิสภาพ อาการทางคลินิก และการพยากรณ์โรค อย่างไรก็ตาม ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีข้อมูลใหม่ที่ได้รับมาซึ่งบ่งชี้ว่าการแบ่งโรคดังกล่าวไม่ได้สะท้อนถึงความหลากหลายทั้งหมดของรูปแบบทางคลินิกของโรคปอดบวม และที่สำคัญที่สุดคือไม่มีข้อมูลเพียงพอสำหรับการเลือกวิธีการรักษาตามสาเหตุที่เหมาะสมที่สุด

ดังนั้น จึงได้มีการสาธิตลักษณะสำคัญของการดำเนินโรคทางคลินิกและผลลัพธ์ของโรคที่เกิดจากเชื้อก่อโรคในเซลล์ของโรคปอดบวม (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia เป็นต้น) จุลินทรีย์แกรมลบ แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน เป็นต้น นอกจากนี้ ยังได้มีการบรรยายลักษณะสำคัญของโรคปอดบวมจากการสำลัก ตลอดจนโรคปอดบวมที่เกิดจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องและโรคอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ดังนั้น จึงได้แสดงให้เห็นถึงความสำคัญที่ชัดเจนของปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรค

ตามแนวคิดสมัยใหม่ หลักการพื้นฐานในการจำแนกโรคปอดบวมคือหลักการสาเหตุ ซึ่งระบุถึงสาเหตุของโรคปอดบวม หลักการนี้ได้รับการนำไปใช้ในระดับสูงสุดใน International Statistical Classification of Diseases, 10th revision, 1992 (ICD-X)

อย่างไรก็ตาม ควรทราบว่าในปัจจุบัน ในทางปฏิบัติทางคลินิกจริง ไม่เพียงแต่ในประเทศของเราเท่านั้น แต่ยังรวมถึงในต่างประเทศด้วย การถอดรหัสสาเหตุของโรคปอดบวมในครั้งแรกที่สัมผัสกับผู้ป่วยนั้นแทบจะเป็นไปไม่ได้เลย ยิ่งไปกว่านั้น การระบุสาเหตุของโรคปอดบวมได้อย่างน่าเชื่อถือภายใน 4-7 วันนับจากวันที่เริ่มมีโรค แม้จะอยู่ในโรงพยาบาลเฉพาะทางที่มีอุปกรณ์ครบครัน ก็มักจะไม่เกิน 60-70% และในสถานพยาบาลนอกสถานที่ - 10% อย่างไรก็ตาม ควรกำหนดให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาที่ทำให้เกิดโรคที่เหมาะสมและหากเป็นไปได้ ควรเลือกยาเฉพาะบุคคลทันทีหลังจากการยืนยันทางคลินิกหรือการตรวจทางรังสีวิทยาเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคปอดบวม

ดังนั้น ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา การจำแนกโรคปอดบวมที่เสนอโดยสมาคมโรคปอดแห่งยุโรปและสมาคมโรคทรวงอกแห่งอเมริกา และได้รับการอนุมัติจากสภาคองเกรสแห่งชาติครั้งที่ 5 ว่าด้วยโรคทางเดินหายใจ (มอสโก 1995) จึงได้รับการยอมรับโดยทั่วไป ตามการจำแนกนี้ โรคปอดบวมแบ่งออกเป็น 4 ประเภทหลัก โดยแต่ละประเภทจะแยกแยะตามสเปกตรัมเฉพาะของเชื้อก่อโรคปอดบวมที่มีแนวโน้มสูงสุด

1. โรคปอดบวมที่เกิดในชุมชนมักเกิดขึ้นนอกโรงพยาบาล ในสภาพแวดล้อม "ที่บ้าน" และถือเป็นโรคปอดบวมที่พบบ่อยที่สุด
2. โรคปอดอักเสบที่เกิดในโรงพยาบาล (ในโรงพยาบาลหรือในโรงพยาบาล) ซึ่งเกิดขึ้นไม่เร็วกว่า 48-72 ชั่วโมงหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สัดส่วนของโรคปอดอักเสบประเภทนี้คือ 10-15% ของผู้ป่วยทั้งหมด แต่ในบางกรณี อัตราการเสียชีวิตอาจสูงถึง 30-50% หรือมากกว่านั้น เนื่องมาจากเชื้อก่อโรคมีความรุนแรงเป็นพิเศษและดื้อต่อการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียด้วยจุลินทรีย์แกรมลบ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของโรคปอดอักเสบประเภทนี้
3. โรคปอดบวม "ผิดปกติ" คือโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ ("ผิดปกติ") (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia เป็นต้น)
4. โรคปอดบวมในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

แม้ว่าการจำแนกประเภทนี้จะมีลักษณะตามธรรมเนียมและมีความไม่สอดคล้องกันภายใน แต่การนำไปใช้ในทางคลินิกในปัจจุบันก็ถือว่ามีความชอบธรรม เนื่องจากการแบ่งโรคปอดบวมเป็นโรคที่เกิดในชุมชนและโรคปอดบวมในโรงพยาบาล (nosocomial) ในกรณีส่วนใหญ่ ช่วยให้แพทย์ผู้ทำการรักษาสามารถเลือกการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมได้สมเหตุสมผลมากขึ้น และสามารถทำการรักษาได้ทันทีหลังจากเก็บรวบรวมประวัติทางการแพทย์และการตรวจทางคลินิกของผู้ป่วย

ในขณะเดียวกัน นักวิจัยหลายคนโต้แย้งว่าการแยกโรคปอดบวมที่เรียกว่า "ผิดปกติ" เป็นกลุ่มที่แยกจากกันนั้นมีความชอบธรรม เนื่องจากโรคปอดบวมซึ่งเกิดจากเชื้อก่อโรคภายในเซลล์เป็นหลัก สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งใน "บ้าน" (นอกโรงพยาบาล) และในโรงพยาบาล ดังนั้น ในแนวทางปัจจุบันของสมาคมโรคปอดบวมแห่งอเมริกาและอังกฤษ (2001) ขอแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้คำว่าโรคปอดบวม "ผิดปกติ" โดยสิ้นเชิง

ในทางกลับกัน คำแนะนำในการระบุโรคปอดบวมประเภทอื่นๆ ที่เกิดขึ้นจากสถานการณ์ทางคลินิกเฉพาะ เช่น การสำลักสิ่งที่อยู่ในกระเพาะ การใช้เครื่องช่วยหายใจ การผ่าตัด การบาดเจ็บ ฯลฯ กำลังได้รับการหารือกันเพิ่มมากขึ้น

นอกเหนือจากการตรวจยืนยันปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรคแล้ว การวินิจฉัยความรุนแรงของโรคปอดบวม ตำแหน่งและขอบเขตของความเสียหายของปอด การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวมยังมีความสำคัญอย่างยิ่งในการจำแนกประเภททางคลินิกสมัยใหม่ ซึ่งช่วยให้สามารถประเมินการพยากรณ์โรคได้อย่างเป็นกลางมากขึ้น เลือกโปรแกรมการรักษาที่ซับซ้อนอย่างมีเหตุผล และระบุกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการดูแลอย่างเข้มข้น ไม่ต้องสงสัยเลยว่าหัวข้อทั้งหมดนี้ รวมถึงข้อมูลเชิงประจักษ์หรือข้อมูลที่ได้รับการยืนยันอย่างเป็นรูปธรรมเกี่ยวกับสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของโรค ควรนำเสนอในการจำแนกประเภทโรคปอดบวมสมัยใหม่

การวินิจฉัยโรคปอดบวมที่สมบูรณ์ที่สุดควรมีหัวข้อต่อไปนี้:

• รูปแบบของโรคปอดบวม (ปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน ปอดอักเสบในโรงพยาบาล ปอดอักเสบจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ฯลฯ)
• การมีภาวะทางคลินิกและระบาดวิทยาเพิ่มเติมสำหรับการเกิดโรคปอดบวม
• สาเหตุของโรคปอดบวม (ได้รับการยืนยันหรือสงสัยว่าเป็นเชื้อติดเชื้อ)
• การแปลและขอบเขต
• ความแตกต่างทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของการดำเนินโรคปอดบวม
• ความรุนแรงของโรคปอดบวม;
• ระดับของภาวะหายใจล้มเหลว;
• การมีภาวะแทรกซ้อน

จากมุมมองของการตีความสัญญาณทางคลินิกและรังสีวิทยาที่ถูกต้อง สิ่งสำคัญคือต้องใส่ใจกับพื้นฐานทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของโรค - ปอดบวมแบบโฟกัสหรือแบบกลีบ ซึ่งแตกต่างกันในอาการทางคลินิกและคุณลักษณะบางประการของสาเหตุและพยาธิสภาพ ควรทราบว่าคำว่าปอดบวมแบบ "กลีบ" และ "กลีบ" ไม่ใช่คำพ้องความหมายในความหมายที่เคร่งครัดของคำ เนื่องจากความเสียหายต่อปอดทั้งกลีบ (เยื่อหุ้มปอดอักเสบ) ในบางกรณีอาจเป็นผลมาจากการก่อตัวของปอดบวมแบบรวมโฟกัสที่มีความเสียหายต่อหลายส่วน ในทางกลับกัน มีบางกรณีที่ปอดบวมแบบกลีบเกิดการลุกลามและจบลงด้วยความเสียหายที่สอดคล้องกันกับปอดเพียงบางส่วนเท่านั้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การจำแนกประเภทของโรคปอดบวม

ตามแบบฟอร์ม

• นอกโรงพยาบาล (บ้าน)
• ภายในโรงพยาบาล (โรงพยาบาล, โรงพยาบาล)
• โรคปอดบวมในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

โดยสาเหตุ (ได้รับการยืนยันหรือสงสัยว่าเป็นเชื้อก่อโรค)

• สเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย
• ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ
• เชื้อรา Moraxella catarrhalis
• ไมโคพลาสมา spp.
• คลาไมโดฟิลา (Chlamydia pneumoniae)
• เชื้อแบคทีเรีย Legionella spp.
• สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส
• เคล็บเซียลลา นิวโมเนีย
• อีโคไล
• โปรตีอุส วัลแกนส์
• ซูโดโมแนสแอรูจิโนซา
• แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., ฯลฯ)
• ไวรัส
• เห็ด
• เชื้อโรคอื่นๆ

ตามสภาพทางคลินิกและระบาดวิทยาของการเกิดโรค

• ความปรารถนา
• VAP ระยะเริ่มต้น
• VAP ล่าช้า
• หลังการผ่าตัด
• หลังเกิดเหตุการณ์เลวร้าย
• ในบริบทของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
• ภายใต้สถานการณ์ของโรคพิษสุราเรื้อรัง
• กับพื้นหลังของเนื้องอกมะเร็ง
• ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ในบุคคลอายุต่ำกว่า 25 ปี
• ในบุคคลอายุมากกว่า 60 ปี
• ตัวเลือกอื่น ๆ

ตามลักษณะทางคลินิกและสัณฐานวิทยา

• โรคโฟกัส (ปอดบวมจากหลอดลมอักเสบ)
• จุดรวมแสง
• โลบาร์ (lobar)
• ทวิภาคี (ระบุตำแหน่งและขอบเขต)

ตามตำแหน่งและขอบเขต

• ทั้งหมด
• แบ่งปัน (พร้อมระบุการแชร์)
• Segmental (ระบุหมายเลขเซกเมนทัล)

ตามระดับความรุนแรงของหลักสูตร

• หลักสูตรรุนแรง
• ความรุนแรงปานกลาง
• การไหลแบบเบา

ภาวะแทรกซ้อน

• ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว (เฉียบพลันหรือเรื้อรัง) ที่มีการระบุระดับ
• เยื่อหุ้มปอดมีน้ำ
• การเกิดฝี
• ภาวะช็อกจากการติดเชื้อเป็นพิษ
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน
• ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ

* - ไม่รวมถึงปอดอักเสบที่เรียกว่า "ผิดปกติ" ซึ่งความถูกต้องของปอดอักเสบดังกล่าวยังอยู่ระหว่างการโต้แย้งในปัจจุบัน

ด้านล่างนี้เป็นตัวอย่างบางส่วนของการวินิจฉัยโรคปอดบวมโดยคำนึงถึงหัวข้อทั้งหมดที่นำเสนอในการจำแนกประเภทการทำงาน

ตัวอย่างการวินิจฉัย

• โรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัสที่ติดเชื้อในชุมชนซึ่งมีความเสียหายต่อส่วน IX และ X ของปอดด้านขวา ความรุนแรงปานกลาง มีภาวะแทรกซ้อนคือระบบทางเดินหายใจล้มเหลวระดับ 2
• โรคปอดอักเสบจากการสำลักและช่วยหายใจในโรงพยาบาล (เชื้อก่อโรค - Pseudomonas aeruginosa) ที่มีความเสียหายที่ส่วน VIII-X ของปอดด้านขวา มีอาการรุนแรง มีอาการเยื่อหุ้มปอดอักเสบมีของเหลวไหลออก ช็อกจากการติดเชื้อและพิษ และระบบทางเดินหายใจล้มเหลวระยะที่ III
• โรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella ที่ติดเชื้อในชุมชนเกิดขึ้นที่ปอดส่วนล่างด้านขวา (lobar) มีอาการรุนแรง มีภาวะแทรกซ้อนคือมีเยื่อหุ้มปอดอักเสบและมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ช็อกจากการติดเชื้อและมีพิษ และระบบทางเดินหายใจล้มเหลวระยะที่ III
• โรคปอดอักเสบแบบกลีบปอดที่ได้มาในชุมชน (croupous) ที่มีสาเหตุไม่ทราบแน่ชัด เกิดขึ้นที่ปอดส่วนล่างด้านขวา มีอาการรุนแรงปานกลาง มีภาวะแทรกซ้อนคือระบบทางเดินหายใจล้มเหลวระยะที่ 2

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]