การบาดเจ็บกระดูกสันหลังและอาการปวดหลัง

ในวรรณกรรม นอกเหนือไปจากคำว่า spinal cord injury แล้ว ยังมีคำในภาษาอังกฤษอีกว่า vertebrospinal injuries ซึ่งมักใช้เพื่อหมายถึงการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังและไขสันหลังร่วมกัน ซึ่งนำไปสู่ความขัดแย้งบางประการ คำว่า "spinal injury" ควรเข้าใจอย่างไร? Spinal cord injury ซึ่งเป็นคำทั่วไปในวรรณกรรมรัสเซีย หรือ spinal injury ซึ่งตามมาจากการแปลตามตัวอักษรจากภาษาอังกฤษของคำว่า spine? "spinal shock" หรือ "traumatic disease of the spinal cord" คืออะไร ลักษณะ ระยะเวลา แนวทางการรักษาคืออะไร? เราจะพยายามเน้นเฉพาะปัญหาพื้นฐานของการบาดเจ็บของไขสันหลังที่ไม่ได้รับการสะท้อนเพียงพอในวรรณกรรมเฉพาะทาง โดยไม่คำนึงถึงความเป็นไปได้ในการเจาะลึกถึงปัญหาของการผ่าตัดประสาท ซึ่งโดยทั่วไปจะพิจารณาถึงการบาดเจ็บของไขสันหลัง เราจะพยายามเน้นเฉพาะปัญหาพื้นฐานบางประการของการบาดเจ็บของไขสันหลังที่วรรณกรรมเฉพาะทางไม่ได้สะท้อนให้เห็นเพียงพอ

จากการจำแนกประเภทของกระดูกเชิงกรานหัก ในความเห็นของเรา สิ่งที่น่าสนใจที่สุดคือการจำแนกประเภทโดยพิจารณาจากความสัมพันธ์ของเส้นกระดูกหักกับส่วนหางของช่องกระดูกสันหลังและรูรากกระดูก โดยทั่วไปแล้ว บริเวณกระดูกเชิงกรานในระนาบหน้าผากจะแบ่งออกเป็น 3 โซน ได้แก่ โซนของส่วนด้านข้าง ("ปีก") ของกระดูกเชิงกราน โซนของรูรากกระดูก และบริเวณช่องกระดูกสันหลัง ในกระดูกหักแบบเฉียงและแบบขวาง ประเภทของการบาดเจ็บจะประเมินจากส่วนที่ได้รับบาดเจ็บด้านในมากที่สุด กระดูกหักที่อยู่ด้านข้างของรูรากกระดูกจะไม่มาพร้อมกับความผิดปกติทางระบบประสาท ในทางกลับกัน กระดูกเชิงกรานหักแบบแตกอาจเป็นอันตรายในแง่ของการกดทับของรากกระดูกเชิงกราน กระดูกหักและเคลื่อน ในแง่ของการแตก นอกจากนี้ ยังมีการจำแนกกระดูกเชิงกรานหักแบบ A0/ASIF โดยพิจารณาจากระดับความเสียหายในแนวนอน และแยกกระดูกเชิงกรานหักบริเวณส่วนท้าย (แบบ A) กระดูกเชิงกรานหักแบบกดทับ (แบบ B) และกระดูกเชิงกรานหักและเคลื่อน (แบบ C) ปัจจุบันยังไม่มีการแบ่งกระดูกเชิงกรานหักออกเป็นกลุ่มๆ อย่างละเอียดกว่านี้

โครงสร้างทั่วไปของการบาดเจ็บไขสันหลังแบบปิดถูกนำเสนอโดย SA Georgieva และคณะ (1993) VP Bersnev และคณะ (1998) เสริมโครงร่างนี้ด้วยกลุ่มอาการทางหลอดเลือดหลังบาดเจ็บ ได้แก่ ไมอิโลอิสเคเมีย เลือดออกในกระเพาะ เลือดออกในช่องไขสันหลัง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง และเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

อาการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังอีกประเภทหนึ่งที่ไม่ได้แสดงไว้ในแผนภาพด้านบนคือ การแตกของไขสันหลัง อย่างไรก็ตาม การแตกทางกายวิภาคที่แท้จริงซึ่งมาพร้อมกับการแยกออกจากกันของชิ้นส่วนไขสันหลังและการเกิดการแยกออกจากกันระหว่างชิ้นส่วนนั้น พบได้ในผู้ป่วยเพียง 15% ที่มีอาการทางคลินิกของการแตกของไขสันหลังตามขวาง ในกรณีอื่นๆ อาจเกิดการแตกของเยื่อหุ้มไขสันหลังหรือแอกซอน

F. Denis และ L. Krach (1984) ระบุรูปแบบทางคลินิกของการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังดังต่อไปนี้:

• อาการช็อกที่กระดูกสันหลัง - สูญเสียการเคลื่อนไหว ความรู้สึก และปฏิกิริยาตอบสนองของส่วนเอวและกระดูกสันหลังทั้งหมดอย่างสมบูรณ์เนื่องจากการบาดเจ็บที่ไขสันหลังส่วนคอและส่วนอก (ผู้เขียนเน้นย้ำเป็นพิเศษถึงตำแหน่ง) อาการช็อกที่กระดูกสันหลังมีระยะเวลาตั้งแต่หลายนาทีไปจนถึง 24 ชั่วโมง การเกิดปฏิกิริยาสะท้อนแบบบัลโบคาเวอร์นัสถือเป็นสัญญาณของการฟื้นตัวจากอาการช็อกที่กระดูกสันหลัง
• อัมพาตทั้งสี่ขา - สูญเสียการเคลื่อนไหวของแขนและขาอย่างสมบูรณ์เนื่องจากการบาดเจ็บของไขสันหลังส่วนคอ
• อัมพาตครึ่งล่างแบบไม่สมบูรณ์ - การสูญเสียการเคลื่อนไหวของแขนและขาบางส่วนเนื่องจากการบาดเจ็บของไขสันหลังส่วนคอ รวมถึง:
  • กลุ่มอาการอ่างสมองส่วนหน้า
  • โรคบราวน์-เซควาร์ดา
  • กลุ่มอาการอ่างสมองส่วนกลาง;
• อัมพาตครึ่งล่างอย่างสมบูรณ์ - สูญเสียการเคลื่อนไหวของแขนขาส่วนล่างอย่างสมบูรณ์
• อัมพาตครึ่งล่างไม่สมบูรณ์ (paraparesis) - สูญเสียการเคลื่อนไหวของขาส่วนล่างไม่สมบูรณ์
  • อัมพาตครึ่งล่างเทียมอย่างสมบูรณ์ - การไม่มีการเคลื่อนไหวของขาส่วนล่างอย่างสมบูรณ์เนื่องจากการบาดเจ็บที่ epiconus และ conus ของไขสันหลัง
  • อัมพาตครึ่งล่าง (ในวรรณกรรมสมัยใหม่ โรคประเภทนี้เรียกว่า "ไมเอโลพาธีแบบขึ้น") - อาการทางระบบประสาทที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและแพร่กระจายเหนือระดับของการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง มักสังเกตเห็นในช่วง 4 วันแรกหลังจากได้รับบาดเจ็บ

ศัลยแพทย์ประสาทหลายคนให้ความสำคัญกับการจัดระยะของการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง ซึ่งเรียกว่า "โรคไขสันหลังที่เกิดจากการบาดเจ็บ" ในระหว่างการดำเนินของโรคไขสันหลังที่เกิดจากการบาดเจ็บ SA Georgieva et al. (1993) แบ่งระยะออกเป็นดังนี้:

• ระยะเฉียบพลัน (ระยะเวลา - สูงสุด 2-3 วัน): อาการทางคลินิกไม่แน่นอนและมีลักษณะเด่นคืออาการทั่วไปของภาวะช็อกที่กระดูกสันหลัง
• ระยะเริ่มต้น (ระยะเวลา 2-3 สัปดาห์): อาการทางคลินิกสอดคล้องกับอาการทางระบบประสาทในบริเวณที่เกิดอาการช็อกที่กระดูกสันหลัง ระยะเฉียบพลันและระยะเริ่มต้นของโรคไขสันหลังที่เกิดจากการบาดเจ็บมีลักษณะเฉพาะคือมีรูปร่างหลายแบบและภาพทางคลินิกไม่มั่นคงปวดหลัง
• ระยะกลาง (ระยะเวลา 2-3 เดือน): อาการทางระบบประสาทไม่คงที่ มีการเปลี่ยนแปลงของสถานะทางระบบประสาทได้ทั้งในช่วงที่โรคดำเนินไปตามธรรมชาติและขณะรักษา
• ระยะท้าย (เริ่ม 3-4 เดือนหลังจากได้รับบาดเจ็บและกินเวลานานถึง 2-3 ปี): มีการเปลี่ยนแปลงของสภาพอย่างค่อยเป็นค่อยไปและมักจะเป็นไปในทิศทางเดียว (ไม่ว่าจะดีขึ้นหรือแย่ลง) และเกิดการสร้างระดับใหม่ (แบบแผน) ของชีวิตผู้ป่วย ซึ่งสอดคล้องกับช่วงเวลาของการปรับตัวเข้ากับสภาพใหม่
• ระยะเวลาของผลที่ตามมามีลักษณะเฉพาะคือการก่อตัวของระดับใหม่ของการทำงานของระบบประสาท ซึ่งลักษณะของการทำงานดังกล่าวในภายหลังจะเปลี่ยนแปลงไปเล็กน้อย

VP Bersnev และคณะ (1998) ได้อธิบายถึงช่วงเวลาเกือบเหมือนกันในช่วงอาการทางคลินิกของการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง นอกจากนี้ยังได้อ้างถึงลักษณะทางคลินิกและสัณฐานวิทยาที่เป็นลักษณะเฉพาะของอาการบาดเจ็บเหล่านี้ด้วย:

• ระยะเฉียบพลัน (ระยะเวลา - สูงสุด 3 วัน): ตามลักษณะทางสัณฐานวิทยา พบอาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อน เนื้อตายขั้นต้น และเลือดไหลออกจากบริเวณที่เสียหาย ภาพทางคลินิกที่ไม่แน่นอน รวมทั้งอาการที่เป็นลักษณะเฉพาะของภาวะช็อกที่กระดูกสันหลัง
• ระยะเริ่มแรก (2-3 สัปดาห์) เป็นระยะที่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลัก ได้แก่ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ไขสันหลังอักเสบ ปอดบวม โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ การกำเริบของโรคติดเชื้อและการอักเสบเรื้อรัง
• ระยะกลาง (นานถึง 3 เดือน) จะมาพร้อมกับภาวะแทรกซ้อนที่เป็นหนองอย่างต่อเนื่อง ซึ่งกระบวนการเกิดแผลเป็นและเส้นใยในเนื้อเยื่อสมองที่เสียหาย จะก่อตัวเป็นหนังด้านกระดูกในบริเวณกระดูกหัก และแผลกดทับจะเริ่มหาย
• ระยะเวลาปลายๆ (ตั้งแต่ 3 เดือนถึง 1 ปี) ตรงกับช่วงที่เกิดอาการแทรกซ้อนในระยะหลัง เช่น ไตอักเสบ ลำไส้อักเสบ โรคเกี่ยวกับโภชนาการ แผลกดทับ การติดเชื้อในกระแสเลือด
• ระยะเวลาคงเหลือ (มากกว่า 1 ปีหลังจากได้รับบาดเจ็บ) - ระยะเวลาของผลกระทบและผลที่ตามมาที่คงเหลือ

เป็นไปไม่ได้ที่จะอธิบายการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังโดยไม่กล่าวถึงมาตรา Frankel ซึ่งเสนอขึ้นครั้งแรกสำหรับการประเมินเชิงคุณภาพของภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทจากการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังในปี 1969 และปัจจุบันใช้สำหรับการประเมินโดยประมาณของโรคไขสันหลังที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ มาตราส่วนนี้แบ่งประเภทของความผิดปกติทางระบบประสาทของกระดูกสันหลังออกเป็น 5 ประเภท ได้แก่ ประเภท A - อัมพาตครึ่งล่างพร้อมความบกพร่องทางประสาทสัมผัสอย่างสมบูรณ์ (มีอาการทางคลินิกของการบาดเจ็บไขสันหลังขวางทั้งหมด); ประเภท B - อัมพาตครึ่งล่างพร้อมความบกพร่องทางประสาทสัมผัสบางส่วน; ประเภท C - อัมพาตครึ่งล่างพร้อมความบกพร่องทางการเคลื่อนไหวอย่างรุนแรง; ประเภท D - อัมพาตครึ่งล่างพร้อมความบกพร่องทางการเคลื่อนไหวเล็กน้อย; ประเภท E - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทหรือมีอาการทางระบบประสาทเพียงเล็กน้อย

เมื่อพิจารณาจากลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยเด็ก แพทย์ได้ปรับเปลี่ยนมาตรา Frankel เพื่อใช้ในทางการแพทย์เด็ก (Mushkin A.Yu. et al., 1998) และพิจารณาว่าสามารถจำแนกการไม่มีอาการทางระบบประสาทอย่างสมบูรณ์เป็นประเภท E ได้ ในขณะที่ความเสียหายที่คอลัมน์ด้านหน้าของไขสันหลัง ซึ่งตรวจพบได้เฉพาะในระหว่างการตรวจโดยแพทย์ระบบประสาทโดยตรงและไม่ได้จำกัดการเคลื่อนไหวโดยสมัครใจของผู้ป่วยมากนัก ถูกจำแนกโดยเราให้เป็นประเภท D นอกจากนี้ ยังมีการระบุประเภท R เพิ่มเติมด้วย ซึ่งก็คือกลุ่มอาการรากประสาท (ความเจ็บปวด)

มาตราแฟรงเคิลใช้ในการระบุลักษณะการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับไขสันหลังที่อยู่ต่ำกว่าระดับการขยายตัวของคอ สำหรับการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นพร้อมกับภาพของโรคอัมพาตครึ่งล่าง (อัมพาตทั้งสี่) จะใช้มาตรา JOA

เพื่อปรับปรุงความเป็นกลางของการประเมินความผิดปกติของการเคลื่อนไหว สมาคมการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังแห่งอเมริกา (NASCIS และ ASIA) ได้นำแผนงานเชิงปริมาณมาใช้โดยอิงจากการกำหนดความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่ควบคุมโดยส่วนใดส่วนหนึ่งของกระดูกสันหลัง ซึ่งเรียกว่า "กล้ามเนื้อหลัก" ตารางที่ 30 แสดงรายการกล้ามเนื้อหลักที่มีการประเมินการทำงานตามระบบ NASCIS และ ASIA

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแต่ละมัดสำคัญจะได้รับการประเมินโดยใช้มาตราส่วน 5 จุดที่เสนอครั้งแรกโดยคณะกรรมการการบาดเจ็บของเส้นประสาทในปี พ.ศ. 2486 ดังนี้ 0 - อัมพาต 1 - การหดตัวของกล้ามเนื้อที่คลำได้หรือมองเห็นได้ 2 - การเคลื่อนไหวที่กระตือรือร้นโดยมีช่วงการเคลื่อนไหวที่จำกัดภายใต้/ต้านแรงโน้มถ่วง 3 - มีช่วงการเคลื่อนไหวเต็มที่ต้านแรงโน้มถ่วง 4 - มีช่วงการเคลื่อนไหวเต็มที่โดยมีแรงต้านปานกลางจากผู้ตรวจ 5 - เคลื่อนไหวได้ไม่จำกัด

ASIA จะสรุปการทำงานของกล้ามเนื้อ 10 มัดที่ประเมินทั้งสองข้าง โดยคะแนนรวมสูงสุดคือ 100 คะแนน NASCIS จะสรุปการทำงานของกล้ามเนื้อ 14 มัดที่ด้านขวา (โดยคำนึงถึงความสมมาตรที่สันนิษฐานของความผิดปกติทางระบบประสาท) คะแนนสูงสุดคือ 70 คะแนน

ในปี 1992 ASIA ได้รวมการประเมินเชิงคุณภาพของความผิดปกติทางระบบประสาทตามมาตรา Frankel เข้ากับการประเมินเชิงปริมาณบางส่วน โดยตามระบบ Frankel/ASIA ร่วมกันที่ได้นี้ ความผิดปกติทางระบบประสาทประเภทต่อไปนี้ได้รับการแยกแยะ:

A - ความไวและการเคลื่อนไหวบกพร่องอย่างสมบูรณ์โดยยังคงรักษาโซนที่ได้รับการส่งสัญญาณจากส่วนกระดูกสันหลังส่วนคอ S4-5 ไว้ B - ไม่มีการเคลื่อนไหวที่ต่ำกว่าระดับความเสียหาย แต่ความไวยังคงอยู่ C - การเคลื่อนไหวที่ต่ำกว่าระดับความเสียหายยังคงอยู่ แต่จำนวนของ "กล้ามเนื้อสำคัญ" ที่ยังคงทำงานอยู่มีน้อยกว่า 3 D - การเคลื่อนไหวที่ต่ำกว่าระดับความเสียหายยังคงอยู่ จำนวนของ "กล้ามเนื้อสำคัญ" ที่ทำงานอยู่มีมากกว่า 3 E - ภาพระบบประสาทปกติ

โปรโตคอลการรักษา NASCIS ที่แนะนำสำหรับช่วงเฉียบพลันของการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง เป้าหมายของโปรโตคอลคือการป้องกันการเกิดการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ในไขสันหลังให้ได้มากที่สุดโดยลดความชุกของการเปลี่ยนแปลงของเนื้อตาย เลือดออกในช่องท้อง การสร้างช่องว่าง ฯลฯ โปรโตคอลจะมีประสิทธิภาพก็ต่อเมื่อเริ่มใช้ภายใน 8 ชั่วโมงแรกหลังจากได้รับบาดเจ็บ โปรโตคอลนี้ใช้ในกรณีที่มีอาการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง (ความผิดปกติทางระบบประสาท) เช่นเดียวกับในกรณีที่ไม่มีโปรโตคอลในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังที่ไม่เสถียรทางระบบประสาทและมีความเสี่ยงสูงต่อโรคไขสันหลังเสื่อม (เช่น กระดูกสันหลังส่วนอกแตกโดยไม่มีโรคไขสันหลังเสื่อมทางคลินิก) ประเด็นของโปรโตคอล ได้แก่:

• การให้เมทิลเพรดนิโซโลน (MP) ครั้งเดียว (โบลัส) ในปริมาณ 30 มก./กก.
• การให้ MP ครั้งต่อไปในขนาดยา 5.4 มก./กก./ชม. เป็นเวลา 24 ชม.

โปรโตคอลนี้ได้รับการเสนอในปี 1992 และในปี 1996 NASCIS แนะนำให้ขยายการนำไปใช้งานเป็น 48 ชั่วโมง ตามข้อมูลการทดลองและทางคลินิก การใช้โปรโตคอล NASCIS ช่วยลดความถี่ของความผิดปกติทางระบบประสาทที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ในการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังได้เกือบ 30%

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]