การแก้ไขการสูญเสียเลือดในการผ่าตัด

การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดถือเป็นปัจจัยที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในการผ่าตัด ในกรณีนี้ ไม่เพียงแต่ตำแหน่งของการผ่าตัดเท่านั้นที่สำคัญ แต่ยังรวมถึงปริมาณ การวินิจฉัย การมีพยาธิสภาพร่วม และสถานะเริ่มต้นของพารามิเตอร์ของเลือดด้วย ดังนั้น จึงจำเป็นต้องคาดการณ์ปริมาณเลือดที่เสีย ความเสี่ยงของการมีเลือดออก และความสามารถในการชดเชยของร่างกาย ปัจจัยทั้งหมดข้างต้นส่งผลต่อการพยากรณ์โรคและผลลัพธ์ของโรคสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ดังนั้น กลยุทธ์ในการแก้ไขภาวะเลือดในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัดอย่างทันท่วงทีและแม่นยำจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง

การเสียเลือดเพิ่มขึ้นถือเป็นเรื่องปกติสำหรับสาขาการผ่าตัดหลายประเภท โดยเฉพาะอย่างยิ่งศัลยกรรมประสาท ศัลยกรรมหัวใจ มะเร็งวิทยา ระบบทางเดินปัสสาวะ สูติศาสตร์ และการบาดเจ็บ ดังนั้น จึงมีประเด็นบางประการที่ต้องคำนึงถึงเมื่อชดเชยและแก้ไขภาวะธำรงดุลของเลือดระหว่างการผ่าตัด

การแก้ไขปัญหานี้ให้ประสบความสำเร็จนั้นขึ้นอยู่กับความจำเป็นในการเน้นที่ตำแหน่งสำคัญจำนวนหนึ่ง ในสถานการณ์นี้ ซึ่งก็คือการชดเชยการสูญเสียเลือดในเวลาที่เหมาะสมโดยปฏิบัติตามอัตราส่วนทางสรีรวิทยาของพลาสมาและองค์ประกอบของเลือดที่เกิดขึ้นในเซลล์เพื่อรักษาสมดุลของเนื้องอกระหว่างปริมาตรของหลอดเลือดและชั้นนอกหลอดเลือด การป้องกันความเสียหายของผนังหลอดเลือด การป้องกันและการรักษาความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด หน่วยโรคแต่ละหน่วยมีลักษณะเฉพาะและกลไกความเสียหายของตัวเองซึ่งต้องพิจารณาเมื่อเลือกกลวิธีของแพทย์ผู้ทำการถ่ายเลือด

การใช้เซลล์เม็ดเลือดแดงที่แช่แข็งเป็นกระบวนการที่เข้าถึงได้ง่ายและแพร่หลายที่สุดกระบวนการหนึ่ง ความเป็นไปได้ของการเก็บเซลล์เม็ดเลือดแดงที่แช่แข็งไว้เป็นเวลานานสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของการผ่าตัดตามแผนในผู้ป่วยที่มีความต้องการสื่อการถ่ายเลือดที่เพิ่มมากขึ้น หลักการส่วนประกอบของการบำบัดด้วยการถ่ายเลือดนั้นสามารถนำไปใช้กับการถ่ายเลือดที่แช่แข็งได้ค่อนข้างดี การแยกเลือดที่แช่แข็งที่เตรียมไว้เพื่อให้ได้มวลเม็ดเลือดแดงที่แช่แข็ง (auto EM) และออโตพลาสมาสดแช่แข็ง (auto FFP) ช่วยเพิ่มผลการรักษาของการใช้ในการเติมเลือดที่สูญเสียไปจากการผ่าตัดได้อย่างมาก การเตรียมออโตพลาสมาสดแช่แข็งในแผนกถ่ายเลือด (หรือสำนักงาน) ของสถาบันการแพทย์โดยใช้วิธีพลาสมาเฟอเรซิสทำให้สามารถสะสมได้ในปริมาณที่ต้องการและใช้เพื่อชดเชยปริมาตรภายในหลอดเลือดและเพื่อเติมเต็มปัจจัยการแข็งตัวของพลาสมาที่ขาดหายไป การมีพลาสมาแช่แข็งสด 1-3 โดสช่วยเพิ่มโอกาสในการแก้ไขภาวะการแข็งตัวของเลือดเฉียบพลันในกรณีที่เสียเลือดมากระหว่างผ่าตัดและ/หรือเม็ดเลือดแดงกลับคืนมาระหว่างผ่าตัด เม็ดเลือดแดงที่ละลายและล้างแล้วเป็นเม็ดเลือดแดงที่ทำให้เกิดภาวะขาดโปรตีนในพลาสมา เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด ดังนั้นการถ่ายเลือดจึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาและได้รับภูมิคุ้มกันจากอัลโลอิเล็กโตรไลต์โดยเฉพาะ

คำแนะนำจาก ESMO (European Society for Medical Oncology) สำหรับการถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดง: ระดับฮีโมโกลบินลดลงเหลือต่ำกว่า 80 กรัม/ลิตร, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - มีอาการทางหัวใจทางคลินิกของโรคโลหิตจาง (หัวใจเต้นเร็ว) เมื่อปรับตัวให้เข้ากับระดับฮีโมโกลบินที่ต่ำ (80 กรัม/ลิตร) อาจไม่มีหัวใจเต้นเร็ว ซึ่งในที่นี้จะไม่ประเมินค่าอ้างอิงที่กำหนด แต่เป็นสภาพของผู้ป่วย

การใช้เอริโทรโพเอตินในทางคลินิกได้เปิดศักราชใหม่ของการแพทย์การถ่ายเลือดด้วยการรวมตัวแทนทางเภสัชวิทยาเข้ากับกลยุทธ์การอนุรักษ์เลือด เอริโทรโพเอตินจากมนุษย์แบบรีคอมบิแนนท์อาจมีบทบาทสำคัญในการผ่าตัดตามแผนซึ่งต้องเสียเลือดมาก รวมถึงการผ่าตัดแก้ไขที่ซับซ้อนและการเปลี่ยนข้อเทียมทั้งสองข้าง การใช้เอริโทรโพเอติน (อีโพเอติน อัลฟา) ก่อนการผ่าตัดจะเพิ่มโอกาสในการเก็บเลือดจากร่างกายตนเองก่อนการผ่าตัดและมวลเม็ดเลือดแดงระหว่างการผ่าตัด

คำแนะนำทางคลินิกสำหรับการทำงานกับอีริโทรโพอีตินระบุข้อดีของการใช้ที่ระดับฮีโมโกลบิน 90 ถึง 110 กรัม / ลิตร สำหรับค่าที่ต่ำกว่า การถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดงเบื้องต้นและการให้อีริโทรโพอีตินในภายหลังเป็นสิ่งที่จำเป็น เนื่องจากเม็ดเลือดแดงที่ใส่เข้าไปพร้อมกับเม็ดเลือดแดงจะถูกทำลาย และผู้ป่วยจะกลับมามีภาวะโลหิตจางอีกครั้ง มีกลยุทธ์ในการแทรกแซงในระยะเริ่มต้น นั่นคือ ยิ่งเริ่มให้อีริโทรโพอีตินเร็วเท่าไร ก็ยิ่งดี โดยไม่ต้องรอให้ค่าฮีโมโกลบินลดลงเหลือ 80-90 กรัม / ลิตร โดยเฉพาะในโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือในกรณีที่มีอาการทางหัวใจอย่างโรคโลหิตจาง (หัวใจเต้นเร็ว) การให้อีริโทรโพอีตินทางเส้นเลือดไม่เพียงแต่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาโรคโลหิตจาง แต่ยังช่วยลดการเกิดลิ่มเลือดได้อีกด้วย มีความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดลิ่มเลือดและโรคโลหิตจาง ภาวะพร่องออกซิเจนในอวัยวะทำให้มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยอีริโทรโพอิตินเพียงอย่างเดียวเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดลิ่มเลือด จำเป็นต้องฉีดธาตุเหล็กเข้าเส้นเลือดดำในวันที่ 7-10 ของการรักษาด้วยอีริโทรโพอิติน เนื่องจากธาตุเหล็กไม่มีเวลาออกจากแหล่งสะสมในเลือด และธาตุเหล็กในเลือดของผู้ป่วยก็ถูกใช้ไปหมดแล้ว จึงเกิดภาวะขาดธาตุเหล็ก จึงเกิดภาวะคงที่ขึ้น ฮีโมโกลบินดูเหมือนจะแข็งตัว ซึ่งถือเป็นผลจากการรักษาด้วยอีริโทรโพอิตินที่ไม่มีประสิทธิภาพ และการรักษาก็หยุดลง จุดประสงค์หลักของอีริโทรโพอิตินไม่ใช่เพื่อฟื้นฟูระดับฮีโมโกลบิน แต่เพื่อขจัดสาเหตุอื่นๆ ที่เป็นไปได้ของโรคโลหิตจาง หากระดับอีริโทรโพอิตินในร่างกายถึง 1 IU การแนะนำจากภายนอกจะไม่สามารถแก้ปัญหาได้ ซึ่งหากขาดไป ถือเป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนถึงการแนะนำให้ฉีด ปัญหาโลหิตจางไม่เพียงแต่เป็นปัญหาของการลดลงของฮีโมโกลบินเท่านั้น แต่ยังส่งผลต่อการอยู่รอดของเซลล์เม็ดเลือดแดงด้วย โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็ง ความกังวลที่เป็นไปได้ว่าอีริโทรโพอีตินเป็นโปรออนโคยีนนั้นไม่มีมูลความจริง เนื่องจากอีริโทรโพอีตินไม่มีสารตั้งต้นและตัวรับการแสดงออกสำหรับสารตั้งต้นนี้

ดังนั้น ผู้สนับสนุนการรักษาภาวะเสียเลือดระหว่างและหลังผ่าตัดจึงได้รับการพิสูจน์แล้วสามประการ ได้แก่ มวลเม็ดเลือดแดง อีริโทรโพเอติน และธาตุเหล็กที่ฉีดเข้าเส้นเลือด

อย่างไรก็ตาม วิธีการรักษาเลือดที่นำไปใช้ได้ง่าย ประหยัด และมีประสิทธิผลที่สุดวิธีหนึ่งคือ การฟอกเลือดด้วยปริมาตรเลือดแบบเฉียบพลัน (AIHD) ปัจจุบัน วิธีการฟอกเลือดด้วยปริมาตรเลือดแบบเฉียบพลันใช้กันอย่างแพร่หลายและประสบความสำเร็จในการผ่าตัดหลายสาขา รวมถึงศัลยกรรมประสาท ซึ่งคาดการณ์การเสียเลือดจำนวนมากได้จากข้อมูลทางคลินิกและรังสีวิทยาชุดหนึ่ง ได้แก่ ปริมาณเนื้องอกขนาดใหญ่ ความใกล้ชิดกับหลอดเลือดขนาดใหญ่ การสะสมของสารทึบแสงที่เด่นชัด (เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า) การมีเครือข่ายหลอดเลือดของเนื้องอกเอง (การตรวจหลอดเลือดสมอง) เนื้องอกในช่องโพรงสมอง รวมถึงผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดสร้างกระโหลกศีรษะใหม่ วิธีนี้ช่วยลดปริมาณเลือดที่เสียจริงจากการผ่าตัดได้อย่างมาก และลดภาระการถ่ายเลือดที่จำเป็นของผู้ป่วยด้วย

ปัญหานี้มีความเกี่ยวข้องโดยเฉพาะกับการแทรกแซงทางศัลยกรรมประสาทในเด็ก เนื่องจากค่าสัมบูรณ์ของ BCC ต่ำและทนต่อการสูญเสียเลือด การพัฒนาอย่างรวดเร็วของการไหลเวียนโลหิตที่ผิดปกติ ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดและการเผาผลาญในระบบ ในเด็ก เนื่องจากการสูญเสียเลือดมีปริมาณมาก จึงใช้การฟอกเลือดด้วยปริมาตรเท่ากันร่วมกับวิธีการเติมเลือดเข้าในเซลล์เม็ดเลือดแดง (Cell Saver Fresenius CATS) วิธีนี้ช่วยลดปริมาณเลือดที่สูญเสียจริงจากการผ่าตัดได้อย่างมาก และช่วยลดภาระการถ่ายเลือดที่จำเป็นของผู้ป่วยด้วย

การถ่ายเลือดยังคงเป็นหนึ่งในวิธีหลักในการรักษาการเสียเลือดเฉียบพลันในปัจจุบัน เนื่องจากเป็นสื่อการถ่ายเลือดเพียงชนิดเดียวที่ประกอบด้วยฮีโมโกลบิน

ในบรรดาการถ่ายเลือด 4 ประเภทหลัก (การถ่ายเลือดที่เก็บรักษาไว้ การถ่ายเลือดโดยตรง การถ่ายเลือดซ้ำ และการถ่ายเลือดอัตโนมัติ) ปัจจุบันการถ่ายเลือดโดยตรงถูกห้ามตามคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขรัสเซียหมายเลข 363 การถ่ายเลือดซ้ำช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการถ่ายเลือด ขจัดความเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะติดเชื้อทางเลือด และเพิ่มความเป็นไปได้ในการผ่าตัดครั้งใหญ่ การถ่ายเลือดอัตโนมัติหรือการถ่ายเลือดย้อนกลับของเลือดที่เตรียมไว้ก่อนหน้านี้ได้รับการยอมรับมากขึ้นในทางการแพทย์สูติศาสตร์ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ซึ่งรวมถึงการจัดหาพลาสมาของตัวเอง (โดยปกติจะเริ่มเก็บตัวอย่าง 1-2 เดือนก่อนคลอดทางช่องท้องโดยใช้การฟอกเลือด) และการเก็บรักษาเม็ดเลือดแดงด้วยการแช่แข็งโดยสร้างธนาคารเลือดของตัวเองก่อนตั้งครรภ์

ตัวพาแก๊สในเลือดตามธรรมชาติ ได้แก่ เม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดแดงที่แขวนลอย เม็ดเลือดแดงที่บริจาค 1 เม็ดสามารถเพิ่มฮีโมโกลบินได้ 10 กรัม/ลิตร และฮีมาโตคริตได้ 3-4% ค่าฮีโมแกรมต่อไปนี้บ่งชี้ว่าเม็ดเลือดแดงที่ไหลเวียนมีปริมาณเพียงพอ จึงทำให้สามารถขนส่งออกซิเจนได้อย่างมีประสิทธิภาพ ฮีมาโตคริต - 27% ฮีโมโกลบิน - 80 กรัม/ลิตร

ปัจจุบัน การให้ยาเอริโทรแมสในรูปแบบแขวนลอยจะได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ เนื่องจากเมื่อใช้เอริโทรแมสในการรักษาภาวะเสียเลือดเฉียบพลัน ระดับของ 2,3-ไดฟอสโฟกลีเซอเรตในยาจะลดลงอย่างรวดเร็วภายในวันที่ 2-3 ของการเก็บรักษา ภายใต้สภาวะที่เกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดโดยทั่วไป ซึ่งเกิดจากภาวะช็อกที่ไม่ได้รับการชดเชย ยาจะปรากฏในช่องว่างระหว่างเซลล์อย่างรวดเร็ว ความเสี่ยงในการเกิดกลุ่มอาการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลัน (ALIS) เมื่อใช้ในกรณีที่เสียเลือดมาก จะเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับเลือดทั้งหมด

พลาสมาและอัลบูมินมีบทบาทพิเศษในการเติมเต็ม BCC ข้อดีของพลาสมา ได้แก่ เป็นตัวแก้ไขการแข็งตัวของเลือดแบบสากล ข้อเสียคือ พลาสมาของผู้ป่วยปนเปื้อนด้วยไมโครโคลต เม็ดเลือดรวมและชิ้นส่วนของไมโครโคลต ซึ่งจะทำให้การไหลเวียนของเลือดในระดับจุลภาคถูกปิดกั้นและอวัยวะเป้าหมายทำงานผิดปกติ ความเข้มข้นของเมทริกซ์ฟอสโฟลิปิดที่มีฤทธิ์ในการแข็งตัวของเลือดในพลาสมาเพิ่มขึ้น ซึ่งช่วยรักษาภาวะการแข็งตัวของเลือดแม้ในขณะที่ได้รับการบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างเข้มข้น รวมถึงระดับของแอนติพลาสมินและตัวกระตุ้นพลาสมินเจนของเนื้อเยื่อที่เพิ่มขึ้น

อัลบูมินมีฤทธิ์ก่อมะเร็งสูง ช่วยรักษาความดันออสโมซิสของคอลลอยด์ได้ดี ซึ่งกำหนดผลเฮโมไดนามิกที่สูงของยา ความสามารถของยาในการจับสารต่างๆ รวมถึงบิลิรูบิน (ในเรื่องนี้ อัลบูมินที่มีความสามารถในการดูดซับที่เพิ่มขึ้นนั้นมีประสิทธิภาพเป็นพิเศษ) กำหนดหน้าที่การขนส่งและทำให้จำเป็นสำหรับการกำจัดสารแปลกปลอมและผลิตภัณฑ์สลายตัว และผลของอัลบูมิน 20% 100 มล. สอดคล้องกับผลก่อมะเร็งของพลาสมาประมาณ 400 มล. ควรจำไว้ว่าการใช้อัลบูมินในกรณีที่การซึมผ่านของหลอดเลือดลดลงอย่างรวดเร็วเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของมุมสะท้อนอันเป็นผลจากภาวะโปรตีนในเลือดต่ำอย่างรุนแรงอาจทำให้เกิดอาการบวมน้ำในปอดและภาวะเลือดต่ำที่แย่ลงเนื่องจากของเหลวเคลื่อนตัวเข้าไปในเนื้อเยื่อ

สารทดแทนเลือดที่เป็นตัวพาออกซิเจนนั้น ที่สำคัญที่สุดคือสารละลายฮีโมโกลบินที่ไม่มีสโตรมา (เอริเจม) และฟลูออโรคาร์บอน (เพอร์ฟทอราน เพอร์ฟูโคล) การใช้สารเหล่านี้ยังคงถูกจำกัดด้วยข้อบกพร่องในทางปฏิบัติ เช่น ความจุออกซิเจนต่ำ ระยะเวลาการหมุนเวียนในร่างกายสั้น และความสามารถในการก่อปฏิกิริยา ในสภาวะที่ภัยคุกคามของโรคเอดส์เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ตลอดจนข้อบกพร่องมากมายของเลือดที่เก็บรักษาไว้ อนาคตของสาขาการถ่ายเลือดอยู่ที่สารตัวพาออกซิเจน

ในการรักษาภาวะเลือดไม่ไหลเวียนด้วยคอลลอยด์หรือคริสตัลลอยด์ ควรปฏิบัติตามกฎต่อไปนี้: สารละลายคอลลอยด์ควรมีอย่างน้อย 25% ของปริมาตรที่แช่

การสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตและการไหลเวียนโลหิตเพิ่มเติมด้วยโดปามีนและโดปามีนของต่อมหมวกไตช่วยให้เกิดผลดีต่อการไหลเวียนเลือดในไตและลดความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณเล็กน้อย และหากจำเป็น ให้ใช้สารยับยั้งการสลายไฟบรินและปัจจัยการแข็งตัวของเลือดแบบรีคอมบิแนนท์ (Novoseven)

สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาถึงความจำเป็นในการรวมวิธีการรักษาโรคโลหิตจางระหว่างการผ่าตัดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนเข้าด้วยกัน ซึ่งประกอบด้วยความสามารถในการตอบสนองอย่างต่อเนื่องและคล่องตัว ดังนั้น การแก้ไขการสูญเสียเลือดในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัดจึงเป็นเรื่องละเอียดอ่อนในมือของผู้เชี่ยวชาญการถ่ายเลือด ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นวิสัญญีแพทย์-ผู้ช่วยชีวิต ในขณะที่ยังคงรักษามาตรฐานของการถ่ายเลือดแบบคลาสสิก ซึ่งไม่รบกวน แต่ผสมผสานกับอิสระในการทดลองสร้างสรรค์อย่างเป็นธรรมชาติ

แพทย์ศาสตรดุษฎีบัณฑิต ศาสตราจารย์ ซิยัตดินอฟ กามิล ชาการอวิช. การแก้ไขการเสียเลือดในการผ่าตัด // การแพทย์ปฏิบัติ. 8 (64) ธันวาคม 2555 / เล่มที่ 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]