การตัดเอ็นร้อยหวาย

คำว่า "frenulotomy" หมายถึงการผ่าตัดใดๆ ก็ตามที่คลายความตึงของ frenulum โดยการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม คำศัพท์นี้มักใช้เมื่อพูดถึงการผ่าตัดเพื่อคลาย frenulum ของหนังหุ้มปลายองคชาต ในทางกลับกัน "frenulum" คืออะไร เรากำลังพูดถึงองค์ประกอบทางกายวิภาคที่เป็นของอวัยวะเฉพาะและจำกัดแอมพลิจูดของมอเตอร์ มีอวัยวะหลายส่วนในร่างกายมนุษย์ที่มีองค์ประกอบดังกล่าว ได้แก่ อวัยวะของบริเวณอวัยวะเพศ (ริมฝีปากแคม คลิตอริส องคชาต) เช่นเดียวกับลิ้นและริมฝีปาก ดังนั้น จึงไม่ถูกต้องทั้งหมดที่จะเรียกการแทรกแซง frenulum ขององคชาตเพียงอย่างเดียวว่า frenulotomy แต่เป็นคำทั่วไปที่มีผลต่อการผ่าตัดทุกประเภทดังกล่าว

ตัวบ่งชี้สำหรับขั้นตอน

การผ่าตัดเพื่อคลายหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศในผู้ป่วยชาย (หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ) เป็นสิ่งจำเป็นหากหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศมีความยาวไม่เพียงพอต่อการทำงานบางอย่าง หากมีอาการดังต่อไปนี้ ผู้ป่วยอาจสงสัยว่าหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศของผู้ชายสั้นลง

• หากเกิดอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์;
• กรณีมีการหลั่งเร็ว;
• ในระหว่างการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงสั้นๆ
• ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บบ่อยและมีเลือดออกบริเวณ frenulum;
• โดยที่องคชาตจะโค้งลงในช่วงแข็งตัว

เอ็นหุ้มปลายอวัยวะเพศประกอบด้วยหลอดเลือดและเส้นประสาทจำนวนมาก เมื่อหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเคลื่อนไหว ปลายประสาทจะเกิดการระคายเคืองทางกลไก ส่งผลให้รู้สึกตื่นตัวมากขึ้นและมีอารมณ์ถึงจุดสุดยอด หากเอ็นหุ้มปลายอวัยวะเพศได้รับบาดเจ็บระหว่างมีเพศสัมพันธ์ อาจทำให้เกิดการหลั่งเร็ว เจ็บปวด และมีเลือดออกจากหลอดเลือดที่เสียหาย

ทำไม frenulum จึงสั้นลง อาจเป็นความผิดปกติแต่กำเนิด เป็นการเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นหลังการบาดเจ็บ การตัด frenulotomy ใช้สำหรับภาวะที่เจ็บปวด เช่น ภาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศหลุดและหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศหลุด

ในช่องปากยังมี frenulum หลายอัน ซึ่งบางครั้งอาจต้องตัด frenulum ออก ตัวอย่างเช่น ระหว่างริมฝีปากและเหงือกจะมีเยื่อเมือกขนาดเล็ก ซึ่งเรียกอีกอย่างว่า frenulum หากเยื่อเมือกนี้สั้นเกินไป อาจทำให้เกิดการอักเสบของเหงือกได้ เนื่องจากเนื้อเยื่อยืดเกินและ "ฉีกขาด" ของชั้นเมือกของปริทันต์จากกระบวนการของขากรรไกรและถุงลม ปฏิกิริยาอักเสบที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งจะพัฒนาเป็นโรคเหงือกอักเสบ โรคปริทันต์อักเสบ และการทำลายแถวฟันเพิ่มเติม

ในเด็กเล็ก ลิ้นไก่ที่สั้นเกินไปอาจทำให้เกิดความบกพร่องในการพูด การสบฟันผิดปกติ และอาจถึงขั้นเป็นโรคของระบบย่อยอาหารได้ (เนื่องมาจากเคี้ยวอาหารไม่ถูกต้อง)

ในแต่ละสถานการณ์ที่ระบุไว้ แพทย์อาจแนะนำให้ทำการผ่าตัดง่ายๆ คือ การเปิดต่อมน้ำลาย

การจัดเตรียม

ในกรณีส่วนใหญ่ การผ่าตัด frenutomy ไม่จำเป็นต้องมีการเตรียมการใดๆ เป็นการผ่าตัดที่สั้นและเรียบง่าย โดยทำภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่

จะเป็นการดีหากมีโอกาสเลือกแพทย์ที่มีประสบการณ์ซึ่งเคยทำการแก้ไขคล้ายๆ กันและทราบรายละเอียดต่างๆ ของพยาธิวิทยาไว้ล่วงหน้า

ในบางกรณีจำเป็นต้องมีการวินิจฉัยเบื้องต้น แพทย์อาจแนะนำให้ตรวจเลือดและปัสสาวะทั่วไป รวมถึงแยกเชื้อ HIV ซิฟิลิส และไวรัสตับอักเสบ

หากสงสัยว่ามีอาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด จะมีการกำหนดให้ทำการตรวจการแข็งตัวของเลือด

โดยตรงที่สถานพยาบาลที่จะทำการผ่าตัดเปิดต่อมน้ำเหลือง เจ้าหน้าที่ด้านการดูแลสุขภาพจะทำการทดสอบเพื่อดูว่าไม่มีอาการแพ้ต่อสารดมยาสลบหรือไม่

ขั้นตอนทั้งหมดข้างต้นทำขึ้นเพื่อตรวจสอบว่าผู้ป่วยมีข้อห้ามในการผ่าตัดหรือไม่ก่อนอื่น

ในตอนเช้าก่อนการผ่าตัด frenutomy คุณต้องอาบน้ำ หากจะทำการผ่าตัดในช่องปาก คุณควรแปรงฟันให้สะอาด และหากจะทำในบริเวณอวัยวะเพศ คุณต้องโกนขนฟันและใส่ชุดชั้นในที่สะอาด

ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลหลังการผ่าตัด ตามปกติแล้วผู้ป่วยจะถูกส่งกลับบ้านภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังจากการผ่าตัด หลังจากนั้น 2 สัปดาห์ จำเป็นต้องไปพบแพทย์เพื่อตรวจร่างกาย

[ 1 ]

เทคนิค การตัดเอ็นร้อยหวาย

ขั้นตอนการผ่าตัด frenutomy จะดำเนินการโดยใช้ยาสลบแบบเฉพาะที่ (จะใช้ยาสลบแบบทั่วไปเฉพาะบางกรณีเท่านั้น หากมีข้อบ่งชี้)

การผ่าตัดเปิดหน้าอกทั้งหมดใช้เวลา 10 ถึง 30 นาที ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ แพทย์จะดำเนินการดังต่อไปนี้:

• กระบวนการบริเวณศัลยกรรม;
• ทำการกรีดขวางบริเวณรอยต่อของผิวหนัง
• เย็บตามแนวยาว

หากในระหว่างการตรวจแพทย์พบรอยแผลเป็นที่อาจหลงเหลืออยู่จากการบาดเจ็บที่ frenulum ก่อนหน้านี้ แพทย์จะทำการตัดออกอย่างเบามือด้วยมีดผ่าตัด

ในการเย็บแผล มักใช้สารดูดซับ เพราะจะยึดเนื้อเยื่อไว้ได้ดีเยี่ยมและไม่ต้องตัดไหมอีก

หลังการผ่าตัด frenutomy โดยปกติแล้วผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องเข้าพักในโรงพยาบาล เพียงผู้ป่วยจะได้พักผ่อนสักระยะหนึ่ง และถ้ารู้สึกดีขึ้นก็กลับบ้านได้

ประเภทของการผ่าตัด frenutomy

การผ่าตัดตกแต่งเอ็นร้อยหวายมีอยู่ 2 ประเภท ได้แก่ ประเภทคลาสสิกและประเภทเลเซอร์ มาพิจารณาแต่ละประเภทโดยย่อกัน

การผ่าตัดแบบทั่วไปหรือแบบคลาสสิกเป็นการผ่าตัดที่นิยมใช้กันมากที่สุด โดยแพทย์จะทำการผ่าตัดโดยตรงโดยใช้มีดผ่าตัด แพทย์จะตัดผิวหนังส่วนต่างๆ ออกเพื่อให้ผิวหนังยาวขึ้น ข้อดีของวิธีนี้คือ:

• การดำเนินการพร้อมใช้งาน;
• สามารถทำได้โดยศัลยแพทย์ทุกคน

ข้อเสียของการผ่าตัด frenutomy วิธีนี้:

• มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อบริเวณแผล;
• ระยะการฟื้นตัวจะมาพร้อมกับความรู้สึกเจ็บปวด
• กระบวนการรักษาจะใช้เวลานานขึ้น
• ระหว่างและหลังการผ่าตัด อาจมีเลือดออกบริเวณแผลได้

การผ่าตัดเลาะพังผืดด้วยเลเซอร์เป็นวิธีที่ผู้ป่วยยอมรับได้ง่ายกว่า แต่ไม่ใช่ทุกสถาบันทางการแพทย์ที่จะมีอุปกรณ์สำหรับการผ่าตัดดังกล่าว ข้อดีของการผ่าตัดเลาะพังผืดด้วยเลเซอร์นั้นชัดเจน:

• ความเสียหายของเนื้อเยื่อขั้นต่ำ
• ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในแผลน้อยที่สุด;
• ความเจ็บปวดที่แสดงออกขั้นต่ำ
• ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด
• การแทรกแซงเกิดขึ้นเร็วขึ้น และระยะเวลาการฟื้นฟูสั้นลงอย่างมาก

ข้อเสียของวิธีการรักษานี้ก็คือ องคชาตเป็นอวัยวะที่สามารถเปลี่ยนขนาดได้โดยไม่ได้ตั้งใจ และแพทย์ไม่สามารถควบคุมกระบวนการนี้ได้ ส่งผลอย่างไร? ส่งผลต่อความจริงที่ว่าหลังการผ่าตัดเลาะเอ็นร้อยหวายด้วยเลเซอร์ อาจมีความเสี่ยงที่จะเกิดรอยแตกเล็กๆ และเนื้อเยื่อแตกเป็นเสี่ยงๆ สักระยะหนึ่ง

การตัดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศเป็นวิธีเดียวที่จะแก้ปัญหานี้ได้ด้วยการตัดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศแบบสั้น การผ่าตัดตกแต่งหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศแบบมาตรฐานประกอบด้วยการกรีดขวางของผิวหนัง จากนั้นจึงเย็บตามยาว การผ่าตัดจะทำแบบผู้ป่วยนอกโดยไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในอีก การผ่าตัดตกแต่งแบบอื่นก็สามารถทำได้เช่นกัน โดยกรีดเป็นรูปตัว V แล้วเย็บเป็นรูปตัว Y ซึ่งช่วยให้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศยาวขึ้น 10-15 มม. ควรทราบไว้ทันทีว่าการผ่าตัดตกแต่งหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศแบบมาตรฐานวิธีแรกนั้นดีกว่า แต่หากใช้วิธีอื่น ความเสี่ยงในการเกิดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศจะเพิ่มขึ้น (เนื่องจากหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศแคบลง) และยังคงมีแผลเป็นที่ไม่สวยงามหลังจากการผ่าตัด

หากชายคนหนึ่งมีการฉีกขาดของ frenulum บ่อยครั้ง ซึ่งส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นเกิดขึ้นหลายครั้ง แนะนำให้เขาเอาส่วนนี้ออก การผ่าตัดดังกล่าวมีอีกชื่อหนึ่งว่า frenulectomy การผ่าตัดประเภทนี้ทำโดยกรีดตามแนวขวางของวงกลมเส้นผ่านศูนย์กลางขององคชาต (หรือบางส่วนขององคชาต) เพื่อช่วยคลายความตึงของหนังหุ้มปลายองคชาต เนื้อเยื่อจะถูกเย็บตามยาว: แผลเป็นจะเกิดขึ้นที่บริเวณรอยพับของผิวหนัง ซึ่งจะตรงกับรอยเย็บตามธรรมชาติที่วิ่งไปที่ส่วนล่างขององคชาต

ในกรณีของภาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศหลุด การผ่าตัดเอาหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศออกไม่ได้ทำให้ผลลัพธ์ออกมาดีเสมอไป ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่จึงแนะนำให้ทำการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศด้วยการผ่าตัด ซึ่งเรียกกันทั่วไปว่า “การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ”

การตัดเอ็นยึดริมฝีปากบนก็เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดเพื่อแก้ไขปัญหาการสบฟันและการพูดในเด็ก ในกรณีนี้ จะทำการผ่าตัดที่รอยพับของเนื้อเยื่อเมือกที่ทำหน้าที่ยึดริมฝีปากบนและล่างเข้ากับกระดูกขากรรไกร การผ่าตัดนี้จะทำภายใต้การดมยาสลบ โดยตัดเอ็นยึดริมฝีปากบนและต่อเข้ากับบริเวณที่ต้องการ

การตัดลิ้นเป็นขั้นตอนที่พบได้บ่อยในเด็ก จำเป็นต้องใช้วิธีนี้หากทารกดูดนมผิดปกติ เช่น ดูดนมได้ลำบาก เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ในสถานการณ์นี้ การตัดลิ้นจึงเป็นทางเลือกที่เหมาะสม

ในทางการแพทย์ ลิ้นไก่ที่สั้นลงเรียกว่าลิ้นไก่ที่ยึดติด ซึ่งเป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของใบหน้าและขากรรไกรที่ทำให้ความสามารถในการเคลื่อนไหวของลิ้นลดลง โดยทั่วไปในช่องปากจะมีลิ้นไก่อยู่ 3 ซี่ ซึ่งสามารถทำการผ่าตัดลิ้นไก่ได้ ได้แก่ รอยพับใต้ลิ้น และลิ้นไก่ของริมฝีปากบนและล่าง

การคัดค้านขั้นตอน

การผ่าตัด เช่น การตัด frenutomy จะไม่ดำเนินการในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• ระหว่างกระบวนการติดเชื้อที่ดำเนินอยู่ในร่างกาย
• หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคต่างๆ เช่น โรคตับอักเสบ โรคเอชไอวี หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์;
• สำหรับโรคมะเร็ง;
• ที่มีการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง;
• สำหรับกระบวนการอักเสบของทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์

ข้อห้ามบางประการที่ระบุไว้สำหรับการผ่าตัด frenulimumab นั้นสัมพันธ์กัน ดังนั้น ผู้ป่วยที่อาจจะผ่าตัดไม่ควรสรุปเอาเองว่าการผ่าตัดนั้นเป็นไปได้หรือไม่ หากมีข้อสงสัยใดๆ ควรปรึกษากับแพทย์ การผ่าตัด frenulimumab แม้จะง่ายแต่ก็ยังถือเป็นการผ่าตัด ซึ่งในระหว่างนั้นอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ไม่คาดคิดได้หลายประการ

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ผลหลังจากขั้นตอน

การผ่าตัดตัดเอ็นร้อยหวายถือเป็นขั้นตอนที่ค่อนข้างง่ายสำหรับศัลยแพทย์ โดยผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์มักเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยทุกคนควรตระหนักถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นเมื่อต้องเข้ารับการผ่าตัดดังกล่าว

ผลที่ไม่พึงประสงค์หลังการผ่าตัด frenulimoty อาจรวมถึง:

• การเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อ การเกิดอาการอักเสบ (balanoposthitis);
• ความแตกต่างของตะเข็บ
• เลือดออก;
• อาการแพ้ต่อยาที่ใช้สำหรับยาชาเฉพาะที่

การรักษาแผลหลังการผ่าตัดที่ไม่เพียงพอหลังการตัดเอ็นหุ้มปลายองคชาต ภูมิคุ้มกันที่อ่อนแอ และการติดเชื้อจากทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบได้ โดยส่วนใหญ่ปฏิกิริยาดังกล่าวมักเกิดขึ้นในรูปแบบของอาการอักเสบที่บริเวณหัวและหนังหุ้มปลายองคชาต

Balanoposthitisเป็นผลจากการผ่าตัด frenutomy มีอาการเจ็บปวดดังต่อไปนี้:

• อาการแดงของผิวหนังบริเวณศีรษะ;
• เนื้อเยื่อบวม (บวม)
• ความรู้สึกเจ็บปวด;
• มีกลิ่นไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น;
• การอักเสบของต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง

หากมีอาการข้างต้นอย่างน้อยหนึ่งอาการปรากฏขึ้นหลังการผ่าตัด frenulimuminous คุณจำเป็นต้องไปพบแพทย์โดยเร็วที่สุด หากคุณเพิกเฉยต่อการเกิดโรค balanoposthitis หรือพยายามรักษาปัญหาด้วยตนเอง อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงกว่าได้:

• กระบวนการอักเสบเป็นหนอง;
• อาการอักเสบของท่อปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ ฯลฯ

[ 5 ], [ 6 ]

ภาวะแทรกซ้อนหลังจากขั้นตอน

การผ่าตัดทุกประเภทมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ในระดับหนึ่ง เช่น หลังการผ่าตัดอาจมีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกหรือติดเชื้อ โชคดีที่หลังการผ่าตัด frenulum จะไม่มีการสูญเสียเลือดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต เนื่องจากไม่มีเครือข่ายหลอดเลือดขนาดใหญ่ในบริเวณ frenulum แต่มีเพียงเส้นเลือดฝอยเท่านั้น

แต่ในกรณีของการติดเชื้อแผล สถานการณ์จะแตกต่างออกไป: แบคทีเรียสามารถเข้าไปในแผลผ่าตัดได้ ทั้งในระหว่างการผ่าตัดและหลังจากการผ่าตัด (หลังการผ่าตัดเกิดขึ้นบ่อยกว่ามาก)

เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบและการติดเชื้อจากการผ่าตัด frenutomy จำเป็นต้องปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์เกี่ยวกับการดูแลบริเวณที่ผ่าตัดอย่างเคร่งครัด ในกรณีส่วนใหญ่ แพทย์แนะนำให้รักษาแผลด้วยยาฆ่าเชื้อ ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ ยาทาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ฯลฯ อย่างเป็นระบบ

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ดูแลหลังจากขั้นตอน

ความรู้สึกไม่สบายหรือเจ็บปวดหลังการผ่าตัด ถือเป็นอาการปกติหลังการผ่าตัด โดยปกติอาการจะคงอยู่ไม่เกินสองสามวัน ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดเป็นพิเศษขณะแข็งตัว เช่น ในตอนเช้า เพื่อบรรเทาอาการปวด ผู้ป่วยควรเดินสำรวจห้อง หายใจเข้าลึกๆ และผ่อนคลายร่างกาย บางครั้ง แพทย์อาจสั่งยาคลายเครียดและยาแก้ปวดชนิดพิเศษเพื่อให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น นอกจากนี้ ในกรณีส่วนใหญ่ แพทย์อาจแนะนำให้ใช้ยาฆ่าเชื้อภายนอกและยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน

ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด frenutomy จะต้องพันผ้าพันแผลบริเวณองคชาต การดูแลโดยตรงทำได้โดยใช้น้ำอุ่นผสมผงซักฟอก

จะตัดไหมออกหลังจากผ่านไปประมาณ 10 วัน (เว้นแต่จะใช้วัสดุที่ซึมซับได้)

การรักษาเนื้อเยื่อให้สมบูรณ์จะเกิดขึ้นภายใน 20 วัน หลังจากนั้น คุณสามารถกลับมามีกิจกรรมทางเพศได้ แต่ตามที่เขากล่าวกันว่า ไม่ควรเชื่องช้า ควรระมัดระวัง หากความรู้สึกไม่พึงประสงค์กลับมาอีก คุณควรรออีกสองสามสัปดาห์ เชื่อกันว่าตามทฤษฎีแล้วความไม่สบายอาจคงอยู่ได้นานถึง 4-8 สัปดาห์ หากอาการปวดไม่หายไปในช่วงเวลานี้ คุณควรนัดหมายกับแพทย์

[ 10 ]

บทวิจารณ์

คนไข้เกือบทั้งหมดที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด frenulumotomy พูดถึงขั้นตอนการผ่าตัดนี้ในเชิงบวกเท่านั้น โดยปัญหา frenulum สั้นได้รับการแก้ไขไปจนหมด

คุณภาพชีวิตทางเพศของผู้ชายขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ และลักษณะทางกายวิภาคขององคชาตก็มีความสำคัญไม่น้อย ในเวลาเดียวกัน แม้แต่องค์ประกอบเล็กๆ เช่น frenulum ก็ทำหน้าที่หลักอย่างหนึ่งเช่นกัน การเชื่อมต่อของผิวหนังตามยาวระหว่างส่วนหัวขององคชาตและหนังหุ้มปลายองคชาตทำให้ส่วนหัวถูกเปิดเผยและหนังหุ้มปลายองคชาตกลับคืนสู่ตำแหน่งเดิม

หาก frenulum สั้นเกินไป อาจทำให้เกิดความไม่สบายตัวและความเจ็บปวด ซึ่งเมื่อเวลาผ่านไปจะกลายเป็นอุปสรรคทางจิตใจที่ไม่มีที่สิ้นสุดในแง่เพศสัมพันธ์ การตัด frenulotomy สามารถแก้ปัญหาดังกล่าวได้จริง: หลังจากทำหัตถการแล้ว ความสามารถในการเคลื่อนไหวของหนังหุ้มปลายจะเพิ่มขึ้น และอาการปวดที่รบกวนก่อนหน้านี้ก็จะหายไป