เอ็นยึดข้อเคล็ดในเด็ก: คืออะไรและแสดงอาการอย่างไร

เอ็นแพลงในเด็กคือการบาดเจ็บของเส้นใยเอ็นและเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ โดยไม่มีการฉีกขาดทั้งหมดหรือเกี่ยวข้องกับกระดูกโดยตรง ในเด็กและวัยรุ่น การบาดเจ็บประเภทนี้มักเกิดขึ้นระหว่างการเล่นกีฬาและการเล่นที่มีการเคลื่อนไหว โดยข้อเท้า (inversion injury) เป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้คือในเด็ก แผ่นกระดูกอ่อน (physeal plate) จะอ่อนแอกว่าเอ็น ภาพทางคลินิกของเอ็นแพลงมักจะบดบังการแตกหักแบบ Salter-Harris ดังนั้นการวินิจฉัยและการรักษาจึงแตกต่างจากผู้ใหญ่ [1]

ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังได้รับบาดเจ็บ อาการปวด บวม และการทำงานที่จำกัดจะพบได้บ่อยที่สุด หลังจาก 24-72 ชั่วโมง การตัดสินใจเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวร่างกายตั้งแต่เนิ่นๆ การเลือกอุปกรณ์พยุงร่างกาย ปริมาณน้ำหนัก และการกลับไปเล่นกีฬาจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง การฟื้นฟูสมรรถภาพสมัยใหม่เปลี่ยนจากการเน้นการพักผ่อนเป็นเวลานานมาเป็นการเคลื่อนไหวร่างกายตั้งแต่เนิ่นๆ และการฝึกกล้ามเนื้อและระบบประสาท ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของภาวะไม่มั่นคงเรื้อรังและการบาดเจ็บซ้ำ [2]

ภารกิจที่แยกต่างหากคือการสร้างภาพอย่างชาญฉลาด ในเด็กจำนวนมากที่มีอาการทางคลินิกทั่วไปและแนวทางออตตาวาเชิงลบ ไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพรังสี ในกรณีที่มีอาการปวดเป็นเวลานาน (มากกว่าหนึ่งสัปดาห์) และมี "สัญญาณเตือนภัย" ควรมีการตรวจเพิ่มเติมตามเกณฑ์ ACR วิธีที่ผิดคือการ "เอกซเรย์ทุกคน" หรือในทางกลับกัน ปล่อยให้ร่างกายอยู่ในภาวะพักต่อไปหากการทำงานของร่างกายไม่กลับมาเป็นปกติ [3]

แนวทางการรักษาที่ครอบคลุมประกอบด้วยการสร้างครอบครัว (ซึ่งควรหลีกเลี่ยงในช่วง 48-72 ชั่วโมงแรก) การระงับปวดอย่างเพียงพอ การตรึงร่างกายที่วางแผนมาอย่างดี และการค่อยๆ กลับไปทำกิจกรรมต่างๆ ได้อย่างค่อยเป็นค่อยไป วันแรกที่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมจะกำหนดผลการรักษาเป็นเวลาหลายเดือน [4]

ระบาดวิทยา

การบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่เด็กๆ เข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉิน ในแต่ละปีมีรายงานการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับกีฬาหลายล้านครั้งในเด็กและวัยรุ่นในสหรัฐอเมริกา และสัดส่วนที่สำคัญคือการบาดเจ็บจากการบาดเจ็บจากกีฬาและรอยฟกช้ำ จากข้อมูลของศูนย์กุมารเวชศาสตร์ พบว่าเกือบหนึ่งในสามของการบาดเจ็บในวัยเด็กทั้งหมดเกี่ยวข้องกับการกีฬา และการบาดเจ็บจากกีฬาเป็นหนึ่งในการวินิจฉัยอันดับต้นๆ [5]

ข้อเท้าเป็นส่วนที่พบได้บ่อยที่สุด: จากการประมาณการประชากร อุบัติการณ์ของอาการข้อเท้าแพลงเฉียบพลันสูงถึง ~2-3 รายต่อ 1,000 คน-ปี โดยมีจุดสูงสุดในช่วงวัยรุ่นและเด็กที่เล่นกีฬาเป็นประจำ ในเด็กหญิง จุดสูงสุดมักเกิดขึ้นในช่วงอายุ 10-14 ปี และในเด็กชายมักเกิดขึ้นในช่วงอายุ 15-19 ปี [6]

ในกีฬาประเภททีม (ฟุตบอล บาสเกตบอล) การบาดเจ็บที่ข้อเท้ามากถึงสามในสี่ส่วนเกิดจากภาวะแพลง ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากกรณีที่ไม่ได้รับการรักษาจะพัฒนาไปสู่ภาวะไม่มั่นคงเรื้อรังและจำกัดการเล่นกีฬา การระบาดของการบาดเจ็บซ้ำซากทำให้เกิดวงจรของ "ความเจ็บปวด - ความกลัวในการเคลื่อนไหว - การเสื่อมสภาพ - ความเสี่ยงใหม่ๆ" [7]

ในช่วงการระบาดใหญ่ พบว่าอาการบาดเจ็บมีการเปลี่ยนแปลง (เกิดขึ้นภายในประเทศมากขึ้น การแข่งขันน้อยลง) แต่หลังจากกลับมาฝึกซ้อม อัตราการบาดเจ็บเอ็นกลับเพิ่มขึ้นอีกครั้ง สิ่งนี้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการเพิ่มภาระและโปรแกรมป้องกันอย่างค่อยเป็นค่อยไป [8]

เหตุผล

กลไกทั่วไปคือการพลิกเท้าเข้าด้านในเมื่อลงพื้น เปลี่ยนทิศทาง หรือปะทะกับคู่ต่อสู้ ส่วนที่พบได้น้อยกว่าคือการพลิกเท้ากลับเมื่อเอ็นด้านในเกิดความเสียหาย การเบรก/หมุนตัวกะทันหัน (valgus, twisting) ซึ่งอาจทำให้เอ็น MCL/PCL ตึง เป็นอันตรายต่อหัวเข่าในวัยรุ่น ส่วนในกีฬาที่ต้องรับน้ำหนัก/ขว้าง ข้อมือจะได้รับผลกระทบ [9]

สาเหตุภายนอกข้อ ได้แก่ รองเท้าที่ไม่ดี พื้นผิวไม่เรียบ ความเหนื่อยล้า การวอร์มอัพที่ไม่เพียงพอ การขาดการนอนหลับ และภาระที่มากเกินไปที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโต เทคนิคที่ไม่ดี (การลงน้ำหนักที่ปลายเท้าพร้อมกับการบิดเข้าด้านใน เข่าโก่ง) จะเพิ่มความเสี่ยง [10]

อาการซ้ำๆ มักสัมพันธ์กับอาการเคล็ดขัดยอกก่อนหน้านี้โดยไม่ได้รับการฟื้นฟู: การรับรู้ตำแหน่งของร่างกายและกลยุทธ์การทรงตัวจะบกพร่อง กล้ามเนื้อ peroneal/flexors จะอ่อนแรงลง และแม้แต่การเคลื่อนตัวเพียงเล็กน้อยของจุดศูนย์ถ่วงก็อาจทำให้เกิด "อาการบิด" ใหม่ได้ นี่เป็นเหตุผลว่าทำไมการออกกำลังกายแบบทรงตัวจึงช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ [11]

ในการบาดเจ็บในวัยเด็ก การตรวจร่างกายมีความสำคัญอย่างยิ่ง แรงเดียวกันนี้ในผู้ใหญ่สามารถทำลายเอ็นได้ แต่ในเด็ก แรงนี้สามารถ "ชะลอ" การเจริญเติบโตบางส่วนได้ เช่น กระดูกหักแบบ Salter-Harris ดังนั้น "อาการเคล็ด" ทางคลินิกในเด็กจึงไม่ใช่การวินิจฉัย แต่เป็นสมมติฐานที่ต้องได้รับการยืนยันเพื่อให้แน่ใจว่ากระดูกหักจะไม่ถูกมองข้าม [12]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยสำคัญที่สุด ได้แก่ การแพลงข้อเดิมก่อนหน้านี้ การฟื้นฟูสมรรถภาพที่ไม่เพียงพอ เพศหญิงในช่วงก่อนวัยแรกรุ่น/วัยแรกรุ่นตอนต้น (สำหรับกีฬาบางประเภท) ดัชนีมวลกายสูง และภาวะการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว (ความแข็งแรง/การประสานงานของร่างกายไม่สมดุล) ในนักฟุตบอลและบาสเกตบอล การบาดเจ็บซ้ำๆ มักเกิดขึ้นบ่อยเป็นพิเศษหากไม่มีโปรแกรมป้องกัน [13]

ข้อผิดพลาดในการฝึกประกอบด้วยการเพิ่มปริมาณ/ความเข้มข้นอย่างกะทันหัน การขาดการวอร์มอัพ พื้นผิวการฝึกที่ซ้ำซากจำเจ และอาการเหนื่อยล้ามากเกินไป รองเท้าที่ไม่ดี รองเท้าสตั๊ด/พื้นรองเท้าที่สึกหรอ และการไม่มีส่วนรองรับอุ้งเท้าสำหรับผู้ที่มีภาวะนิ้วหัวแม่เท้าเอียง ล้วนเพิ่มแรงกดทับบริเวณข้อเท้าด้านข้าง [14]

ความบกพร่องของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (การทรงตัว เวลาตอบสนอง และการควบคุมหัวเข่าขณะลงพื้น) เป็นปัจจัยทำนายปัญหาข้อเท้าและหัวเข่า ท้ายที่สุด การอดนอนและการรับน้ำหนักที่มากเกินไปเป็นเวลานานจะเพิ่มโอกาสการบาดเจ็บจากการใช้งานมากเกินไป ซึ่งเป็น "ปัจจัยเสี่ยง" ของการบาดเจ็บเฉียบพลัน [15]

ในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปีและในช่วงวัยรุ่นตอนต้น ความเสี่ยงไม่ได้เกิดจาก "เอ็นที่อ่อนแอ" มากนัก แต่เกิดจากการควบคุมการเคลื่อนไหวและช่วงการเจริญเติบโตที่ไม่มั่นคง กระดูกเจริญเติบโตเร็วกว่ากล้ามเนื้อและเอ็น การประสานงานที่ไม่ประสานกันชั่วคราวจะเพิ่มโอกาสการลงจอดที่ไม่สำเร็จ [16]

การเกิดโรค

ในการบาดเจ็บที่เท้าแบบกลับหัว เอ็นไขว้หน้า (ATFL) จะได้รับผลกระทบเป็นหลัก รองลงมาคือเอ็นไขว้หน้า (CFL) ในกรณีที่รุนแรงกว่านั้น เอ็นไขว้หลัง (PTFL) จะได้รับผลกระทบ การฉีกขาดเล็กๆ ในเส้นใยคอลลาเจนทำให้เกิดเลือดออก บวม ปวด และสูญเสียการรับรู้ตำแหน่งของร่างกายชั่วคราว [17]

ในวัยเด็ก เนื้อเยื่อเส้นใยมีความยืดหยุ่นสูง แต่ฟิสิส (physis) มีความเปราะบางกว่า: "การยืด" บางอย่างอาจเป็นการบาดเจ็บใต้เยื่อหุ้มกระดูกหรือฟิสิส ดังนั้น หากเกิดอาการปวดอย่างต่อเนื่องในบริเวณแผ่นกระดูก ควรพิจารณาการวินิจฉัยใหม่ [18]

การตรึงร่างกายเป็นเวลานานนำไปสู่ภาวะร่างกายเสื่อมถอยและความล่าช้าในการฟื้นฟูการรับรู้ทางกล ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการเคล็ดขัดยอกซ้ำ ดังนั้น โปรโตคอลสมัยใหม่จึงสนับสนุนการเคลื่อนไหวร่างกายตั้งแต่ระยะแรก ร่วมกับการกดและการออกกำลังกายแบบค่อยเป็นค่อยไป [19]

การฟื้นตัวที่ไม่สมบูรณ์จะก่อให้เกิดผลกระทบแบบลูกโซ่: ความเจ็บปวด → การหลีกเลี่ยงการออกกำลังกาย → การขาดความแข็งแรง/การทรงตัว → ความไม่มั่นคงเรื้อรังและการบาดเจ็บเพิ่มเติม การฝึกกล้ามเนื้อและระบบประสาทตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยหยุดวงจรนี้ [20]

อาการ

อาการเฉียบพลัน: ปวดขณะได้รับบาดเจ็บ บวมมากขึ้น ปวดเฉพาะที่บริเวณเอ็นที่เสียหาย และข้อจำกัดในการใช้งาน (เดินกะเผลก ปฏิเสธที่จะรับน้ำหนัก) เลือดออกภายในไม่กี่ชั่วโมง สำหรับภาวะแพลงด้านข้าง อาการปวดจะพบที่ด้านหน้าและด้านล่างของกระดูกข้อเท้าด้านข้าง [21]

สัญญาณเตือน: ไม่สามารถก้าวสี่ก้าวได้ทันทีหลังจากได้รับบาดเจ็บและอยู่ในห้องฉุกเฉิน ความผิดปกติ ความไม่มั่นคงอย่างรุนแรง อาการปวดบริเวณข้อเท้าด้านในหรือฐานของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 อาการปวดอย่างรุนแรงในบริเวณทางกายภาพ - เหล่านี้คือเหตุผลสำหรับการตรวจภาพทันที [22]

ในกรณีที่ข้อเข่าแพลงของ MCL/PCL - มีอาการปวดเฉพาะที่บริเวณด้านใน/ด้านข้าง บวม และกดเจ็บระหว่างการทดสอบ valgus/varus; ในกรณีที่ข้อมือ - มีอาการปวดขณะยกตัวขึ้น/งอ ตรงตำแหน่งเฉพาะที่ตามกระดูกสแคฟฟอยด์ (ตัดข้อกระดูกหักออก) อาการปวดเรื้อรังตอนกลางคืน อาการแย่ลงหลังจาก 7-10 วัน - ข้อบ่งชี้สำหรับการพิจารณาวินิจฉัยใหม่ [23]

สิ่งสำคัญคือต้องถามเด็กเกี่ยวกับ "แรงกระแทกครั้งที่สอง" การล้มที่มีการบิดตัวซ้ำๆ มักทำให้อาการบาดเจ็บรุนแรงขึ้นและบดบังกลไกพื้นฐาน การมี "อาการตึง" ความผิดปกติเฉียบพลัน หรือการพยุงที่ไม่มั่นคง จำเป็นต้องได้รับการตรึงและเคลื่อนย้ายอย่างระมัดระวัง [24]

รูปแบบและขั้นตอน

ในทางคลินิก จะมีการจำแนกระดับของอาการแพลงดังนี้: I (เส้นใยฉีกขาดหลายเส้น บวมเล็กน้อย), II (ฉีกขาดบางส่วน บวม/มีเลือดออกปานกลาง เดินกะเผลก), III (ฉีกขาดเกือบสมบูรณ์/ฉีกขาดทั้งหมด มีอาการไม่มั่นคงอย่างรุนแรง ไม่สามารถพยุงตัวเองได้) ในเด็ก จะมีการพิจารณาว่ามีการบาดเจ็บทางร่างกายร่วมกับอาการปวดเฉพาะที่บริเวณแผ่นกระดูกเจริญเติบโต [25]

แบ่งตามระยะ: เฉียบพลัน (0-72 ชม.) - การควบคุมอาการปวด/บวม การป้องกัน การกระตุ้นในระยะเริ่มต้น กึ่งเฉียบพลัน (3-14 วัน) - การฟื้นฟูช่วงการเคลื่อนไหว ไอโซเมตริก การทรงตัว การทำงาน (2-6 สัปดาห์) - ความแข็งแรง พลัยโอเมตริกส์ การวิ่ง/การเลี้ยว การกลับมาเล่นกีฬา - เมื่อทำการทดสอบการทำงานโดยไม่มีอาการปวด [26]

สำหรับข้อเท้า สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างภาวะไม่มั่นคงด้านข้างและด้านใน รวมถึงภาวะเคล็ดขัดยอกรุนแรง (ซินเดสโมซิส) ซึ่งภาวะเคล็ดขัดยอกรุนแรงต้องการจังหวะการรับน้ำหนักที่แตกต่างกัน และมักต้องการการปกป้องในระยะยาว การจำแนกประเภทที่ไม่ถูกต้องนำไปสู่การหยุดชะงักของการฟื้นฟูสมรรถภาพ [27]

ในที่สุด เด็กบางคนอาจมีอาการยืดตัวมากเกินไปพร้อมกับความคล่องตัวเกินปกติ (ไม่ร้ายแรง) ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการออกกำลังกายเพื่อทรงตัวและฝึกฝนเทคนิคการลงจอดมากขึ้น [28]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ความเสี่ยงหลักของภาวะข้อแพลงที่ไม่ได้รับการรักษา ได้แก่ ภาวะไม่มั่นคงเรื้อรัง (ความรู้สึก "บิด" หรือความกลัวที่จะทรงตัว) การบาดเจ็บซ้ำๆ ความเจ็บปวดระหว่างการออกกำลังกาย และการลดลงของกิจกรรมกีฬา สิ่งเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและสร้าง "เส้นทาง" ของโรคข้อเข่าเสื่อมหลังการบาดเจ็บในวัยผู้ใหญ่ [29]

สำหรับข้อเข่า อาการปวดนี้รวมถึงอาการปวดด้านในอย่างต่อเนื่อง ช่วงการเคลื่อนไหวที่จำกัด และรูปแบบการเคลื่อนไหวชดเชย (ไดนามิกวาลกัส) ซึ่งเพิ่มแรงกดทับที่เอ็นไขว้หน้า สำหรับข้อมือ อาการปวดนี้รวมถึงอาการปวดอย่างต่อเนื่องเมื่อรับน้ำหนัก และความเสี่ยงที่จะพลาดการแตกหักของกระดูกสแคฟฟอยด์ [30]

การตรึงร่างกายที่ไม่ถูกต้อง โดยเฉพาะการตรึงร่างกายแบบแข็งและเป็นเวลานาน นำไปสู่ภาวะร่างกายเสื่อมถอยและระยะเวลาการฟื้นตัวที่ยาวนานขึ้น ในทางกลับกัน การรับน้ำหนัก "เต็มที่" เร็วเกินไปโดยไม่ได้รับการตรึงร่างกายให้คงที่ นำไปสู่การกลับเป็นซ้ำ ดังนั้น การวัดกิจกรรมและการทดสอบสมรรถภาพตามกำหนดเวลาจึงเป็นสิ่งจำเป็น [31]

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย ได้แก่ กลุ่มอาการปวดผิดปกติ ภาวะข้ออักเสบจากปฏิกิริยา และภาวะกระดูกฉีกขาดเรื้อรัง การบาดเจ็บทางกายภาพอาจนำไปสู่ความผิดปกติของการเจริญเติบโต ดังนั้นจึงมีเกณฑ์ต่ำสำหรับการสังเกตและประเมินซ้ำหากอาการยังคงอยู่ [32]

การวินิจฉัย

พื้นฐานคือการตรวจประวัติและการตรวจร่างกายด้วยการทดสอบแรงกดเฉพาะจุด (เช่น ตรวจดูการเอียงข้อเท้าด้านหน้า ตรวจดูการเอียงข้อเท้าแบบวาลกัส/วารัสสำหรับข้อเข่า) การประเมินการพยุง และ "กฎออตตาวา" สำหรับการตัดสินใจเกี่ยวกับการเอกซเรย์ หากกฎออตตาวาให้ผลลบและอาการทางคลินิกเป็นปกติในเด็ก ไม่จำเป็นต้องเอกซเรย์ [33]

หากอาการปวดและการทำงานของร่างกายไม่ดีขึ้นภายใน 7-10 วัน ACR แนะนำให้พิจารณาการตรวจ MRI โดยไม่ใช้ยาคอนทราสต์หรือ CT (หากสงสัยว่ามีพยาธิสภาพของกระดูก) โดยเฉพาะในเด็กอายุมากกว่า 5 ปี อัลตราซาวนด์มีประโยชน์สำหรับการประเมินแบบไดนามิกของเอ็นและของเหลวที่ไหลออกมาโดยผู้ปฏิบัติงานที่มีประสบการณ์ [34]

การทดสอบในห้องปฏิบัติการไม่ได้ระบุสำหรับอาการเคล็ดขัดยอกที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่จำเป็นต้องทำหากสงสัยว่ามีกระบวนการอักเสบ/ติดเชื้อในระบบ รวมถึงก่อนการผ่าตัด ในกรณีที่มีข้อสงสัย (เช่น อาการปวดเฉพาะที่บริเวณกระดูกน่อง/กระดูกฝ่าเท้า, อาการปวดกล้ามเนื้อ) เกณฑ์การตรวจซ้ำจะต่ำ [35]

ฟังก์ชันพื้นฐานของเอกสาร: การทดสอบยืนขาเดียว การกระโดดอยู่กับที่ การเดินเป็นเส้น - สิ่งนี้มีประโยชน์สำหรับการประเมินความพร้อมในการกลับมาและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ [36]

การวินิจฉัยแยกโรค

ควรแยกกระดูกหัก (รวมถึงกระดูกหักแบบฉีกขาดและกระดูกหักแบบ Salter-Harris) การบาดเจ็บแบบซินเดสโมติก (ข้อเคล็ดขัดยอกอย่างรุนแรง) รอยโรคภายในข้อ (หมอนรองกระดูกอ่อน รอยโรคที่กระดูกอ่อนกระดูกอ่อน) โรคเอ็นอักเสบ (กระดูกหน้าแข้ง เอ็นร้อยหวาย) และกลุ่มอาการกดทับ (พบน้อย) ออกจากกัน ภาพทางคลินิก ตำแหน่งที่ปวดมากที่สุด และการทดสอบแรงกด จะเป็นแนวทางในการเลือกวิธีการถ่ายภาพ [37]

สำหรับอาการปวดที่ฐานของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ให้ตัดประเด็นการแตกของกระดูกและกระดูกหักจากความเครียดของโจนส์ออกไป สำหรับอาการปวดข้อเท้าส่วนกลาง ให้ประเมินเอ็นเดลตอยด์และกระดูกส้นเท้า สำหรับอาการปวดข้อมือด้านหลังที่ต่อเนื่อง ให้ตัดประเด็นการแตกของกระดูกสแคฟฟอยด์ออกไป [38]

อาการปวดที่ไม่มีการบาดเจ็บหรือมีกลไกน้อยที่สุดจำเป็นต้องค้นหาสาเหตุของอาการปวดเกิน (apophysitis, stress fractures, synoviopathy) ในผู้ป่วยที่มีการเคลื่อนไหวมากเกินไป ควรแยกสาเหตุของอาการปวดออกจากระบบ และควรเลือกโปรแกรมการรักษาเสถียรภาพ [39]

ในเด็กก่อนวัยเรียน "ภาวะข้อเคลื่อนหลุด" (เช่น "ข้อศอกพี่เลี้ยง") มีกลไกที่แตกต่างกันและต้องการการจัดการที่แตกต่างกัน - นี่เป็นสถานการณ์ทางคลินิกที่แตกต่างกัน [40]

การรักษา

ระยะเฉียบพลัน (0-72 ชั่วโมง): ใช้คำว่า "PEACE" แทนคำว่า "aggressive RICE" เพื่อป้องกันข้อต่อจากการบาดเจ็บเพิ่มเติม ยกข้อให้สูง หลีกเลี่ยงยา NSAID และ cryoexcesses ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกสำหรับการบาดเจ็บเล็กน้อย (ซึ่งอาจชะลอการสร้างคอลลาเจน) การกด (ผ้าพันแผลแบบยืดหยุ่น/อุปกรณ์พยุงข้อแบบกึ่งนิ่ม) การให้ความรู้แก่ครอบครัวเกี่ยวกับความยากลำบากของการตรึง ("ไม่ก่อให้เกิดอันตราย") ประคบน้ำแข็ง - สั้นๆ เพื่อบรรเทาอาการปวด [41]

ระยะกึ่งเฉียบพลัน (3-14 วัน): "รัก" โหลด - โหลดแบบมีปริมาณและเร็ว (เดินด้วยอุปกรณ์พยุงพยุงบางส่วน) มองโลกในแง่ดี - การลดความกลัวและการหลีกเลี่ยง การกระตุ้นหลอดเลือด (การสร้างหลอดเลือด) - ปั่นจักรยานออกกำลังกาย/วิ่งเหยาะๆ อยู่กับที่โดยไม่เจ็บปวด การออกกำลังกาย (การออกกำลังกาย) - ไอโซเมตริก/การเคลื่อนไหวแบบแอคทีฟ การทรงตัวบนพื้นผิวที่ไม่มั่นคง วิธีนี้ช่วยฟื้นฟู proprioception ได้เร็วกว่าการ "พัก" เป็นเวลานาน [42]

อุปกรณ์พยุงและเฝือกพยุง สำหรับการพยุงข้อเท้าระดับ 1-2 ควรใช้เฝือก/เทปแบบกึ่งแข็งและการเคลื่อนไหวร่างกายตั้งแต่เนิ่นๆ ส่วนระดับ 3 ให้ใช้การตรึงร่างกายระยะสั้น (เช่น รองเท้าบูท/เฝือก) แล้วจึงเปลี่ยนไปใช้การรักษาแบบองค์รวม ข้อมูลใหม่ในเด็กแสดงให้เห็นว่าข้อจำกัดเพียงเล็กน้อยมีประสิทธิภาพเทียบเท่าการพันผ้าพันแผล และบางครั้งอาจทนได้ดีกว่า [43]

ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) และยาแก้ปวด พาราเซตามอลเป็นยาแก้ปวดพื้นฐาน ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) – สำหรับบรรเทาอาการปวดและบรรเทาอาการในระยะสั้น ไม่จำเป็นต้องใช้ยาโอปิออยด์ ในกรณีที่มีอาการบวมอย่างรุนแรง แนะนำให้กดและยกตัวสูง การทำกายภาพบำบัดโดยเน้นการควบคุมระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (กล้ามเนื้อ peroneal, gluteal) และความผิดปกติของการลงน้ำหนัก ถือเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ [44]

กลับมาเล่นกีฬาได้ เกณฑ์: การพยุงที่ปราศจากความเจ็บปวด ช่วงการเคลื่อนไหวที่สมมาตร ความแข็งแรง ≥90% ของด้านที่แข็งแรง ผ่านการทดสอบสมรรถภาพร่างกาย (การกระโดด การทรงตัวแบบ Y-Balance) การพันเทป/อุปกรณ์พยุงเพื่อป้องกันการบาดเจ็บในสัปดาห์แรกหลังกลับมาเล่นกีฬาจะช่วยลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บซ้ำ [45]

ตารางที่ 1 “PEACE & LOVE” สำหรับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนในเด็ก (ดัดแปลง)

เวที	บทบันทึก	การปฏิบัติตัวอย่างไร
สันติภาพ (0-72 ชม.)	ปกป้อง ยกระดับ หลีกเลี่ยงยาต้านการอักเสบ ประคบ ให้ความรู้	การใส่เฝือก/ไม้ค้ำยันเพื่อบรรเทาอาการปวด การยกสูง การประคบเย็นเพื่อบรรเทาอาการปวดในระยะสั้น การใช้ผ้าพันแผลแบบยืดหยุ่น อธิบายแผนการให้ครอบครัวทราบ [46]
ความรัก (3-14 วัน)	โหลด การมองโลกในแง่ดี การขยายหลอดเลือด การออกกำลังกาย	การเดินแบบมีปริมาณ ทัศนคติเชิงบวก การปั่นจักรยาน/ว่ายน้ำ ROM+ไอโซเมตริก+การทรงตัว [47]

ตารางที่ 2. เมื่อใดจึงควรเอกซเรย์ข้อเท้าที่บาดเจ็บในเด็ก

สถานการณ์	กลยุทธ์
กฎเชิงบวกของออตตาวา (อาการปวดเฉพาะที่บริเวณกระดูก + เดินไม่ได้ 4 ก้าว)	เอกซเรย์ใน 2-3 ภาพฉาย [48]
อาการปวด > 1 สัปดาห์ อาการขาเป๋เรื้อรัง	พิจารณาการตรวจ MRI โดยไม่ใช้สารทึบรังสี (≥5 ปี) หรือ CT[49]
อาการปวดเฉพาะที่บริเวณกายภาพบำบัด	เกณฑ์ต่ำสำหรับการถ่ายภาพ/การประเมินใหม่ภายใน 5-7 วัน [50]
สงสัยว่าเป็นโรคซินเดสโมซิส/ความเครียดสูง	ภาพเอกซเรย์ ± ภาพความเครียด; ภาพ MRI ตามที่ระบุ [51]

ตารางที่ 3 การจำแนกความรุนแรงของอาการเคล็ดขัดยอก (สรุป)

ระดับ	คลินิก	กลยุทธ์ 2 สัปดาห์แรก
ฉัน	ปวดเฉพาะที่ บวมเล็กน้อย สามารถช่วยพยุงได้	อุปกรณ์พยุง/การกดทับ การเดินเร็ว ความรัก [52]
ครั้งที่สอง	อาการบวม/เลือดออกปานกลาง ขาเป๋ การเคลื่อนไหวจำกัด	อุปกรณ์พยุงแบบกึ่งแข็ง ใช้ไม้ค้ำยัน 2-4 วัน เคลื่อนไหวร่างกายในระยะเริ่มต้น [53]
สาม	ปวด/บวมรุนแรง ไม่มั่นคง ไม่สามารถพยุงได้	การตรึงร่างกายระยะสั้น (บูต) จากนั้นฟื้นฟูสมรรถภาพ การควบคุม MRI หากมีข้อสงสัย [54]

ตารางที่ 4. สัญญาณเตือนภัยสำหรับอาการเคล็ดขัดยอกในเด็ก

เข้าสู่ระบบ	สิ่งที่ควรยกเว้น	การกระทำ
ไม่สามารถดำเนินการตาม 4 ขั้นตอนได้	กระดูกหัก/บาดเจ็บสาหัส	ออตตาวา เอ็กซ์เรย์ [55]
อาการปวดเฉพาะที่บริเวณกระดูกน่องบริเวณด้านบนของข้อเท้า/ฐานของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5	ทีอาราเวย์/โจนส์	เอกซเรย์เป้าหมาย/MRI [56]
อาการปวดตามบริเวณขอบ (บริเวณเจริญเติบโต)	ซอลเตอร์-แฮร์ริส	การสร้างภาพ กลยุทธ์ที่อ่อนโยน [57]
ปวด >10 วัน อาการไม่มั่นคง	ซินเดสโมซิส/การบาดเจ็บภายในข้อ	MRI การเปลี่ยนแปลงแผนการรักษา [58]

ตารางที่ 5 การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ: สิ่งที่ได้ผลจริง

วัด	ผลกระทบ/ความคิดเห็น
การฝึกระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (การทรงตัว กล้ามเนื้อขา การลงจอด)	ลดความเสี่ยงของการเกิดความเครียดซ้ำๆ และความไม่มั่นคงเรื้อรัง [59]
อุปกรณ์พยุง/เทปแบบกึ่งแข็งสำหรับการกลับไปเล่นกีฬา	ช่วยลดอาการกำเริบในช่วง 6-12 สัปดาห์แรก [60]
ค่อยๆ เพิ่มภาระ นอน พื้นผิวหลากหลาย	ลดการใช้งานมากเกินไปและการบาดเจ็บเฉียบพลัน [61]
การตรวจสอบรองเท้า/พื้นรองเท้า เทคนิคการแก้ไข	สำคัญสำหรับการเอียง/การลงน้ำหนักเท้า ควรทำงานร่วมกับเทรนเนอร์/PL [62]

ตารางที่ 6 ความแตกต่างระหว่าง "อาการเคล็ดขัดยอกกับการบาดเจ็บทางร่างกาย" (สงสัย)

เข้าสู่ระบบ	การยืดกล้ามเนื้อ	ความเสียหายทางกายภาพ
การระบุตำแหน่งของความเจ็บปวด	โดยเอ็น/แคปซูล	ตรงตามแนวการเจริญเติบโต
อาการบวมน้ำ	รอบข้อ	ท้องถิ่นในเขตการเจริญเติบโต
เอ็กซ์เรย์	มักจะไม่เปลี่ยนแปลง	วันแรกอาจจะปกติครับ
กลยุทธ์	ฟังก์ชัน	อ่อนโยน ประเมินใหม่/MRI หากมีข้อสงสัย [63]

ตารางที่ 7 ชุดการออกกำลังกายขั้นต่ำ (2-6 สัปดาห์)

เป้า	ตัวอย่าง
การรับรู้ตำแหน่งของร่างกาย	ยืนขาเดียว ทรงตัวบนแท่น แตะดาว
ความแข็งแกร่ง	ความต้านทานกล้ามเนื้อขาแบบไอโซเมตริก/แยกส่วน, สเต็ปมอนสเตอร์, สควอท
การควบคุมการเคลื่อนไหว	กระโดดอยู่กับที่โดยเน้นที่เข่าเหนือเท้า
คาร์ดิโอแบบไม่กระทบ	จักรยานออกกำลังกาย, เครื่องเดินวงรี, ว่ายน้ำ

การป้องกัน

ในระดับเด็กและครอบครัว ควรฝึกการทรงตัวและความแข็งแรงอย่างสม่ำเสมอเพื่อรักษาความมั่นคงของข้อเท้า/เข่า ฝึกการลงพื้นและการเปลี่ยนทิศทางอย่างถูกต้อง รองเท้าควรพอดีและมีการรองรับส้นเท้าที่เพียงพอ ตรวจสอบการสึกหรอของพื้นรองเท้า ค่อยๆ เพิ่มน้ำหนัก เผื่อวันพักฟื้น และติดตามการนอนหลับและการดื่มน้ำ เมื่อกลับมาเล่นกีฬาหลังจากเกิดอาการแพลง ให้ใช้เฝือก/เทปเป็นเวลา 6-12 สัปดาห์ และปฏิบัติตามโปรแกรมที่บ้าน [64]

ในระดับโรงเรียน/สโมสร ให้รวมโปรแกรมการฝึกกล้ามเนื้อและระบบประสาทไว้ในการวอร์มอัพ (5-10 นาที) ติดตามปริมาณการฝึกและการแบ่งช่วงเวลา ตรวจสอบพื้นผิวที่ปลอดภัยและแผนการนำน้ำแข็งออก/ตรวจสอบ สำหรับโค้ช ให้จัดทำรายการตรวจสอบ "การกลับมาเล่น" พร้อมการทดสอบสมรรถภาพร่างกาย สำหรับเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ ให้จัดทำอัลกอริทึมการคัดเลือกสำหรับการถ่ายภาพตามมาตรฐานออตตาวา และการเข้าถึงการฟื้นฟูสมรรถภาพตั้งแต่เนิ่นๆ [65]

พยากรณ์

หากได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ (PEACE & LOVE, การดามกระดูกเชิงกราน, การฟื้นฟูระบบประสาทและกล้ามเนื้อ) เด็กส่วนใหญ่ที่มีอาการเคล็ดขัดยอกระดับ 1-2 จะสามารถกลับมาทำกิจกรรมตามปกติได้ภายใน 2-6 สัปดาห์ โดยไม่มีผลกระทบระยะยาว การเกิดซ้ำเกิดขึ้นได้ยากหากปฏิบัติตามโปรแกรมเสริมสร้างความแข็งแรงและการใช้อุปกรณ์ดามกระดูกเชิงกรานเพื่อป้องกันตั้งแต่เริ่มต้น [66]

ความเสี่ยงที่จะเกิดผลลัพธ์ที่แย่ลง ได้แก่ การบาดเจ็บทางร่างกายระดับ 3 การพลาดการฟื้นตัวก่อนกำหนดโดยไม่มีเกณฑ์ความพร้อม และการขาดโปรแกรมป้องกัน ปัจจัยเหล่านี้ทำให้ระยะเวลาการฟื้นตัวยาวนานขึ้นและเพิ่มโอกาสในการเกิดภาวะไม่มั่นคงเรื้อรัง การปรับปรุงแผนตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อยังขาดความคืบหน้าเป็นกุญแจสำคัญสู่ผลลัพธ์ที่ดี [67]

คำถามที่พบบ่อย

• ทุกคนจำเป็นต้องเอ็กซเรย์เมื่อได้รับ 'พลิกตัว' หรือไม่?

ไม่ ปฏิบัติตามแนวทางของออตตาวา หากผลเป็นลบและอาการทางคลินิกเป็นปกติ เด็กหลายคนไม่จำเป็นต้องเอกซเรย์ หากอาการปวดยังคงอยู่นานกว่า 7-10 วัน ควรประเมินอาการใหม่และอาจจำเป็นต้องทำ MRI [68]

• น้ำแข็งและยา NSAID เป็นอันตรายหรือไม่?

น้ำแข็งเป็นที่ยอมรับได้สำหรับการบรรเทาอาการปวดระยะสั้นๆ ส่วนยา NSAIDs จะใช้เพียงระยะสั้นๆ เพื่อบรรเทาอาการปวด แนวคิด PEACE & LOVE แนะนำให้หลีกเลี่ยงกลยุทธ์ต้านการอักเสบแบบ "รุนแรง" ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกสำหรับอาการบาดเจ็บเล็กน้อย โดยให้ความสำคัญกับการป้องกันและการเคลื่อนไหวร่างกายตั้งแต่เนิ่นๆ [69]

• ฉันควรใส่อุปกรณ์พยุงข้อสะโพกนานแค่ไหน?

โดยทั่วไปใช้เวลา 2-4 สัปดาห์สำหรับระดับ I-II จากนั้นอีก 4-6 สัปดาห์สำหรับกีฬาเท่านั้น สำหรับระดับ III ให้ตรึงการเคลื่อนไหวระยะสั้น (ใส่รองเท้าบูท) พร้อมกับเปลี่ยนมาใช้วิธีการรักษาแบบองค์รวม [70]

• ฉันจะกลับมาฝึกซ้อมได้เมื่อไร?

เมื่อตรงตามเกณฑ์: ไม่มีอาการปวด/บวมขณะพักและระหว่างการทดสอบการวิ่ง ช่วงการเคลื่อนไหวและความแข็งแรง ~90% ของด้านที่มีสุขภาพดี ผ่านการทดสอบการกระโดด/การทรงตัว [71]

• จะป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำได้อย่างไร?

ฝึกสมดุลและความแข็งแรง 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ เทคนิคการลงน้ำหนักที่ถูกต้อง ใช้เฝือก/เทปในสัปดาห์แรกของการ "กลับมา" นอนหลับให้เพียงพอ และค่อยๆ เพิ่มภาระ [72]