อาการปวดหลังส่วนล่าง: การวินิจฉัยและการรักษา

อาการปวดหลังส่วนล่าง (Lumbago) หมายถึงอาการปวดในบริเวณเอว ซึ่งอาจเป็นแบบเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง และมีกลไกทางกลไก ระบบประสาท หรือแบบผสม ในกรณีส่วนใหญ่ อาการปวดหลังส่วนล่างมักเป็นอาการที่ไม่จำเพาะเจาะจงและไม่มีสาเหตุร้ายแรง แต่ส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อคุณภาพชีวิตและประสิทธิภาพการทำงาน [1]

ในปี พ.ศ. 2563 มีผู้ป่วยอาการปวดหลังส่วนล่างทั่วโลก 619 ล้านคน และจำนวนผู้ป่วยอาจเพิ่มขึ้นถึง 843 ล้านคนภายในปี พ.ศ. 2593 ทำให้อาการปวดหลังส่วนล่างเป็นสาเหตุหลักของความพิการในหลายประเทศ อาการปวดหลังส่วนล่างไม่เพียงแต่เป็นปัญหาทางการแพทย์เท่านั้น แต่ยังเป็นปัญหาทางเศรษฐกิจและสังคมอีกด้วย [2]

แนวทางสมัยใหม่ผสมผสานปัจจัยทางชีววิทยา จิตวิทยา และสังคมเข้าด้วยกัน เพื่ออธิบายว่าเหตุใดอาการปวดจึงคงอยู่และกลายเป็นเรื้อรังในบางคน มุมมองนี้ได้รับการบรรจุอยู่ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 11 โดยจัดเป็นหมวดหมู่แยกต่างหากสำหรับ "อาการปวดปฐมภูมิเรื้อรัง" [3]

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แนวทางปฏิบัติได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของแนวทางการรักษาที่ไม่ใช้ยา การใช้ยาตามขนาดที่กำหนด และการใช้ยาและการตรวจทางรังสีวิทยาอย่างสมเหตุสมผล ข้อเสนอแนะระดับโลกฉบับแรกจากองค์การอนามัยโลกเกี่ยวกับการจัดการอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังแบบไม่ผ่าตัดก็ได้รับการตีพิมพ์เช่นกัน [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 10 รหัสที่ใช้บ่อยที่สุดคือรหัสในกลุ่ม M54 "dorsalgia" ส่วน M54.50 "อาการปวดหลังส่วนล่าง ไม่ระบุรายละเอียด" ใช้เพื่อระบุอาการปวดหลังส่วนล่างที่ไม่ระบุรายละเอียดในเอกสารทางคลินิกฉบับปัจจุบัน รหัสนี้ใช้กับอาการปวดที่มีระยะเวลาแตกต่างกันโดยไม่มีสาเหตุเฉพาะเจาะจงอื่น [5]

การจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 11 ระบุหมวดหมู่เฉพาะ ได้แก่ ME84.2 "อาการปวดหลังส่วนล่าง" ที่มีตัวแปรย่อย และ MG30.02 "อาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกเบื้องต้นเรื้อรัง" ซึ่งรวมถึงอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังเบื้องต้น ใช้สำหรับอาการปวดเบื้องต้นเรื้อรัง สิ่งนี้สะท้อนให้เห็นถึงลักษณะทางชีวจิตสังคมของโรคนี้ และช่วยให้สามารถเข้ารหัสลักษณะที่เกี่ยวข้องได้ [6]

ตารางที่ 1 รหัส ICD-10 และ ICD-11 ที่ใช้กับโรคปวดหลังส่วนล่าง

ตัวจำแนกประเภท	รหัส	คำอธิบาย
ไอซีดี-10	ม54.50	อาการปวดหลังส่วนล่าง ไม่ระบุ
ไอซีดี-11	ME84.20	อาการปวดหลังส่วนล่างร่วมกับอาการปวดร้าวลงขา
ไอซีดี-11	ME84.2Z	อาการปวดหลังส่วนล่าง ไม่ระบุ
ไอซีดี-11	MG30.02	อาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกเรื้อรัง (รวมถึงอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรัง)
[7]

ระบาดวิทยา

อาการปวดหลังส่วนล่างพบได้ในทุกช่วงวัย แต่พบมากที่สุดในช่วงวัยทำงาน ในปี พ.ศ. 2563 อัตราการเกิดโรคนี้ทั่วโลกอยู่ที่ 619 ล้านราย และคาดการณ์ว่าในปี พ.ศ. 2593 จะมีผู้ป่วยสูงถึง 843 ล้านราย ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งเมื่อประชากรมีอายุมากขึ้น [8]

จากการศึกษาทั่วโลก พบว่าอาการปวดหลังส่วนล่างเป็นสาเหตุสำคัญของความพิการ และปัจจัยด้านวิถีชีวิตและอาชีพมีส่วนสำคัญ อาการปวดหลังส่วนล่างส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่ น้ำหนักตัวเกิน และความเครียดจากการทำงาน [9]

อาการปวดเฉียบพลันมักหายได้เอง แต่ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการเรื้อรังและกำเริบเป็นระยะ ความเสี่ยงของอาการปวดเรื้อรังจะเพิ่มขึ้นเมื่อร่างกายทำงานหนักเกินไป ความเครียดทางจิตสังคม และการรักษาที่ไม่สมเหตุสมผล [10]

ความสูญเสียทางเศรษฐกิจประกอบด้วยต้นทุนทางการแพทย์โดยตรงและการสูญเสียทางอ้อมอันเนื่องมาจากการสูญเสียผลผลิต สิ่งนี้ตอกย้ำความจำเป็นของกลยุทธ์เชิงป้องกันและกลยุทธ์การจัดการแบบเจาะจง [11]

เหตุผล

ภาวะที่พบบ่อยที่สุดคืออาการปวดเชิงกลแบบไม่จำเพาะเจาะจง ซึ่งไม่มีสาเหตุเดียวที่เด่นชัดและเป็นอันตราย เกิดจากแรงกระตุ้นจากประสาทสัมผัส (nociceptive impulse) จากกล้ามเนื้อ ข้อต่อกระดูกสันหลัง หมอนรองกระดูก และเอ็น ซึ่งมักเกิดจากการใช้งานเกินพิกัดหรือการเปลี่ยนแปลงทางเสื่อม [12]

อาการปวดรากประสาทอักเสบมักเกิดขึ้นร่วมกับหมอนรองกระดูกเคลื่อนทับเส้นประสาทหรือกระดูกสันหลังตีบ ทำให้เกิดอาการปวดร้าวลงขา ปวดชา และกล้ามเนื้ออ่อนแรง กรณีเหล่านี้ถือเป็นอาการปวดเส้นประสาทและต้องใช้วิธีการรักษาที่แตกต่างออกไป [13]

สาเหตุที่เจาะจงแต่พบได้น้อย ได้แก่ กระดูกหักแบบกดทับ การติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง เนื้องอก โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบ และกลุ่มอาการคอดาอีไคนา การระบุภาวะเหล่านี้ขึ้นอยู่กับการมี "สัญญาณเตือนภัย" [14]

สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักถึงแหล่งที่มาของอาการปวดที่ไม่ใช่กระดูกซึ่งอาจคล้ายกับอาการปวดหลังส่วนล่าง เช่น หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณช่องท้อง อาการปวดเกร็งที่ไต หรือโรคข้อสะโพก เรื่องนี้ต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคและส่งต่อผู้ป่วยอย่างเหมาะสม [15]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยสำคัญที่สามารถแก้ไขได้ ได้แก่ น้ำหนักตัวเกิน การสูบบุหรี่ การออกกำลังกายน้อย การทำงานหนัก และท่าทางที่ไม่สบายขณะทำงาน ปัจจัยเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการครั้งแรกและการกำเริบของโรค [16]

ปัจจัยกำหนดทางจิตสังคม เช่น การมองโลกในแง่ร้าย ความกลัวต่อการเคลื่อนไหว ภาวะซึมเศร้า และความไม่พอใจในงาน ล้วนสัมพันธ์กับอาการปวดเรื้อรังและอาการรุนแรงขึ้น การพิจารณา "ธงเหลือง" เป็นมาตรฐานในการประเมินผู้ป่วยสมัยใหม่ [17]

อายุและโรคร่วมต่างๆ รวมถึงโรคกระดูกพรุนและความผิดปกติของระบบเผาผลาญ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการปวดและภาวะแทรกซ้อนจากสาเหตุเฉพาะ การพิจารณาปัจจัยเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญในการเลือกวิธีการวินิจฉัย [18]

ความสัมพันธ์ระหว่างโรคอ้วนและอาการปวดหลังส่วนล่างได้รับการพิสูจน์แล้ว แต่หลักฐานเกี่ยวกับผลกระทบของโปรแกรมลดน้ำหนักต่ออาการต่างๆ ยังคงมีอยู่อย่างจำกัด จึงต้องใช้แนวทางเฉพาะบุคคลในการควบคุมน้ำหนัก[19]

การเกิดโรค

ความเจ็บปวดเกิดจากปฏิสัมพันธ์ระหว่างโนซิเซ็ปเตอร์ส่วนปลาย ทางเดินประสาทที่ขึ้นและลง ความไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง และปัจจัยเชิงบริบท ผู้ป่วยบางรายมีการปรับโครงสร้างประสาทอย่างต่อเนื่อง โดยยังคงมีอาการปวดอยู่แม้จะไม่มีแหล่งกำเนิดความเจ็บปวดส่วนปลายที่ชัดเจน [20]

การเปลี่ยนแปลงที่เสื่อมในหมอนรองกระดูก ข้อต่อกระดูกสันหลัง และกล้ามเนื้อข้างกระดูกสันหลัง ก่อให้เกิดวงจรอุบาทว์ของการอักเสบขนาดเล็ก กล้ามเนื้อกระตุก และการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการเคลื่อนไหว สิ่งนี้ช่วยรักษาองค์ประกอบของ nociceptive และนำไปสู่อาการกำเริบ [21]

แนวคิดเรื่อง "อาการปวดเรื้อรังปฐมภูมิ" เน้นย้ำถึงความสำคัญทางคลินิกที่เป็นอิสระของกลุ่มอาการนี้ โดยไม่มีพยาธิสภาพอื่นใดที่อธิบายได้ และเน้นย้ำถึงความทุกข์ทางอารมณ์และการมีส่วนร่วมในชีวิตที่บกพร่อง การเข้ารหัสนี้ช่วยลดความยุ่งยากในการเลือกวิธีการบำบัดแบบสหสาขาวิชาชีพ [22]

ในโรครากประสาทอักเสบ การบีบอัดทางกลของรากประสาทและการระคายเคืองทางเคมีอันเนื่องมาจากตัวกลางการอักเสบของนิวเคลียสพัลโพซัสเป็นสาเหตุหลัก ซึ่งอธิบายถึงความเจ็บปวด ความบกพร่องทางประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหวร่วมกัน [23]

อาการ

อาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่จำเพาะเจาะจงมักแย่ลงเมื่อก้มตัวและนั่งเป็นเวลานาน และมักมีอาการตึงและปวดกล้ามเนื้อร่วมด้วย โดยทั่วไปแล้ว ไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาทที่สำคัญ [24]

อาการปวดรากประสาทอักเสบมีลักษณะเฉพาะคืออาการปวดร้าวลงขาไปตามผิวหนังชั้นเดอร์มาโทม อาการชา ปวดชา และกล้ามเนื้ออ่อนแรง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เป็นบวกและการไอจะทำให้อาการปวดรุนแรงขึ้น [25]

อาการปวดตอนกลางคืน มีไข้ น้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ อาการตึงตัวในตอนเช้าอย่างรุนแรง ความบกพร่องทางระบบประสาทที่ค่อยๆ รุนแรงขึ้น หรือความผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน จำเป็นต้องแยกโรคเฉพาะออก [26]

กลุ่มอาการม้าคอดา (Cauda equina syndrome) มีอาการขาอ่อนแรงทั้งสองข้าง ความผิดปกติทางประสาทสัมผัสบริเวณ "อานม้า" และภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เฉียบพลัน ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน [27]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

เมื่อพิจารณาจากระยะเวลา อาการปวดจะถูกจำแนกเป็น อาการปวดเฉียบพลัน (ไม่เกิน 4 สัปดาห์) อาการปวดกึ่งเฉียบพลัน (4 ถึง 12 สัปดาห์) และอาการปวดเรื้อรัง (มากกว่า 12 สัปดาห์) การแบ่งกลุ่มนี้ช่วยในการวางแผนการรักษาและประเมินการพยากรณ์โรค [28]

จากกลไกดังกล่าว จะสามารถแยกแยะความแตกต่างระหว่างอาการปวดจาก nociceptive pain แบบไม่จำเพาะเจาะจง อาการปวดรากประสาทอักเสบ และสาเหตุเฉพาะที่ต้องได้รับการรักษาแบบเจาะจง ความแตกต่างนี้ช่วยให้สามารถเลือกวิธีการตรวจวินิจฉัยและการแทรกแซงได้ [29]

ใน ICD-11 อาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังแบบปฐมภูมิได้รับการระบุในโครงสร้าง MG30.02 และอาการปวดเรื้อรังแบบทุติยภูมิได้รับการเข้ารหัสตามโรคพื้นฐาน ซึ่งมีความสำคัญต่อระบาดวิทยาและการกำหนดเส้นทาง [30]

ความรุนแรงจะถูกประเมินตามความรุนแรงของอาการปวด ข้อจำกัดในการทำงาน ความเสี่ยงของอาการเรื้อรัง และการมีธง "สีแดง" และ "สีเหลือง" ซึ่งจะกำหนดความลึกของการตรวจและความเข้มข้นของการบำบัด [31]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

อาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังจำกัดกิจกรรมทางกาย ส่งผลต่อการนอนหลับ เพิ่มความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า และเพิ่มความเสี่ยงต่อความพิการระยะยาว ต้นทุนทางเศรษฐกิจและสังคมมีนัยสำคัญ [32]

การใช้ภาพและการแทรกแซงอย่างไม่สมเหตุสมผลทำให้ต้นทุนเพิ่มขึ้นและนำไปสู่การวินิจฉัยและการแทรกแซงที่ไม่จำเป็นโดยไม่ได้ปรับปรุงผลลัพธ์สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ กลยุทธ์ที่สมเหตุสมผลได้รับการยอมรับว่ามีประสิทธิภาพมากกว่า [33]

การใช้ยาโอปิออยด์ในระยะยาวมีความเกี่ยวข้องกับการติดยา การใช้ยาเกินขนาด และการขาดประโยชน์เมื่อเทียบกับกลยุทธ์ที่ไม่ใช้โอปิออยด์ในการรักษาอาการปวดหลังเรื้อรัง ดังนั้นจำเป็นต้องใช้ความระมัดระวังและมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน[34]

ในโรครากประสาทอักเสบ หากไม่ได้รับการรักษา อาการทางระบบประสาทอาจแย่ลง และในกลุ่มอาการ cauda equina ความล่าช้าในการคลายแรงกดจะทำให้การฟื้นฟูการทำงานของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานแย่ลง [35]

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

หากมีอาการอ่อนแรงที่ขา ควบคุมการปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ อาการชาบริเวณฝีเย็บ ไข้สูง ปวดอย่างรุนแรงตอนกลางคืน ได้รับบาดเจ็บเมื่อเร็วๆ นี้ ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์แบบระบบ มีประวัติเป็นมะเร็ง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง จำเป็นต้องได้รับการรักษาทันที [36]

ควรปรึกษาหารือตามแผนหากอาการปวดยังคงอยู่เป็นเวลานานกว่า 4 สัปดาห์ มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวอย่างมีนัยสำคัญ มีอาการกำเริบซ้ำ มีภาวะซึมเศร้าหรือวิตกกังวลร่วมด้วย และหากวิธีการอิสระไม่ได้ผล [37]

หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างจำเป็นต้องได้รับแผนการดูแลเฉพาะบุคคล ควรหลีกเลี่ยงยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์หลังจากตั้งครรภ์ได้ 20 สัปดาห์ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อปริมาณน้ำคร่ำลดลงและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ [38]

หากมีอาการปวดเกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดกระดูกสันหลังครั้งก่อน หากอาการทางระบบประสาทดำเนินไป หรือหากสงสัยว่ามีการติดเชื้อหรือเนื้องอก ควรทำการตรวจภาพในระยะเริ่มแรก[39]

การวินิจฉัย

1. การซักประวัติและการประเมินธงแดงและธงเหลือง พิจารณาระยะเวลา การกระตุ้น การฉายรังสี อาการทางระบบประสาท อาการทางระบบ ปัจจัยทางจิตสังคม และลักษณะความเสี่ยง [40]

2. การตรวจร่างกายและระบบประสาท ประเมินการเดิน ท่าทาง การคลำ ช่วงการเคลื่อนไหว การทดสอบรากประสาท ความแข็งแรง ความไว และการตอบสนอง [41]

3. การแบ่งชั้นทางปฐมภูมิ อาการปวดที่ไม่เฉพาะเจาะจงและไม่มี "สัญญาณเตือนภัย" ได้รับการรักษาแบบประคับประคอง การตรวจด้วยภาพในระยะเริ่มต้นไม่มีความจำเป็น [42]

4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการตามที่ระบุ เครื่องหมายทางคลินิกทั่วไปและอาการอักเสบ หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อ โรคระบบ หรือมะเร็งวิทยา [43]

5. เอกซเรย์: พิจารณาใช้ในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บ โรคกระดูกพรุน สงสัยว่ากระดูกหัก ความผิดปกติ หรือมีอาการเรื้อรังในผู้สูงอายุ [44]

6. การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า วิธีการเลือกสำหรับโรครากประสาทอักเสบเรื้อรัง ภาวะพร่องเส้นประสาทที่ลุกลาม การติดเชื้อที่สงสัย เนื้องอก หรือกลุ่มอาการหางม้า [45]

7. เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ใช้ในกรณีที่ห้ามใช้การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และเพื่อการประเมินกระดูกอย่างละเอียด [46]

8. วิธีการทางสรีรวิทยาไฟฟ้า การนำกระแสประสาทและการตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อช่วยแยกแยะสาเหตุของโรคประสาทและประเมินขอบเขตของความเสียหาย [47]

9. ประเมินอาการใหม่หลังจาก 4-6 สัปดาห์ หากอาการไม่ดีขึ้น จะมีการตรวจสอบการวินิจฉัยและแผนการรักษา และหารือถึงการส่งต่อผู้ป่วยไปยังระดับทุติยภูมิ [48]

10. การอภิปรายเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะเรื้อรังและแผนป้องกันทุติยภูมิ ครอบคลุมกิจกรรมทางกาย การนอนหลับ ภาระงาน และปัจจัยกระตุ้นทางจิตใจและอารมณ์ [49]

ตารางที่ 2 สัญญาณอันตรายของอาการปวดหลังส่วนล่าง

หมวดหมู่	ป้าย
การติดเชื้อ	ไข้ การใช้ยาทางเส้นเลือด การทำหัตถการรุกรานล่าสุด
เนื้องอก	ประวัติเป็นมะเร็ง น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ ปวดเมื่อยตอนกลางคืน
กระดูกหัก	วัยชรา การบาดเจ็บร้ายแรง การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์อย่างเป็นระบบ โรคกระดูกพรุน
กลุ่มอาการหางม้า	ปัสสาวะผิดปกติ ปวดบริเวณ "อานม้า" อ่อนแรงลงอย่างรวดเร็ว
[50]

ตารางที่ 3 บทบาทของการสร้างภาพ

วิธี	เมื่อแสดง	ความคิดเห็น
เอ็กซ์เรย์	การบาดเจ็บ ความผิดปกติ สงสัยว่ากระดูกหัก	ไม่ให้ข้อมูลสำหรับอาการปวดที่ไม่เฉพาะเจาะจงและไม่มีสัญญาณเตือน
การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า	อาการทางระบบประสาทที่คงอยู่ สงสัยว่ามีการติดเชื้อหรือเนื้องอก	วิธีการเลือกสำหรับเนื้อเยื่ออ่อนและราก
การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์	ข้อห้ามในการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า พยาธิวิทยาของกระดูก	ดีต่อโครงสร้างกระดูก ได้รับรังสีสูง
[51]

การวินิจฉัยแยกโรค

ควรแยกโรคปวดหลังส่วนล่างออกจากพยาธิสภาพของสะโพก โรคกระดูกเชิงกรานอักเสบ โรคช่องท้องและอุ้งเชิงกราน โรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณช่องท้อง และภาวะไตวายเฉียบพลัน การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การทดสอบแบบเจาะจง และการถ่ายภาพแบบเจาะจงจะเป็นประโยชน์ [52]

สงสัยว่าเป็นโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบจากการอักเสบ หากมีอาการข้อแข็งเกร็งอย่างรุนแรงในตอนเช้า ปวดตอนกลางคืน ปวดที่ดีขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหว และมีการอักเสบ จำเป็นต้องได้รับการประเมินโดยแพทย์ด้านรูมาติซั่ม [53]

เนื้องอกและการแพร่กระจายมีโอกาสเกิดขึ้นได้มากขึ้นหากมีประวัติมะเร็ง อาการปวดตอนกลางคืน และอาการทางระบบต่างๆ โรคกระดูกสันหลังอักเสบจากการติดเชื้อบ่งชี้ว่ามีไข้ เพิ่งได้รับการผ่าตัด หรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง [54]

ในโรครากประสาทอักเสบ การแยกความแตกต่างระหว่างการกดทับรากประสาทกับโรคเส้นประสาทส่วนปลายหรือความเสียหายของเส้นประสาทประสาทส่วนปลายเป็นสิ่งสำคัญ การศึกษาทางสรีรวิทยาไฟฟ้าและการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าช่วยชี้แจงระดับความเสียหาย [55]

การรักษา

กลยุทธ์ด้านการศึกษาและการจัดการตนเองมีความสำคัญอย่างยิ่งยวด ได้แก่ การอธิบายลักษณะอาการที่ไม่เป็นอันตรายของผู้ป่วยส่วนใหญ่ การรักษากิจกรรมต่างๆ การค่อยๆ กลับไปทำกิจกรรมตามปกติ และการนอนหลับที่มีคุณภาพ วิธีนี้ช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้นและลดความเสี่ยงของภาวะเรื้อรัง [56]

โปรแกรมออกกำลังกายที่เน้นการออกกำลังกายแบบแอโรบิก การเสริมสร้างความแข็งแรงแกนกลางลำตัว การควบคุมกล้ามเนื้อ โยคะ หรือไทชิ ช่วยลดอาการปวดและเสริมสร้างสมรรถภาพร่างกาย โปรแกรมนี้ได้รับการออกแบบเฉพาะบุคคลและผสมผสานกับการฝึกปฏิบัติจริง กิจกรรมทางกายให้ประโยชน์ในระยะยาวอย่างต่อเนื่อง [57]

การบำบัดด้วยมือและการนวดอาจช่วยบรรเทาอาการได้ในระยะสั้นในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้เป็นส่วนหนึ่งของแผนการรักษาแบบหลายรูปแบบ การแทรกแซงทางจิตวิทยา รวมถึงการบำบัดทางปัญญาและพฤติกรรม จะช่วยจัดการกับความกลัวและความคิดในแง่ลบ และปรับปรุงการทำงานของร่างกายให้ดีขึ้น [58]

ความร้อนและมาตรการทางกายภาพง่ายๆ อื่นๆ เป็นที่ยอมรับได้ว่าเป็นวิธีการเสริมในระยะเฉียบพลัน การรักษาด้วยไฟฟ้าและวิธีการแบบพาสซีฟบางวิธียังไม่มีหลักฐานที่แสดงถึงประสิทธิผลในระยะยาว ดังนั้นจึงเน้นที่กลยุทธ์เชิงรุก [59]

ในบรรดายาต่างๆ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) มักให้ผลการรักษาที่ดีกว่าในขนาดยาที่ได้ผลต่ำที่สุดและเป็นระยะเวลาสั้นๆ โดยไม่มีข้อห้าม ในการศึกษาที่มีคุณภาพสูง พบว่าพาราเซตามอลเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผลในการรักษาอาการปวดหลังส่วนล่างเฉียบพลัน [60]

ยาคลายกล้ามเนื้อที่ออกฤทธิ์ต่อศูนย์กลางอาจให้ประโยชน์ในระยะสั้นในผู้ป่วยบางราย แต่จำเป็นต้องมีการประเมินความเสี่ยงของอาการง่วงนอนและปฏิกิริยาระหว่างยา สำหรับอาการปวดเรื้อรัง การทดลองการรักษาด้วยดูล็อกเซทีนเป็นที่ยอมรับได้ โดยพิจารณาถึงความผิดปกติทางอารมณ์ที่เกิดขึ้นร่วมด้วย [61]

กาบาเพนตินอยด์ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ทางคลินิกที่สำคัญสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างและมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียง ดังนั้นจึงไม่ควรใช้เป็นประจำ ควรพิจารณาใช้โอปิออยด์เฉพาะในระยะสั้นเท่านั้น และควรปฏิบัติตามข้อบ่งใช้และการประเมินความเสี่ยงอย่างเคร่งครัด [62]

การบำบัดด้วยการฉีดมีตำแหน่งเฉพาะ สเตียรอยด์ชนิดฉีดเข้าช่องไขสันหลังอาจช่วยบรรเทาอาการรากประสาทอักเสบอันเนื่องมาจากหมอนรองกระดูกเคลื่อนได้ในระยะสั้น แต่ประโยชน์ในระยะยาวยังมีจำกัด การตัดเส้นประสาทด้วยคลื่นความถี่วิทยุบริเวณใบหน้า (Facet radiofrequency denervation) ได้รับการพิจารณาในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกมาอย่างดีหลังจากบล็อกการวินิจฉัย [63]

การผ่าตัดมีไว้สำหรับอาการทางระบบประสาทที่รุนแรงหรือเป็นไปอย่างต่อเนื่อง กลุ่มอาการ cauda equina และอาการปวดโครงสร้างที่ได้รับการยืนยันและต่อเนื่อง ซึ่งไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์ที่เหมาะสมได้ การตัดสินใจนี้เกิดขึ้นหลังจากพิจารณาความเสี่ยงและประโยชน์แล้ว [64]

ระหว่างตั้งครรภ์ ขอแนะนำให้ออกกำลังกาย ศึกษาหาความรู้ บำบัดด้วยความร้อน และสวมเข็มขัดพยุงครรภ์ ควรหลีกเลี่ยงยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์หลังจากตั้งครรภ์ได้ 20 สัปดาห์ และควรปรึกษาสูตินรีแพทย์เกี่ยวกับยาใดๆ [65]

ตารางที่ 4 วิธีการที่ไม่ใช่ยาและหลักฐาน

วิธี	ผล	ความคิดเห็น
การศึกษาและการบำรุงรักษากิจกรรม	การปรับปรุงปานกลางในความเจ็บปวดและการทำงาน	พื้นฐานของการบำบัดใดๆ
การออกกำลังกายและการควบคุมกล้ามเนื้อ	ผลประโยชน์ระยะสั้นและระยะยาว	การปรับแต่งโปรแกรมให้เป็นรายบุคคล
การบำบัดพฤติกรรมทางปัญญา	การรับมือและการทำงานที่ดีขึ้น	เป็นส่วนหนึ่งของความช่วยเหลือหลายรูปแบบ
การบำบัดด้วยมือ การนวด	การบรรเทาในระยะสั้น	เป็นส่วนหนึ่งของโครงการ
[66]

ตารางที่ 5 การบำบัดด้วยยา

กลุ่ม	บทบาท	ข้อจำกัด
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์	ระยะสั้นแนวแรก	ความเสี่ยงต่อระบบทางเดินอาหารและหลอดเลือดหัวใจ การตั้งครรภ์หลัง 20 สัปดาห์
พาราเซตามอล	ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาเดี่ยว	ขาดประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดเฉียบพลัน
ยาคลายกล้ามเนื้อส่วนกลาง	ความช่วยเหลือระยะสั้น	อาการง่วงนอน เวียนศีรษะ
ดูล็อกเซทีน	สำหรับอาการปวดเรื้อรังและภาวะซึมเศร้าร่วม	ความอดทนของแต่ละบุคคล
ฝิ่น	เฉพาะช่วงเวลาสั้นๆ สำหรับการบ่งชี้ที่เข้มงวด	ความเสี่ยงต่อการติดยาและใช้ยาเกินขนาด
[67]

ตารางที่ 6 วิธีการแทรกแซง

ขั้นตอน	มีไว้สำหรับใคร?	ผลกระทบและความคิดเห็น
การฉีดสเตียรอยด์เข้าช่องไขสันหลัง	โรครากประสาทอักเสบในหมอนรองกระดูกเคลื่อน	บรรเทาในระยะสั้น ประโยชน์ระยะยาวเล็กน้อย
การตัดเส้นประสาทด้วยคลื่นความถี่วิทยุ	ยืนยันอาการปวดกระดูกสันหลังหลังการบล็อกการวินิจฉัย	ประโยชน์ที่เป็นไปได้ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือก
การฉีดยาอื่นๆ เพื่อลดอาการปวดที่ไม่เฉพาะเจาะจง	ไม่แนะนำ	ขาดการพิสูจน์ถึงประโยชน์
[68]

การป้องกัน

กลยุทธ์เดียวที่มีหลักฐานยืนยันที่ชัดเจนคือการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ร่วมกับโปรแกรมการศึกษาเกี่ยวกับการออกกำลังกายและการจัดการตนเองที่เหมาะสม วิธีนี้จะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดอาการซ้ำและข้อจำกัดที่เกี่ยวข้อง [69]

หลักสรีรศาสตร์ในที่ทำงานและการยืดเหยียดร่างกายเป็นสิ่งสำคัญ แต่เมื่อทำงานแยกส่วนกัน สิ่งเหล่านี้จะทำให้เกิดผลลัพธ์ที่คาดเดาได้ยาก ประโยชน์สูงสุดมาจากการผสมผสานกิจกรรม การฝึกอบรม และการปรับเปลี่ยนนิสัย [70]

แนะนำให้ควบคุมน้ำหนักโดยคำนึงถึงสุขภาพโดยรวม แต่ผลการวิจัยในปัจจุบันบ่งชี้ว่ายังมีหลักฐานคุณภาพต่ำเกี่ยวกับผลของโปรแกรมลดน้ำหนักต่ออาการปวดหลังส่วนล่าง การรักษาสมรรถภาพทางกายและการเลิกสูบบุหรี่ยังคงเป็นเป้าหมายหลัก [71]

การนอนหลับ การจัดการความเครียด และการกลับมาใช้ชีวิตตามปกติได้เร็วหลังจากมีอาการปวด ช่วยลดความเสี่ยงของอาการเรื้อรังและปรับปรุงคุณภาพชีวิต องค์ประกอบเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่งที่ต้องรวมไว้ในแผนการป้องกันส่วนบุคคล [72]

ตารางที่ 7 กลยุทธ์การป้องกัน

กลยุทธ์	หลักฐาน	หมายเหตุการปฏิบัติ
การออกกำลังกายควบคู่กับการศึกษา	สูง	ความสม่ำเสมอสำคัญกว่ารูปลักษณ์ภายนอก
หลักสรีรศาสตร์ในการทำงาน	ปานกลาง	ร่วมกับกิจกรรม
การลดน้ำหนัก	ต่ำ	แนะนำสำหรับข้อบ่งชี้ทั่วไป
การเลิกบุหรี่	ความน่าจะเป็นทางชีววิทยา	เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพโดยรวม
[73]

พยากรณ์

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างเฉียบพลันแบบไม่จำเพาะจะมีอาการดีขึ้นภายในสองสามสัปดาห์แรก และจะหายเป็นปกติภายใน 4-12 สัปดาห์ การรักษากิจกรรมต่างๆ ไว้ตั้งแต่เนิ่นๆ และการหลีกเลี่ยงการแทรกแซงที่ไม่จำเป็นจะช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น[74]

การหยุดนิ่ง การหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหว และการวิพากษ์วิจารณ์อย่างรุนแรง จะทำให้วิถีการดำเนินโรคแย่ลงและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเรื้อรัง การเริ่มต้นออกกำลังกายและฝึกซ้อมตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ [75]

การถ่ายภาพโดยไม่ได้รับการบ่งชี้ไม่ได้ช่วยให้การฟื้นตัวเร็วขึ้นและอาจนำไปสู่การรักษาที่มากเกินไป การปฏิบัติตามเกณฑ์ที่เหมาะสมจะช่วยเพิ่มความปลอดภัยและความสมเหตุสมผลของการดูแล [76]

ในโรครากประสาทอักเสบ การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะขาดดุลและระยะเวลาของการกดทับ กรณีส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นแบบประคับประคอง และการผ่าตัดที่ทันท่วงทีเมื่อมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนจะช่วยป้องกันความเสียหายถาวรได้ [77]

คำถามที่พบบ่อย

สามารถทำการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ในการพบแพทย์ครั้งแรกได้หรือไม่?
ไม่ได้ ในกรณีที่มีอาการปวดเฉียบพลันแบบไม่จำเพาะเจาะจงโดยไม่มี "สัญญาณเตือน" การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าไม่ได้ช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น และโดยปกติแล้วไม่จำเป็นต้องทำในระยะแรก ยกเว้นกรณีที่สงสัยว่ามีพยาธิสภาพร้ายแรง [78]

ยาใดมีประสิทธิภาพสูงสุด?
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์มักใช้ในระยะสั้น เว้นแต่จะมีข้อห้ามใช้ พาราเซตามอลเพียงอย่างเดียวยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดเฉียบพลัน ดูล็อกเซทีนอาจช่วยบรรเทาอาการปวดเรื้อรังได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีภาวะซึมเศร้าร่วมด้วย [79]

จำเป็นต้องฉีดยาสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่างหรือไม่?
โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ฉีดยาสำหรับอาการปวดที่ไม่จำเพาะ สเตียรอยด์ชนิดฉีดเข้าช่องไขสันหลัง (epidural steroids) ช่วยบรรเทาอาการรากประสาทอักเสบได้ในระยะสั้น และการตัดเส้นประสาทด้วยคลื่นความถี่วิทยุ (radiofrequency denervation) มีข้อบ่งชี้ในกลุ่มที่เลือกหลังจากยืนยันสาเหตุของอาการปวดที่บริเวณด้านข้างแล้ว [80]

ควรปรึกษาศัลยแพทย์เมื่อใด?
สำหรับกลุ่มอาการ cauda equina, ความบกพร่องทางระบบประสาทที่คืบหน้า หรือสาเหตุเชิงโครงสร้างของอาการปวดที่ได้รับการยืนยันแล้ว ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์ที่เหมาะสมที่สุด [81]

หญิงตั้งครรภ์ควรทำอย่างไรเพื่อบรรเทาอาการปวดหลังส่วนล่าง?
การออกกำลังกาย การให้ความรู้ การให้ความร้อน และการใช้เข็มขัดพยุงหลังมีประโยชน์ ควรหลีกเลี่ยงยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์หลังจากตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ ควรปรึกษาสูตินรีแพทย์เกี่ยวกับยาใดๆ [82]