รอบเดือน: การควบคุมฮอร์โมนตามแต่ละระยะ

รอบเดือนเป็นกระบวนการทางชีวภาพที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ซึ่งเกี่ยวข้องกับสมอง รังไข่ เยื่อบุโพรงมดลูก และโมเลกุลส่งสัญญาณจำนวนมากพร้อมกัน มีความสำคัญไม่เพียงแต่ต่อการตั้งครรภ์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงการรักษาระบบสืบพันธุ์ให้มีจังหวะที่คาดเดาได้ด้วย โดยอาศัยการทำงานที่ประสานกันของไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมอง รังไข่ และมดลูก [1]

การควบคุมรอบประจำเดือนด้วยฮอร์โมนไม่ได้จำกัดอยู่แค่เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนเท่านั้น ฮอร์โมนโกนาโดโทรปิน-รีลีสซิงฮอร์โมน ฟอลลิเคิล-สติมูเลติงฮอร์โมน ลูทีไนซิงฮอร์โมน เอสตราไดออล โปรเจสเตอโรน อินฮิบิน แอคติวิน และระบบส่งสัญญาณในรังไข่และเยื่อบุโพรงมดลูกก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน ด้วยเหตุนี้ ความผิดปกติใดๆ ในด้านโภชนาการ น้ำหนัก การนอนหลับ ความเครียด การทำงานของต่อมไทรอยด์ ระดับโปรแลคติน หรือการตกไข่ จึงสามารถส่งผลต่อรอบประจำเดือนได้ [2]

ความเข้าใจสมัยใหม่เกี่ยวกับวัฏจักรนั้นอิงตามแบบจำลองคู่ขนานสองแบบ แบบแรกอธิบายเหตุการณ์ในรังไข่ ได้แก่ การเจริญเติบโตของฟอลลิเคิล การตกไข่ และการทำงานของคอร์ปัสลูเทียม แบบที่สองอธิบายเหตุการณ์ในมดลูก ได้แก่ การปรับโครงสร้างของเยื่อบุโพรงมดลูกในช่วงมีประจำเดือน การเพิ่มจำนวน และการหลั่งสาร กระบวนการเหล่านี้เกิดขึ้นพร้อมกันและพึ่งพาซึ่งกันและกัน [3]

สิ่งสำคัญอีกประการหนึ่งคือต้องจำไว้ว่า "รอบประจำเดือน 28 วันในอุดมคติ" เป็นเพียงค่าเฉลี่ยเท่านั้น ผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีหลายคนมีรอบประจำเดือนที่ยาวหรือสั้นกว่านั้นเล็กน้อย และความไม่สม่ำเสมอมักเกิดขึ้นบ่อยเป็นพิเศษในช่วงปีแรก ๆ หลังมีประจำเดือนครั้งแรกและในช่วงวัยทองเนื่องจากความไม่เสถียรของการตกไข่ ดังนั้นควรประเมินรอบประจำเดือนโดยใช้เกณฑ์ทางคลินิกที่ทันสมัย ไม่ใช่แม่แบบมาตรฐานเดียว [4]

บทความใหม่นี้ไม่เพียงเน้นที่สรีรวิทยาเท่านั้น แต่ยังเน้นที่ผลกระทบในทางปฏิบัติด้วย ด้านล่างนี้ เราจะตรวจสอบการเริ่มต้นของวงจร การเปลี่ยนแปลงระยะ บทบาทของเยื่อบุโพรงมดลูก พารามิเตอร์ปกติ สาเหตุของความไม่สมดุลของฮอร์โมน และอัลกอริทึมการวินิจฉัยสมัยใหม่สำหรับประจำเดือนที่ไม่ปกติหรือมามากผิดปกติ [5]

จุดเริ่มต้นของวงจร: ไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมอง และรังไข่

ระดับการควบคุมสูงสุดอยู่ที่ไฮโปทาลามัส ไฮโปทาลามัสจะหลั่งฮอร์โมนโกนาโดโทรปินรีลีสซิ่งออกมาเป็นระยะๆ ไม่ใช่แบบต่อเนื่อง แต่เป็นแบบเป็นจังหวะ ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญมาก หากสัญญาณเป็นจังหวะ ต่อมใต้สมองจะตอบสนองด้วยการหลั่งฮอร์โมนกระตุ้นฟอลลิเคิลและฮอร์โมนลูทีไนซิ่งตามปกติ หากจังหวะถูกรบกวน การตกไข่อาจถูกรบกวนได้แม้ว่าจะไม่มีโรคของรังไข่ที่ชัดเจนก็ตาม [6]

ความถี่ของแรงกระตุ้นเหล่านี้เปลี่ยนแปลงไปตลอดวงจร โดยทั่วไปจะช้าลงในระยะลูเตียล เร่งขึ้นในระยะฟอลลิคูลาร์ และก่อนการตกไข่ จะมีการสร้างระบบระบบประสาทและต่อมไร้ท่อพิเศษขึ้น ซึ่งจะกระตุ้นให้เกิดระดับฮอร์โมนลูทีไนซิงสูงสุดก่อนการตกไข่ นี่คือเหตุผลที่วงจรไม่สามารถอธิบายได้ด้วย "ระดับฮอร์โมนในเลือด" เพียงอย่างเดียวโดยไม่คำนึงถึงจังหวะการหลั่ง [7]

บทบาทของเซลล์ประสาท KNDy ที่เกี่ยวข้องกับคิสเปปติน นิวโรคินิน บี และไดนอร์ฟิน เป็นที่เข้าใจกันดีแล้ว เซลล์ประสาทเหล่านี้ช่วยกำหนดความถี่ของแรงกระตุ้นของฮอร์โมนโกนาโดโทรปินรีลีสซิ่ง และมีส่วนเกี่ยวข้องในการสลับระบบระหว่างการยับยั้งและการกระตุ้น ซึ่งมีความสำคัญต่อการปฏิบัติทางคลินิก เนื่องจากความผิดปกติในการทำงานที่ระดับไฮโปทาลามัส เช่น เนื่องจากการขาดแคลนพลังงานหรือความเครียดเรื้อรัง อาจทำให้การตกไข่หยุดลงได้โดยไม่ต้องเกิดความเสียหายต่อรังไข่ [8]

ต่อมใต้สมองจะตอบสนองโดยการหลั่งฮอร์โมนกระตุ้นฟอลลิเคิลและฮอร์โมนลูทีไนซิง ฮอร์โมนกระตุ้นฟอลลิเคิลมีความจำเป็นหลักในการเจริญเติบโตและการคัดเลือกฟอลลิเคิล ในขณะที่ฮอร์โมนลูทีไนซิงมีความจำเป็นสำหรับการเจริญเติบโตขั้นสุดท้ายของฟอลลิเคิลเด่น การตกไข่ และการเกิดลูทีไนเซชันในภายหลัง ฮอร์โมนทั้งสองนี้ไม่ได้ทำงานแยกกัน แต่ทำงานเป็นระบบที่เชื่อมโยงกัน โดยขึ้นอยู่กับการป้อนกลับจากเอสตราไดออล โปรเจสเตอโรน และอินฮิบิน [9]

รังไข่ไม่ได้เป็นเพียง "เป้าหมาย" แต่ยังเป็นผู้มีส่วนร่วมอย่างแข็งขันในการควบคุม ฟอลลิเคิลที่กำลังพัฒนาจะหลั่งเอสตราไดออลและอินฮิบินบี ในขณะที่คอร์ปัสลูเทียมหลังจากการตกไข่จะหลั่งโปรเจสเตอโรน เอสตราไดออล และอินฮิบินเอ สิ่งนี้ทำให้รังไข่สามารถ "สื่อสาร" กับสมองเกี่ยวกับระยะของรอบเดือนได้อย่างต่อเนื่อง และบนพื้นฐานนี้ ระบบจะปรับโครงสร้างโปรแกรมฮอร์โมนต่อไป [10]

ด้านล่างนี้เป็นแผนภาพโดยย่อของการควบคุมฮอร์โมนส่วนกลางของวงจร [11]

ระดับการกำกับดูแล	สัญญาณหลัก	ฟังก์ชันหลัก
ไฮโปทาลามัส	ฮอร์โมนปล่อยโกนาโดโทรปิน	กำหนดจังหวะของรอบเดือนผ่านการหลั่งแบบเป็นจังหวะ
ต่อมใต้สมองส่วนหน้า	ฮอร์โมนกระตุ้นการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิล, ฮอร์โมนลูทีไนซิง	กระตุ้นการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิล การตกไข่ และการทำงานของคอร์ปัสลูเทียม
รังไข่, ฟอลลิเคิล	เอสตราไดออล, อินฮิบิน บี	การคัดเลือกฟอลลิเคิลเด่นและการตอบสนองเชิงลบ
รังไข่, คอร์ปัสลูเทียม	โปรเจสเตอโรน, เอสตราไดออล, อินฮิบิน เอ	การสนับสนุนระยะการหลั่งของเยื่อบุโพรงมดลูก
เยื่อบุโพรงมดลูก	โปรสตาแกลนดินเฉพาะที่ ไซโตไคน์ ปัจจัยการเจริญเติบโต	ดำเนินการตอบสนองต่อสัญญาณฮอร์โมน

ระยะฟอลลิคูลาร์: ฟอลลิเคิลเจริญเติบโตอย่างไร และเหตุใดระดับเอสตราไดออลจึงเปลี่ยนแปลง

วันแรกของการมีประจำเดือนถือเป็นวันแรกของรอบใหม่ ในช่วงเวลานี้ ระดับโปรเจสเตอโรนและเอสตราไดออลจะต่ำ ดังนั้นผลยับยั้งต่อไฮโปทาลามัสและต่อมใต้สมองจึงอ่อนลง ทำให้ฮอร์โมนกระตุ้นการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลเพิ่มขึ้นเล็กน้อยและ "ดึงดูด" กลุ่มฟอลลิเคิลที่พร้อมสำหรับการเจริญเติบโตต่อไป [12]

เมื่อฟอลลิเคิลเจริญเติบโต เซลล์กรานูโลซาจะเริ่มผลิตเอสตราไดออลมากขึ้นเรื่อยๆ ในตอนแรก การเจริญเติบโตนี้จะอยู่ในระดับปานกลาง แต่แล้วฟอลลิเคิลหนึ่งจะได้รับความได้เปรียบและกลายเป็นฟอลลิเคิลเด่น ฟอลลิเคิลนี้จะเจริญเติบโตต่อไปในระหว่างรอบการตกไข่ปกติ ในขณะที่ฟอลลิเคิลที่เหลือจะเสื่อมสภาพ [13]

เอสตราไดออลทำหน้าที่หลายอย่างในช่วงครึ่งแรกของรอบเดือน มันกระตุ้นการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูก เพิ่มการแสดงออกของตัวรับ มีอิทธิพลต่อเมือกปากมดลูก และในขณะเดียวกันก็มีส่วนร่วมในวงจรป้อนกลับที่ละเอียดอ่อนกับต่อมใต้สมอง เมื่อระดับเอสตราไดออลต่ำหรือปานกลาง วงจรป้อนกลับส่วนใหญ่จะเป็นลบ ซึ่งช่วยป้องกันการหลั่งโกนาโดโทรปินมากเกินไป [14]

อินฮิบิน บี ซึ่งถูกหลั่งออกมาจากฟอลลิเคิลที่กำลังเจริญเติบโต ก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน โดยหลักแล้วมันจะยับยั้งฮอร์โมนกระตุ้นฟอลลิเคิล (FSH) จึงป้องกันไม่ให้ระบบสนับสนุนฟอลลิเคิลหลายๆ อันพร้อมกันก่อนการตกไข่ ทำให้เกิดการคัดเลือกทางสรีรวิทยาของฟอลลิเคิลเด่นเพียงหนึ่งเดียว

ระยะฟอลลิคูลาร์เป็นสิ่งที่โดยทั่วไปใช้อธิบายว่าทำไมความยาวรอบโดยรวมจึงแตกต่างกันในบุคคลที่มีสุขภาพดี ระยะลูเตียลค่อนข้างคงที่ในบุคคลส่วนใหญ่ แต่การเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลเด่นอาจใช้เวลาหลายวันที่แตกต่างกัน ดังนั้น การตกไข่จึงไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นในวันที่ 14 เสมอไป แม้ว่าตัวอย่างนี้มักจะถูกนำมาใช้ในการสอนก็ตาม [16]

ด้านล่างนี้คือเหตุการณ์สำคัญของระยะฟอลลิคูลาร์[17]

ระยะฟอลลิคูลาร์	เกิดอะไรขึ้น
จุดเริ่มต้นของวัฏจักร	ระดับโปรเจสเตอโรนและเอสตราไดออลลดลง ขณะที่ฮอร์โมนกระตุ้นการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
การเจริญเติบโตของรูขุมขนในระยะเริ่มต้น	กลุ่มของฟอลลิเคิลถูกสร้างขึ้น
ระยะกลาง	เอสตราไดออลและอินฮิบิน บี เพิ่มขึ้น
การคัดเลือกรูขุมขนเด่น	รูขุมขนหนึ่งรูได้รับความได้เปรียบ
ระยะปลาย	ระดับเอสตราไดออลสูงขึ้นเพียงพอที่จะเตรียมพร้อมสำหรับผลตอบรับเชิงบวก

การตกไข่และระยะลูเตียล: เหตุใดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจึงมีความสำคัญมาก

การตกไข่ไม่ได้ถูกกระตุ้นโดยการแตกของฟอลลิเคิลแบบสุ่ม แต่เกิดจากเหตุการณ์ทางฮอร์โมนที่ถูกควบคุมอย่างแม่นยำ เมื่อระดับเอสตราไดออลสูงคงอยู่นานพอ ระบบจะเปลี่ยนจากการตอบสนองเชิงลบเป็นการตอบสนองเชิงบวก และต่อมใต้สมองจะตอบสนองด้วยการหลั่งฮอร์โมนลูทีไนซิงก่อนการตกไข่ นี่เป็นหนึ่งในกลไกหลักของวงจรทั้งหมด [18]

ระดับสูงสุดของฮอร์โมนลูทีไนซิงจะกระตุ้นการเจริญเติบโตขั้นสุดท้ายของโอโอไซต์ การแตกของฟอลลิเคิลที่เจริญเต็มที่ และการเริ่มต้นของการสร้างลูทีนของเซลล์กรานูโลซา หลังจากไข่ถูกปล่อยออกมา ส่วนที่เหลือของฟอลลิเคิลจะเปลี่ยนเป็นคอร์ปัสลูเทียม คอร์ปัสลูเทียมนี้จะทำหน้าที่เป็นต่อมไร้ท่อชั่วคราวและเริ่มผลิตโปรเจสเตอโรนอย่างแข็งขัน [19]

โปรเจสเตอโรนเป็นฮอร์โมนหลักในช่วงครึ่งหลังของรอบเดือน ในขณะที่เอสตราไดออลทำหน้าที่สร้างและทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาขึ้น โปรเจสเตอโรนจะเปลี่ยนเยื่อบุโพรงมดลูกให้อยู่ในสภาวะหลั่งสาร เตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกให้พร้อมสำหรับการฝังตัวที่อาจเกิดขึ้น ภายใต้อิทธิพลของโปรเจสเตอโรน โครงสร้างของต่อม รูปแบบหลอดเลือด และสภาพแวดล้อมภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ของเยื่อบุโพรงมดลูกจะเปลี่ยนแปลงไป [20]

โดยทั่วไปแล้วระยะลูเตียลจะมีระยะเวลาคงที่กว่าระยะฟอลลิคูลาร์ ตามข้อมูลของสมาคมเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์แห่งอเมริกา ระยะลูเตียลโดยเฉลี่ยมีความยาวประมาณ 14 วัน โดยความแปรปรวนปกติจะอยู่ที่ประมาณ 11-17 วัน ซึ่งอธิบายได้ว่าทำไมในบุคคลที่มีรอบประจำเดือนยาวไม่เท่ากัน วันที่มีประจำเดือนจึงแตกต่างกัน โดยส่วนใหญ่เกิดจากความแตกต่างก่อนการตกไข่มากกว่าหลังจากนั้น [21]

หากไม่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น คอร์ปัสลูเทียมจะค่อยๆ เสื่อมลง ระดับโปรเจสเตอโรนและเอสตราไดออลจะลดลง และเยื่อบุโพรงมดลูกจะขาดการสนับสนุนทางฮอร์โมน การลดลงของสเตียรอยด์นี้เองที่กระตุ้นให้เกิดประจำเดือนครั้งต่อไป ไม่ใช่เพียงแค่ "การเริ่มต้นของวันที่ 28" ดังนั้น การมีประจำเดือนจึงเป็นจุดสิ้นสุดของระยะลูเทียม โดยไม่มีการฝังตัว [22]

ด้านล่างนี้คือแผนภาพการตกไข่และระยะลูเตียล[23]

เวที	การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนที่สำคัญ	ผลทางชีววิทยา
ระยะก่อนตกไข่	ระดับเอสตราไดออลสูงในระยะยาว	คำติชมเชิงบวก
จุดสูงสุดของการตกไข่	การหลั่งฮอร์โมนลูทีไนซิงอย่างฉับพลัน	การปล่อยเซลล์ไข่
ระยะลูเตียลตอนต้น	การก่อตัวของคอร์ปัสลูเทียม	ระดับโปรเจสเตอโรนเพิ่มสูงขึ้น
ระยะกลางของระยะลูเตียล	ระดับโปรเจสเตอโรนสูง	การเปลี่ยนแปลงการหลั่งของเยื่อบุโพรงมดลูก
สิ้นสุดรอบเดือนโดยไม่มีการตั้งครรภ์	การเสื่อมสภาพของคอร์ปัสลูเทียม	ระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนลดลงและการเริ่มมีประจำเดือน

เยื่อบุโพรงมดลูกและการมีประจำเดือน: เกิดอะไรขึ้นในมดลูกทุกเดือน

เยื่อบุโพรงมดลูกไม่ใช่ "เยื่อบุ" ของมดลูกที่อยู่เฉยๆ แต่เป็นเนื้อเยื่อที่มีพลวัตสูงซึ่งมีการทำลาย การฟื้นฟู การเจริญเติบโต และการเปลี่ยนแปลงรูปร่างในแต่ละรอบ ในช่วงระยะการเจริญเติบโต ภายใต้อิทธิพลของเอสตราไดออล เยื่อบุโพรงมดลูกจะหนาขึ้น เซลล์จะแบ่งตัวอย่างแข็งขัน ต่อมจะยืดออก และเครือข่ายหลอดเลือดจะถูกปรับโครงสร้างใหม่ ซึ่งจะสร้างพื้นฐานสำหรับการเปลี่ยนแปลงการหลั่งในภายหลัง [24]

หลังจากไข่ตก โปรเจสเตอโรนจะเปลี่ยนแปลงโปรแกรมการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูก ต่อมต่างๆ เริ่มหลั่งสาร เนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะมีความเฉพาะเจาะจงมากขึ้น และการเตรียมพร้อมสำหรับการฝังตัวที่อาจเกิดขึ้นจะเข้มข้นขึ้น โดยพื้นฐานแล้ว เยื่อบุโพรงมดลูกจะเปลี่ยนจากโหมดการเจริญเติบโตไปเป็นโหมดความพร้อมในการทำงาน [25]

หากไม่มีการตั้งครรภ์ การลดลงของโปรเจสเตอโรนจะกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์เฉพาะที่หลายอย่าง การผลิตโปรสตาแกลนดินเพิ่มขึ้น โทนของหลอดเลือดแดงเกลียวเปลี่ยนแปลง และเกิดภาวะขาดเลือด เนื้อเยื่อตาย และการหลุดลอกของชั้นการทำงาน อาการปวดประจำเดือนก็เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ด้วย: โปรสตาแกลนดินทำให้การหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบมดลูกและการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น [26]

อย่างไรก็ตาม การมีประจำเดือนไม่ได้เป็นเพียงเหตุการณ์เลือดออกที่ก่อให้เกิดบาดแผลเท่านั้น บทวิจารณ์สมัยใหม่เน้นย้ำว่าเยื่อบุโพรงมดลูกมีความสามารถพิเศษในการสร้างใหม่ได้อย่างรวดเร็วและไม่ทิ้งรอยแผลเป็น หลังจากที่ชั้นที่ทำหน้าที่หลุดลอกออกไป การซ่อมแซมเยื่อบุผิวจะเริ่มต้นขึ้น เซลล์ต้นกำเนิดเฉพาะที่และปัจจัยการเจริญเติบโตจะถูกกระตุ้น ทำให้เยื่อบุสามารถฟื้นตัวสำหรับรอบต่อไปได้ [27]

นี่คือเหตุผลที่ความผิดปกติของการตกไข่ทำให้รูปแบบการมีเลือดออกเปลี่ยนแปลงอย่างมาก เมื่อไม่มีการตกไข่ ระยะลูเตียลที่สมบูรณ์และอิทธิพลของโปรเจสเตอโรนที่เพียงพอจะไม่เกิดขึ้น ส่งผลให้เยื่อบุโพรงมดลูกยังคงอยู่ภายใต้อิทธิพลของเอสโตรเจนเป็นเวลานานโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงการหลั่งตามปกติ ทำให้การมีเลือดออกไม่สม่ำเสมอ คาดเดาไม่ได้ และมักจะมีปริมาณมากกว่าปกติ [28]

ด้านล่างนี้คือการเปรียบเทียบระยะของเยื่อบุโพรงมดลูกและฮอร์โมนหลัก [29]

ระยะเยื่อบุโพรงมดลูก	ภาวะฮอร์โมนผิดปกติที่สำคัญ	เกิดอะไรขึ้นในเนื้อเยื่อ?
ประจำเดือน	ระดับโปรเจสเตอโรนและเอสตราไดออลลดลง	การปฏิเสธชั้นการทำงาน
ระยะเริ่มแพร่กระจาย	การเพิ่มขึ้นของเอสตราไดออล	จุดเริ่มต้นของการฟื้นฟูเยื่อบุ
ระยะแพร่กระจายตอนปลาย	เอสตราไดออลสูง	เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวขึ้น
การหลั่ง	ระดับโปรเจสเตอโรนหลังการตกไข่	การเตรียมพร้อมสำหรับการฝังตัว
ก่อนมีประจำเดือน	การเสื่อมสภาพของคอร์ปัสลูเทียม	โปรสตาแกลนดิน, ภาวะขาดเลือด, การเริ่มต้นของประจำเดือน

รอบเดือนปกติเป็นอย่างไร และเมื่อใดที่ความไม่สม่ำเสมอยังถือว่ายอมรับได้?

การประเมินรอบประจำเดือนสมัยใหม่ไม่ได้อิงตามตัวเลขเพียงตัวเดียว แต่ขึ้นอยู่กับพารามิเตอร์สี่ประการ ได้แก่ ความถี่ ความสม่ำเสมอ ระยะเวลาการมีเลือดออก และปริมาณ ตามคำจำกัดความทางคลินิกของ FIGO และ ACOG รอบประจำเดือนปกติในผู้ใหญ่โดยทั่วไปถือว่ามีความยาว 24-38 วัน มีเลือดออกนานถึง 8 วัน และมีรอบประจำเดือนที่คาดเดาได้ค่อนข้างแม่นยำ การเบี่ยงเบนใดๆ ในพารามิเตอร์เหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการประเมินทางคลินิก [30]

ปริมาณการสูญเสียเลือดปกติเป็นเรื่องยากที่จะวัดในชีวิตประจำวัน ดังนั้นการประเมินทางคลินิกจึงมุ่งเน้นไปที่ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต การมีลิ่มเลือด ความจำเป็นในการเปลี่ยนผลิตภัณฑ์สุขอนามัยบ่อยครั้ง และสัญญาณของการขาดธาตุเหล็ก โดยทั่วไปจะใช้เกณฑ์มากกว่า 80 มิลลิลิตรสำหรับการวิจัย แต่ในทางปฏิบัติจริง ความรุนแรงของการตกเลือดจะถูกประเมินจากอาการและผลที่ตามมาเป็นหลัก มากกว่าการนับปริมาณเป็นมิลลิลิตรอย่างเป็นทางการ [31]

ในช่วงวัยรุ่น ความแปรปรวนของรอบเดือนจะมากขึ้น ACOG ระบุว่าในช่วงปีแรกๆ หลังมีประจำเดือนครั้งแรก รอบเดือนมักจะไม่มีการตกไข่ โดยมีช่วงเวลาโดยทั่วไปประมาณ 21-45 วัน และรอบเดือนส่วนใหญ่จะใกล้เคียงกับช่วงของผู้ใหญ่ที่ 21-34 วันภายในปีที่สามหลังมีประจำเดือนครั้งแรก นี่เป็นสิ่งสำคัญเพราะไม่ใช่ความผิดปกติในวัยรุ่นทั้งหมดที่บ่งชี้ถึงภาวะทางการแพทย์ แต่ประจำเดือนที่น้อยเกินไปหรือมามากเกินไปยังคงต้องได้รับการประเมิน [32]

ในทางตรงกันข้าม ในช่วงก่อนหมดประจำเดือน ความผิดปกติจะกลับมาเกิดขึ้นบ่อยขึ้นอีกครั้งเนื่องจากความผันผวนของการตกไข่และการลดลงของปริมาณฟอลลิเคิล องค์การอนามัยโลกตั้งข้อสังเกตว่าเมื่ออายุมากขึ้น ความยาวและความสม่ำเสมอของรอบเดือนจะเปลี่ยนแปลงไปตามธรรมชาติ และในช่วงก่อนหมดประจำเดือน รอบเดือนอาจยาวขึ้น สั้นลง น้อยลง บ่อยขึ้น หนักขึ้น หรือเบาลง อย่างไรก็ตาม ในช่วงอายุนี้ สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือไม่ควรสรุปว่าเลือดออกผิดปกติใดๆ เกิดจาก "ฮอร์โมน" เพียงอย่างเดียวโดยไม่ประเมินความเสี่ยงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและพยาธิสภาพอื่นๆ ของเยื่อบุโพรงมดลูก [33]

ข้อสรุปเชิงปฏิบัตินั้นง่าย: แนวคิดเรื่องปกติขึ้นอยู่กับอายุและระยะการเจริญพันธุ์ แต่การมีเลือดออกที่เกิดขึ้นไม่บ่อยเกินไป บ่อยเกินไป นานเกินไป ระหว่างรอบเดือน หรือมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก ไม่ควรพิจารณาว่าปกติโดยไม่ได้รับการตรวจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีภาวะโลหิตจาง ปวด มีบุตรยาก มีน้ำนมไหล สิวรุนแรง ขนดก น้ำหนักลดกะทันหัน หรือสงสัยว่าตั้งครรภ์ [34]

ด้านล่างนี้เป็นแนวทางสำหรับสัญญาณปกติและสัญญาณเตือน [35]

พารามิเตอร์	โดยทั่วไปถือว่าปกติในผู้ใหญ่	เมื่อจำเป็นต้องวิเคราะห์สาเหตุแล้ว
ความถี่รอบ	24-38 วัน	น้อยกว่า 24 วัน หรือมากกว่า 38 วัน
ระยะเวลาของการตกเลือด	สูงสุด 8 วัน	มากกว่า 8 วัน
ความสม่ำเสมอ	ค่อนข้างคาดเดาได้	คาดเดาไม่ได้อย่างชัดเจน
ปริมาณ	ไม่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและไม่ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง	เลือดออกมากผิดปกติ มีลิ่มเลือด อ่อนเพลีย ขาดธาตุเหล็ก
วัยรุ่น	อาจมีความผันแปรค่อนข้างมากในช่วงปีแรกๆ	ประจำเดือนมามากผิดปกติหรือนานผิดปกติ ซึ่งพบได้น้อยมาก

อะไรคือสาเหตุที่ทำให้การควบคุมฮอร์โมนในรอบเดือนไม่สมดุลบ่อยที่สุด?

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความผิดปกติของรอบเดือนเรื้อรังในช่วงวัยเจริญพันธุ์คือความผิดปกติของการตกไข่ ซึ่งอาจแสดงออกมาในรูปแบบของประจำเดือนมาไม่บ่อย ประจำเดือนไม่มา ประจำเดือนมาช้าอย่างไม่คาดคิด หรือในทางกลับกัน เลือดออกมากผิดปกติ เมื่อการตกไข่ล้มเหลว ร่างกายจะผลิตโปรเจสเตอโรนไม่เพียงพอ และเยื่อบุโพรงมดลูกจะหยุดการเจริญเติบโตในระยะหลั่งตามปกติ [36]

หนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความผิดปกตินี้คือกลุ่มอาการรังไข่หลายถุง แนวทางปัจจุบันเน้นย้ำว่าแม้จะมีเลือดออกที่ดูเหมือนปกติ การตกไข่อาจไม่สมบูรณ์หรือไม่มีเลย และหากจำเป็นต้องยืนยันภาวะไม่มีการตกไข่ สามารถประเมินระดับโปรเจสเตอโรนในซีรั่มได้ กลุ่มอาการรังไข่หลายถุงมีลักษณะเฉพาะคือประจำเดือนมาน้อย ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง และความผิดปกติของการตกไข่ [37]

กลไกสำคัญอีกประการหนึ่งคือภาวะไม่มีไข่ตกจากความผิดปกติของไฮโปทาลามัส ซึ่งเกิดขึ้นในบริบทของการขาดพลังงาน การลดน้ำหนัก ความผิดปกติของการรับประทานอาหาร การออกกำลังกายมากเกินไป หรือความเครียดทางจิตใจอย่างรุนแรง ในกรณีนี้ จังหวะส่วนกลางของการหลั่งฮอร์โมนโกนาโดโทรปินรีลีสซิ่งฮอร์โมนจะบกพร่อง และรอบเดือนอาจไม่สม่ำเสมอหรือหายไปเลย [38]

ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง โรคไทรอยด์ และภาวะรังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควรก็มีความสำคัญเช่นกัน ในกรณีของภาวะขาดประจำเดือนรองหรือภาวะประจำเดือนมาน้อยอย่างรุนแรง การตั้งครรภ์ โปรแลคติน ฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ และตัวบ่งชี้การทำงานของรังไข่เป็นกรอบการวินิจฉัยพื้นฐาน ภาวะรังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควรหมายถึงการทำงานของรังไข่บกพร่องก่อนอายุ 40 ปี และต้องใช้วิธีการที่แตกต่างออกไป [39]

สุดท้ายนี้ เราต้องไม่ลืมสาเหตุเชิงโครงสร้างของการตกเลือดมดลูกที่ผิดปกติ ซึ่งมีมากกว่า "ความไม่สมดุลของฮอร์โมน" ระบบ PALM-COEIN ระบุถึงติ่งเนื้อ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เนื้องอกกล้ามเนื้อเรียบ การเจริญเติบโตมากเกินไป และมะเร็ง รวมถึงความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ความผิดปกติของการตกไข่ สาเหตุจากเยื่อบุโพรงมดลูก ปัจจัยที่เกิดจากการรักษา และภาวะที่ไม่สามารถจัดประเภทได้ ดังนั้น การมีเลือดออกผิดปกติหรือมากเกินไปจึงจำเป็นต้องได้รับการประเมินไม่เพียงแต่ฮอร์โมนเท่านั้น แต่ยังรวมถึงมดลูกในฐานะอวัยวะด้วย [40]

สาเหตุหลักของความไม่สมดุลของฮอร์โมนในรอบเดือนมีดังต่อไปนี้ [41]

สาเหตุ	มันมักจะแสดงออกมาในรูปแบบใด	สิ่งที่น่าเป็นห่วงเป็นพิเศษก็คือ...
กลุ่มอาการถุงน้ำในรังไข่	ประจำเดือนมาไม่ปกติ, ภาวะไม่มีไข่ตก, อาการของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง	ภาวะมีบุตรยาก, ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม
ภาวะไม่มีไข่ตกจากความผิดปกติของไฮโปทาลามัส	ประจำเดือนมาช้าหรือขาดหายไป	การลดน้ำหนัก, ภาวะขาดพลังงาน, ความเครียด, การแบกรับภาระมากเกินไป
ภาวะโปรแลคตินสูง	ประจำเดือนมาน้อยหรือประจำเดือนไม่มา	น้ำนมไหลผิดปกติ ปวดศีรษะ การมองเห็นผิดปกติ
โรคต่อมไทรอยด์	รอบเดือนไม่ปกติ ปริมาณเลือดออกเปลี่ยนแปลง	อาการของภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำหรือสูงเกินไป
ภาวะรังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควร	ประจำเดือนมาไม่ปกติ ประจำเดือนไม่มา อาการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน	อายุไม่เกิน 40 ปี
สาเหตุเชิงโครงสร้างตาม PALM-COEIN	เลือดออกมากผิดปกติระหว่างรอบเดือน นานกว่าปกติ	ภาวะโลหิตจาง อาการปวด มดลูกขยายใหญ่ ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับอายุ

เมื่อใดจึงจำเป็นต้องตรวจร่างกาย และการทดสอบใดบ้างที่ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์อย่างแท้จริง?

กฎข้อแรกเมื่อประจำเดือนของผู้หญิงหายไปหรือมาช้าอย่างเห็นได้ชัดคือต้องตัดความเป็นไปได้ของการตั้งครรภ์ออกไป สมาคมเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์แห่งอเมริกาเน้นย้ำอย่างชัดเจนว่าการตั้งครรภ์ควรเป็นปัจจัยหลักในการวินิจฉัยแยกโรคของภาวะขาดประจำเดือนรอง ซึ่งใช้ได้แม้ในกรณีที่รอบเดือนไม่ปกติมาก่อน [42]

หากตัดความเป็นไปได้ของการตั้งครรภ์ออกไป การตรวจสอบเพิ่มเติมจะขึ้นอยู่กับอาการและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย ประวัติทางการแพทย์โดยละเอียด การประเมินน้ำหนักตัวและการเปลี่ยนแปลง ระดับกิจกรรมทางกาย อาหาร ความเครียดทางจิตใจ การมีสิว ขนดก น้ำนมไหล ปวดศีรษะ อาการร้อนวูบวาบ ปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน และผลข้างเคียงจากยา มักเป็นพื้นฐาน ในขั้นตอนนี้ ทิศทางการตรวจสอบมักจะชัดเจนขึ้น [43]

ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มักพิจารณา ได้แก่ โปรแลคติน ฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ ฮอร์โมนกระตุ้นฟอลลิเคิล เอสตราไดออล และบางครั้งโปรเจสเตอโรน เพื่อประเมินการตกไข่ รวมถึงการทดสอบภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง หากสงสัยว่ารังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควร จุดสนใจจะเปลี่ยนไปที่ตัวบ่งชี้การทำงานของรังไข่ และในกรณีของกลุ่มอาการรังไข่หลายถุง จะเน้นไปที่สัญญาณของการไม่มีการตกไข่เรื้อรังและภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง [44]

การตรวจอัลตราซาวนด์บริเวณอุ้งเชิงกรานมักช่วยให้ระบุสาเหตุได้อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีประโยชน์เมื่อสงสัยว่ามีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ เนื้องอกมดลูก ติ่งเนื้อ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ และสาเหตุทางโครงสร้างอื่นๆ ที่ทำให้เกิดเลือดออก อย่างไรก็ตาม การตรวจอัลตราซาวนด์ไม่ได้มาแทนที่การประเมินทางคลินิกเกี่ยวกับการตกไข่และสถานะฮอร์โมน แต่เป็นการเสริมกัน [45]

การตรวจร่างกายมีความสำคัญเป็นพิเศษหากประจำเดือนขาดไป 3 เดือน ทั้งที่ก่อนหน้านี้มีรอบเดือนปกติ หากรอบเดือนสั้นกว่า 38 วันหรือมากกว่า 24 วัน หากมีเลือดออกนานกว่า 8 วัน หากมีเลือดออกมากผิดปกติ มีอาการโลหิตจาง เลือดออกระหว่างรอบเดือน ปวดอย่างรุนแรง มีบุตรยาก หรือมีอาการของความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ ในสถานการณ์เช่นนี้ การประเมินไม่ควรเป็นไปอย่างเป็นทางการ แต่ควรเป็นการประเมินที่ตรงเป้าหมายและทันสมัย [46]

ด้านล่างนี้คืออัลกอริทึมเชิงปฏิบัติสำหรับการประเมินเบื้องต้นของความผิดปกติของวงจร [47]

สถานการณ์	ขั้นตอนแรก	โดยปกติแล้วขั้นตอนต่อไปจะประเมินอะไร?
ช่วงเวลาที่ล่าช้าหรือขาดหายไป	ตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีการตั้งครรภ์	โปรแลคติน, ฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์, ฮอร์โมนกระตุ้นฟอลลิเคิล, เอสตราไดออล, ประวัติทางการแพทย์
รอบประจำเดือนผิดปกติที่พบได้ยาก	ประเมินการทำงานของการตกไข่	กลุ่มอาการถุงน้ำในรังไข่ น้ำหนักตัว ความเครียด กิจกรรมทางกาย
ประจำเดือนมามาก	ประเมินความรุนแรงของการเสียเลือดและภาวะโลหิตจาง	สาเหตุเชิงโครงสร้าง, ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด, PALM-COEIN
เลือดออกระหว่างรอบเดือน	ไม่รวมการตั้งครรภ์และโรคเฉพาะที่	อัลตราซาวนด์, ปากมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูก, ยา
อาการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนก่อนอายุ 40 ปี	พิจารณาภาวะรังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควร	ตรวจระดับฮอร์โมนซ้ำและวางแผนการรักษาเพิ่มเติม

บทสรุป

การควบคุมฮอร์โมนของรอบประจำเดือนเป็นระบบที่ซับซ้อนหลายระดับ โดยที่ไฮโปทาลามัสจะกำหนดจังหวะ ต่อมใต้สมองควบคุมรังไข่ รังไข่กำหนดรูปแบบของเอสตราไดออลและโปรเจสเตอโรน และเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นตัวกลางในการตอบสนองของเนื้อเยื่อขั้นสุดท้าย รอบประจำเดือนตามธรรมชาติเป็นไปไม่ได้หากปราศจากการหลั่งฮอร์โมนโกนาโดโทรปินรีลีสซิงแบบเป็นจังหวะ การตกไข่ปกติ ระยะลูเตียลที่สมบูรณ์ และการตอบสนองของเยื่อบุโพรงมดลูกที่เหมาะสม [48]

สำหรับการปฏิบัติทางคลินิก มีสองประเด็นที่สำคัญที่สุด ประการแรก ไม่มีจำนวนวันที่ "เหมาะสม" เพียงจำนวนเดียวที่ทุกคนต้องมี ประการที่สอง ความไม่สม่ำเสมอ ความหนักหน่วง ระยะเวลา หรือการไม่มีประจำเดือน ควรได้รับการประเมินโดยใช้เกณฑ์ที่ทันสมัย แทนที่จะสรุปโดยอัตโนมัติว่าเป็นผลมาจากความเครียดหรือ "ความไม่สมดุลของฮอร์โมน" แนวทางนี้ช่วยให้สามารถตรวจพบกลุ่มอาการรังไข่หลายถุง ภาวะไม่มีไข่ตกจากความผิดปกติของไฮโปทาลามัส โรคไทรอยด์ ภาวะโปรแลคตินสูง ภาวะรังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควร และสาเหตุเชิงโครงสร้างของการมีเลือดออกผิดปกติจากมดลูกได้ทันท่วงที [49]