โรคแคลซิโนซิส: สาเหตุ อาการ และการรักษา

การสะสมตัวของแคลเซียม (Calcification) คือการสะสมตัวของเกลือแคลเซียม (โดยปกติคือไฮดรอกซีอะพาไทต์) ในเนื้อเยื่ออ่อน ได้แก่ ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง กล้ามเนื้อและพังผืด และบางครั้งอาจสะสมรอบข้อต่อหรือผนังหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก การสะสมตัวของแคลเซียมไม่ใช่โรคชนิดเดียว แต่เป็นลักษณะที่ปรากฏของโรคต่างๆ ตั้งแต่โรคข้ออักเสบ (โรคผิวหนังแข็ง โรคกล้ามเนื้ออักเสบ) ไปจนถึงความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียม-ฟอสฟอรัส และโรคไตเรื้อรัง เพื่อความปลอดภัยในการดูแล สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาประเภทของการสะสมตัวของแคลเซียมและกลไกพื้นฐานก่อนตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา [1]

โดยทั่วไปแล้ว ภาวะแคลเซียมซิโนซิส คิวติส แบ่งได้เป็นชนิดย่อย (dystrophic, metastatic, idiopathic, iatrogenic), ภาวะแคลเซียมซิโนซิสชนิดเนื้องอก (ก้อนเนื้อขนาดใหญ่รอบข้อ มักถ่ายทอดทางพันธุกรรมในภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง) และภาวะแคลเซียมซิฟิแล็กซิส ซึ่งเป็นภาวะหลอดเลือดแดงยูรีเมียที่มีแคลเซียมสะสมอย่างรุนแรงและเจ็บปวดในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย/ภาวะฟอกไต ภาวะเหล่านี้มีการรักษาที่แตกต่างกัน และนี่คือแนวคิดหลักของบทความทั้งเล่ม [2]

อาการและความแตกต่างตามประเภท

• ภาวะแคลเซียมเกาะที่ผิวหนัง (dystrophic) ในโรคสเกลอโรเดอร์มา/โรคกล้ามเนื้ออักเสบชนิดผิวหนังแข็ง: ก้อนเนื้อหรือแผ่นหนา/กรอบ มักพบที่นิ้วมือ/ข้อศอก/หัวเข่า/ก้น อาจแตกออก ปล่อย "เศษ" สีขาวออกมา เจ็บปวด เป็นแผล และรบกวนการทำงานของมือ ในโรคสเกลอโรเดอร์มาชนิดผิวหนังแข็ง "เป้าหมาย" คือมือและนิ้วมือ [3]
• ก้อนเนื้อปูน: ก้อนเนื้อขนาดใหญ่ ไม่เจ็บปวด หรือมีลักษณะเป็นทรงกลม รอบๆ ข้อต่อขนาดใหญ่ (สะโพก ไหล่) เคลื่อนไหวได้จำกัด กลับมาเป็นซ้ำหลังการผ่าตัด มักมีภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงแบบเรื้อรังและเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ [4]
• ภาวะแคลเซียมฟิแล็กซิส: มีจุด/ตุ่มสีม่วงที่เจ็บปวดเฉียบพลัน ร่วมกับการตายของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังอย่างรวดเร็ว (ต้นขา หน้าท้อง สะโพก) การติดเชื้อที่แผลอย่างรุนแรง ภาวะนี้เป็นภาวะฉุกเฉินที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิต และจำเป็นต้องได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญหลายสาขาอย่างเร่งด่วน [5]

เหตุใดจึงเกิดขึ้น: ภาพรวมสั้นๆ ของกลไก

• Dystrophic calcinosis: แคลเซียม "เกาะ" อยู่บนเนื้อเยื่อที่เสียหายซึ่งมีระดับแคลเซียมและฟอสเฟตในเลือดปกติ (การอักเสบเรื้อรัง/ภาวะขาดเลือดในโรคสเกลอโรเดอร์มา โรคกล้ามเนื้ออักเสบ และการบาดเจ็บ) ดังนั้น การรักษาจึงมักรวมถึงการควบคุมโรคต้นเหตุร่วมกับวิธีการเฉพาะที่/หัตถการ [6]
• การสะสมแคลเซียมในกระแสเลือด: ในภาวะไม่สมดุลของระบบ (ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง โรคไตเรื้อรังชนิดเรื้อรัง (CKD-MBD) ในผู้ป่วยที่ล้างไต) การตกตะกอนจะเกิดขึ้นหลายครั้งและ "แพร่หลาย" สิ่งสำคัญคือต้องทำให้อัตราส่วนแคลเซียม-ฟอสฟอรัส-PTH เป็นปกติ [7]
• ภาวะแคลเซียมเกาะเนื้องอกจากภาวะฟอสเฟตสูง (ทางพันธุกรรม): ภาวะพร่อง/ดื้อยา FGF23 (FGF23, GALNT3, การกลายพันธุ์ของ KL) → ไตขับฟอสเฟตออกมาน้อย → ฟอสเฟตสูง และมีตะกอนรอบข้อจำนวนมาก การรักษาทำได้โดยการลดปริมาณฟอสเฟต (อาหาร + สารยึดเกาะฟอสเฟต) บางครั้งอาจใช้อะเซตาโซลาไมด์/ไนอาซินาไมด์ ร่วมกับการผ่าตัดหากจำเป็น [8]
• ภาวะแคลเซียมฟิแล็กซิส: ภาวะหลอดเลือดแดงโป่งพองในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง/ไตวายเรื้อรัง ความเสี่ยงรวมถึงผลผลิตแคลเซียมฟอสเฟตสูง ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน วาร์ฟาริน ภาวะขาดโปรตีน และการอักเสบ การรักษาหลักคือการแก้ไขระบบเผาผลาญ การกำจัดปัจจัยกระตุ้น และการใช้โซเดียมไทโอซัลเฟตร่วมกับการจัดการบาดแผลและอาการปวดอย่างเข้มข้น [9]

การวินิจฉัย: สิ่งที่ต้องนำไปและสิ่งที่ต้องแสดงในภาพ

1. ห้องปฏิบัติการ: แคลเซียม ฟอสเฟต ครีเอตินีน/SCF, PTH, อัลคาไลน์ฟอสฟาเตส, 25(OH)D; หากสงสัยว่ามีประวัติโรคข้ออักเสบ - ANA, แอนติเซนโทรเมียร์, แอนติ-PM/Scl ฯลฯ; หากสงสัยว่ามีภาวะกล้ามเนื้ออักเสบชนิด JDM/DM - หากสงสัยว่ามีภาวะแคลเซียมเกาะในเนื้องอกทางพันธุกรรม - ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงอย่างต่อเนื่องและพันธุกรรม (FGF23/GALNT3/KL) [10]
2. การสร้างภาพ: เอกซเรย์ - เงาหนาแน่นแบบทั่วไป; อัลตราซาวนด์ - โฟกัสที่มีเสียงสะท้อนสูงพร้อมเงา; CT แสดงปริมาตรและความสัมพันธ์กับเอ็น/หลอดเลือด; ในการตรวจแคลเซียมฟิแล็กซิส การตรวจชิ้นเนื้อ (การตรวจสอบการสะสมของแคลเซียมในหลอดเลือด) ช่วยได้ แต่การตัดสินใจเป็นเรื่องทางคลินิก - การรักษาไม่สามารถเลื่อนออกไปได้จนกว่าจะมีการตรวจชิ้นเนื้อทางเนื้อเยื่อวิทยา [11]
3. การประเมินภาวะแทรกซ้อน: ในกรณี calcinosis ที่ผิวหนัง - แผล/การติดเชื้อ, ในกรณี tumorous calcinosis - การกดทับข้อต่อ/เส้นประสาท, ในกรณี calciphylaxis - การติดเชื้อที่แผล/ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลต่อความเร่งด่วนของการแทรกแซง [12]

การรักษา: หลักการทั่วไปและการ “แยกสาขา” ตามประเภท

กฎหลัก: รักษาสาเหตุและกลไก โดยเพิ่มวิธีการรักษาแบบทาและแบบหัตถการ ไม่มียา "ต้านการเกิดแคลเซียม" ตัวใดที่ได้ผลดีเท่ากันสำหรับทุกคน และหลักฐานเชิงประจักษ์มักอ้างอิงจากชุดกรณีศึกษาและการทบทวนวรรณกรรม ด้านล่างนี้คือบทสรุปของสิ่งที่ใช้จริงในปัจจุบัน และเอกสารอ้างอิงที่สนับสนุนในวรรณกรรมสมัยใหม่

1) โรคแคลเซียมเกาะผิวหนัง (Scleroderma, Dermatomyositis)

• พื้นฐาน: การป้องกันจากการบาดเจ็บ/ความเย็น การรักษาเชิงรุกของโรคเรย์โนด์และแผลในกระเพาะอาหาร การควบคุมโรคภูมิต้านตนเองที่เป็นพื้นฐาน (ใน DM/JDM - การกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายตามมาตรฐาน มีประสบการณ์เพิ่มขึ้นแต่ยังจำกัดในการใช้สารยับยั้ง JAK ในโรคแคลเซียมที่ดื้อยาใน JDM) [13]

• แพทย์โรคข้อมักใช้ดิลไทอะเซม โคลชิซีน และมินโนไซคลินเป็นการรักษาขั้นต้น เนื่องจากยาเหล่านี้มีราคาไม่แพงและมีประสบการณ์ "ด้านนี้" มากที่สุด ผลลัพธ์อยู่ในระดับปานกลาง แต่ความปลอดภัยเป็นที่ยอมรับได้ [14]

• โซเดียมไทโอซัลเฟต (NT):

  • ทาเฉพาะที่/ภายในรอยโรค 25% - สำหรับรอยโรคที่เป็นแผล/เจ็บปวด มีชุดยาที่ลดความเจ็บปวดและขนาดของรอยโรค [15]
  • ระบบ (IV) - เป็นยาเสริมเมื่อการวัดเฉพาะที่ไม่ได้ผล ข้อมูลเป็นแบบย้อนหลัง แต่มีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย อาจเกิดอาการคลื่นไส้และภาวะกรดเกินในเลือด จำเป็นต้องมีการติดตามผล [16]

• วิธีการดำเนินการ:

  • เลเซอร์ CO₂/เออร์เบียม การเจาะด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์/การนำทางด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ - สำหรับรอยโรคผิวเผินบนนิ้วมือ
  • การบำบัดด้วยคลื่นกระแทกภายนอกร่างกาย (ESWT) อาจช่วยลดอาการปวด/แผลในโรคสเกลอโรเดอร์มา-แคลซิโนซิส (การศึกษาขนาดเล็ก) [17]
  • การผ่าตัดจะมุ่งเป้าไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่ “แทรกแซง” เพียงต่อมเดียว เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดซ้ำ ดังนั้นจึงต้องเลือกผู้เข้ารับการผ่าตัดอย่างระมัดระวัง [18]

• ในกรณี "สำรอง": ไบสฟอสโฟเนต ริทูซิแมบ อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (IVIG) - หลักฐานยังไม่ชัดเจน การตัดสินใจขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคลในศูนย์ที่มีประสบการณ์ [19]

2) เนื้องอกแคลเซียม (โดยเฉพาะภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงในครอบครัว)

• เป้าหมาย #1 - ลดปริมาณฟอสเฟต: รับประทานอาหารที่จำกัดปริมาณฟอสเฟต + สารยึดเกาะฟอสเฟตที่ปราศจากแคลเซียม (เซเวลาเมอร์ แลนทานัม ฯลฯ) ไนอะซินาไมด์/นิโคตินาไมด์ และ/หรือ อะเซตาโซลาไมด์ ถือเป็นยาที่ช่วยเพิ่มการขับฟอสเฟต - ตามคำแนะนำของแต่ละบุคคล [20]
• การตรวจยืนยันทางพันธุกรรม (FGF23, GALNT3, KL) มีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคและการให้คำปรึกษาครอบครัว ประสบการณ์ในการใช้โมเลกุลเป้าหมายยังมีจำกัด มาตรฐานคือการตรวจติดตามฟอสเฟตและการผ่าตัดหากจำเป็น (ก้อนเนื้อ/การกดทับที่มีอาการ) [21]

3) โรคแคลเซียมฟิแล็กซิส (โรคหลอดเลือดแดงยูเรเมียมีแคลเซียม)

• การดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพฉุกเฉิน: แพทย์โรคไต แพทย์ผิวหนัง/ศัลยแพทย์รักษาแผล แพทย์วิสัญญีรักษาอาการปวด นักโภชนาการ [22]
• การแก้ไขปัจจัยทันที: หยุดวาร์ฟาริน สารยึดฟอสเฟตที่มีแคลเซียม วิตามินดีและ/หรือธาตุเหล็กที่ออกฤทธิ์ในปริมาณมากเกินไป การแก้ไขผลผลิตของ Ca×P และ PTH (บางครั้งอาจต้องผ่าตัดต่อมพาราไทรอยด์บางส่วน) การฟอกไตให้เหมาะสม การให้ออกซิเจนแรงดันสูงถือเป็นการช่วยในการรักษา [23]
• โซเดียมไทโอซัลเฟต (IV) เป็นสารเสริมมาตรฐาน (แม้ว่าจะยังไม่มี RCT ขนาดใหญ่ แต่ก็มีการสั่งสมประสบการณ์ทางคลินิกอย่างกว้างขวาง) สำหรับผู้ที่ไม่สามารถรับ IV ได้ อาจใช้ยารับประทานได้ แต่หลักฐานยังไม่ชัดเจน การรักษาควบคู่กันประกอบด้วยการดูแลแผลอย่างเข้มข้น การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียตามที่ระบุ และการบรรเทาอาการปวดอย่างเพียงพอ [24]

ตารางที่ 1. ปูนขาวที่อยู่ตรงหน้าเราเป็นแบบไหน และควรทำอย่างไรก่อน

พิมพ์	เคล็ดลับ	ก้าวแรก
โรคผิวหนังเสื่อม (โรคสเกลอโรเดอร์มา/DM)	ก้อนเนื้อ/คราบพลัคที่นิ้วมือ/ข้อศอก; แคลเซียมและฟอสฟอรัสปกติ	รักษาโรคพื้นฐาน ปกป้องเนื้อเยื่อ ไดลไทอะเซม/โคลชิซีน/มิโนไซคลิน ทา/ฉีดเข้ารอยโรค NT 25% พิจารณาใช้เลเซอร์/ESWT/ผ่าตัดเฉียบพลัน [25]
เนื้องอก (periscarious, periarticular)	ก้อนเนื้อขนาดใหญ่รอบข้อต่อขนาดใหญ่ มักมีภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง	อาหารฟอสเฟตต่ำ + สารยึดเกาะฟอสเฟต (ไม่มีแคลเซียม); พันธุกรรม (FGF23/GALNT3/KL); การผ่าตัดตามอาการ [26]
แคลเซียมฟิแล็กซิส	อาการปวดอย่างรุนแรง + มีจุดเลือดออก/เนื้อตายในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง/ไตวาย	หยุดใช้ยากระตุ้น (วาร์ฟาริน, ยาจับแคลเซียม), ปรับสมดุลแคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลือด, โซเดียมไทโอซัลเฟตทางเส้นเลือด, การดูแลแผล, อาการปวด, พิจารณาใช้ HBO [27]

ตารางที่ 2 ยาและวิธีการสำหรับโรคหินปูนที่ผิวหนัง: สิ่งที่ทราบ

เข้าใกล้	ใช้ที่ไหน?	วรรณกรรมกล่าวไว้ว่าอย่างไร?
ดิลไทอาเซม / โคลชิซีน / มิโนไซคลิน	โรคสเกลอโรเดอร์มา/ดีเอ็ม	มักใช้เป็นแนวทางแรกเนื่องจากความพร้อมและโปรไฟล์ด้านความปลอดภัย ผลลัพธ์ไม่มากนักแต่สามารถทำซ้ำได้ในคลินิก[28]
โซเดียมไธโอซัลเฟต 25% (ทา/ฉีดเข้ารอยโรค)	แผลเป็น/แผลเจ็บปวด	ซีรีส์/เคสขนาดเล็กแสดงให้เห็นถึงการลดลงของความเจ็บปวดและขนาด เหมาะสำหรับรอยโรค "ผิวเผิน" [29]
โซเดียมไทโอซัลเฟตในระบบ	กรณีทนไฟ	ข้อมูลย้อนหลัง: อาจเป็นข้อมูลเสริมที่มีประโยชน์ ต้องมีการติดตามผลข้างเคียง [30]
อีเอสดับบลิวที	รอยโรคที่เจ็บปวดใน SSc	การศึกษาขนาดเล็ก: ↓อาการปวด/แผล; ตัวเลือกศูนย์ความเป็นเลิศ [31]
เลเซอร์/ศัลยกรรม	ต่อมน้ำเหลืองผิวเผิน/จำกัด	ดีสำหรับรอยโรคที่ "น่ารำคาญ" มีความเสี่ยงที่จะกลับมาเป็นซ้ำ - ปรึกษากับคนไข้ [32]
IVIG/ริทูซิแมบ/บิสฟอสโฟเนต	กล้องหักเหแสง SSc/DM	ข้อมูลผสม, โซลูชันเฉพาะจุดในศูนย์พิเศษ [33]

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

• สามารถ “ละลาย” แคลเซียมด้วยยาเม็ดได้หรือไม่?

ไม่มียาเม็ด "ละลาย" ชนิดเดียว การใช้ยาผสม (ไดลไทอะเซม/โคลชิซีน/มิโนไซคลิน + โซเดียมไทโอซัลเฟตแบบทา) มีประโยชน์ต่อการเกิดหินปูนที่ผิวหนัง การลดฟอสเฟตมีประโยชน์ต่อการเกิดหินปูนที่ก่อให้เกิดเนื้องอก และการรักษาภาวะหินปูนที่ทำให้เกิดเนื้องอกด้วยการรักษาหลายองค์ประกอบร่วมกับโซเดียมไทโอซัลเฟต [34]

• โซเดียมไทโอซัลเฟตเป็น "มาตรฐาน" หรือไม่? มีวิธีการใช้อย่างไร?

สำหรับภาวะแคลเซียมฟิแล็กซิส การให้ NT ทางหลอดเลือดดำเป็นยาเสริมที่พบได้บ่อยและมีประโยชน์ทางคลินิกอย่างแท้จริง สำหรับภาวะแคลเซียมฟิแล็กซิสที่ผิวหนัง มักใช้สารละลาย 25% แบบทา/ฉีดเข้ารอยโรค โดยมีการให้ยาทางระบบเป็นยาสำรอง มีรายงานการใช้ยารับประทาน แต่หลักฐานยังน้อยกว่า [35]

• การเกิดเนื้องอกแคลเซียมจำเป็นต้องผ่าตัดเสมอไปหรือไม่?

ไม่ ระดับฟอสเฟตจะถูกตรวจสอบก่อน (อาหาร + สารยึดเกาะ) และหลังจากนั้นจึงจะตัดสินใจเกี่ยวกับการผ่าตัดเฉพาะจุดสำหรับก้อนเนื้อที่ปวด/กดทับ การตรวจสอบทางพันธุกรรม (FGF23/GALNT3/KL) ช่วยในการพยากรณ์โรค [36]

• มีการรักษา "แบบใหม่" สำหรับโรคกล้ามเนื้ออักเสบจากแคลเซียมหรือไม่?

สำหรับกรณีที่ดื้อยา จะมีการหารือเกี่ยวกับสารยับยั้ง JAK (นอกฉลาก) - มีการสะสมชุดข้อมูลสนับสนุนโดยเฉพาะใน JDM แต่ยังไม่มี RCT การตัดสินใจขึ้นอยู่กับศูนย์ที่มีประสบการณ์ [37]

• ในกรณีที่มีภาวะแคลเซียมฟิแล็กซิส ควรหยุดใช้วาร์ฟารินหรือไม่?

ใช่ นี่เป็นหนึ่งในมาตรการมาตรฐาน (การเปลี่ยนไปใช้สารกันเลือดแข็งชนิดอื่น ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นอะพิกซาบัน) ร่วมกับการแก้ไขค่า Ca×P/PTH การเพิ่มความเข้มข้นของการฟอกไต การดูแลแผล การพิจารณาการให้ออกซิเจนแรงดันสูง และการแต่งตั้ง NT [38]