มาลาสซีเซีย เฟอร์เฟอร์: ความเชื่อมโยงกับโรคผิวหนังอักเสบและปัญหาผิวหนังอื่นๆ

Malassezia furfur เป็นเชื้อราชนิดคล้ายยีสต์ที่มีคุณสมบัติชอบไขมัน ซึ่งเป็นองค์ประกอบปกติของพืชในผิวหนังมนุษย์ และมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของรังแค โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม และโรคผิวหนังอักเสบชนิดผื่นแดง (pityriasis versicolor) มีการระบุชนิดพันธุ์ของสกุล Malassezia มากกว่า 18 ชนิด แต่ในอดีต Malassezia furfur มักถูกอ้างถึงว่าเป็น "สาเหตุหลักของโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม" งานวิจัยล่าสุดชี้ให้เห็นว่า Malassezia globosa และ Malassezia restricta พบได้บ่อยในโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม แต่ Malassezia furfur ยังคงเป็นชนิดพันธุ์ต้นแบบที่สำคัญและเป็นเชื้อก่อโรคที่สำคัญในโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและโรคผิวหนังอื่นๆ อีกหลายชนิด [1]

โดยปกติแล้ว Malassezia furfur จะอาศัยอยู่บนผิวหนังของผู้ใหญ่เกือบทุกคน โดยเฉพาะในบริเวณที่มีไขมันสะสมสูง ได้แก่ หนังศีรษะ ใบหน้า หลังใบหู หน้าอก และระหว่างสะบัก เชื้อราชนิดนี้ใช้ไขมันสะสมเป็นแหล่งพลังงานหลัก และไม่ค่อยเจริญเติบโตในอาหารเลี้ยงเชื้อมาตรฐานที่ไม่มีไขมันสะสมเพิ่ม ดังนั้นจึงไม่ได้รับการศึกษาวิจัยเป็นเวลานาน [2]

ความสำคัญทางคลินิกของเชื้อ Malassezia furfur มีสองประการ ประการแรก เชื้อ Malassezia furfur เป็นเชื้อก่อโรคฉวยโอกาส ซึ่งส่วนใหญ่มักมีพฤติกรรมเหมือน "เพื่อนบ้าน" ที่รักสงบและไม่แสดงอาการใดๆ ในทางกลับกัน หากมีการเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติของผิวหนัง ความไม่สมดุลของฮอร์โมน การผลิตซีบัมที่เพิ่มขึ้น ภูมิคุ้มกันลดลง หรือการเปลี่ยนแปลงของจุลินทรีย์ในลำไส้ Malassezia furfur อาจกลายเป็นเชื้อก่อโรคและกระตุ้นให้เกิดการอักเสบ ลอก และคัน [3]

ภาวะที่พบบ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ Malassezia furfur ได้แก่ รังแคและโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม (seborrheic dermatitis) ของหนังศีรษะและใบหน้า ผิวหนังเป็นผื่นแดงเป็นขุย (pityriasis versicolor) โรคต่อมไขมันอักเสบ (malassezia folliculitis) และอาการกำเริบของโรคผิวหนังอักเสบบางชนิด เช่น โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ (atopic dermatitis) ในผู้ป่วยบางราย แม้ว่าภาวะที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ Malassezia จะไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ก็ลดคุณภาพชีวิตลงอย่างมากเนื่องจากอาการคัน ความรู้สึกไม่สบายทางความงาม และการกำเริบเรื้อรัง [4]

ความเข้าใจสมัยใหม่เกี่ยวกับชีววิทยาของเชื้อ Malassezia furfur และโรคที่เกี่ยวข้องมีความสำคัญต่อการเลือกวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพ การพัฒนายาทาภายนอกชนิดใหม่ๆ และกลยุทธ์การป้องกัน ปัจจุบันมีการวิจัยเกี่ยวกับกลไกภูมิคุ้มกันของปฏิกิริยาระหว่างเชื้อรากับผิวหนัง ผลของเชื้อ Malassezia ต่อการออกซิเดชันของไขมันในซีบัม และยาต้านเชื้อราและยาต้านการอักเสบชนิดใหม่ๆ รวมถึงยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมน [5]

ตารางที่ 1 โรคหลักที่เกี่ยวข้องกับ Malassezia furfur

โรค	บทบาทหลักของ Malassezia furfur
โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและรังแค	การอักเสบเพิ่มขึ้นและการลอกในบริเวณที่มีการหลั่งไขมัน
ไลเคนเวอร์ซิคัลเลอร์	หนึ่งในสาเหตุหลักของการติดเชื้อที่ผิวเผิน
โรคต่อมไขมันอักเสบจากเชื้อ Malassezia	การอักเสบของรูขุมขน ตุ่มคัน
อาการกำเริบของโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้	ปัจจัยกระตุ้นที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยบางราย
การติดเชื้ออื่นๆ ที่หายาก	การติดเชื้อฉวยโอกาสในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง

ระบาดวิทยา

เชื้อราคล้ายยีสต์ขนาดเล็กในสกุล Malassezia พบได้บนผิวหนังของผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพแข็งแรงส่วนใหญ่ในทุกเขตภูมิอากาศ ความถี่ของการแพร่พันธุ์จะเพิ่มขึ้นตามอายุ เนื่องจากต่อมไขมันทำงานมากขึ้น และพบมากที่สุดในวัยหนุ่มสาวและวัยกลางคน การศึกษาพื้นผิวผิวหนังแสดงให้เห็นว่าพบ Malassezia furfur และเชื้อราชนิดอื่นๆ บ่อยมากในบริเวณที่มีความหนาแน่นของต่อมไขมันสูงที่สุด เช่น หนังศีรษะ ใบหน้า และลำตัวส่วนบน [6]

โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม ซึ่งโดยทั่วไปมักเกี่ยวข้องกับเชื้อ Malassezia furfur ส่งผลกระทบต่อประชากรจำนวนมาก ผู้เขียนหลายท่านระบุว่า อัตราการเกิดโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มในผู้ใหญ่อยู่ที่ประมาณ 3% ถึง 10% ในขณะที่รังแคซึ่งเป็นรังแคชนิดที่ไม่รุนแรงที่สุด สามารถส่งผลกระทบต่อผู้คนได้ 30% หรือมากกว่าในช่วงชีวิต โรคนี้มักเริ่มในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่ตอนต้น ซึ่งตรงกับช่วงที่มีการผลิตไขมันเพิ่มขึ้น [7]

โรคผิวหนังอักเสบชนิด Pityriasis versicolor ซึ่งเกิดจากเชื้อ Malassezia เช่นกัน พบได้บ่อยที่สุดในสภาพอากาศอบอุ่นและชื้น ในการศึกษาบางกรณีที่ทำกับผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวในเขตร้อน พบรอยโรคผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ Malassezia ในอาสาสมัคร 20%-30% โดยเฉพาะผู้ที่มีเหงื่อออกมากและสวมเสื้อผ้ารัดรูป [8]

ความเสี่ยงของการเกิดโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มที่พบได้ทางคลินิกจะสูงขึ้นในผู้ชาย ผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบประสาท (โรคพาร์กินสัน โรคแทรกซ้อนจากโรคหลอดเลือดสมอง) ผู้ติดเชื้อเอชไอวี และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่นๆ ในผู้ป่วยเหล่านี้ เชื้อ Malassezia furfur และสายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องอาจทำให้เกิดโรคผิวหนังอักเสบที่รุนแรงและดื้อยามากขึ้น [9]

บทบาทของเชื้อ Malassezia ในทารกแรกเกิดและทารกถูกให้ความสำคัญเป็นพิเศษ มักเกิดภาวะที่เรียกว่า "cradle cap" หรือ "cradle cap" ซึ่งเป็นโรคผิวหนังอักเสบชนิด seborrheic dermatitis ชนิดหนึ่ง มีลักษณะเป็นสะเก็ดหนาๆ เหนียวๆ บนหนังศีรษะ ภาวะนี้ยังสัมพันธ์กับการติดเชื้อ Malassezia อีกด้วย เนื่องจากอิทธิพลของฮอร์โมนจากมารดาและต่อมไขมันที่ทำงานอยู่ในช่วงต้นของชีวิต [10]

ตารางที่ 2 ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการแพร่หลายของโรคที่เกี่ยวข้องกับมาลาซีเซีย

ปัจจัย	ผลกระทบต่อความเสี่ยงต่อโรค
ภูมิอากาศอบอุ่นและชื้น	เพิ่มอุบัติการณ์ของโรคผิวหนังผื่นคัน
การผลิตไขมันเพิ่มขึ้น	เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและรังแค
เพศชาย	โรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังที่แสดงออกทางคลินิกพบได้บ่อยกว่า
โรคทางระบบประสาท	โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มที่รุนแรงและดื้อต่อการรักษา
การติดเชื้อ HIV และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่นๆ	โรคผิวหนังที่พบบ่อยและเกิดขึ้นซ้ำ

โครงสร้างของเชื้อโรค

Malassezia furfur เป็นเชื้อราที่มีลักษณะคล้ายยีสต์ เซลล์มีลักษณะกลมหรือรี และสืบพันธุ์โดยการแตกหน่อ โดยทั่วไปจะแตกหน่อแบบขั้วเดียว ผนังเซลล์หนา ประกอบด้วยไคติน กลูแคน และลิพิด ซึ่งช่วยให้เชื้อราสามารถดำรงชีวิตอยู่บนผิวหนังและต้านทานปัจจัยภายนอกได้ การตรวจสอบด้วยกล้องจุลทรรศน์เผยให้เห็นเซลล์ที่มีลักษณะกลมและองค์ประกอบที่สั้นและบิดเบี้ยว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงการเปลี่ยนผ่านไปสู่รูปแบบไมซีเลียม [11]

Malassezia furfur มีลักษณะเด่นคือคุณสมบัติชอบไขมัน (lipophilicity) ที่โดดเด่น เชื้อราเหล่านี้แทบจะไม่เจริญเติบโตบนอาหารเลี้ยงเชื้อมาตรฐาน เว้นแต่จะมีการเติมกรดไขมันหรือลิพิดลงไป และโดยปกติจะใช้ไขมัน (sebum) เป็นแหล่งอาหารหลัก ผนังเซลล์และเยื่อหุ้มเซลล์ของพวกมันมีไขมันอยู่เป็นจำนวนมาก และระบบเอนไซม์ของพวกมันจะย่อยสลายไขมันไตรกลีเซอไรด์อย่างแข็งขัน [12]

การศึกษาทางพันธุกรรมแสดงให้เห็นว่า Malassezia สายพันธุ์ต่างๆ รวมถึง Malassezia furfur ขาดยีนบางชนิดที่จำเป็นสำหรับการสังเคราะห์กรดไขมันอิสระ ซึ่งอธิบายได้ว่าทำไมพวกมันจึงพึ่งพาลิพิดของโฮสต์และความไวที่เพิ่มขึ้นต่อการเปลี่ยนแปลงขององค์ประกอบของซีบัม ในขณะเดียวกัน Malassezia ก็มีไลเปสและฟอสโฟลิเปสที่พัฒนาอย่างดี ซึ่งช่วยให้พวกมันสามารถย่อยสลายลิพิดและมีส่วนร่วมในกระบวนการออกซิเดชันของซีบัมได้อย่างมีประสิทธิภาพ [13]

พื้นผิวเซลล์ของมาลาสซีเซียประกอบด้วยโปรตีนและไกลโคโปรตีนหลายชนิดที่ตัวรับภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดในผิวหนังรู้จัก รวมถึงตัวรับแบบทอลล์ไลก์และตัวรับเลกติน สิ่งนี้กระตุ้นการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ และอาจนำไปสู่การตอบสนองการอักเสบในชั้นหนังกำพร้าและชั้นหนังแท้ แอนติเจนบนพื้นผิวบางชนิดถือเป็นเป้าหมายที่เป็นไปได้สำหรับวัคซีนและสารปรับภูมิคุ้มกันในอนาคต [14]

ภายใต้สภาวะบางอย่าง Malassezia furfur จะสร้างเส้นใยเทียมและองค์ประกอบของเส้นใยสั้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคกลากเกลื้อน การเตรียมผิวด้วยสารละลายโพแทสเซียมไฮดรอกไซด์เผยให้เห็นเซลล์กลมและโครงสร้างเส้นใย ซึ่งอธิบายได้ด้วยสำนวนคลาสสิกว่า "สปาเก็ตตี้และมีทบอล" สัณฐานวิทยานี้ช่วยแยกแยะการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับ Malassezia ออกจากโรคราเชื้อราชนิดอื่นๆ ที่เกิดขึ้นบนผิวเผิน [15]

ตารางที่ 3 ลักษณะโครงสร้างของ Malassezia furfur และความสำคัญ

ความพิเศษ	คำอธิบาย	ความสำคัญทางคลินิก
รูปแบบคล้ายยีสต์	เซลล์กลมแตกหน่อ	ตรวจพบได้ง่ายด้วยกล้องจุลทรรศน์
ผนังหนาที่มีไขมัน	มีปริมาณไขมันสูง	การต้านทานอิทธิพลภายนอก
ความชอบไขมัน	การติดกรดไขมัน	การเจริญเติบโตในบริเวณที่มีต่อมไขมันทำงานอยู่
ไลเปสและฟอสโฟลิเปส	การสลายตัวของไขมันอย่างแข็งขัน	การเกิดผลิตภัณฑ์สลายตัวที่ระคายเคือง
เส้นใยเทียมและองค์ประกอบของไมซีเลียม	โครงสร้างเส้นใยสั้น	อาการแสดงการติดเชื้อที่มีลักษณะเฉพาะทางจุลทรรศน์

วงจรชีวิต

วงจรชีวิตของ Malassezia furfur นั้นง่ายกว่าเชื้อราและแบคทีเรียชนิดอื่นๆ อย่างมาก และไม่เกี่ยวข้องกับการสับเปลี่ยนสิ่งมีชีวิตที่อาศัยอยู่ เชื้อราชนิดนี้มักปรากฏอยู่บนผิวหนังของมนุษย์ในลักษณะคอมเมนซัล ซึ่งหมายถึงสิ่งมีชีวิตที่อาศัยอยู่ได้ค่อนข้างปลอดภัย และวิธีการสืบพันธุ์หลักคือการแตกหน่อของเซลล์ที่มีลักษณะคล้ายยีสต์ อย่างไรก็ตาม เซลล์สามารถเปลี่ยนรูปเป็นไมซีเลียมได้เมื่อสภาพแวดล้อมเปลี่ยนแปลง เช่น ความชื้น อุณหภูมิ หรือการเปลี่ยนแปลงขององค์ประกอบของไขมัน [16]

หลังคลอด ผิวของทารกจะค่อยๆ เต็มไปด้วยจุลินทรีย์หลากหลายชนิด เชื้อมาลาสซีเซียจะปรากฏบนผิวหนังในช่วงเดือนแรกของชีวิต โดยเฉพาะในบริเวณที่มีต่อมไขมันทำงาน เมื่ออายุมากขึ้นและการผลิตไขมันเพิ่มขึ้น สัดส่วนของเชื้อมาลาสซีเซียในไมโครไบโอมของผิวหนังก็จะเพิ่มขึ้น และอาจมีอิทธิพลเหนือเชื้อราชนิดอื่นๆ ในช่วงเวลานี้ สภาวะที่อาจเกิดโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและรังแคได้ [17]

ภายใต้สภาวะปกติ วงจรชีวิตของ Malassezia furfur จะจำกัดอยู่เพียงชั้นผิวเผินของหนังกำพร้าและท่อไขมันของรูขุมขนไขมัน เชื้อราจะสร้างกลุ่มไมโครโคโลนีที่เสถียร ใช้ประโยชน์จากไขมันอย่างแข็งขัน และฟื้นฟูตัวเองเป็นระยะๆ พร้อมกับชั้นหนังกำพร้า เมื่อสมดุลระหว่างเชื้อรา จุลินทรีย์อื่นๆ และระบบภูมิคุ้มกันของผิวหนังได้รับการรักษาไว้แล้ว ผู้ป่วยจะไม่มีอาการใดๆ [18]

เมื่อเผชิญกับปัจจัยกระตุ้นต่างๆ เช่น การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน ความเครียด การผลิตซีบัมที่เพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงค่า pH ของผิวหนัง การสวมหมวกเป็นเวลานาน หรือการใช้เครื่องสำอางที่เข้มข้น สภาวะต่างๆ เหล่านี้ล้วนก่อให้เกิดการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็วของเชื้อรา Malassezia furfur เชื้อราจะเริ่มแบ่งตัวมากขึ้น การก่อตัวของไลเปสและไมซีเลียมเพิ่มขึ้น ซึ่งมาพร้อมกับการสะสมของผลิตภัณฑ์ออกซิเดชันของไขมันและกรดไขมันอิสระที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง [19]

ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง วงจรชีวิตของเชื้อราจะเปลี่ยนแปลงไปสู่การเจริญเติบโตอย่างรวดเร็วและการแทรกซึมเข้าไปในโครงสร้างของรูขุมขนที่อยู่ลึกลงไป ซึ่งบางครั้งนำไปสู่การเกิดโรค Malassezia folliculitis และรอยโรคบนผิวหนังที่แพร่กระจาย ในบางกรณีที่พบได้น้อยมาก ในกรณีของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรงและการทำหัตถการรุกราน Malassezia สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อทั่วร่างกายได้ แต่กรณีเหล่านี้เป็นเพียงกรณีเดียว [20]

ตารางที่ 4 ระยะหลักของวงจรชีวิตของ Malassezia furfur บนผิวหนังมนุษย์

เวที	ลักษณะเฉพาะ
การตั้งอาณานิคมในทารกแรกเกิด	การสะสมของแบคทีเรียในผิวหนังอย่างค่อยเป็นค่อยไปในบริเวณต่อมไขมัน
คอมเมนซัลที่มั่นคง	ไมโครโคโลนีที่คงอยู่โดยไม่มีอาการ
การเจริญเติบโตอย่างแข็งขัน	การแตกหน่อและการใช้ไขมันที่เพิ่มขึ้น
การเปลี่ยนผ่านไปสู่รูปแบบไมซีเลียม	การเกิดโครงสร้างเส้นใยเมื่อสภาพแวดล้อมเปลี่ยนแปลง
ภาวะก่อโรค	อาการอักเสบ ลอก คัน อาการทางคลินิก

การเกิดโรค

พยาธิกำเนิดของโรคที่เกี่ยวข้องกับ Malassezia furfur ประกอบด้วยองค์ประกอบสำคัญสามประการ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงการเผาผลาญไขมันในผิวหนัง ผลกระทบโดยตรงจากการระคายเคืองของผลิตภัณฑ์ที่สลายไขมัน และความผิดปกติของการตอบสนองภูมิคุ้มกัน เชื้อราจะหลั่งไลเปสและฟอสโฟลิเปส ซึ่งย่อยสลายไขมันไตรกลีเซอไรด์ให้เป็นกรดไขมันอิสระและผลิตภัณฑ์อื่นๆ สารเหล่านี้บางชนิดมีคุณสมบัติระคายเคืองและกระตุ้นการอักเสบ ขัดขวางการทำงานของชั้นหนังกำพร้า และเพิ่มการลอกเป็นขุย [21]

งานวิจัยแสดงให้เห็นว่า Malassezia บางชนิด โดยเฉพาะ Malassezia restricta สามารถกระตุ้นให้เกิด lipid peroxidation ของซีบัม ทำให้เกิดสารออกฤทธิ์ เช่น squalene hydroperoxide และ malondialdehyde สารเหล่านี้เพิ่มความเครียดออกซิเดชัน ทำลายเซลล์ผิว และกระตุ้นการอักเสบ กลไกที่คล้ายกันนี้ได้รับการอธิบายใน Malassezia furfur แม้ว่าจะมีการศึกษาในรายละเอียดน้อยกว่า [22]

องค์ประกอบสำคัญประการที่สองคือปฏิกิริยาระหว่างเชื้อ Malassezia กับระบบภูมิคุ้มกันของผิวหนัง ตัวรับภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดของเคอราติโนไซต์ เซลล์เดนไดรต์ และแมคโครฟาจ ตรวจพบผนังเซลล์และสารที่หลั่งออกมาจากเชื้อรา กระตุ้นการสร้างไซโตไคน์ กระตุ้นการทำงานของอินฟลัมมาโซม รวมถึงคอมเพล็กซ์ NLRP3 และการคัดเลือกเซลล์อักเสบเข้าสู่ชั้นหนังแท้ นอกจากนี้ การตอบสนองต่อเชื้อ Malassezia ในปริมาณที่เท่ากันอาจแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละบุคคล ซึ่งอธิบายได้ว่าทำไมเชื้อราจึงทำให้เกิดการอักเสบอย่างรุนแรงในผู้ป่วยบางราย ในขณะที่ผู้ป่วยรายอื่นไม่มีอาการ [23]

องค์ประกอบที่สามคือการเปลี่ยนแปลงของจุลินทรีย์ในผิวหนัง ในโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและรังแค ไม่เพียงแต่สัดส่วนของเชื้อ Malassezia ที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น แต่ยังมีการเปลี่ยนแปลงอัตราส่วนของสายพันธุ์ด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งสัดส่วนของเชื้อ Malassezia restricta ที่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับเชื้อ Malassezia globosa รวมถึงการลดลงของจำนวนเชื้อ Cutibacterium และแบคทีเรียชนิดอื่นๆ บางชนิด สิ่งนี้ก่อให้เกิดสภาพแวดล้อมที่ "ไม่สมดุล" ซึ่งการอักเสบสามารถคงอยู่ได้ง่ายกว่าและควบคุมได้น้อยลงโดยระบบภูมิคุ้มกัน [24]

ปัจจัยก่อโรคอื่นๆ ได้แก่ อิทธิพลของฮอร์โมน (แอนโดรเจน ซึ่งกระตุ้นต่อมไขมัน) ความเครียด และปฏิกิริยากับโรคผิวหนังอื่นๆ โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มเป็นที่ทราบกันดีว่าเกิดขึ้นบ่อยและรุนแรงกว่าในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบประสาทและการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทอัตโนมัติของผิวหนังและการควบคุมไมโครไบโอมของระบบภูมิคุ้มกัน [25]

ตารางที่ 5 การเชื่อมโยงหลักในการเกิดโรคที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ Malassezia

ลิงค์	สาระสำคัญของกระบวนการ	ผลลัพธ์
การแยกตัวของซีบัม	การทำงานของไลเปสและฟอสโฟลิเปส	การเกิดกรดไขมันที่ระคายเคือง
ไลโปเปอร์ออกซิเดชัน	ออกซิเดชันของสควาเลนและลิพิดอื่นๆ	ความเครียดออกซิเดชัน ความเสียหายของผิวหนัง
การกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด	ตัวรับเซลล์เคราติโนไซต์และเซลล์เดนไดรต์	การผลิตไซโตไคน์ การอักเสบ
การรบกวนไมโครไบโอม	การเปลี่ยนแปลงอัตราส่วนของเชื้อราและแบคทีเรีย	การรักษาการอักเสบเรื้อรัง
ปัจจัยด้านฮอร์โมนและระบบประสาท	การเปลี่ยนแปลงการทำงานของต่อมไขมันและภูมิคุ้มกัน	ภาวะผิวหนังไวต่อเชื้อ Malassezia

อาการ

อาการทั่วไปของโรคผิวหนังอักเสบจากเชื้อ Malassezia คือโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม (seborrheic dermatitis) ที่หนังศีรษะและใบหน้า หนังศีรษะจะเกิดปื้นเป็นขุยเล็กๆ หรือใหญ่ๆ บางครั้งอาจมีผื่นแดงและคันเล็กน้อย ในกรณีที่ไม่รุนแรงจะมีลักษณะคล้ายคลึงกับรังแคทั่วไป แต่ในกรณีที่รุนแรงกว่านั้น จะมีลักษณะเป็นปื้นรวมกันเป็นปื้นๆ มีสะเก็ดสีเหลืองมันๆ และรู้สึกไม่สบายอย่างรุนแรง [26]

บริเวณใบหน้าที่ได้รับผลกระทบโดยทั่วไป ได้แก่ คิ้ว ร่องแก้ม รอบจมูก เครา และขนตา ผื่นเซ็บเดิร์มจะแสดงอาการแดง ลอกเป็นขุยหรือเป็นสะเก็ด แสบร้อน และคัน ผู้ป่วยมักมองว่าเป็น "อาการแพ้" หรือ "อาการระคายเคืองเล็กน้อย" จากเครื่องสำอาง แม้ว่าสาเหตุที่แท้จริงคือปฏิกิริยาต่อเชื้อ Malassezia บนผิวมัน [27]

ในทารก โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มจะแสดงอาการเป็นสะเก็ดหนาๆ เหนียวๆ และสะเก็ดบนหนังศีรษะ บางครั้งลามไปถึงหน้าผาก หลังใบหู และตามรอยพับของผิวหนัง อาการคันมักจะไม่รุนแรง และเด็กอาจสงบนิ่งได้ แต่ลักษณะผิวหนังที่ปรากฎขึ้นอาจทำให้ผู้ปกครองตกใจได้ โรคนี้มักไม่รุนแรงและจะค่อยๆ หายไปด้วยการดูแลที่เหมาะสมและการรักษาอย่างอ่อนโยน [28]

ในโรคผิวหนังอักเสบชนิด pityriasis versicolor ซึ่งพบร่วมกับ Malassezia furfur และสายพันธุ์อื่นๆ มักพบรอยปื้นผิวหนังที่เปลี่ยนสี ซึ่งสีจะอ่อนหรือเข้มกว่าผิวหนังโดยรอบ ปรากฏบนผิวหนังบริเวณลำตัวและไหล่ พร้อมกับมีสะเก็ดเล็กๆ อาการคันมักจะปานกลางหรือไม่มีเลย แต่ความรู้สึกไม่สบายผิวจะรุนแรงมาก ในช่วงเดือนที่อากาศอบอุ่นและมีเหงื่อออกมากขึ้น จำนวนรอยปื้นอาจเพิ่มขึ้น [29]

โรค Malassezia folliculitis มีลักษณะเด่นคือมีตุ่มหนองและตุ่มหนองเล็กๆ คันรอบๆ รูขุมขน ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่หลัง หน้าอก และไหล่ มักเข้าใจผิดว่าเป็นสิวจากแบคทีเรียได้ง่าย แต่ยาต้านแบคทีเรียแบบดั้งเดิมไม่ได้ผล ขณะที่ยาต้านเชื้อราให้ผลดี สิ่งสำคัญที่ควรพิจารณาเมื่อเลือกวิธีการรักษา [30]

ตารางที่ 6 อาการทางคลินิกทั่วไปของรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับ Malassezia

การแปลเป็นภาษาท้องถิ่น	อาการหลักๆ
หนังศีรษะ	รังแค สะเก็ดมัน คัน แดง
ใบหน้า	รอยแดงและลอกบริเวณจมูก คิ้ว เครา
วัยเด็ก	หนังศีรษะมีสะเก็ดหนา คันเล็กน้อย
ลำตัวและไหล่	จุดที่มีการเปลี่ยนแปลงของเม็ดสี มีสะเก็ดเล็กๆ
หลังส่วนบน	ตุ่มหนองและตุ่มหนองคันที่มีการอักเสบของรูขุมขน

ขั้นตอนต่างๆ

โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและโรคอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับมาลาสซีเซียมักมีอาการเรื้อรัง โดยมีช่วงที่อาการกำเริบและหายเป็นปกติ สามารถแบ่งระยะได้คร่าวๆ หลายระยะ ระยะแรกมีลักษณะเป็นผื่นลอกเป็นหย่อมๆ บนหนังศีรษะหรือใบหน้า ซึ่งผู้ป่วยมักคิดว่าเกิดจาก "ผิวแห้ง" หรือ "ใช้แชมพูไม่เหมาะสม" อาการจะปานกลาง และมีอาการคันเล็กน้อย [31]

ระยะลุกลามจะมีอาการผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มที่เห็นได้ชัดเจนขึ้น ผื่นจะปรากฏจำนวนมาก รอยแดงจะรุนแรงขึ้น ผื่นลอกจะเห็นได้ชัดเจนขึ้นในคนอื่น และอาจเกิดอาการแสบร้อนและคันได้ เมื่อเกิดขึ้นเฉพาะที่ใบหน้าและหนังศีรษะ จะส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อคุณภาพชีวิต ผู้ป่วยจะเริ่มหลีกเลี่ยงการพบปะทางสังคมและเลือกใช้เสื้อผ้าสีเข้มเพื่อปกปิดสะเก็ด [32]

หากไม่ได้รับการรักษา หรือหากมีปัจจัยร่วม (ภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคทางระบบประสาท) ระยะรุนแรงอาจพัฒนาได้ ในกรณีนี้ รอยโรคจะรวมกัน การอักเสบจะรุนแรงขึ้น และอาจเกิดอาการปวด รอยแตก มีน้ำเหลืองไหล และการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน สถานการณ์ที่คล้ายกันนี้สามารถพบในโรค Malassezia folliculitis ได้ เมื่อรอยโรคอักเสบมีจำนวนมากขึ้นและรวมกัน [33]

หลังการบำบัด มักเกิดระยะสงบ ซึ่งอาการอักเสบรุนแรงและอาการลอกจะบรรเทาลง แต่ผิวหนังยังคงมีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำ แม้แต่ปัจจัยกระตุ้นเพียงเล็กน้อย เช่น ความเครียด การเปลี่ยนแปลงกิจวัตรการดูแลผิว ความผันผวนของฮอร์โมน การเปลี่ยนแปลงตามฤดูกาล ก็สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการกำเริบขึ้นใหม่ได้ ดังนั้น คำแนะนำสมัยใหม่จึงเน้นย้ำถึงการรักษาและการป้องกัน [34]

ในเด็กที่เป็นโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม ระยะเริ่มต้นและระยะลุกลามมักไม่รุนแรงนัก และค่อยๆ หายเป็นปกติภายในเวลาหลายเดือน เมื่อผิวหนังเจริญเติบโตเต็มที่และการทำงานของต่อมไขมันกลับมาเป็นปกติ ในทางกลับกัน ในผู้ใหญ่ มักมีประวัติการกลับเป็นซ้ำเป็นเวลานาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีแนวโน้มทางพันธุกรรมที่จะมีผิวมันและโรคผิวหนังอักเสบชนิดอื่นๆ [35]

ตารางที่ 7 ระยะของโรคผิวหนังอักเสบจากไขมันและโรคผิวหนังอักเสบจากไขมัน

เวที	ลักษณะเด่น
อักษรย่อ	มีจุดลอกเฉพาะจุด คันเล็กน้อย
ขยายออกไป	มีรอยโรคหลายแห่ง มีรอยแดง มีสะเก็ดชัดเจน
หนัก	การรวมกันของรอยโรค รอยแตก และอาจมีน้ำซึมออกมา
การบรรเทาอาการ	อาการแสดงน้อย มีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำ
ชุดเด็ก	หลักสูตรระดับเบาที่มีแนวโน้มถดถอยโดยธรรมชาติ

แบบฟอร์ม

จากอาการทางคลินิก พบว่ารอยโรคผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ Malassezia มีหลายประเภทหลักๆ รังแคและเซบอร์เรียบนหนังศีรษะแบบคลาสสิกเป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด โดยอาการจะจำกัดอยู่แค่หนังศีรษะ โดยไม่มีการอักเสบรุนแรงที่ใบหน้าและลำตัว รูปแบบนี้ตอบสนองต่อการรักษาด้วยแชมพูต้านเชื้อราได้ดี และมักถูกจัดว่าเป็นผื่นผิวหนังอักเสบเซบอร์เรียชนิดไม่รุนแรง [36]

โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม (Seborrheic dermatitis) ของใบหน้าและร่องแก้มเป็นรูปแบบที่รุนแรงกว่า โดยจะส่งผลต่อคิ้ว ร่องแก้มและร่องแก้มด้านหลังหู หน้าอก และหลัง ผื่นแดง (red) มีลักษณะเป็นสะเก็ด คัน และรู้สึกแสบร้อน หากเป็นต่อเนื่องเป็นเวลานาน รอยโรคอาจลุกลามจนผิวหนังหนาขึ้นและหลอดเลือดขยายตัว [37]

โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มในเด็กอีกรูปแบบหนึ่ง ซึ่งแสดงอาการในช่วงเดือนแรกๆ ของชีวิต และมักจำกัดอยู่แค่บริเวณหนังศีรษะและรอยพับของผิวหนัง แม้ว่าจะคล้ายกับโรคผิวหนังในผู้ใหญ่ แต่มีแนวโน้มการรักษาที่ดีกว่า และมักจะหายได้เองหากได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมและอ่อนโยน [38]

โรคกลากที่เกี่ยวข้องกับมาลาสซีเซียเป็นรูปแบบหนึ่งของเชื้อราชนิดผิวหนังอักเสบชนิดผิวหนังอักเสบชนิดผิวเผิน รอยโรคบนลำตัวและคอที่มีการเปลี่ยนแปลงของเม็ดสีและสะเก็ดเล็กๆ เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตของมาลาสซีเซียในชั้นหนังกำพร้า การอักเสบมีน้อยมาก และข้อบกพร่องด้านความงามส่วนใหญ่เกิดจากการเปลี่ยนสีของผิวหนัง [39]

โรครูขุมขนอักเสบจากเชื้อ Malassezia บางครั้งถือเป็นการอักเสบรูปแบบหนึ่งที่แบคทีเรีย Malassezia เข้าไปติดเชื้อในรูขุมขน ทางคลินิกจะมีอาการเป็นตุ่มนูนและตุ่มหนองจำนวนมากที่มีอาการคันคล้ายสิว โดยส่วนใหญ่มักพบที่หลังส่วนบน หน้าอก และไหล่ สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคนี้ออกจากโรครูขุมขนอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียและสิว เนื่องจากวิธีการรักษามีความแตกต่างกัน [40]

ตารางที่ 8 รูปแบบทางคลินิกหลักของรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับ Malassezia

รูปร่าง	คุณสมบัติหลัก
รังแคและโรคผิวหนังอักเสบบริเวณหนังศีรษะ	หนังศีรษะลอก มีรอยแดงเล็กน้อย
โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มของใบหน้า	รอยแดงและลอกบริเวณผิวหนังอักเสบ
โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มในเด็ก	สะเก็ดหนาในทารก อาการไม่รุนแรง
ไลเคนเวอร์ซิคัลเลอร์	จุดสีผิดปกติบนร่างกาย
โรคต่อมไขมันอักเสบจากเชื้อ Malassezia	ตุ่มหนองคันบริเวณรูขุมขน

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

โรคส่วนใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับมาลาสซีเซียไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานทางจิตใจและสังคมอย่างรุนแรง การเกิดสะเก็ดผิวหนังเรื้อรัง รอยแดงที่เห็นได้ชัดบนใบหน้าและหนังศีรษะ อาการคัน และความจำเป็นในการใช้ผลิตภัณฑ์ดูแลเป็นพิเศษเป็นประจำ อาจทำให้ความนับถือตนเองลดลงและทำให้เกิดความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า งานวิจัยแสดงให้เห็นว่าโรคผิวหนังเรื้อรัง รวมถึงโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม (seborrheic dermatitis) ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ เทียบเท่ากับโรคทางกายระดับปานกลาง [41]

ภาวะแทรกซ้อนทางกายภาพ ได้แก่ การติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนจากการเกา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและโรคต่อมไขมันอักเสบชนิดรุนแรง การอักเสบและความเสียหายของชั้นผิวหนังทำให้แบคทีเรียแทรกซึมเข้าสู่ชั้นผิวได้ง่ายขึ้น ส่งผลให้เกิดอาการปวดมากขึ้น มีสะเก็ดเป็นหนอง และมีกลิ่นไม่พึงประสงค์ ในกรณีเช่นนี้ จำเป็นต้องใช้ยาฆ่าเชื้อและหากจำเป็น ควรใช้ยาต้านแบคทีเรียแบบออกฤทธิ์ทั่วร่างกายควบคู่ไปด้วย [42]

ในกรณีที่รุนแรงและระยะยาว โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มของหนังศีรษะอาจมาพร้อมกับอาการผมร่วงเพิ่มขึ้น ซึ่งโดยทั่วไปสามารถรักษาให้หายได้และเกี่ยวข้องกับการอักเสบและการดูแลเส้นผมที่ไม่ดี แทนที่จะทำลายรูขุมขนของเชื้อ Malassezia โดยตรง หลังจากการรักษาที่ได้ผลดีและการดูแลเส้นผมตามปกติ ผมมักจะกลับมางอกอีกครั้ง อย่างไรก็ตาม การอักเสบเป็นเวลานานอาจทำให้ผมร่วงแบบกระจายตัวรุนแรงขึ้นชั่วคราว [43]

ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีและมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรงอื่นๆ โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มอาจลุกลามและดื้อยาได้ ครอบคลุมบริเวณลำตัวและแขนขาส่วนใหญ่ แม้ว่าความเสี่ยงต่อชีวิตในทันทีจะยังอยู่ในระดับต่ำ แต่อาการนี้ถือเป็นสัญญาณบ่งชี้ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง และจำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและภาวะภูมิคุ้มกันโดยรวม [44]

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยมากแต่มีรายงาน ได้แก่ การติดเชื้อมาลาสซีเซียแบบระบบในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง การใส่สายสวนส่วนกลาง และการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ ซึ่งยีสต์ที่ชอบไขมันจะอาศัยอยู่ในสายสวนและสามารถเข้าสู่กระแสเลือดได้ ภาวะเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะทาง และไม่ใช่ภาวะผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มที่พบได้บ่อยในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ [45]

ตารางที่ 9 ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากโรคที่เกี่ยวข้องกับมาลาสซีเซีย

ภาวะแทรกซ้อน	มันเกิดขึ้นเมื่อไร?
การติดเชื้อแบคทีเรียรอง	สำหรับรอยขีดข่วนและผิวที่เสียหาย
ผมร่วงเพิ่มมากขึ้น	สำหรับอาการอักเสบรุนแรงของหนังศีรษะ
ความไม่สบายใจทางจิตใจ	กรณีเป็นระยะยาวและมีอาการรุนแรง
โรคผิวหนังที่พบบ่อย	ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง
การติดเชื้อในระบบที่หายาก	พร้อมสายสวนและสารอาหารทางเส้นเลือด

การวินิจฉัย

ในกรณีส่วนใหญ่ การวินิจฉัยโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและโรคอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับมาลาสซีเซียจะทำโดยการตรวจร่างกายโดยแพทย์ผิวหนัง แพทย์จะประเมินตำแหน่ง ชนิด และลักษณะของผื่น การมีสะเก็ด รอยแดง และอาการคัน รวมถึงเก็บประวัติทางการแพทย์เกี่ยวกับระยะเวลาของอาการ โรคร่วม และการใช้เครื่องสำอางและยา วิธีนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับรอยโรคบนหนังศีรษะและใบหน้า [46]

เพื่อยืนยันลักษณะของเชื้อราในกระบวนการนี้ สามารถทำการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ที่สะเก็ดผิวหนังหรือเนื้อหาของรูขุมขนที่รักษาด้วยสารละลายโพแทสเซียมไฮดรอกไซด์ ในการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับเชื้อมาลาสซีเซีย จะเห็นเซลล์คล้ายยีสต์ทรงกลมจำนวนมากและโครงสร้างคล้ายเส้นด้ายสั้นๆ วิธีนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับโรคกลากเกลื้อนและโรคต่อมไขมันอักเสบจากเชื้อมาลาสซีเซีย [47]

การเพาะเลี้ยงเชื้อ Malassezia มีความซับซ้อนมากกว่าเชื้อราชนิดอื่นๆ หลายชนิด ต้องใช้อาหารเพาะเลี้ยงที่มีไขมันเฉพาะทางและสภาวะการเพาะเลี้ยงที่เข้มงวด ดังนั้น จึงมีการใช้เชื้อเพาะเลี้ยงอย่างประหยัดในการปฏิบัติทางคลินิกตามปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีความซับซ้อนหรือผิดปกติ และในการศึกษาวิจัยเพื่อประเมินชนิดของเชื้อราและความไวต่อยาต้านเชื้อรา [48]

วิธีการเพิ่มเติม ได้แก่ การส่องกล้องตรวจผิวหนัง (dermatoscopy) ซึ่งช่วยประเมินลักษณะของการลอก รูปแบบหลอดเลือด และขอบของรอยโรคได้ดีขึ้น รวมถึงการตรวจสอบการเรืองแสงภายใต้โคมไฟวูดส์ (Wood's lamp) หากสงสัยว่าเป็นโรคผิวหนังชนิด pityriasis versicolor เนื่องจากรอยโรคบางชนิดอาจแสดงแสงเรืองแสงที่เป็นเอกลักษณ์ ในกรณีรุนแรงและดื้อยา อาจจำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อผิวหนังร่วมกับการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา [49]

หากมีโรคระบบร่วมหรือสงสัยว่ามีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง แพทย์อาจสั่งตรวจเลือดเพิ่มเติม ระดับเซลล์ภูมิคุ้มกัน ปริมาณไวรัส (สำหรับการติดเชื้อเอชไอวี) และการประเมินฮอร์โมน การทดสอบเหล่านี้ไม่ได้มุ่งเป้าไปที่การตรวจหาเชื้อมาลาสซีเซียโดยตรง แต่สามารถระบุปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคผิวหนังรุนแรงได้ [50]

ตารางที่ 10 วิธีการวินิจฉัยหลักสำหรับรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับ Malassezia

วิธี	มันเผยให้เห็นอะไร?	เมื่อใช้งาน
การตรวจร่างกาย	ชนิด ตำแหน่ง และลักษณะของผื่น	พื้นฐานของการวินิจฉัย
กล้องจุลทรรศน์โพแทสเซียมไฮดรอกไซด์	เซลล์คล้ายยีสต์และโครงสร้างเส้นใย	หากคุณสงสัยว่าเป็นผื่นผิวหนังอักเสบและต่อมไขมันอักเสบ
การปลูกฝังวัฒนธรรม	สายพันธุ์ Malassezia ความไวต่อยา	กรณีที่ซับซ้อนและไม่ปกติ
การส่องกล้องตรวจผิวหนัง	ลักษณะการลอกและรูปแบบหลอดเลือด	การชี้แจงการวินิจฉัย การค้นหาแยกโรค
การตรวจชิ้นเนื้อและเนื้อเยื่อวิทยา	การเปลี่ยนแปลงการอักเสบ การมีเชื้อรา	กรณีที่รุนแรง ทนทาน และเป็นที่ถกเถียง

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มที่หนังศีรษะต้องแยกให้ออกจากโรคสะเก็ดเงิน โรคผิวหนังอักเสบจากการสัมผัส โรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ โรคเชื้อราที่หนังศีรษะ และผิวแห้งธรรมดา โดยทั่วไปโรคสะเก็ดเงินจะทำให้เกิดรอยโรคที่ชัดเจนกว่า มีสะเก็ดสีเงิน และอาจเกี่ยวข้องกับรอยโรคที่ข้อศอก เข่า และเล็บ โรคผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสมักเกิดจากการสัมผัสกับสารระคายเคืองเฉพาะชนิดและเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณที่สัมผัส โรคเชื้อราที่หนังศีรษะจะมาพร้อมกับผมเปราะบางและผมร่วงเป็นหย่อมๆ [51]

รอยโรคที่ใบหน้าที่เกี่ยวข้องกับโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม (seborrheic dermatitis) แตกต่างจากโรคโรซาเซีย (rosacea), โรคผิวหนังอักเสบรอบปาก (perioral dermatitis), โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ (atopic dermatitis) และโรคลูปัส (lupus) โรคโรซาเซียมีลักษณะเฉพาะคือการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด รอยแดงเรื้อรัง และตุ่มตุ่มหนอง (papulopustules) บริเวณกลางใบหน้า โรคผิวหนังอักเสบรอบปากมักเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณรอบปาก โดยมีตุ่มเล็กๆ และมักสัมพันธ์กับการใช้ครีมคอร์ติโคสเตียรอยด์ โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้มักมีอาการคันรุนแรงกว่าและมีประวัติยาวนาน เริ่มตั้งแต่ในวัยเด็ก [52]

โรคผิวหนังอักเสบชนิดผื่นแพ้ (Pityriasis versicolor) แตกต่างจากโรคด่างขาว (vitiligo), ภาวะผิวคล้ำและผิวคล้ำหลังการอักเสบ (postinflammatory hypo- and hyperpigmentation) และโรคผิวหนังอักเสบชนิดผื่นแพ้ (pityriasis alba) โรคด่างขาวมีลักษณะเฉพาะคือผิวเปลี่ยนสีอย่างสมบูรณ์ ขอบใส และไม่มีสะเก็ด ในผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบชนิดผื่นแพ้ Malassezia ผื่นจะมีสะเก็ดเล็กๆ มักมีสีเหลืองหรือน้ำตาลเล็กน้อย และอาจเรืองแสงเฉพาะตัวภายใต้แสงของ Wood's lamp [53]

โรครูขุมขนอักเสบจากเชื้อ Malassezia ต้องแยกให้ออกจากสิววัยรุ่น แบคทีเรียที่รูขุมขนอักเสบ และโรคผิวหนังอักเสบจากต่อมไขมัน การวินิจฉัยโรครูขุมขนอักเสบจากเชื้อ Malassezia ทำได้โดยการมีตุ่มตุ่มหนองที่คันและสม่ำเสมอบริเวณหลังส่วนบนและหน้าอก ไม่มีสิวอุดตัน และดื้อต่อการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียมาตรฐาน โดยตอบสนองต่อยาต้านเชื้อราได้ดี [54]

ในเด็ก โดยเฉพาะทารก ควรแยกโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มออกจากโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้และโรคหิด โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ในทารกมักเกิดขึ้นที่แก้มและผิวเหยียดของแขนขา และมีอาการคันอย่างรุนแรงและผิวแห้งร่วมด้วย โรคสะเก็ดเงินมีลักษณะอาการคันอย่างรุนแรง เกา และมีรูของไรที่มักพบระหว่างนิ้วเท้าและบริเวณอื่นๆ ของร่างกาย [55]

ตารางที่ 11 ทิศทางหลักของการวินิจฉัยแยกโรค

เงื่อนไขการแยกความแตกต่าง	ลักษณะเด่น
โรคสะเก็ดเงินที่หนังศีรษะ	ขอบชัดเจนขึ้นและมีเกล็ดสีเงิน
โรคผิวหนังอักเสบจากการสัมผัส	การเชื่อมโยงกับสิ่งกระตุ้นที่เฉพาะเจาะจง
โรคด่างขาว	ไม่เป็นขุยและมีจุดขาวใส
การอักเสบของรูขุมขนจากเชื้อแบคทีเรีย	การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย
โรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ในเด็ก	ประวัติตั้งแต่เด็ก มีอาการคันและผิวแห้งมาก

การรักษา

ยาต้านเชื้อราเฉพาะที่ถือเป็นยาหลักในการรักษาโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและรอยโรคอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับเชื้อมาลาสซีเซีย การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ แชมพูและครีมที่มีส่วนผสมของคีโตโคนาโซล ไซโคลพิรอกซ์ โคลไตรมาโซล และไมโคนาโซล รวมถึงซิงค์ไพริไทโอนและซีลีเนียมซัลไฟด์ ยาเหล่านี้ช่วยลดจำนวนเชื้อมาลาสซีเซียบนผิวหนัง ลดการผลิตไลเปส และลดการอักเสบและการเกิดสะเก็ด โดยทั่วไปการรักษาจะแบ่งเป็นหลายสัปดาห์ ตามด้วยการรักษาต่อเนื่องสัปดาห์ละครั้งหรือน้อยกว่านั้น [56]

สำหรับอาการอักเสบและคันอย่างรุนแรง แพทย์อาจสั่งจ่ายยากลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดทาเฉพาะที่ชนิดอ่อนๆ ระยะสั้น (เช่น ไฮโดรคอร์ติโซนความแรงต่ำ) หรือยาปรับภูมิคุ้มกันที่ไม่ใช่ฮอร์โมน เช่น ยากลุ่มยับยั้งแคลซินิวริน (พิเมโครลิมัส, ทาโครลิมัส) เพิ่มเติม ซึ่งจะช่วยลดการอักเสบและอาการคัน โดยเฉพาะบริเวณใบหน้าและรอยพับ ซึ่งไม่ควรใช้สเตียรอยด์ในระยะยาว แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ใช้ยาดังกล่าวในระยะเวลาสั้นๆ และอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ จากนั้นจึงเปลี่ยนไปใช้ยารักษาร่วมกับผลิตภัณฑ์ต้านเชื้อราและผลิตภัณฑ์ดูแลผิว [57]

การรักษาแบบระบบ (ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน เช่น อิทราโคนาโซล หรือ ฟลูโคนาโซล) ใช้สำหรับอาการรุนแรง ลุกลาม และกลับมาเป็นซ้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม (seborrheic dermatitis) ร่วมกับโรคผิวหนังอักเสบผื่นแพ้ (pityriasis versicolor) และโรคผิวหนังอักเสบจากเชื้อ Malassezia folliculitis การรักษาจะพิจารณาเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากการทำงานของตับ ยาที่ใช้ร่วมกัน และปฏิกิริยาระหว่างยาที่อาจเกิดขึ้น การรักษาแบบระบบมักจะใช้ร่วมกับการรักษาเฉพาะที่และการดูแลแบบประคับประคองต่อไป [58]

แนวโน้มใหม่คือการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่ฮอร์โมนและยาผสม ครีมและโฟมได้ปรากฏขึ้น ซึ่งผสานฤทธิ์ต้านเชื้อราเข้ากับฤทธิ์ต้านการอักเสบและฤทธิ์สลายเคราติน รวมถึงสารยับยั้งฟอสโฟไดเอสเทอเรส 4 ชนิดใหม่ เช่น โฟมโรฟลูมิลาสท์สำหรับหนังศีรษะและใบหน้า การศึกษาทางคลินิกชี้ให้เห็นว่าสารเหล่านี้อาจเป็นทางเลือกการรักษาขั้นแรกสำหรับโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มระดับปานกลาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ต้องการหลีกเลี่ยงสเตียรอยด์ [59]

องค์ประกอบสำคัญของการรักษาคือการดูแลผิว ขอแนะนำให้ใช้แชมพูและผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดสูตรอ่อนโยนที่ปราศจากสารลดแรงตึงผิวที่รุนแรง หลีกเลี่ยงน้ำร้อนจัดและปฏิกิริยาทางกลที่รุนแรง และเลือกเครื่องสำอางที่ไม่อุดตันรูขุมขนและไม่มันเยิ้มเกินไป สำหรับอาการหนังศีรษะลอกอย่างรุนแรง สามารถใช้สารลดความมันเยิ้มอ่อนๆ ที่มีส่วนผสมของกรดซาลิไซลิกหรือยูเรียในความเข้มข้นต่ำได้ [60]

นอกจากนี้ยังมีการหารือถึงวิธีการเพิ่มเติม เช่น การใช้น้ำมันทีทรี นิโคตินาไมด์ และกรดอ่อนๆ รวมถึงการรักษาด้วยแสงสำหรับกรณีที่รุนแรงและดื้อยา ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการเหล่านี้ยังมีอยู่อย่างจำกัด จึงถือเป็นมาตรการเสริมในการรักษามาตรฐาน นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาการเตรียมยาเฉพาะที่แบบโปรไบโอติกและโพสต์ไบโอติกที่สามารถปรับสมดุลไมโครไบโอมของผิวหนังอย่างอ่อนโยนและลดการทำงานของเชื้อ Malassezia [61]

ตารางที่ 12 ทิศทางหลักของการรักษาโรคที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ Malassezia

สถานการณ์	แนวทางที่แนะนำ
รังแคเล็กน้อย	แชมพูต้านเชื้อราในคอร์สและการบำรุงรักษา
โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มของใบหน้า	ครีมที่มีส่วนผสมของสารอะโซล สารยับยั้งแคลซิเนอริน
รูปแบบที่รุนแรงและแพร่หลาย	ยาต้านเชื้อราแบบระบบร่วมกับการรักษาเฉพาะที่
โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มในเด็ก	การดูแลอย่างอ่อนโยน แชมพูสูตรอ่อนโยน และการใช้ยาตามระยะเวลาสั้นๆ ตามที่ระบุไว้
คดีต้านทาน	ยาผสม ยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมนชนิดใหม่ การรักษาด้วยแสง

การป้องกัน

การป้องกันโรคที่เกี่ยวข้องกับโรคมาลาสซีเซียมีพื้นฐานอยู่บนหลักการสองประการ ได้แก่ การควบคุมปัจจัยที่ส่งเสริมการเจริญเติบโตของเชื้อรา และการรักษาเกราะป้องกันผิวให้แข็งแรง การสระผมและหนังศีรษะด้วยแชมพูสูตรอ่อนโยนเป็นประจำแต่ไม่มากเกินไป จะช่วยขจัดความมันส่วนเกินและสะเก็ดรังแคโดยไม่ทำให้ผิวแห้งเกินไป สำหรับผู้ที่มีแนวโน้มเป็นโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม แนะนำให้ใช้แชมพูยาเป็นประจำสัปดาห์ละครั้งหรือน้อยกว่าเพื่อรักษาภาวะสงบของโรค [62]

หลีกเลี่ยงการทำศัลยกรรมเสริมความงามที่รุนแรง เช่น การทำสีผมบ่อยๆ การใช้ผลิตภัณฑ์จัดแต่งทรงผมที่รุนแรง และการใช้โลชั่นที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ ซึ่งไปรบกวนการทำงานของเกราะป้องกันผิวและอาจทำให้เกิดผื่นขึ้นได้ การสวมหมวกที่รัดรูปและเสื้อผ้าที่ทำจากใยสังเคราะห์หนาๆ โดยเฉพาะในสภาพอากาศร้อน จะช่วยเพิ่มความชุ่มชื้นและอุณหภูมิของผิว ทำให้เกิดสภาวะที่เอื้อต่อการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็วของเชื้อ Malassezia [63]

ไลฟ์สไตล์มีบทบาทสำคัญ ได้แก่ การจัดการความเครียด การนอนหลับให้เป็นปกติ การแก้ไขความไม่สมดุลของฮอร์โมน และการรักษาโรคพื้นฐานต่างๆ อย่างเหมาะสม ในกรณีของการติดเชื้อเอชไอวีและภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่นๆ การรักษาโรคพื้นฐานที่ได้ผลมักช่วยลดความรุนแรงของโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม [64]

ขอแนะนำให้ระมัดระวังในการเลือกเครื่องสำอางสำหรับใบหน้าและหนังศีรษะ ควรเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ที่ไม่ก่อให้เกิดสิวอุดตันและปราศจากน้ำมันและน้ำหอมในปริมาณที่มากเกินไป ในช่วงที่ผิวสงบ การใช้มอยส์เจอไรเซอร์เนื้อบางเบาจะช่วยรักษาเกราะป้องกันผิวและลดความเสี่ยงของการเกิดสิว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงฤดูหนาวที่อากาศแห้งกว่า [65]

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบซ้ำๆ สิ่งสำคัญคือต้องมีแผนการจัดการระยะยาวที่ชัดเจน ได้แก่ การรักษาที่ควรใช้เมื่อมีอาการกำเริบครั้งแรก ความถี่ในการใช้แชมพูและครีมยา และวิธีการเปลี่ยนไปใช้การบำบัดแบบต่อเนื่อง แผนการรักษาส่วนบุคคลนี้ได้รับการพัฒนาขึ้นโดยปรึกษาแพทย์ผิวหนัง และสามารถลดความถี่และความรุนแรงของอาการกำเริบได้อย่างมาก [66]

ตารางที่ 13 คำแนะนำการป้องกันเบื้องต้นสำหรับผู้ที่มีแนวโน้มเป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง

ทิศทาง	มาตรการปฏิบัติ
การดูแลหนังศีรษะ	แชมพูอ่อนๆ สระผมปกติแต่ไม่มากเกินไป
การเลือกเครื่องสำอาง	ผลิตภัณฑ์ที่ไม่ก่อให้เกิดสิวอุดตันและไม่มีส่วนประกอบที่มีฤทธิ์กัดกร่อน
เสื้อผ้าและเครื่องสวมศีรษะ	หลีกเลี่ยงการสวมเสื้อผ้าที่คับเกินไปหรือเป็นฉนวนมากเกินไป
ไลฟ์สไตล์	การจัดการความเครียด การนอนหลับให้เป็นปกติ
การควบคุมโรคที่เกิดร่วม	การรักษาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องและความผิดปกติของฮอร์โมน

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคที่เกี่ยวข้องกับ Malassezia furfur มีแนวโน้มดีในกรณีส่วนใหญ่ โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มและรังแคไม่เป็นอันตรายถึงชีวิตและไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อผิวหนังและเส้นผมที่รักษาไม่หายขาด แต่เป็นภาวะเรื้อรังที่มีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำได้ หากได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมและใช้ยาต้านเชื้อราและยาต้านการอักเสบอย่างตรงเวลา จะสามารถหายจากโรคได้เป็นระยะเวลานาน [67]

ในทารก โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มในวัยเด็กมักจะหายขาดภายในไม่กี่เดือนหรือไม่กี่ปีแรกของชีวิต เมื่อผิวหนังเจริญเติบโตเต็มที่และการทำงานของต่อมไขมันกลับคืนสู่ภาวะปกติ หลังจากนั้น ผิวหนังอาจกลับมาเป็นปกติหรือมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคผิวหนังชนิดอื่นๆ ได้ แต่โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มในวัยเด็กมักไม่คงอยู่จนถึงวัยผู้ใหญ่ [68]

ในผู้ใหญ่ อาการของโรคส่วนใหญ่ถูกกำหนดโดยปัจจัยทางพันธุกรรม ชนิดของผิวหนัง ระดับความเครียด และการมีโรคร่วม ในกรณีของโรคทางระบบประสาทและภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มอาจรุนแรงกว่าและต้องได้รับการรักษาอย่างสม่ำเสมอ อย่างไรก็ตาม แม้ในกรณีเหล่านี้ การรักษาที่ครอบคลุมก็สามารถควบคุมอาการได้ [69]

การพยากรณ์โรค pityriasis versicolor ก็มีแนวโน้มที่ดีเช่นกัน การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราสามารถกำจัดการติดเชื้อที่ยังคงดำเนินอยู่ได้ แต่การเปลี่ยนแปลงของเม็ดสีอาจยังคงอยู่เป็นเวลาหลายเดือนหลังการรักษา การเกิดซ้ำอาจเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะในสภาพอากาศร้อน ดังนั้นจึงอาจแนะนำให้ใช้ยาต้านเชื้อราแบบทาเพื่อป้องกันในช่วงฤดูร้อน [70]

ดังนั้น Malassezia furfur และสายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องมักก่อให้เกิดโรคผิวหนังชนิดไม่ร้ายแรงแต่เรื้อรัง การรักษาที่ประสบความสำเร็จและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับการปรึกษาแพทย์ผิวหนังตั้งแต่เนิ่นๆ การวินิจฉัยที่ถูกต้อง การรักษาที่เหมาะสม และความมุ่งมั่นในการดูแลและวางแผนการป้องกันเฉพาะบุคคล [71]

ตารางที่ 14 ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการพยากรณ์โรคที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ Malassezia

ปัจจัย	ผลกระทบต่อการพยากรณ์โรค
อายุ	ทารกมีแนวโน้มที่จะมีผลลัพธ์ที่ดีมากกว่า
โรคที่เกิดร่วมด้วย	ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องและโรคทางระบบประสาททำให้โรครุนแรงขึ้น
การปฏิบัติตามการบำบัด	การปฏิบัติตามที่ดีช่วยปรับปรุงการควบคุมอาการ
การดูแลผิว	การดูแลที่เหมาะสมช่วยลดความถี่ของการกลับเป็นซ้ำ
สภาพภูมิอากาศและวิถีชีวิต	อากาศร้อนและความเครียดเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการกำเริบ

คำถามที่พบบ่อย

คำถามที่ 1: Malassezia furfur เป็น “เชื้อราติดต่อ” ที่สามารถแพร่เชื้อจากบุคคลอื่นได้หรือไม่?

เชื้อ Malassezia furfur เป็นเชื้อที่อาศัยอยู่ในผิวหนังของมนุษย์โดยทั่วไป พบได้ในคนส่วนใหญ่ แทนที่จะเป็น "การติดเชื้อ" โดยตรง เชื้อนี้กลับกลายเป็นเชื้อคอมเมนซัลปกติที่ก่อโรคได้ภายใต้สภาวะที่เหมาะสม เช่น ผิวมันมากขึ้น จุลินทรีย์ในลำไส้เปลี่ยนแปลง และภูมิคุ้มกันลดลง ดังนั้น การควบคุมปัจจัยเสี่ยงและการดูแลผิวอย่างเหมาะสมจึงสำคัญกว่าการกังวลเรื่องการสัมผัสเชื้อภายในบ้าน [72]

คำถามที่ 2. เป็นไปได้ไหมที่จะรักษาโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มให้หายขาดได้?

โรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์ม (Seborrheic dermatitis) เป็นโรคเรื้อรังที่กลับมาเป็นซ้ำ ซึ่งสัมพันธ์กับการตอบสนองของผิวหนังต่อเชื้อมาลาสซีเซียและปริมาณไขมันที่ผิวหนังผลิตขึ้น การกำจัดความเสี่ยงนี้ให้หมดไปมักเป็นไปไม่ได้ แต่การบรรเทาอาการในระยะยาวและอาการน้อยที่สุดสามารถทำได้ด้วยการดูแลที่เหมาะสมและการใช้ผลิตภัณฑ์ที่ทันสมัย สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าเป้าหมายของการรักษาคือการควบคุมโรค ไม่ใช่การรักษาแบบ "คอร์ส" ครั้งเดียวแล้วหายขาด [73]

คำถามที่ 3: โรคผิวหนังอักเสบจากไขมันสามารถทำให้ผมร่วงถาวรได้หรือไม่?

ในกรณีส่วนใหญ่ ผมร่วงที่เกี่ยวข้องกับโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มมักเกิดขึ้นชั่วคราวและเกี่ยวข้องกับการอักเสบและความเสียหายทางกลไกของหนังศีรษะ หลังจากการรักษาที่ประสบความสำเร็จและการดูแลตามปกติ เส้นผมมักจะกลับมางอกใหม่ ผมร่วงถาวรอาจเกิดขึ้นได้จากสาเหตุอื่นๆ เช่น ผมร่วงจากพันธุกรรม (androgenetic alopecia) โรคผิวหนังอักเสบจากแผลเป็น (cicatricial dermatosis) และโรคทางระบบ [74]

คำถามที่ 4. การใช้แชมพูยาเพียงอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่ หรือต้องมีผลิตภัณฑ์เพิ่มเติมหรือไม่?

สำหรับรังแคเล็กน้อยและมีอาการเพียงเล็กน้อย แชมพูยาชนิดเดียวที่มีส่วนผสมของยาต้านเชื้อราก็มักจะเพียงพอแล้ว สำหรับโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มที่รุนแรงบริเวณใบหน้าและรอยพับ ซึ่งมีอาการคันหรืออักเสบอย่างรุนแรง มักจำเป็นต้องใช้แชมพูผสม ได้แก่ แชมพูสระผมร่วมกับยาต้านเชื้อรา และหากจำเป็นอาจใช้ครีมต้านการอักเสบสำหรับใบหน้าและบริเวณอื่นๆ ควรปรึกษากับแพทย์ผิวหนังเกี่ยวกับการเลือกสูตรการรักษา [75]

คำถามที่ 5 การเปลี่ยนแปลงอาหารเพื่อรักษาโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มสมเหตุสมผลหรือไม่?

การศึกษาทางคลินิกแบบคลาสสิกไม่ได้ยืนยันความเชื่อมโยงที่ชัดเจนระหว่างโรคผิวหนังอักเสบเซ็บเดิร์มกับอาหารบางชนิด ดังเช่นในกรณีของอาการแพ้อาหาร อย่างไรก็ตาม การรับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพโดยรวมที่มีผักเพียงพอ แหล่งกรดไขมันโอเมก้า 3 และการบริโภคน้ำตาลโมเลกุลเดี่ยวในปริมาณที่พอเหมาะ จะช่วยรักษาสภาพผิวให้เป็นปกติและลดการอักเสบได้ การหลีกเลี่ยงภาวะขาดวิตามินและแร่ธาตุสำคัญกว่าการงดอาหารชนิดใดชนิดหนึ่งโดยสิ้นเชิง [76]