โภชนาการทางเส้นเลือดทั้งหมด: ข้อบ่งชี้ การติดตาม ภาวะแทรกซ้อน

ตามคำจำกัดความ การให้สารอาหารทางเส้นเลือดคือการให้ทางเส้นเลือด การให้สารอาหารทางเส้นเลือดบางส่วนจะให้สารอาหารที่จำเป็นต่อร่างกายเพียงบางส่วนเท่านั้น โดยเสริมด้วยสารอาหารทางปาก ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจำนวนมากจะได้รับสารละลายเดกซ์โทรสหรือกรดอะมิโนด้วยวิธีนี้ การให้สารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมด (TPN) ให้สารอาหารที่จำเป็นต่อร่างกายครบถ้วน TPN สามารถให้ได้ทั้งที่โรงพยาบาลหรือที่บ้าน เนื่องจากสารละลาย TPN มีความเข้มข้นและอาจทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดดำส่วนปลายอุดตัน จึงมักใช้สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ข้อบ่งชี้ในการให้อาหารทางเส้นเลือดทั้งหมด

การให้สารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมด (Total parenteral nutrition, TPN) มีไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีระบบทางเดินอาหารทำงานผิดปกติ ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยแต่มีการศึกษาน้อยคือ เพื่อป้องกันภาวะทุพโภชนาการ (ตอบสนองความต้องการทางเมตาบอลิซึมได้น้อยกว่า 50%) ที่ยาวนานกว่า 7 วัน TPN มีไว้สำหรับใช้ก่อนและหลังการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการอย่างรุนแรงซึ่งไม่สามารถรับประทานอาหารได้ในปริมาณมากทางปากและกำลังเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัด การฉายรังสี หรือเคมีบำบัด TPN อาจช่วยลดความเจ็บป่วยและการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดใหญ่ ไฟไหม้รุนแรง บาดเจ็บที่ศีรษะ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่จำเป็นต้องทำงานของลำไส้บกพร่องอย่างรุนแรง (โรคโครห์นบางระยะ ลำไส้ใหญ่เป็นแผล ตับอ่อนอักเสบรุนแรง) หรือเด็กที่มีความผิดปกติ (ความผิดปกติแต่กำเนิด ท้องเสียเป็นเวลานานไม่ว่าจะด้วยสาเหตุใดก็ตาม) มักจะตอบสนองต่อ TPN ได้ดีเช่นกัน

ปริมาณสารอาหาร

สารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมดต้องการน้ำ (30-40 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อวัน) พลังงาน (30-60 กิโลแคลอรีต่อกิโลกรัมต่อวัน ขึ้นอยู่กับการใช้พลังงาน) กรดอะมิโน (1-2.0 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ขึ้นอยู่กับระดับของการสลายตัว) กรดไขมันจำเป็น วิตามินและแร่ธาตุ ในเด็กที่ต้องการสารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมด ความต้องการของเหลวอาจแตกต่างกันไป แต่ความต้องการพลังงาน (120 กิโลแคลอรีต่อกิโลกรัมต่อวัน) และกรดอะมิโน (2.5-3.5 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน) จะสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

สารละลายสต็อกสำหรับสารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมดจะเตรียมภายใต้สภาวะปลอดเชื้อในภาชนะขนาด 1 ลิตรตามสูตรมาตรฐาน โดยทั่วไปต้องใช้สารละลายสต็อก 2 ลิตรต่อวัน สารละลายอาจถูกปรับเปลี่ยนตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การมีอยู่ของความผิดปกติที่เป็นพื้นฐาน การเผาผลาญเกินปกติ หรือปัจจัยอื่นๆ มักมีการเติมอิมัลชันไขมันที่มีจำหน่ายในเชิงพาณิชย์เพื่อให้ได้กรดไขมันจำเป็นและไตรกลีเซอไรด์ โดยไขมันจะให้พลังงานทั้งหมด 20-30% อย่างไรก็ตาม การหลีกเลี่ยงไขมันและพลังงานของไขมันอาจช่วยให้ผู้ป่วยโรคอ้วนสามารถระดมไขมันในร่างกายได้ ส่งผลให้ความไวต่ออินซูลินเพิ่มขึ้น

โซลูชั่นเพื่อการโภชนาการทางเส้นเลือดครบวงจร

โดยทั่วไปมักใช้สารละลายต่างๆ กัน อาจเติมอิเล็กโทรไลต์ลงไปเพื่อให้เหมาะกับความต้องการของผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายและไม่ได้ฟอกไต หรือผู้ป่วยที่มีภาวะตับวาย จำเป็นต้องได้รับสารละลายที่มีปริมาณโปรตีนต่ำและมีกรดอะมิโนจำเป็นในปริมาณสูง ในผู้ป่วยที่หัวใจหรือไตวาย ควรจำกัดปริมาณ (ของเหลว) ที่ให้ ในผู้ป่วยที่ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว ควรให้อิมัลชันไขมันเป็นแคลอรีที่ไม่ใช่โปรตีนส่วนใหญ่เพื่อลดการผลิต CO2 _ในระหว่างการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ทารกแรกเกิดต้องการเดกซ์โทรสในความเข้มข้นที่ต่ำกว่า (17-18%)

การเริ่มต้นกระบวนการให้อาหารทางเส้นเลือดทั้งหมด

เนื่องจากต้องใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางไว้เป็นเวลานาน จึงจำเป็นต้องใช้มาตรการฆ่าเชื้ออย่างเคร่งครัดระหว่างการใส่และการบำรุงรักษา ไม่ควรใช้ระบบ TPN เพื่อจุดประสงค์อื่นใด ควรเปลี่ยนสายสวนด้านนอกทุกๆ 24 ชั่วโมงนับจากที่ใส่ถุงครั้งแรก การใช้ตัวกรองแบบอินไลน์นั้นยังคงเป็นที่ถกเถียงกันและอาจไม่ได้ช่วยอะไร ควรรักษาผ้าปูที่นอนให้ปลอดเชื้อและโดยปกติแล้วควรเปลี่ยนทุกๆ 48 ชั่วโมงภายใต้สภาวะปลอดเชื้ออย่างสมบูรณ์ หากให้ TPN นอกโรงพยาบาล ควรสอนให้ผู้ป่วยจดจำอาการติดเชื้อและดูแลที่บ้านให้ดี

เริ่มให้ยาช้าๆ ในอัตรา 50% ของความต้องการที่คำนวณไว้ โดยใช้น้ำตาลเดกซ์โทรส 5% เพื่อชดเชยสมดุลของของเหลว ควรให้พลังงานและไนโตรเจนพร้อมกัน ปริมาณหน่วยมาตรฐานของอินซูลินที่เติมลงในสารละลาย TPN โดยตรงขึ้นอยู่กับระดับน้ำตาลในเลือด หากระดับปกติและสารละลายสุดท้ายมีน้ำตาลเดกซ์โทรสเข้มข้น 25% ตามปกติ ขนาดเริ่มต้นปกติคือ 5-10 หน่วยมาตรฐานของอินซูลินต่อของเหลว TPN 1 ลิตร

การติดตามโภชนาการทางเส้นเลือดทั้งหมด

ควรมีผังขั้นตอนการทำงานมาพร้อมกับขั้นตอนการรักษา ทีมสนับสนุนด้านโภชนาการ (ถ้ามี) ควรติดตามผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ควรตรวจน้ำหนักตัว จำนวนเม็ดเลือดสมบูรณ์ และอิเล็กโทรไลต์ซ้ำๆ (ทุกวันสำหรับผู้ป่วยใน) ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดทุก 6 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่ ควรติดตามปริมาณของเหลวที่ดื่มและขับออกอย่างต่อเนื่อง เมื่อผู้ป่วยคงที่แล้ว อาจทำการตรวจเลือดน้อยลง

ควรทำการทดสอบการทำงานของตับ โปรตีนในพลาสมา (เช่น อัลบูมินในซีรั่ม อาจเป็นโปรตีนที่จับกับทรานสไธเรตินหรือเรตินอล) เวลาโปรทรอมบิน ความเข้มข้นของออสโมลาริตีในพลาสมาและปัสสาวะ แคลเซียม แมกนีเซียม และฟอสเฟต (ไม่ใช่ในระหว่างการให้กลูโคสทางเส้นเลือด) ควรวัดสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ควรประเมินโภชนาการอย่างครบถ้วน (รวมถึงการคำนวณดัชนีมวลกายและการวัดมานุษยวิทยา) ซ้ำทุกๆ 2 สัปดาห์

ภาวะแทรกซ้อนของการให้อาหารทางเส้นเลือดทั้งหมด

หากได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากทีมโภชนาการ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนอาจน้อยกว่า 5% ภาวะแทรกซ้อนอาจเกี่ยวข้องกับสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางหรือแหล่งอาหาร

ระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดที่เบี่ยงเบนจากปกตินั้นพบได้ค่อนข้างบ่อย สามารถหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้โดยการตรวจติดตามระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดอย่างต่อเนื่อง ปรับขนาดอินซูลินในสารละลายสารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมด และฉีดอินซูลินใต้ผิวหนังเมื่อจำเป็น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำสามารถแก้ไขได้โดยให้น้ำตาลเดกซ์โทรสเข้มข้นทันที การรักษาขึ้นอยู่กับระดับของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ การให้น้ำตาลเดกซ์โทรส 50% ทางเส้นเลือดดำ หรือการให้น้ำตาลเดกซ์โทรส 5% หรือ 10% เข้าเส้นเลือดเป็นเวลา 24 ชั่วโมง ก่อนจะกลับมาให้สารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมดผ่านสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง

ควรแก้ไขระดับอิเล็กโทรไลต์และแร่ธาตุในเลือดที่ผิดปกติจากปกติโดยปรับเปลี่ยนการให้สารน้ำในครั้งต่อไป หรือหากจำเป็นต้องแก้ไขโดยด่วน ให้เริ่มให้สารน้ำที่เหมาะสมเข้าในหลอดเลือดดำส่วนปลาย ภาวะขาดวิตามินและแร่ธาตุเกิดขึ้นได้น้อยหากให้สารละลายอย่างถูกต้อง ภาวะขาดน้ำสามารถแก้ไขได้โดยให้น้ำและน้ำตาลเดกซ์โทรส 5% เข้าในหลอดเลือดดำส่วนปลาย

ภาวะปริมาตรเลือดสูง (บ่งชี้จากน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 1 กก./วัน) อาจเกิดขึ้นได้เมื่อมีความต้องการพลังงานในแต่ละวันสูง ซึ่งต้องใช้ของเหลวในปริมาณมาก

โรคกระดูกจากการเผาผลาญ หรือภาวะกระดูกพรุนหรือกระดูกอ่อน เกิดขึ้นในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับสารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมดเป็นเวลานานกว่า 3 เดือน กลไกยังไม่ทราบแน่ชัด ความก้าวหน้าของโรคอาจทำให้เกิดอาการปวดรอบข้ออย่างรุนแรง ปวดบริเวณปลายแขนและปลายขา และปวดหลังส่วนล่าง การรักษาที่ทราบเพียงวิธีเดียวคือการหยุดให้สารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมดชั่วคราวหรือถาวร

อาการไม่พึงประสงค์จากอิมัลชันไขมัน (รวมถึงอาการหายใจลำบาก อาการแพ้ผิวหนัง คลื่นไส้ ปวดศีรษะ ปวดหลัง เหงื่อออก เวียนศีรษะ) พบได้น้อยแต่สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากให้ลิพิดในอัตรามากกว่า 1.0 กิโลแคลอรี/กก./ชม. อาจเกิดภาวะไขมันในเลือดสูงชั่วคราว โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความบกพร่องของไตหรือตับ มักไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา อาการไม่พึงประสงค์ในระยะหลังจากอิมัลชันไขมัน ได้แก่ ตับโต ค่าการทำงานของตับสูงขึ้นปานกลาง ม้ามโต เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ และโดยเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีอาการหายใจลำบาก การทำงานของปอดผิดปกติ การชะลอหรือหยุดการให้ลิพิดอิมัลชันชั่วคราวหรือถาวรอาจป้องกันหรือลดอาการไม่พึงประสงค์เหล่านี้ได้

ภาวะแทรกซ้อนของตับ ได้แก่ การทำงานของตับผิดปกติ ตับโตอย่างเจ็บปวด และแอมโมเนียในเลือดสูง อาจเกิดขึ้นได้ทุกวัย แต่พบมากที่สุดในทารก โดยเฉพาะทารกคลอดก่อนกำหนดซึ่งตับยังไม่สมบูรณ์ การทำงานของตับผิดปกติชั่วคราวอาจเกิดขึ้นในช่วงเริ่มต้นของ TPN โดยระดับเอนไซม์ทรานซามิเนส บิลิรูบิน และฟอสฟาเตสอัลคาไลน์เพิ่มขึ้น การเพิ่มขึ้นในภายหลังหรือต่อเนื่องอาจเกิดจากกรดอะมิโนมากเกินไป ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด ภาวะคั่งน้ำดีและการอักเสบอาจเป็นสาเหตุ การเกิดพังผืดแบบก้าวหน้าอาจเกิดขึ้นได้ในบางครั้ง การลดปริมาณการบริโภคโปรตีนอาจช่วยได้ในสถานการณ์เหล่านี้ ตับโตอย่างเจ็บปวดบ่งชี้ถึงการสะสมของไขมัน ควรลดปริมาณการบริโภคคาร์โบไฮเดรต แอมโมเนียในเลือดสูงอาจเกิดขึ้นในทารก อาการได้แก่ ง่วงนอน กระตุก และอัมพาตโดยทั่วไป การรักษาคือให้เสริมด้วยอาร์จินีนในอัตรา 0.5–1.0 มิลลิโมลต่อกิโลกรัมต่อวัน ในทารกที่มีภาวะแทรกซ้อนของตับ ควรจำกัดกรดอะมิโนให้อยู่ที่ 1.0 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน

ภาวะแทรกซ้อนของถุงน้ำดี ได้แก่ นิ่วในถุงน้ำดี น้ำดีคั่ง และถุงน้ำดีอักเสบ ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจเกิดขึ้นหรือรุนแรงขึ้นได้จากการที่น้ำดีคั่งในถุงน้ำดีเป็นเวลานาน การกระตุ้นการบีบตัวของถุงน้ำดีโดยให้พลังงานจากไขมัน 20-30% และหยุดการให้กลูโคสทางเส้นเลือดเป็นเวลาหลายชั่วโมงต่อวันจะช่วยได้ นอกจากนี้ การให้สารอาหารทางปากและทางสายอาหารยังช่วยได้ด้วย ผู้ป่วยโรคนิ่วในถุงน้ำดีบางรายจะได้รับประโยชน์จากการใช้เมโทรนิดาโซล กรดเออร์โซดีออกซีโคลิก ฟีโนบาร์บิทัล และโคลซีสโตไคนิน

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]