อาหารเสริมเทียมและสารผสมทางโภชนาการ

ผู้ป่วยที่ขาดสารอาหารจำนวนมากต้องการสารอาหารเทียมซึ่งมุ่งเป้าไปที่การเพิ่มมวลร่างกายที่ปราศจากไขมัน การให้สารอาหารทางปากเป็นเรื่องยากสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบื่ออาหารหรือผู้ที่มีปัญหาในการรับประทานอาหาร การย่อย และการดูดซึมอาหาร แนวทางด้านพฤติกรรมต่างๆ เช่น การให้รางวัลเมื่อรับประทานอาหาร อุ่นหรือปรุงรสอาหาร เตรียมอาหารจานโปรดหรือจานที่มีรสชาติดี ส่งเสริมให้รับประทานแต่ละส่วนเล็กน้อย ร่วมกันสร้างแผนการรับประทานอาหาร และช่วยเหลือในการให้อาหาร บางครั้งมีประสิทธิผลมาก

หากแนวทางปฏิบัติด้านพฤติกรรมไม่ได้ผล ก็ควรให้สารอาหารเทียม ได้แก่ การให้ทางปาก ทางสายยาง หรือทางเส้นเลือด ไม่ควรให้สารอาหารเทียมแก่ผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิตหรือผู้ป่วยที่เป็นโรคสมองเสื่อมรุนแรง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การคาดการณ์ความต้องการอาหาร

ความต้องการทางโภชนาการสามารถคาดการณ์ได้จากสูตรหรือวัดด้วยการวัดค่าแคลอรีทางอ้อม การใช้พลังงานทั้งหมด (TEE) และความต้องการโปรตีนมักจะถูกคำนวณ TEE มักจะถูกกำหนดโดยอิงจากน้ำหนักของผู้ป่วย ระดับกิจกรรม และระดับของกิจกรรมการเผาผลาญ (ความต้องการเผาผลาญ) TEE จะแตกต่างกันไปตั้งแต่ 25 กิโลแคลอรี/กก./วันสำหรับบุคคลที่อยู่เฉยๆ ไม่เครียด จนถึง 40 กิโลแคลอรี/กก./วันสำหรับผู้ป่วยวิกฤต TEE ประกอบด้วยการใช้พลังงานพื้นฐาน (BEE ซึ่งโดยปกติประมาณ 70% ของ TEE) พลังงานที่ใช้ในการเผาผลาญสารอาหาร (10% ของ TEE) และพลังงานที่ใช้ในการออกกำลังกาย (20% ของ TEE) ภาวะโภชนาการไม่เพียงพอสามารถลด TEE ได้ถึง 20% ภาวะที่เพิ่มความต้องการเผาผลาญ (โรคร้ายแรง การติดเชื้อ การอักเสบ บาดแผล การผ่าตัด) อาจทำให้ TEE เพิ่มขึ้น แต่ไม่ค่อยเกิน 50%

สมการแฮร์ริส-เบเนดิกต์ช่วยให้สามารถประมาณค่า BZE ได้:

ผู้ชาย: กิโลแคลอรี/วัน = 66 + [น้ำหนัก (กก.) 13.7] + + [ส่วนสูง (ซม.) 5] - (อายุ 6.8)

ผู้หญิง: กิโลแคลอรี/วัน = 665 + [น้ำหนัก (กก.) 9.6] + [ส่วนสูง (ซม.) 1.8] - (อายุ 4.7)

สามารถประมาณค่า REE ได้โดยการเพิ่มค่า REE ประมาณ 10% สำหรับบุคคลที่ไม่ได้ออกกำลังกาย และมากถึง 40% สำหรับบุคคลที่ป่วยหนัก

สำหรับผู้ที่มีสุขภาพดี ความต้องการโปรตีนต่อวันคือ 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเครียดจากการเผาผลาญหรือไตวาย รวมถึงผู้สูงอายุ อาจต้องได้รับโปรตีนมากกว่านี้

สามารถวัดค่า EER ได้โดยใช้การวัดค่าแคลอรีเมทรีทางอ้อมโดยใช้ห้องเมตาบอลิก (ระบบการหายใจแบบปิดที่กำหนดการใช้พลังงานโดยพิจารณาจากการผลิต CO2 ทั้งหมด₎ห้องเมตาบอลิกต้องอาศัยความเชี่ยวชาญเฉพาะทางและไม่สามารถใช้ได้เสมอไป แคลอรีเมทรียังใช้เพื่อตรวจสอบการใช้พลังงานได้อีกด้วย

ปริมาณโปรตีนที่บริโภคต่อวันโดยประมาณสำหรับผู้ใหญ่

สถานะ	ความต้องการ (ก./กก. น้ำหนักตัวในอุดมคติ/วัน)
บรรทัดฐาน	0.8
อายุ > 70 ปี	1.0
ไตวายโดยไม่ต้องฟอกไต	0.8-1.0
ภาวะไตวายจากการฟอกไต	1.2-1.5
ความเครียดจากการเผาผลาญ (ภาวะวิกฤต, บาดแผล, ไฟไหม้, การผ่าตัด)	1.0-1.8

การประเมินการตอบสนองต่อโภชนาการเทียม

ไม่มี “มาตรฐานทองคำ” สำหรับการประเมินการตอบสนองนี้ มวลร่างกายที่ไม่รวมไขมัน ดัชนีมวลกาย (BMI) การวิเคราะห์องค์ประกอบของร่างกาย และการกระจายไขมันในร่างกายอาจเป็นประโยชน์ สมดุลไนโตรเจน การตอบสนองของแอนติเจนในผิวหนัง การวัดความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และการวัดค่าแคลอรีทางอ้อมอาจใช้ได้เช่นกัน

สมดุลไนโตรเจนซึ่งสะท้อนถึงความสมดุลระหว่างความต้องการโปรตีนและอุปทาน คือความแตกต่างระหว่างปริมาณไนโตรเจนที่ร่างกายได้รับและปริมาณไนโตรเจนที่ร่างกายขับออก สมดุลในเชิงบวก (กล่าวคือ ปริมาณไนโตรเจนที่ร่างกายได้รับมากกว่าปริมาณที่ร่างกายสูญเสีย) บ่งชี้ว่ามีปริมาณไนโตรเจนที่ร่างกายได้รับเพียงพอ การวัดที่แม่นยำนั้นไม่สามารถทำได้ แต่มีประโยชน์ในการประเมินการตอบสนองต่อสารอาหารเทียม การสูญเสียไนโตรเจนที่ประเมินได้ประกอบด้วยการสูญเสียไนโตรเจนในปัสสาวะ (คำนวณจากปริมาณไนโตรเจนยูเรียในตัวอย่างปัสสาวะ 24 ชั่วโมงที่เก็บมาอย่างถูกต้อง) บวกกับการสูญเสียในอุจจาระ (1 กรัมต่อวันหากมีอุจจาระ ให้ละเว้นหากไม่มีอุจจาระ) บวกกับการสูญเสียอื่นๆ ที่ไม่ได้วัด (3 กรัม)

การตอบสนองต่อแอนติเจนของผิวหนัง (ดัชนีความไวเกินชนิดล่าช้า) มักจะกลับมาเป็นปกติเมื่อผู้ป่วยที่ขาดสารอาหารตอบสนองต่อสารอาหารทางเส้นเลือดในเชิงบวก (ซึ่งเพียงพอสำหรับผู้ป่วย) อย่างไรก็ตาม ปัจจัยอื่นๆ สามารถส่งผลต่อการตอบสนองต่อแอนติเจนของผิวหนังได้

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสะท้อนถึงการเพิ่มขึ้นของมวลกล้ามเนื้อของร่างกายโดยอ้อม ซึ่งสามารถวัดได้ในเชิงปริมาณ (ความแข็งแรงของฝ่ามือโดยไดนาโมมิเตอร์) หรือโดยไฟฟ้าเคมี (โดยปกติจะกระตุ้นเส้นประสาทอัลนาด้วยอิเล็กโทรด)

การกำหนดระดับโปรตีนในซีรั่ม โดยเฉพาะระดับโปรตีนที่มีอายุสั้น เช่น พรีอัลบูมิน โปรตีนที่จับกับเรตินอล และทรานสเฟอริน ช่วยในการประเมินการตอบสนองต่อสารอาหารเทียม

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การให้อาหารทางสายยาง

โภชนาการประเภทนี้ใช้ในผู้ป่วยที่มีระบบทางเดินอาหารทำงานได้แต่ไม่สามารถรับสารอาหารทางปากได้เพียงพอเนื่องจากต้องการพลังงานและโปรตีนในระดับสูงหรือไม่เต็มใจหรือไม่เต็มใจที่จะรับประทานอาหารทางปาก โภชนาการทางสายยางช่วยรักษาโครงสร้างและการทำงานของระบบทางเดินอาหาร ซึ่งแตกต่างจากโภชนาการทางเส้นเลือด นอกจากนี้ยังมีราคาถูกกว่าและมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า

ข้อบ่งชี้เฉพาะ ได้แก่ เบื่ออาหารเป็นเวลานาน PEM รุนแรง โคม่า หมดสติ ตับวาย ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้เนื่องจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ คอ หรือระบบประสาท และภาวะวิกฤต (เช่น ไฟไหม้) ที่ทำให้เกิดความเครียดจากการเผาผลาญ ข้อบ่งชี้อื่นๆ ได้แก่ การเตรียมลำไส้เพื่อการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ป่วยหนักหรือขาดสารอาหาร การปิดช่องเปิดลำไส้ถาวร กลุ่มอาการลำไส้สั้นหลังการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ หรือความผิดปกติที่อาจทำให้เกิดการดูดซึมผิดปกติ (เช่น โรคโครห์น)

วิธีการและเทคนิค หากต้องให้อาหารทางสายยางเป็นระยะเวลาน้อยกว่า 6 สัปดาห์ มักจะใช้สายยางอ่อนขนาดเล็กสำหรับให้อาหารทางจมูกหรือทางลำไส้เล็ก (เช่น สายยางสำหรับให้อาหารทางจมูกและลำไส้เล็กส่วนต้น) ที่ทำจากซิลิโคนหรือโพลียูรีเทน หากจมูกได้รับความเสียหายหรือเสียรูปจนใส่สายยางเข้าไปในจมูกได้ยาก ให้ใช้สายยางสำหรับให้อาหารทางปากหรือทางลำไส้เล็กส่วนต้น

การให้อาหารทางสายยางนานกว่า 6 สัปดาห์มักต้องทำการเปิดปากท่อทางเดินอาหารหรือการเปิดปากท่อทางเดินอาหารส่วนกลางเพื่อใส่สายยาง โดยทั่วไปแล้วจะต้องใส่สายยางโดยการส่องกล้อง ผ่าตัด หรือเอกซเรย์ การเลือกใช้ขึ้นอยู่กับความสามารถของแพทย์และความต้องการของคนไข้ ท่อทางเดินอาหารส่วนกลางเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการเปิดปากท่อทางเดินอาหารส่วนกลาง (เช่น การผ่าตัดกระเพาะอาหาร การอุดตันของลำไส้เหนือลำไส้เล็กส่วนกลาง) อย่างไรก็ตาม ท่อดังกล่าวมีความเสี่ยงต่อการสำลักจากหลอดลมและหลอดลมอย่างน้อยเท่ากับการเปิดปากท่อทางเดินอาหารส่วนกลาง (แม้ว่าหลายคนจะคิดว่าน้อยกว่าก็ตาม) ท่อทางเดินอาหารส่วนกลางสามารถถอดออกได้ง่ายและโดยทั่วไปใช้สำหรับผู้ป่วยในเท่านั้น

การใส่สายให้อาหารโดยการผ่าตัดนั้นเหมาะสมอย่างยิ่งเมื่อไม่สามารถใส่สายให้อาหารผ่านกล้องหรือเอกซเรย์ได้ เนื่องจากไม่สามารถใส่สายให้อาหารได้เนื่องจากเหตุผลทางเทคนิค หรืออาจก่อให้เกิดอันตรายได้ (เช่น ในกรณีของลำไส้บิดตัว) อาจใช้การผ่าตัดเปิดหน้าท้องหรือการส่องกล้องก็ได้

ส่วนผสมสารอาหาร

สูตรสารอาหารเหลวที่ใช้กันทั่วไปได้แก่ โมดูลสารอาหาร (แพ็คเกจสารอาหารมาตรฐาน) และโพลิเมอร์หรือสูตรสารอาหารเฉพาะอื่น ๆ

โมดูลสารอาหารเป็นผลิตภัณฑ์ที่มีจำหน่ายในเชิงพาณิชย์ซึ่งมีสารอาหารเพียงชนิดเดียว ได้แก่ โปรตีน ไขมัน หรือคาร์โบไฮเดรต โมดูลสารอาหารสามารถใช้แยกกันเพื่อรักษาภาวะขาดสารอาหารเฉพาะอย่างหรือใช้ร่วมกับสูตรสารอาหารอื่นๆ เพื่อตอบสนองความต้องการทางโภชนาการได้อย่างเต็มที่

สูตรโพลีเมอร์ (รวมทั้งสูตรที่ผสมแลคโตสและสูตรสำเร็จรูปที่ปราศจากแลคโตสหรือสูตรที่ทำจากนม) มีจำหน่ายในท้องตลาดและประกอบด้วยสารอาหารครบถ้วนและสมดุล สามารถใช้สำหรับการป้อนอาหารทางปากหรือทางสายยางตามปกติ สูตรที่ปราศจากแลคโตสที่ใช้สำหรับผู้ป่วยในมักเป็นสูตรโพลีเมอร์ อย่างไรก็ตาม สูตรที่ทำจากนมจะน่ารับประทานมากกว่าสูตรที่ปราศจากแลคโตส ผู้ป่วยที่แพ้แลคโตสอาจสามารถทนต่อสูตรที่ทำจากนมได้หากให้ช้าๆ และต่อเนื่อง

โปรตีนไฮโดรไลซ์หรือบางครั้งอาจเป็นส่วนผสมของกรดอะมิโนใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาในการย่อยโปรตีนที่ซับซ้อน อย่างไรก็ตาม สูตรเหล่านี้มีราคาแพงและมักไม่จำเป็น ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะตับอ่อนทำงานไม่เพียงพอ หากได้รับเอนไซม์ และผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีการดูดซึมผิดปกติ สามารถย่อยโปรตีนที่ซับซ้อนได้

สูตรเฉพาะอื่นๆ (เช่น สูตรแคลอรี่สูง โปรตีนสูง สำหรับผู้ป่วยที่ขาดน้ำ สูตรที่มีไฟเบอร์สูงสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูก) ก็อาจมีประโยชน์เช่นกัน

การประยุกต์ใช้ ผู้ป่วยควรนั่งโดยให้ศีรษะของเตียงสูงขึ้นเป็นมุม 30-45 องศาระหว่างการให้อาหารทางสายยาง และหลังจากนั้นอีก 2 ชั่วโมงหลังจากให้อาหาร ให้อาหารทางสายยางเป็นการฉีดเข้าเส้นเลือดหลายครั้งต่อวันหรือให้ทางเส้นเลือดอย่างต่อเนื่อง กำหนดให้ผู้ป่วยที่ไม่สามารถนั่งตัวตรงได้อย่างต่อเนื่องต้องให้ทางเส้นเลือดอย่างต่อเนื่องหากการให้ทางเส้นเลือดทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ วิธีนี้อาจช่วยลดโอกาสเกิดอาการท้องเสียและสำลักได้

ในการให้อาหารแบบโบลัส ปริมาณรวมในแต่ละวันจะถูกแบ่งออกเป็น 4-6 ส่วน ซึ่งจะให้ยาผ่านท่อที่มีเข็มฉีดยาหรือโดยการให้ยาโดยอาศัยแรงโน้มถ่วงจากถุงแขวน หลังจากให้อาหารแล้ว ท่อจะถูกล้างด้วยน้ำเพื่อป้องกันการอุดตัน

เนื่องจากการให้อาหารทางสายให้อาหารทางจมูกหรือทางสายให้อาหารทางลำไส้เล็กส่วนต้นมักทำให้เกิดอาการท้องเสียในระยะแรก จึงมักเริ่มให้อาหารด้วยยาเจือจางปริมาณเล็กน้อย จากนั้นจึงค่อยเพิ่มปริมาณขึ้นตราบเท่าที่ผู้ป่วยสามารถทนได้ ยาสูตรส่วนใหญ่มีปริมาณ 0.5, 1 หรือ 2 กิโลแคลอรี/มล. มักเริ่มให้อาหารด้วยสารละลาย 0.5 กิโลแคลอรี/มล. (ทำจากสารละลาย 1 กิโลแคลอรี/มล. เจือจาง 50%) ที่อัตรา 50 มล./ชม. อีกทางเลือกหนึ่งคือสารละลาย 1 กิโลแคลอรี/มล. ที่อัตรา 25 มล./ชม. สารละลายเหล่านี้มักไม่ให้ปริมาณน้ำเพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากอาเจียน ท้องเสีย เหงื่อออก หรือมีไข้ทำให้สูญเสียน้ำมากขึ้น การให้น้ำเพิ่มเติมจะกระทำโดยการฉีดเข้าทางสายให้อาหารหรือทางเส้นเลือดดำ หลังจากนั้นไม่กี่วัน อาจเพิ่มอัตราหรือความเข้มข้นเพื่อให้ได้สารละลาย 1 กิโลแคลอรี/มล. ที่อัตรา 50 มล./ชม. หรือมากกว่า เพื่อให้เพียงพอกับความต้องการพลังงานและน้ำ การให้อาหารผ่านทางท่อเจจูโนสโตมีนั้นต้องเจือจางยาให้มากขึ้นและให้ยาในปริมาณน้อยลง โดยปกติแล้วจะเริ่มให้อาหารด้วยความเข้มข้นน้อยกว่า 0.5 กิโลแคลอรี/มล. และอัตรา 25 มล./ชม. หลังจากนั้นหลายวัน อาจเพิ่มความเข้มข้นและปริมาณเพื่อให้เพียงพอกับความต้องการพลังงานและน้ำในที่สุด โดยทั่วไป ปริมาณสูงสุดที่ผู้ป่วยสามารถทนได้คือ 0.8 กิโลแคลอรี/มล. ใน 125 มล./ชม. สำหรับ 2,400 กิโลแคลอรี/วัน

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้บ่อยและอาจร้ายแรงได้ ท่อ โดยเฉพาะท่อขนาดใหญ่ อาจทำให้เนื้อเยื่อในจมูก คอ หรือหลอดอาหารสึกกร่อนได้ บางครั้งอาจเกิดไซนัสอักเสบได้ สารละลายหรือเม็ดที่มีความหนืดอาจอุดตันช่องว่างของท่อ โดยเฉพาะท่อขนาดเล็ก การอุดตันนี้สามารถบรรเทาได้ด้วยการใช้สารละลายเอนไซม์จากตับอ่อนหรือผลิตภัณฑ์เชิงพาณิชย์อื่นๆ

ท่ออาจหลุดออกได้ โดยเฉพาะท่อสำหรับการผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนต้น การเปลี่ยนท่อทำได้ยากกว่ามาก และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่าหากใส่ท่อโดยการผ่าตัดมากกว่าการไม่ผ่าตัด

ท่ออาหารทางจมูกอาจเคลื่อนตัวไปในช่องกะโหลกศีรษะได้หากแผ่นกระดูกอ่อนถูกขัดขวางจากการบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง ท่ออาหารทางจมูกหรือท่ออาหารทางปากอาจเคลื่อนตัวไปในท่อหลอดลมและหลอดลมฝอย ทำให้เกิดอาการไอและสำลักในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการได้รับอันตราย การเคลื่อนตัวของหลอดลมและหลอดลมฝอยอาจทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดลมโป่งพองมีอาการเพียงเล็กน้อย หากไม่สามารถระบุการเคลื่อนตัวของหลอดลมและหลอดลมฝอยได้ อาหารอาจเข้าไปในปอด ทำให้เกิดปอดอักเสบ ท่ออาหารหรือท่ออาหารสำหรับลำไส้เล็กที่เคลื่อนตัวอาจเข้าไปในช่องท้อง ทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากการป้อนอาหารเข้าไปในช่องท้อง

อาการท้องเสียและความไม่สบายทางเดินอาหารอันเนื่องมาจากการแพ้ส่วนประกอบหลักอย่างหนึ่งของสูตรอาหาร โดยเฉพาะเมื่อให้ผู้ป่วยรับประทานเป็นก้อน มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยร้อยละ 20 และในผู้ป่วยวิกฤตร้อยละ 50 ซอร์บิทอลซึ่งมักพบในยาน้ำที่ให้ผ่านทางสายยางอาจทำให้ท้องเสียแย่ลงได้ อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง และบางครั้งอาจเกิดภาวะขาดเลือดในลำไส้ได้

อาจเกิดการสำลักได้แม้ว่าจะใส่ท่ออย่างถูกต้องแล้วก็ตาม เนื่องจากการไหลย้อนหรือสารคัดหลั่งจากคอหอยกับอาหารไม่เข้ากัน สามารถหลีกเลี่ยงการสำลักได้โดยยกส่วนบนของร่างกายผู้ป่วยให้สูงขึ้น

อาจเกิดภาวะอิเล็กโทรไลต์ไม่สมดุล น้ำตาลในเลือดสูง ปริมาตรเกิน และออสโมลาริตีสูงเกินไปได้ แนะนำให้ติดตามน้ำหนักตัว อิเล็กโทรไลต์ในเลือด กลูโคส แมกนีเซียม และฟอสเฟตอย่างต่อเนื่อง (ทุกวันในสัปดาห์แรก)

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]