กลุ่มอาการดาวน์: สาเหตุที่เกิดขึ้นและสิ่งสำคัญที่ควรรู้

กลุ่มอาการดาวน์เป็นภาวะทางพันธุกรรมที่บุคคลมีโครโมโซม 21 เพิ่มขึ้นมาหนึ่งชุด ไม่ว่าจะเป็นแบบเต็มหรือบางส่วน โดยทั่วไปมักเรียกว่าไตรโซมี 21 แบบสมบูรณ์ ซึ่งเซลล์ทั้งหมดจะมีโครโมโซม 21 สามชุดแทนที่จะเป็นสองชุด สารพันธุกรรมส่วนเกินนี้ทำให้พัฒนาการของสมองและร่างกายเปลี่ยนแปลงไป ดังนั้นอาการต่างๆ จึงรวมถึงลักษณะทางกายภาพที่โดดเด่น ความยากลำบากทางสติปัญญาและการพูดที่แตกต่างกัน และอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นของโรคแต่กำเนิดและโรคที่เกิดขึ้นภายหลังจำนวนหนึ่ง [1]

ภาวะนี้ไม่ใช่การติดเชื้อ ไม่เกี่ยวข้องกับ "พฤติกรรมผิดปกติ" ในระหว่างตั้งครรภ์ และในกรณีส่วนใหญ่ไม่ได้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมตามแบบแผนครอบครัวทั่วไป ในครอบครัวส่วนใหญ่ กลุ่มอาการดาวน์เกิดขึ้นโดยบังเอิญในระหว่างการแบ่งเซลล์สืบพันธุ์หรือในระยะแรกของการพัฒนาตัวอ่อน ดังนั้น การสนทนาเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์จึงไม่ควรทำในกรอบของการตำหนิ แต่ควรทำในกรอบของการวินิจฉัยที่ถูกต้อง การให้คำปรึกษาอย่างเคารพ และการสนับสนุนทางการแพทย์ตลอดชีวิต [2]

สิ่งสำคัญอีกประการหนึ่งคือต้องเข้าใจว่าดาวน์ซินโดรมไม่ใช่การวินิจฉัยแบบ "ใช้ได้กับทุกคน" ภาพรวมทางคลินิกมีความหลากหลายมาก เด็กบางคนประสบปัญหาเกี่ยวกับหัวใจและการให้อาหารเป็นหลักในช่วงวัยทารก ในขณะที่บางคนประสบปัญหาเกี่ยวกับการได้ยิน การมองเห็น การทำงานของต่อมไทรอยด์ หรือการนอนหลับ และบางคนก็มีอาการไม่รุนแรงนักและปรับตัวได้ดี แนวทางที่ทันสมัยในปัจจุบันนั้นอิงตามแผนการติดตามรายบุคคล ไม่ใช่แนวคิดมาตรฐาน [3]

ระบาดวิทยาและรหัส

กลุ่มอาการดาวน์ยังคงเป็นภาวะความผิดปกติของโครโมโซมที่พบได้บ่อยที่สุดในทารกแรกเกิด ตามข้อมูลของ MedlinePlus พบว่าเกิดขึ้นประมาณ 1 ใน 700 ของทารกแรกเกิด และ CDC รายงานว่ามีทารกประมาณ 5,775 คนที่เกิดมาพร้อมกับภาวะนี้ในสหรัฐอเมริกาในแต่ละปี ตัวเลขประมาณการเหล่านี้แตกต่างกันเล็กน้อยตามแหล่งที่มาและประเทศ แต่ภาพรวมโดยทั่วไปนั้นสอดคล้องกัน คือ เป็นหนึ่งในภาวะที่สำคัญที่สุดในพันธุศาสตร์ทางคลินิกและเวชศาสตร์ปริกำเนิด [4]

เอกสารทางคลินิกใช้รหัสการจำแนกโรคระหว่างประเทศ (International Classification of Diseases) ในทางปฏิบัติ การระบุไม่เพียงแต่รหัส ICD-10 ที่คุ้นเคยเท่านั้น แต่ยังรวมถึงรหัส ICD-11 ที่เทียบเท่าด้วย เป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากระบบจำนวนมากกำลังทยอยเปลี่ยนไปใช้การจำแนกประเภทใหม่ [5]

ตารางที่ 1. รหัสและแบบฟอร์มหลัก

ตำแหน่ง	รหัส
ICD-10, ไตรโซมี 21, การแบ่งเซลล์ไมโอซิสผิดปกติ	Q90.0
ICD-10, ภาวะไตรโซมีโมเสก 21	Q90.1
ICD-10, ภาวะไตรโซมีจากการย้ายตำแหน่งโครโมโซม 21	คิว90.2
ICD-10, กลุ่มอาการดาวน์ (ไม่ระบุประเภท)	คิว90.9
ICD-11, ภาวะไตรโซมี 21 แบบสมบูรณ์	LD40.0

ตารางพื้นฐาน: การจำแนกประเภท ICD-10 ของ WHO และเอกสารอ้างอิงสำหรับ ICD-11 [6]

สาเหตุและกลไกทางพันธุกรรม

กลไกที่พบบ่อยที่สุดคือการแบ่งตัวผิดปกติของโครโมโซมระหว่างไมโอซิส ซึ่งเป็นความผิดพลาดในการกระจายตัวของโครโมโซมในระหว่างการสร้างไข่หรืออสุจิ (ซึ่งพบได้น้อยกว่า) ส่งผลให้ตัวอ่อนได้รับโครโมโซม 21 เพิ่มมาหนึ่งชุด และชุดโครโมโซมนี้จะอยู่ในเซลล์ทุกเซลล์ของร่างกาย จากรายงานทางคลินิกของ American Academy of Pediatrics ระบุว่ารูปแบบนี้คิดเป็นประมาณ 96% ของกรณีทั้งหมด โดยประมาณ 95% ของกรณีดังกล่าวเกิดขึ้นในไข่ [7]

รูปแบบการย้ายตำแหน่งพบได้น้อยกว่ามาก โดยเกิดขึ้นประมาณ 3%-4% ของกรณี ในสถานการณ์นี้ วัสดุส่วนเกินจากโครโมโซม 21 จะไปติดกับโครโมโซมอื่น อาการทางคลินิกอาจคล้ายกับภาวะไตรโซมี 21 อย่างสมบูรณ์ แต่การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมมีความสำคัญเป็นพิเศษในกรณีนี้ เนื่องจากบางกรณีเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการมีการย้ายตำแหน่งแบบสมดุลในพ่อหรือแม่คนใดคนหนึ่ง [8]

รูปแบบโมเสกคิดเป็นประมาณ 1%-2% ของกรณีตาม AAP และน้อยกว่า 5% ตาม NICHD ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงความแตกต่างในแนวทางการจำแนกประเภทและวิธีการตรวจจับ ในภาวะโมเสก เซลล์บางเซลล์จะมีชุดโครโมโซมปกติ ในขณะที่เซลล์อื่นมีโครโมโซม 21 เพิ่มขึ้นมาหนึ่งอัน นี่คือเหตุผลที่ความรุนแรงของฟีโนไทป์อาจแตกต่างกันอย่างมาก บางคนมีอาการไม่รุนแรง แม้ว่าการคาดการณ์เปอร์เซ็นต์ของภาวะโมเสกจากการตรวจเลือดเพียงครั้งเดียวจะไม่สามารถทำได้เสมอไป [9]

ตารางที่ 2. รูปแบบทางพันธุกรรมของกลุ่มอาการดาวน์

รูปร่าง	ความถี่โดยประมาณ	สาระสำคัญของกลไก	องค์ประกอบทางพันธุกรรม
ไตรโซมี 21 แบบสมบูรณ์	95%-96%	เซลล์ทุกเซลล์มีโครโมโซมคู่ที่ 21 เพิ่มขึ้นมาหนึ่งคู่	โดยปกติแล้วไม่ใช่
รูปแบบการเคลื่อนย้าย	3%-4%	ส่วนประกอบเพิ่มเติมจากโครโมโซม 21 ไปเกาะติดกับโครโมโซมอื่น	บางครั้งก็ใช่
รูปแบบโมเสก	1%-2% บางครั้งอาจระบุว่าน้อยกว่า 5%	โครโมโซมคู่ที่ 21 ที่เกินมานั้นพบได้เฉพาะในเซลล์บางเซลล์เท่านั้น	โดยปกติแล้วไม่ใช่

ตารางอ้างอิงจาก: AAP, MedlinePlus, NICHD [10]

ปัจจัยเสี่ยง การถ่ายทอดทางพันธุกรรม และความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำ

ปัจจัยเสี่ยงที่รู้จักกันดีที่สุดคืออายุของมารดา ความน่าจะเป็นของการเกิดความผิดปกติของโครโมโซมจะเพิ่มขึ้นตามอายุ ดังนั้นความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับอายุจึงเพิ่มขึ้นจริง อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญทางคลินิกคืออย่าทำให้เรื่องนี้ง่ายเกินไป: กลุ่มอาการดาวน์สามารถเกิดขึ้นได้ในระหว่างตั้งครรภ์ในสตรีทุกวัย และเด็กจำนวนมากที่มีภาวะนี้เกิดจากสตรีที่มีอายุต่ำกว่า 35 ปี เพียงเพราะมีจำนวนการเกิดในกลุ่มอายุนี้โดยรวมมากกว่า [11]

กรณีส่วนใหญ่ไม่ได้ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ MedlinePlus เน้นย้ำว่าในทั้งรูปแบบทั่วไปและรูปแบบโมเสกของไตรโซมี 21 ความผิดพลาดของโครโมโซมมักเกิดขึ้นเป็นเหตุการณ์แบบสุ่ม การถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์มีความสำคัญในทางปฏิบัติโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรูปแบบการย้ายตำแหน่ง เมื่อผู้ปกครองคนใดคนหนึ่งอาจเป็นพาหะของการย้ายตำแหน่งที่สมดุลโดยไม่มีอาการทางคลินิกใดๆ ของตนเอง [12]

หากวินิจฉัยว่าเด็กมีภาวะการย้ายตำแหน่งของโครโมโซม แนะนำให้ทำการตรวจโครโมโซมทั้งพ่อและแม่ สมาคมกุมารเวชศาสตร์แห่งอเมริกา (AAP) ระบุว่าสำหรับการย้ายตำแหน่ง 14;21 นั้น มารดาเป็นพาหะในประมาณ 90% ของกรณี และความเสี่ยงของการเกิดซ้ำสำหรับมารดาที่เป็นพาหะอยู่ที่ประมาณ 10%-15% ในขณะที่สำหรับบิดาที่เป็นพาหะอยู่ที่ 2%-5% สำหรับการย้ายตำแหน่ง 21;21 ความเสี่ยงของการเกิดซ้ำอาจสูงถึง 100% ดังนั้นการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมที่เหมาะสมจึงเป็นสิ่งจำเป็น [13]

หลังจากการตั้งครรภ์ครั้งก่อนที่มีภาวะไตรโซมี 21 ความเสี่ยงของการเกิดซ้ำโดยทั่วไปถือว่าต่ำ แต่ไม่ใช่ศูนย์ NHS Genomics Education เน้นย้ำว่าควรพิจารณาภาวะโมเสกของเซลล์สืบพันธุ์ในกรณีที่หายาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการตั้งครรภ์ที่ได้รับผลกระทบสองครั้งขึ้นไป นี่เป็นอีกเหตุผลหนึ่งที่ครอบครัวควรได้รับการให้คำปรึกษาเฉพาะบุคคลตามผลลัพธ์ของคาริโอไทป์ที่เฉพาะเจาะจง แทนที่จะเป็นคำแนะนำทั่วไปจากอินเทอร์เน็ต [14]

ตารางที่ 3 วิธีการตีความความเสี่ยงของครอบครัว

สถานการณ์	สิ่งนี้หมายความว่าอย่างไรในทางปฏิบัติ?
ภาวะไตรโซมี 21 แบบสมบูรณ์โดยไม่มีการย้ายตำแหน่งของโครโมโซมในครอบครัว	โดยปกติแล้วเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยไม่คาดคิด ความเสี่ยงที่จะเกิดซ้ำจึงต่ำ
รูปแบบโมเสก	โดยปกติแล้วเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นโดยไม่คาดคิด ความเสี่ยงที่จะเกิดซ้ำจึงมักต่ำ
รูปแบบการย้ายตำแหน่งในเด็ก	จำเป็นต้องทำการตรวจโครโมโซมของทั้งพ่อและแม่
มารดาเป็นพาหะของการย้ายตำแหน่งโครโมโซมแบบสมดุล 14;21	ความเสี่ยงที่จะกลับมาเป็นซ้ำนั้นสูงขึ้น ประมาณ 10%-15%
บิดาเป็นพาหะของการย้ายตำแหน่งสมดุล 14;21	ความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำจะสูงขึ้น ประมาณ 2%-5%
การย้ายตำแหน่งสมดุล 21:21 ในเซลล์แม่	มีความเสี่ยงสูงมากที่จะกลับมาเป็นซ้ำอีก

ตารางอ้างอิงจาก: AAP, MedlinePlus, NHS Genomics Education [15]

ลักษณะทางคลินิกและภาวะที่เกี่ยวข้อง

ฟีโนไทป์ของกลุ่มอาการดาวน์ไม่ได้ประกอบด้วยลักษณะภายนอกที่เฉพาะเจาะจงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเสี่ยงทางการแพทย์ที่ต้องได้รับการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องด้วย CDC และ AAP ระบุปัญหาที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ ความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด การได้ยินบกพร่อง ความผิดปกติทางสายตา ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ โรคต่อมไทรอยด์ ปัญหาการให้อาหาร ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารบางอย่าง และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาบางอย่าง [16]

โรคหัวใจมีความสำคัญอย่างยิ่งในช่วงแรกเกิด ตามข้อมูลของ CDC ทารกที่มีภาวะดาวน์ซินโดรม 50%-65% เกิดมาพร้อมกับความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด และ AAP แนะนำให้ทำการตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรมสำหรับทารกแรกเกิดทุกคนที่ได้รับการวินิจฉัยนี้ โดยไม่คำนึงถึงผลการตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรมก่อนคลอด ความผิดปกติของช่องทาง AV ความผิดปกติของผนังกั้นหัวใจ และความผิดปกติแต่กำเนิดอื่นๆ สามารถบ่งชี้ความรุนแรงของภาวะดังกล่าวได้ตั้งแต่สัปดาห์แรกของชีวิต [17]

ปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ การนอนหลับ การได้ยิน และการให้อาหารมีความสำคัญเท่าเทียมกัน AAP อ้างถึงอัตราการสูญเสียการได้ยิน การติดเชื้อในหู ปัญหาเกี่ยวกับดวงตา ปัญหาการให้อาหาร และภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่สูง อย่างไรก็ตาม เด็กที่สำลักมากถึง 90% อาจไม่ไอหรือไม่มีอาการที่ชัดเจน ซึ่งหมายความว่าลักษณะที่ "สงบ" ของเด็กไม่ได้หมายความว่าจะไม่มีภาวะกลืนลำบากอย่างรุนแรง การสำลักแบบซ่อนเร้น หรือการแลกเปลี่ยนก๊าซผิดปกติขณะนอนหลับ [18]

ความเสี่ยงด้านต่อมไร้ท่อและโลหิตวิทยาก็ไม่ควรถูกมองข้ามเช่นกัน เด็กบางคนได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำแต่กำเนิดหรือที่เกิดขึ้นภายหลัง การเปลี่ยนแปลงการทำงานของต่อมไทรอยด์ที่ไม่แสดงอาการ โรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกัน โรคเซลิแอค ภาวะไมอีโลพอเอซิสผิดปกติชั่วคราว และมีความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น สภาวะเหล่านี้ส่วนใหญ่สามารถควบคุมและรักษาได้ แต่เฉพาะในกรณีที่การตรวจทำตามแผนที่วางไว้ ไม่ใช่ทำตามอำเภอใจ [19]

ตารางที่ 4. โรคร่วมที่พบได้บ่อย

สถานะ	ความถี่โดยประมาณ
ความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด	40%-65%
การสูญเสียการได้ยิน	สูงสุดถึง 75%
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับชนิดอุดกั้น	50%-79%
โรคหูชั้นกลางอักเสบชนิดมีน้ำขัง	50%-70%
ปัญหาด้านการมองเห็น	60%-80%
ปัญหาการให้อาหาร	31%-80%
โรคต่อมไทรอยด์	24%-50%
โรคเซลิแอค	1%-5%
ภาวะสร้างเม็ดเลือดผิดปกติชั่วคราว	ประมาณ 9%-10%
โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวในวัยเด็ก	ประมาณ 1%

ตารางอ้างอิงจาก CDC และ AAP ช่วงต่างๆ แตกต่างกันไปตามอายุและการออกแบบการศึกษา[20]

การวินิจฉัยโรคระหว่างตั้งครรภ์

แนวทางการดูแลก่อนคลอดที่ทันสมัยเริ่มต้นด้วยการคัดกรองมากกว่าการทดสอบแบบรุกรานในทันที NHS เน้นย้ำว่าการคัดกรองดาวน์ซินโดรมมีให้บริการแก่หญิงตั้งครรภ์ทุกคน และการตัดสินใจว่าจะเข้ารับการคัดกรองหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับตัวหญิงตั้งครรภ์เอง จุดประสงค์ของการคัดกรองคือเพื่อประเมินความน่าจะเป็น ไม่ใช่เพื่อวินิจฉัยโรคอย่างแน่ชัด [21]

ในไตรมาสแรก ตัวเลือกการตรวจคัดกรองหลักยังคงเป็นการตรวจคัดกรองแบบผสมผสาน ซึ่งรวมถึงการตรวจเลือดและการประเมินด้วยอัลตราซาวนด์ รวมถึงการทดสอบความโปร่งแสงบริเวณต้นคอ สำหรับผู้ที่ต้องการตรวจคัดกรองในภายหลัง จะมีการทดสอบแบบควอดในไตรมาสที่สองให้เลือกใช้ หลังจากได้รับผล "ความน่าจะเป็นสูง" อาจมีการเสนอการตรวจคัดกรองดีเอ็นเอของทารกในครรภ์แบบอิสระที่แม่นยำกว่าและขั้นตอนการวินิจฉัยเพิ่มเติม [22]

สมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์รายงานว่าการตรวจคัดกรอง cfDNA เป็นหนึ่งในวิธีการคัดกรองที่แม่นยำที่สุดสำหรับภาวะต่างๆ เช่น กลุ่มอาการดาวน์ อย่างไรก็ตาม แม้แต่การทดสอบนี้ก็ยังคงเป็นเพียงการทดสอบคัดกรอง หากครอบครัวต้องการคำตอบที่แน่นอน การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันโดยการสุ่มตัวอย่างรกหรือการเจาะน้ำคร่ำพร้อมการวิเคราะห์โครโมโซม ควรมีการอธิบายความแตกต่างระหว่าง "การคัดกรองที่แม่นยำสูง" และ "การวินิจฉัยที่ได้รับการยืนยัน" ให้ชัดเจนในระหว่างการปรึกษา [23]

หากสงสัยว่าทารกในครรภ์มีความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด การตรวจหัวใจทารกในครรภ์ด้วยคลื่นเสียงสะท้อนก็มีความสำคัญเช่นกัน CDC แนะนำว่าหากสงสัยว่ามีความผิดปกติของผนังกั้นหัวใจห้องบนและล่าง ควรเสริมการตรวจอัลตราซาวนด์ตามปกติด้วยการตรวจหัวใจทารกในครรภ์ด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ซึ่งจะแสดงโครงสร้างและการทำงานของหัวใจได้ดีกว่า สำหรับการตั้งครรภ์ที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นไตรโซมี 21 การตรวจนี้จะช่วยวางแผนสถานที่คลอดและการดูแลทารกแรกเกิดล่วงหน้าได้ [24]

ตารางที่ 5 การตรวจคัดกรองและการยืนยันการวินิจฉัยโรคในระหว่างตั้งครรภ์

วิธี	มันให้ประโยชน์อะไรบ้าง?	สถานะ
การตรวจคัดกรองแบบรวมในไตรมาสแรก	การประเมินความน่าจะเป็น	การคัดกรอง
การทดสอบควอดในไตรมาสที่สอง	การประเมินความน่าจะเป็น	การคัดกรอง
cfDNA การตรวจคัดกรองทารกในครรภ์แบบไม่รุกราน	การประมาณความน่าจะเป็นที่แม่นยำยิ่งขึ้น	การคัดกรอง
การตรวจตัวอย่างรก	การยืนยันโครโมโซม	การวินิจฉัยโรค
การเจาะถุงน้ำคร่ำ	การยืนยันโครโมโซม	การวินิจฉัยโรค
การตรวจหัวใจทารกในครรภ์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง	การประเมินโครงสร้างและหน้าที่ของหัวใจทารกในครรภ์	การตรวจเพิ่มเติมแบบเจาะจง

ตารางอ้างอิงจาก: NHS, SMFM, CDC [25]

การวินิจฉัยหลังคลอด

หากวินิจฉัยโรคก่อนคลอดแล้ว การตรวจสอบผลการตรวจโครโมโซมอย่างเป็นทางการและการบันทึกผลดังกล่าวในเวชระเบียนของเด็กยังคงจำเป็นหลังคลอด หากทำการตรวจคัดกรอง cfDNA ระหว่างตั้งครรภ์หรือไม่มีเวชระเบียนก่อนคลอด AAP แนะนำให้เจาะเลือดทารกแรกเกิดเพื่อทำการวิเคราะห์โครโมโซมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและตัดความเป็นไปได้ของการย้ายตำแหน่งโครโมโซม [26]

การตรวจร่างกายในช่วงชั่วโมงและวันแรกๆ ของชีวิตมักบ่งชี้ถึงกลุ่มอาการดาวน์ แต่ผลการตรวจทางคลินิกไม่สามารถใช้แทนการยืนยันทางห้องปฏิบัติการได้ AAP แนะนำว่าหากสงสัยว่ามีกลุ่มอาการดาวน์ ควรส่งเลือดไปตรวจคาริโอไทป์ และหากจำเป็น สามารถใช้ FISH เพื่อให้ได้คำตอบเบื้องต้นอย่างรวดเร็วภายใน 24-48 ชั่วโมง อย่างไรก็ตาม ผล FISH ที่เป็นบวกไม่สามารถใช้แทนคาริโอไทป์ที่สมบูรณ์ได้ เนื่องจากไม่สามารถระบุการย้ายตำแหน่งได้ [27]

การวิเคราะห์ไมโครอาร์เรย์โครโมโซมไม่ถือเป็นวิธีการที่เหมาะสมที่สุดสำหรับงานเฉพาะนี้ เนื่องจากไม่สามารถแยกแยะไตรโซมี 21 แบบคลาสสิกจากการย้ายตำแหน่งที่ไม่สมดุลได้อย่างน่าเชื่อถือ ดังนั้น ในทางปฏิบัติทางคลินิก การตรวจคาริโอไทป์จึงยังคงเป็นการทดสอบหลักสำหรับการยืนยันดาวน์ซินโดรมหลังคลอด ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการคำนวณความเสี่ยงในครอบครัวในภายหลัง [28]

การติดตามสังเกตอาการของเด็กหลังจากได้รับการยืนยันการวินิจฉัย

เมื่อได้รับการยืนยันการวินิจฉัยแล้ว ไม่ควรปล่อยให้เด็กอยู่ภายใต้การสังเกตทั่วไป "เมื่อมีอาการเกิดขึ้น" จำเป็นต้องมีแผนเริ่มต้นเชิงรุกสำหรับทารกแรกเกิด AAP แนะนำว่าทารกทุกคนที่มีดาวน์ซินโดรมควรได้รับการตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรม ประเมินการให้อาหาร การทำงานของต่อมไทรอยด์ และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยา และหากจำเป็น ให้รีบปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจ โลหิตวิทยา ผู้เชี่ยวชาญด้านการให้นมบุตร และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอื่นๆ [29]

การตรวจคัดกรองการได้ยิน การมองเห็น และการนอนหลับไม่ใช่เรื่องที่นึกถึงทีหลัง แต่เป็นพื้นฐานของการพยากรณ์โรคในระยะยาว ความบกพร่องทางการได้ยิน การติดเชื้อในหู ความผิดปกติของการหักเหของแสง และภาวะหยุดหายใจขณะหลับเป็นเรื่องที่พบได้บ่อยมากในเด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรม AAP แนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองการได้ยินซ้ำ ตรวจตาเป็นประจำ และตรวจการนอนหลับ (polysomnography) สำหรับเด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรมทุกคนเมื่ออายุ 3-4 ปี แม้ว่าผู้ปกครองจะไม่สังเกตเห็นอาการผิดปกติในเวลากลางคืนที่สำคัญก็ตาม [30]

ต่อมไทรอยด์ต้องการการดูแลเป็นพิเศษ AAP แนะนำให้ตรวจสอบระดับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์เมื่ออายุ 6 และ 12 เดือน จากนั้นตรวจสอบเป็นประจำทุกปี เนื่องจากความเสี่ยงของโรคต่อมไทรอยด์ที่เกิดขึ้นภายหลังจะเพิ่มขึ้นตามอายุ วิธีนี้ช่วยป้องกันสถานการณ์ที่อาการเซื่องซึม การพูดช้า หรือน้ำหนักเพิ่มขึ้นของเด็กถูกระบุว่าเป็นผลมาจาก "กลุ่มอาการดาวน์" ทั้งที่ความจริงแล้วปัญหาบางอย่างเกี่ยวข้องกับภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำและจำเป็นต้องได้รับการรักษา [31]

การแทรกแซงในระยะเริ่มต้นควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ CDC นิยามการแทรกแซงในระยะเริ่มต้นว่าเป็นระบบบริการและการสนับสนุนสำหรับเด็กที่มีพัฒนาการล่าช้าและครอบครัวของพวกเขา และระบุว่าอาจรวมถึงการบำบัดด้านการพูด การบำบัดทางกายภาพ และการบำบัดอื่นๆ ที่สามารถส่งผลกระทบอย่างมากต่อการเรียนรู้ทักษะและความสำเร็จในโรงเรียนและชีวิตประจำวัน AAP แนะนำเป็นพิเศษให้เริ่มการส่งต่อเพื่อการแทรกแซงด้านการพูด การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อมือ และการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใหญ่ตั้งแต่เดือนแรกของชีวิต เว้นแต่จะมีข้อห้ามทางการแพทย์ [32]

ตารางที่ 6 แผนพื้นฐานสำหรับการสังเกตเด็ก

เวที	สิ่งที่สำคัญคือต้องทำอะไรบ้าง
ช่วงเวลาแรกเกิด	การตรวจโครโมโซม, การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน, การประเมินการรับประทานอาหาร, การตรวจต่อมไทรอยด์, การตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วน ตามความเหมาะสม
ปีแรกของชีวิต	การตรวจติดตามการได้ยิน การมองเห็น การเจริญเติบโต และการให้อาหาร รวมถึงการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ
6 และ 12 เดือน	การควบคุมฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์
วัยก่อนเข้าเรียน	การตรวจการได้ยินและการตรวจตาซ้ำหลายครั้ง
3-4 ปี	การตรวจการนอนหลับเพื่อตัดความเป็นไปได้ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
จากนั้นทุกปี	การประเมินภาวะที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ พัฒนาการ การได้ยิน การมองเห็น ภาวะโภชนาการ และภาวะอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

ตารางอ้างอิง: AAP, CDC [33]

การรักษาและความช่วยเหลือ

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาเฉพาะใดที่ "กำจัด" สารพันธุกรรมส่วนเกิน ดังนั้น การรักษาดาวน์ซินโดรมจึงไม่ใช่ขั้นตอนหรือยาเพียงอย่างเดียว แต่เป็นรูปแบบการดูแลหลายระดับ ได้แก่ โรคหัวใจสำหรับความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด โสตวิทยาและโสตนาสิกลาริงซ์วิทยาสำหรับความบกพร่องทางการได้ยิน จักษุวิทยา ต่อมไร้ท่อวิทยา ระบบทางเดินอาหารวิทยา ระบบประสาทวิทยา โลหิตวิทยา การบำบัดการพูดและการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกาย และการสนับสนุนทางจิตวิทยาและการสอน [34]

เด็กบางคนจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิดหรือความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ในขณะที่บางคนจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขการได้ยิน แว่นตา การรักษาภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ การบำบัดภาวะหยุดหายใจขณะหลับ โรคเซลิแอค หรือภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยา การแก้ไขภาวะที่เกี่ยวข้องตั้งแต่เนิ่นๆ และตรงเป้าหมาย มักมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตมากกว่าการมีภาวะไตรโซมี 21 เอง นี่คือเหตุผลที่แนวทางปฏิบัติสมัยใหม่เน้นการระบุและแก้ไขปัญหาอย่างจริงจังมากกว่าการสังเกตการณ์แบบเฉื่อยชา [35]

การสนับสนุนจากครอบครัวมีความสำคัญอย่างยิ่ง AAP แนะนำให้พูดคุยเกี่ยวกับจุดแข็งของเด็ก เสนอแหล่งข้อมูลสนับสนุน แจ้งข้อมูลเกี่ยวกับกลุ่มสนับสนุน และให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการเลือกวิธีการรักษา แนวทางนี้ช่วยลดความวิตกกังวล ช่วยให้ครอบครัวก้าวผ่านความตกใจจากการวินิจฉัยไปสู่แผนปฏิบัติการที่เป็นรูปธรรมได้เร็วขึ้น และปรับปรุงการปฏิบัติตามการดูแลรักษา [36]

ตารางที่ 7. ขอบเขตหลักของการให้ความช่วยเหลือ

ทิศทาง	มันใช้สำหรับอะไร?
โรคหัวใจ	การตรวจหาและการรักษาความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด
โสตวิทยาและโสตศัลยกรรม	การตรวจพบภาวะสูญเสียการได้ยินและการติดเชื้อในหูตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
จักษุวิทยา	การแก้ไขความบกพร่องทางการมองเห็นและการป้องกันการสูญเสียการมองเห็น
ต่อมไร้ท่อ	การควบคุมภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำและโรคต่อมไร้ท่ออื่นๆ
ผู้เชี่ยวชาญด้านการให้อาหารและการกลืนลำบาก	แก้ไขปัญหาการสำลัก การกินอาหารช้า และน้ำหนักขึ้นน้อย
การบำบัดการพูด	การพัฒนาทักษะการสื่อสารและความเข้าใจในการพูด
กายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัด	การพัฒนาทักษะการเคลื่อนไหว ทักษะการดูแลตนเอง และการมีส่วนร่วมในชีวิตประจำวัน
ทีมนักจิตวิทยาและอาจารย์ผู้สอน	การสนับสนุนด้านพฤติกรรม การเรียนรู้ และการปรับตัวทางสังคม

ตารางอ้างอิง: AAP, CDC [37]

การจัดการผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

ด้วยการดูแลทางการแพทย์ที่ดีขึ้น ผู้ที่มีภาวะดาวน์ซินโดรมจึงมีอายุยืนยาวขึ้นจนถึงวัยผู้ใหญ่และวัยชรา แนวทางปฏิบัติของ JAMA สำหรับผู้ใหญ่ระบุว่าอายุขัยเฉลี่ยเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยอยู่ที่ประมาณ 60 ปีในปี 2020 ซึ่งเปลี่ยนแปลงตรรกะของการสังเกตโดยสิ้นเชิง: ผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ที่มีภาวะดาวน์ซินโดรมไม่เพียงต้องการการสนับสนุนทางสังคมเท่านั้น แต่ยังต้องการการดูแลเบื้องต้นที่ครอบคลุมสำหรับผู้ใหญ่ด้วย [38]

ความแตกต่างที่สำคัญประการหนึ่งในวัยผู้ใหญ่คือความเสี่ยงสูงต่อโรคอัลไซเมอร์และภาวะสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ แนวทางของ JAMA ได้ให้คำแนะนำที่สำคัญข้อเดียวคือ เริ่มการตรวจคัดกรองภาวะสมองเสื่อมเมื่ออายุ 40 ปี สถาบันแห่งชาติว่าด้วยผู้สูงอายุของสหรัฐอเมริการายงานว่า เมื่ออายุ 40 ปี คนส่วนใหญ่ที่เป็นดาวน์ซินโดรมจะมีคราบอะไมลอยด์ในสมองแล้ว และผู้ใหญ่ 50% หรือมากกว่านั้นจะพัฒนาเป็นภาวะสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ในที่สุด [39]

นอกเหนือจากการเสื่อมถอยทางสติปัญญาตามวัยแล้ว ผู้ใหญ่ควรได้รับการตรวจสอบอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับโรคอ้วน โรคเบาหวาน โรคไทรอยด์ โรคเซลิแอค ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด และสุขภาพจิต แนวทางสำหรับผู้ใหญ่เน้นย้ำว่าการติดต่อกับแพทย์ปฐมภูมิอย่างสม่ำเสมอ แทนที่จะเป็นการติดต่อเป็นครั้งคราว จะช่วยให้ตรวจพบความผิดปกติได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในภายหลัง [40]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคดาวน์ซินโดรมในปัจจุบันไม่ได้ถูกกำหนดโดยตัวเลขเพียงตัวเดียวหรือสถานการณ์ "เฉลี่ย" เพียงอย่างเดียว แต่ขึ้นอยู่กับคุณภาพของการดูแลระยะยาว เด็กส่วนใหญ่ที่มีภาวะนี้สามารถเติบโต เรียนรู้ พัฒนาทักษะการพูด การเคลื่อนไหว และทักษะทางสังคม และใช้ชีวิตอย่างกระฉับกระเฉงเมื่อเป็นผู้ใหญ่ได้ หากปัญหาเกี่ยวกับหัวใจ ต่อมไร้ท่อ การได้ยิน การมองเห็น ระบบทางเดินหายใจ และปัญหาอื่นๆ ได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที CDC เน้นย้ำว่าการดูแลทางการแพทย์ที่เหมาะสมช่วยให้ผู้ที่มีดาวน์ซินโดรมมีชีวิตที่ยืนยาวและมีสุขภาพดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ [41]

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้การดำเนินโรคไม่เป็นไปตามที่คาดหวังนั้นไม่ได้เกี่ยวข้องกับชื่อของกลุ่มอาการเอง แต่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนที่ตรวจไม่พบ เช่น ความผิดปกติของหัวใจที่วินิจฉัยได้ช้า การสำลักที่ไม่ได้รับการตรวจพบ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับอย่างรุนแรง ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ ปัญหาทางโลหิตวิทยา หรือการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมในผู้ใหญ่ที่ล่าช้า ดังนั้น การพูดถึง "การพยากรณ์โรคของกลุ่มอาการดาวน์โดยทั่วไปเป็นอย่างไร" จึงแม่นยำกว่าการพูดถึง "ภาวะที่เกี่ยวข้องได้รับการระบุและรักษาในบุคคลใดบุคคลหนึ่งได้เร็วเพียงใด" [42]

เมื่อใดควรไปพบแพทย์โดยด่วน

ในทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก อาการตัวเขียว สัญญาณของภาวะหัวใจหรือระบบหายใจล้มเหลว ปัญหาการให้อาหารอย่างรุนแรง การสำลัก ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ง่วงซึม น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นน้อย และสัญญาณใด ๆ ของการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง จำเป็นต้องได้รับการประเมินทันที AAP เน้นย้ำว่าในกลุ่มอาการดาวน์ ปัญหาการหายใจและการให้อาหารอาจร้ายแรงกว่าที่ปรากฏ[43]

อาการเลือดออก จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง ไข้ขึ้นๆ ลงๆ ปวดกระดูก อ่อนเพลียอย่างเห็นได้ชัด และการเปลี่ยนแปลงความอยากอาหารในเด็กที่มีหรือไม่มีภาวะเม็ดเลือดผิดปกติชั่วคราว เป็นสิ่งที่น่ากังวลเป็นพิเศษ เนื่องจากอาการเหล่านี้อาจต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคทางโลหิตวิทยาอย่างเร่งด่วน ในผู้ใหญ่ อาการความจำและทักษะลดลงอย่างเห็นได้ชัด การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมใหม่ๆ การนอนหลับไม่ปกติ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ และสัญญาณของภาวะแทรกซ้อนของโรคเรื้อรัง เป็นเหตุผลให้ต้องได้รับการประเมินอย่างรวดเร็ว [44]

คำถามที่พบบ่อย

กลุ่มอาการดาวน์สามารถเกิดขึ้นได้ในพ่อแม่ที่ไม่มีประวัติครอบครัวมาก่อนหรือไม่?

ใช่ กรณีส่วนใหญ่ไม่ได้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมและเกิดขึ้นจากความผิดพลาดของโครโมโซมแบบสุ่มในระหว่างการสร้างเซลล์สืบพันธุ์หรือในระยะเริ่มต้นของการพัฒนาตัวอ่อน กลไกในครอบครัวมีความสำคัญเป็นพิเศษสำหรับรูปแบบการย้ายตำแหน่งบางรูปแบบ [45]

จริงหรือไม่ที่การตรวจคัดกรองก่อนคลอดแบบไม่รุกรานสามารถวินิจฉัยโรคได้แล้ว?

ไม่ cfDNA เป็นวิธีการคัดกรองที่แม่นยำมาก แต่ไม่ใช่การทดสอบวินิจฉัยยืนยัน การวินิจฉัยก่อนคลอดที่แน่นอนทำได้โดยการทดสอบแบบรุกราน เช่น การเก็บตัวอย่างรกหรือการเจาะน้ำคร่ำ พร้อมกับการวิเคราะห์โครโมโซม [46]

ทารกแรกเกิดที่มีภาวะดาวน์ซินโดรมทุกคนควรได้รับการตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรมหรือไม่?

ใช่ สมาคมกุมารเวชศาสตร์แห่งอเมริกาและ CDC แนะนำให้ทำการตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรมสำหรับทารกทุกคนที่มีภาวะดาวน์ซินโดรม เนื่องจากความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิดเป็นเรื่องปกติและไม่ปรากฏให้เห็นชัดเจนในทางคลินิกเสมอไป[47]

ถ้าลูกฉันไม่กรน ฉันควรตรวจหาภาวะหยุดหายใจขณะหลับหรือไม่?

ใช่ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับเป็นเรื่องปกติในเด็กที่มีอาการดาวน์ซินโดรม และรายงานจากผู้ปกครองไม่ได้สะท้อนถึงความรุนแรงของความผิดปกติอย่างน่าเชื่อถือเสมอไป ดังนั้น AAP จึงแนะนำให้ทำการตรวจการนอนหลับแบบโพลีซอมโนกราฟีสำหรับเด็กทุกคนที่มีอายุ 3–4 ปี [48]

เด็กที่มีภาวะดาวน์ซินโดรมสามารถพัฒนาได้ดีหรือไม่?

ใช่ อัตราการพัฒนามักจะแตกต่างจากปกติ แต่การแทรกแซงในระยะเริ่มต้น การแก้ไขปัญหาการได้ยิน การมองเห็น การนอนหลับ โภชนาการ การทำงานของต่อมไทรอยด์ และปัญหาอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง จะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์การทำงานได้อย่างมีนัยสำคัญ [49]

เหตุใดผู้ใหญ่ที่เป็นดาวน์ซินโดรมจึงต้องมีแผนการดูแลแยกต่างหาก?

เนื่องจากความเสี่ยงด้านการเผาผลาญ ต่อมไร้ท่อ จิตเวช และการรับรู้ รวมถึงภาวะสมองเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับโรคอัลไซเมอร์ มีความสำคัญมากขึ้นในวัยผู้ใหญ่ การติดตามผู้ใหญ่จึงควรเป็นระบบเช่นเดียวกับการติดตามเด็ก [50]

ประเด็นสำคัญจากผู้เชี่ยวชาญ

Marilyn J. Bull, MD, FAAP ผู้ร่วมเขียนรายงานทางคลินิกของ American Academy of Pediatrics เกี่ยวกับการจัดการเด็กและวัยรุ่นที่มีภาวะดาวน์ซินโดรม ได้อธิบายหลักการสำคัญทางกุมารเวชศาสตร์ไว้อย่างชัดเจนว่า เมื่อได้รับการวินิจฉัยยืนยันแล้ว จำเป็นต้องมีแผนการติดตามที่กำหนดไว้ล่วงหน้าตามช่วงอายุ ไม่ใช่แค่การตอบสนองต่ออาการที่เกิดขึ้นเท่านั้น แนวทางนี้จำเป็นต้องมีการตรวจคลื่นเสียงหัวใจ การติดตามการได้ยิน การมองเห็น การทำงานของต่อมไทรอยด์ การนอนหลับ และพัฒนาการ [51]

Amy Y. Tsou, MD ผู้เขียนหลักของแนวทางปฏิบัติ JAMA สำหรับการจัดการผู้ใหญ่ที่มีอาการดาวน์ซินโดรม และคณะทำงานที่อยู่เบื้องหลังเอกสารดังกล่าว ได้เปลี่ยนจุดเน้นของการดูแลผู้ใหญ่จาก "การสังเกตทั่วไป" ไปเป็นการคัดกรองตามหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับความเสี่ยงที่สำคัญ คำแนะนำที่สำคัญที่สุดของแนวทางปฏิบัตินี้คือให้เริ่มคัดกรองภาวะสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์เมื่ออายุ 40 ปี ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงความสำคัญทางคลินิกที่แท้จริงของการเสื่อมถอยทางสติปัญญาในผู้ที่มีอาการดาวน์ซินโดรม [52]

Brian Chicoine, MD ผู้อำนวยการทางการแพทย์ของศูนย์ดาวน์ซินโดรมสำหรับผู้ใหญ่และผู้ร่วมเขียนแนวทางสำหรับผู้ใหญ่ นำเสนอมุมมองการดูแลเบื้องต้นที่เป็นประโยชน์: ผู้ใหญ่ที่เป็นดาวน์ซินโดรมต้องการการดูแลแบบครอบครัวและการแพทย์ภายในที่ครอบคลุม ไม่ใช่แค่การดูแลเฉพาะความพิการเท่านั้น ซึ่งหมายถึงการประเมินน้ำหนัก การเผาผลาญ ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ โรคเซลิแอค สุขภาพจิต และการเปลี่ยนแปลงทางสติปัญญาอย่างสม่ำเสมอ [53]

George Capone, MD ผู้อำนวยการคลินิกและศูนย์วิจัยดาวน์ซินโดรมที่สถาบัน Kennedy Krieger และผู้ร่วมเขียนแนวทางสำหรับผู้ใหญ่ เน้นย้ำถึงลักษณะการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ: ในดาวน์ซินโดรม สุขภาพกายไม่สามารถแยกออกจากด้านพฤติกรรมทางประสาทและสุขภาพจิตได้ ในทางปฏิบัติ หมายความว่าการนอนหลับ พฤติกรรม การปรับตัว และความบกพร่องทางสติปัญญาควรรวมอยู่ในการประเมินทางคลินิกตามปกติ แทนที่จะถือเป็นเรื่องรอง [54]