โรคปอดบวมในทารกแรกเกิด: ทั้งสองข้าง รุนแรง ติดเชื้อ

โรคปอดบวมในทารกแรกเกิดเป็นอาการอักเสบของปอดที่เกิดขึ้นทันทีหลังคลอดหรือในช่วง 28 วันแรกของชีวิตทารก ลักษณะเฉพาะของโรคปอดบวมในเด็กเล็กคือกระบวนการอักเสบจะลามไปยังปอดทั้งสองข้างอย่างรวดเร็ว และอาการของเด็กจะแย่ลงทุกนาทีที่ผ่านไป ภาวะแทรกซ้อนของโรคนี้ร้ายแรงมาก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องทราบอาการหลักและหลักการในการรักษาพยาธิสภาพดังกล่าว

[ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยา

สถิติโรคปอดบวมแสดงให้เห็นว่าเด็กที่เกิดจากการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรมีอัตราการเกิดโรคนี้สูง ในมารดาที่เป็นพาหะของการติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรียที่เป็นอันตราย โรคปอดบวมซึ่งเป็นอาการแสดงของการติดเชื้อทั่วไป มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยร้อยละ 78 ในจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด ทารกคลอดก่อนกำหนดมีโอกาสเป็นโรคปอดบวมแต่กำเนิดมากกว่าปกติถึงร้อยละ 40 แม้จะตั้งครรภ์โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนก็ตาม

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

สาเหตุ โรคปอดบวมในทารกแรกเกิด

โรคปอดบวมเป็นกระบวนการอักเสบเฉียบพลันของเนื้อเยื่อปอด ซึ่งมาพร้อมกับการสะสมของสารคัดหลั่งอักเสบภายในถุงลมและอาการจากระบบทางเดินหายใจ แม้จะมีอายุน้อย แต่โรคปอดบวมในทารกแรกเกิดก็อาจเกิดขึ้นได้บ่อยพอๆ กับในเด็กโต สาเหตุเกิดจากหลายปัจจัย เชื้อโรคต่างๆ มีบทบาทในการพัฒนาโรคปอดบวมประเภทต่างๆ ในทารกแรกเกิด ดังนั้น เพื่อทำความเข้าใจสาเหตุของโรคปอดบวม เราต้องพิจารณาก่อนว่ามีประเภทใดบ้าง

โรคปอดบวมแต่กำเนิดและโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดนั้นแตกต่างกันตามระยะเวลาของการแสดงอาการ โรคปอดบวมแต่กำเนิดจะแสดงอาการในสามวันแรกหลังคลอด สาเหตุของโรคปอดบวมดังกล่าวคือไวรัสที่แทรกซึมเข้าไปในเลือดสมอง ดังนั้น สาเหตุหลักของโรคปอดบวมดังกล่าวจึงถือเป็นไวรัสในระบบจากกลุ่ม TORCH ซึ่งได้แก่ ไวรัสหัดเยอรมัน ไซโตเมกะโลไวรัส ไวรัสเริม ท็อกโซพลาสโมซิส และซิฟิลิส หากเราพูดถึงการติดเชื้อดังกล่าว การติดเชื้อจะเกิดขึ้นในระยะแรกของการตั้งครรภ์ผ่านรก และโรคปอดบวมอาจเป็นอาการแสดงอย่างหนึ่งของการติดเชื้อในมดลูก แบคทีเรียยังสามารถทำให้เกิดโรคปอดบวมแต่กำเนิดได้ เช่น คลาไมเดีย ไมโคพลาสมา ลิสทีเรีย ยูเรียพลาสมา แคนดิดา ทริโคโมนาส จากนั้นมีความเป็นไปได้สูงที่การติดเชื้อจะเกิดขึ้นระหว่างการคลอดบุตรหรือก่อนการคลอดบุตร

สาเหตุของโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดขึ้นอยู่กับเวลาที่เกิดขึ้น ได้แก่ โรคปอดบวมในระยะเริ่มต้น (ไม่เกิน 7 วัน) และระยะหลัง (ตั้งแต่ 7 ถึง 28 วันของชีวิต) โรคปอดบวมในระยะเริ่มต้นหมายถึงผู้ที่มีเชื้อก่อโรคอยู่ในร่างกาย เช่น การติดเชื้อเกิดขึ้นในห้องคลอด ในแผนกทารกคลอดก่อนกำหนด หรือระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ สาเหตุที่เป็นไปได้ ได้แก่ เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส อีโคไล ซูโดโมนาส แอรูจิโนซา และเคล็บซีเอลลา โรคปอดบวมในระยะหลังเกิดขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อในลำไส้ และส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อไวรัสและแบคทีเรีย

[ 7 ], [ 8 ]

ปัจจัยเสี่ยง

การแบ่งแยกตามปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคอย่างแม่นยำนั้นมีความสำคัญมาก เนื่องจากแนวทางการรักษาโรคปอดบวมแต่ละประเภทนั้นแตกต่างกัน แต่โชคดีที่เด็กทุกคนไม่ป่วย เนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้ ได้แก่:

1. การตั้งครรภ์ที่ซับซ้อนและการเจ็บป่วยของมารดาทำให้เกิดการหยุดชะงักของการสร้างเกราะป้องกันปกติ - รก
2. การคลอดทางพยาธิวิทยา เช่น การผ่าตัดคลอด การใช้คีมคีบสูติกรรม สิ่งเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มเติม
3. โรคติดเชื้อเรื้อรังหรือเฉียบพลันของแม่ที่มีความเสียหายต่อระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อระหว่างผ่านช่องคลอด
4. การสำลักขี้เทาในระหว่างการคลอดบุตร
5. การใช้วิธีการช่วยชีวิตสำหรับเด็กหรือการช่วยหายใจด้วยเครื่องจักร
6. ภาวะคลอดก่อนกำหนด การบาดเจ็บจากการคลอด หรือความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลาง
7. สภาพสุขอนามัยและระบาดวิทยาที่ไม่เหมาะสมในห้องคลอด

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

กลไกการเกิดโรค

การเกิดโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดมีความเกี่ยวข้องกับระบบทางเดินหายใจที่ยังไม่พัฒนาเต็มที่ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและการพัฒนาอย่างรวดเร็วของกระบวนการติดเชื้อ ภายใต้อิทธิพลของพืชก่อโรคที่แทรกซึมเข้าไปในปอดเนื่องจากมีเลือดไปเลี้ยงอย่างเข้มข้นเชื้อโรคจะแพร่กระจายไปยังปอดทั้งสองข้างอย่างรวดเร็วพร้อมกับการไหลเวียนของเลือด ในเวลาเดียวกันกระบวนการอักเสบจะเกิดขึ้นในถุงลมซึ่งความรุนแรงจะเกิดขึ้นในเวลาไม่กี่นาทีและชั่วโมง สิ่งนี้จะรบกวนองค์ประกอบของก๊าซในเลือดและเกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงของเซลล์ - เซลล์เหล่านี้ไม่มีออกซิเจนเพียงพอในช่วงเวลาที่ต้องการมากที่สุดหลังคลอด การขาดออกซิเจนจะรบกวนการทำงานของสมองและอวัยวะภายในอื่น ๆ อย่างรวดเร็วดังนั้นอาการมึนเมาจึงเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ลักษณะเฉพาะของการเกิดโรคดังกล่าวส่งผลต่อการดำเนินโรคทางคลินิกของโรคปอดบวมในทารกแรกเกิด

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

อาการ โรคปอดบวมในทารกแรกเกิด

อาการทางคลินิกของโรคปอดบวมแต่กำเนิดจะปรากฏทันทีหลังคลอดหรือหลังจากผ่านไปไม่กี่ชั่วโมง ตามกฎแล้ว แม้กระทั่งก่อนคลอด โรคปอดบวมจะได้รับการชดเชยเล็กน้อยเนื่องจากเด็กได้รับอาหารผ่านทางรก เมื่อเด็กเกิดมา การไหลเวียนโลหิตสองวงจะเริ่มทำงานและปอดจะตรงขึ้นหลังจากหายใจครั้งแรก จากนั้นไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด ภาวะพร่องออกซิเจนของเนื้อเยื่อจะเพิ่มขึ้นและอาการของโรคปอดบวมแต่กำเนิดจะปรากฏขึ้น สัญญาณแรกของโรคจะแสดงออกมาโดยอาการทั่วไปที่รุนแรง - เด็กเกิดมามีผิวสีเขียวหรือสีเทาซีด อาจมีผื่นจุดเลือดเนื่องจากมึนเมา เด็กร้องไห้อ่อนแรงและปฏิกิริยาตอบสนองแต่กำเนิดที่กดเนื่องจากการขาดออกซิเจนของระบบประสาทส่วนกลาง นอกจากนี้ ยังแสดงอาการผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากร่างกายพยายามคืนออกซิเจนในปริมาณที่ต้องการในปอดโดยการหายใจเพิ่มขึ้น อาการนี้แสดงออกโดยหายใจถี่ เมื่อตรวจร่างกายทารก จะต้องสังเกตการหดตัวของช่องว่างระหว่างซี่โครงและบริเวณเหนือและใต้กระดูกไหปลาร้า กระดูกอกยุบตัวขณะหายใจ หากมีอาการหายใจล้มเหลว แพทย์จะวินิจฉัยว่าหายใจเร็วและหัวใจเต้นเร็ว ซึ่งมาพร้อมกับน้ำหนักลดเนื่องจากปฏิเสธที่จะให้นมบุตร ซึ่งทำให้สถานการณ์ซับซ้อนยิ่งขึ้น อาการทั้งหมดจะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว และเมื่ออุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น มักจะเกิดอาการชัก

ลักษณะเฉพาะของหลักสูตรของโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งรูปแบบที่ติดเชื้อในชุมชนคือหลักสูตรที่ไม่รุนแรง ปอดได้รับผลกระทบ แต่ก็ขึ้นอยู่กับพื้นหลังของการชดเชยที่สัมพันธ์กันของร่างกายของเด็กกับสภาพแวดล้อมภายนอก ในช่วงเวลาที่ยังไม่มีอาการ เด็กสามารถให้นมแม่ได้เล็กน้อยซึ่งไม่เพียง แต่ทำให้มีความแข็งแรง แต่ยังรวมถึงปัจจัยในการป้องกันภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ ดังนั้นอาการของโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดจึงไม่ชัดเจนนัก แต่ก็คล้ายกัน เด็กจะกระสับกระส่าย อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น ด้วยเหตุนี้อาการหายใจสั้นจะปรากฏขึ้นพร้อมกับการมีส่วนร่วมของกล้ามเนื้อเพิ่มเติม อาการมึนเมาเพิ่มขึ้นช้ากว่า แต่ก็เด่นชัดเช่นกันและขึ้นอยู่กับอัตราการแพร่กระจายของการติดเชื้อ

โรคปอดบวมทั้งสองข้างของทารกแรกเกิดพบได้บ่อยมาก เนื่องจากร่างกายของเด็กไม่สามารถจำกัดกระบวนการอักเสบภายในส่วนใดส่วนหนึ่งได้ เช่นเดียวกับในเด็กโต นอกจากนี้ ตำแหน่งแนวนอนตลอดเวลาและหลอดลมกว้างพร้อมกับผนังปอดบางยังส่งผลให้การติดเชื้อแพร่กระจายไปยังบริเวณใหม่ได้อย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงไม่สามารถพูดถึงโรคปอดบวมเฉพาะที่ในทารกแรกเกิดได้ แต่โรคปอดบวมข้างเดียวอาจเกิดขึ้นได้ในระยะเริ่มแรกของโรค โดยเฉพาะหากเป็นปอดบวมในทารกแรกเกิดในระยะหลัง ซึ่งมักจะเกิดขึ้นที่ด้านขวามากกว่าเนื่องจากหลอดลมด้านขวากว้างและสั้นกว่าด้านซ้าย แต่กระบวนการดังกล่าวจะแพร่กระจายไปยังปอดอีกข้างอย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการรักษา

ขั้นตอน

ระหว่างการตรวจร่างกายทางคลินิก จะมีการกำหนดระดับของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเพื่อระบุความรุนแรงและความจำเป็นในการให้ออกซิเจนหรือเครื่องช่วยหายใจอย่างแม่นยำ ระดับของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวสามารถเทียบได้กับความรุนแรงโดยคำนึงถึงอาการทางคลินิกอื่นๆ ด้วย ปอดบวมเล็กน้อยในทารกแรกเกิดจะมาพร้อมกับอาการหายใจสั้นและเขียวคล้ำ ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อเด็กกระสับกระส่าย ไม่มีอาการจากอวัยวะอื่นๆ เนื่องจากกรดเกินอยู่ในระดับปานกลาง

โรคปอดบวมระดับปานกลางมีลักษณะอาการหายใจสั้นและมีอาการเขียวคล้ำขณะพักผ่อน เขียวคล้ำทั่วไปร่วมกับความวิตกกังวล หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว และระดับออกซิเจนในเซลล์ลดลง

อาการปอดบวมรุนแรงในทารกแรกเกิดจะมาพร้อมกับภาวะหายใจลำบากรุนแรง ชัก มีอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง และจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ

ระยะของโรคปอดบวมไม่ต่างจากผู้ใหญ่ เพียงแต่การอักเสบจะแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว และเชื้อโรคบางชนิดทำให้เกิดเนื้อตายได้อย่างรวดเร็ว เช่น สแตฟิโลค็อกคัส ไวรัสไข้หวัดใหญ่ นิวโมซิสติส

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

รูปแบบ

ประเภทหลักของโรคปอดบวมขึ้นอยู่กับเวลาของการติดเชื้อและการเริ่มมีอาการ

ดังนั้นปอดบวมแต่กำเนิดจึงมีอาการทันทีหลังคลอด - เด็กมีระดับการปรับตัวต่ำ (คะแนนต่ำบนมาตราอัปการ์) และอาการแสดงออกถึงภาวะหายใจล้มเหลวจะมองเห็นได้ทันที ปอดบวมในมดลูกของทารกแรกเกิดมีลักษณะเฉพาะคืออาการทั่วร่างกาย เนื่องจากไวรัสผ่านรกและสามารถแทรกซึมเข้าไปในอวัยวะภายในได้หลายส่วน ดังนั้น เมื่อเทียบกับอาการทางเดินหายใจแล้ว ยังมีอาการอื่นๆ อีกด้วย - อาจมีผื่นทั่วไปบนร่างกายของเด็ก โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ตาบอด สมองหรือโพรงสมองได้รับความเสียหาย ตับโต

โรคปอดบวมในทารกแรกเกิดหลังผ่าตัดคลอด เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในเครื่องมือหรือในห้องคลอด ดังนั้น หลักการวินิจฉัยและการรักษาจึงใกล้เคียงกับภาวะแรกเกิดของทารกแรกเกิด

ปอดบวมจากการสำลักในทารกแรกเกิดเกิดขึ้นในขณะที่ทารกสำลักขี้เทา ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในช่วงหลังคลอดหรือในช่วงที่ไม่มีน้ำเป็นเวลานาน จุลินทรีย์ในปอดบวมดังกล่าวอาจไม่เพียงแต่เป็นแบบฉวยโอกาสเท่านั้น แต่ยังเป็นแบบไม่ใช้ออกซิเจนอีกด้วย นอกจากนี้ ขี้เทาเป็นสารที่มีฤทธิ์กัดกร่อนซึ่งสามารถทำลายเนื้อเยื่อปอดได้

โรคปอดบวมในทารกแรกเกิดก่อนกำหนดมีลักษณะเฉพาะของตัวเอง เนื่องจากร่างกายของทารกยังพัฒนาไม่เต็มที่ รวมทั้งระบบทางเดินหายใจและระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งไม่สามารถตอบสนองต่อการติดเชื้อได้รวดเร็ว ดังนั้น ในทารกที่คลอดก่อนกำหนด อาการของโรคปอดบวมจะค่อยเป็นค่อยไป โดยจะมีอาการอ่อนแรงทั่วไป ความดันโลหิตต่ำ และการตอบสนองของทารกต่ำ จากนั้นอาการมึนเมาและการหายใจล้มเหลวจะปรากฏให้เห็น ขณะที่อาการอื่นๆ จะแสดงออกมาไม่ชัดเจน ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมักมีอุณหภูมิร่างกายต่ำเนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิร่างกายยังไม่พัฒนาเต็มที่ จึงไม่สามารถมีไข้ได้ นอกจากนี้ ข้อมูลเชิงวัตถุและทางห้องปฏิบัติการยังไม่บ่งชี้ว่ามีโรคปอดบวม ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังโรคปอดบวมและการติดเชื้อในกระแสเลือด

โรคปอดบวมจากไวรัสและแบคทีเรียมีลักษณะเฉพาะบางประการ โรคปอดบวมจากไวรัสในทารกแรกเกิดมักมีลักษณะเป็นหวัด แต่มีอาการมึนเมารุนแรง และโรคปอดบวมจากแบคทีเรียมีลักษณะเป็นหนอง โรคปอดบวมจากหนองในทารกแรกเกิดมักเกิดจากเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ เช่น เชื้อคลามีเดีย ในกรณีนี้ เซลล์ของระบบภูมิคุ้มกันจะรับแบคทีเรียได้ยากมาก ซึ่งจะมาพร้อมกับการสร้างหนองจำนวนมาก อาการดังกล่าวมาพร้อมกับอาการทางระบบทางเดินหายใจและกระบวนการทำลายล้างที่รุนแรงในปอด

เมื่อพูดถึงอาการของโรคปอดบวมในทารกแรกเกิด ควรเน้นย้ำว่าแม้แต่แม่ก็สามารถระบุอาการเริ่มต้นของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวในเด็กได้ และการวินิจฉัยที่ทันท่วงทีจะช่วยให้สามารถเริ่มการรักษาได้เร็วที่สุด

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ร่างกายของทารกแรกเกิดมีภูมิคุ้มกันต่ำ ส่งผลให้การติดเชื้อแพร่กระจายอย่างรวดเร็วในร่างกายของเด็ก ดังนั้น ภาวะแทรกซ้อนอาจเกิดขึ้นได้ภายในไม่กี่ชั่วโมงและส่งผลร้ายแรง ภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดของโรคปอดบวมสามารถแบ่งได้เป็นปอดและนอกปอด ภาวะแทรกซ้อนทางปอด ได้แก่ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ (เยื่อหุ้มปอดอักเสบ) ปอดแฟบ (ปอดยุบ) ปอดแฟบ (มีอากาศสะสมในช่องอก ทำให้ปอดถูกกดทับจากภายนอก) ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจเกิดขึ้นได้เร็วที่สุดในวันที่สองของการติดเชื้อปอดบวมที่ไม่ได้รับการรักษา ภาวะแทรกซ้อนนอกปอดเกิดจากการแพร่กระจายของการติดเชื้อโดยผ่านทางน้ำเหลืองหรือทางเลือด ได้แก่ หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน กลุ่มอาการเลือดออก กลุ่มอาการ DIC ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต การสื่อสารของทารกในครรภ์ยังคงดำเนินอยู่ และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การติดเชื้อที่แพร่หลายและปอดได้รับความเสียหายดังกล่าวสามารถทำให้เชื้อก่อโรคเข้าสู่กระแสเลือดได้อย่างรวดเร็วและก่อให้เกิดภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดสำหรับเด็กเล็กเช่นนี้ถือเป็นอันตรายถึงชีวิต เนื่องจากการกำจัดแบคทีเรียในกรณีนี้เป็นงานที่ยากมาก

ผลที่ตามมาภายหลังในเด็กที่เป็นโรคปอดบวม คือ การเกิดโรคกระดูกอ่อนและโรคโลหิตจางบ่อยขึ้น ซึ่งจะต้องนำมาพิจารณาในการดูแลเด็กต่อไปหลังจากออกจากโรงพยาบาล

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

การวินิจฉัย โรคปอดบวมในทารกแรกเกิด

ประวัติทางการแพทย์ของแม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรสามารถให้ข้อมูลมากมายเกี่ยวกับประเภทของโรคปอดบวมและปัจจัยที่อาจทำให้เกิดโรคได้ ดังนั้น จึงจำเป็นต้องสอบถามอย่างละเอียดเกี่ยวกับอาการป่วยของแม่ การติดเชื้อเรื้อรัง และการตรวจร่างกายในระหว่างตั้งครรภ์

การวินิจฉัยโรคปอดบวมจากอาการภายนอกควรมีการตรวจร่างกายด้วย ในกรณีของโรคปอดบวม การเคาะหน้าอกจะเผยให้เห็นเสียงเคาะที่สั้นลง การฟังเสียงปอดอาจเผยให้เห็นการหายใจที่อ่อนแรง แต่เสียงครืดคราดและเสียงหายใจดังฟืดๆ จะพบได้เพียง 10-15% ของผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคปอดบวมเท่านั้น ดังนั้น ไม่ควรพึ่งพาอาการภายนอกมากนัก และการเปลี่ยนแปลงทางสายตาจากระบบอื่นๆ มีบทบาทสำคัญ ดังนั้น วิธีการวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือจึงมีบทบาทสำคัญในการยืนยันการวินิจฉัย

การทดสอบที่สามารถยืนยันสาเหตุของโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดนั้นไม่ได้ให้ข้อมูลมากนัก เนื่องจากทันทีหลังคลอด ทารกจะเข้าสู่กระบวนการปรับตัวทางสรีรวิทยาของอวัยวะและระบบทั้งหมด รวมถึงระบบไหลเวียนเลือดด้วย จำนวนขององค์ประกอบที่เกิดขึ้นในเลือดจะเพิ่มขึ้น และในวันที่ 5 เม็ดเลือดขาวจะผ่านกระบวนการทางสรีรวิทยา ดังนั้น การเปลี่ยนแปลงในข้อมูลห้องปฏิบัติการที่อาจบ่งชี้ว่าเป็นโรคปอดบวมจึงไม่เฉพาะเจาะจงเท่ากับในเด็กโต แต่การเปลี่ยนแปลงหลักๆ คือ จำนวนเม็ดเลือดขาวที่เพิ่มขึ้นในกระบวนการทางพลวัต และเม็ดเลือดขาวที่ผ่านกระบวนการทางสรีรวิทยาไม่ผ่านกระบวนการในวันที่ 5 ของชีวิตทารก

หากจำเป็นต้องทำการรักษาโรคปอดบวมในเด็กโดยเฉพาะหรือการรักษาไม่ได้ผล ก็สามารถตรวจแม่เพื่อดูว่ามีไวรัสและแบคทีเรียที่อาจทำให้เกิดโรคในทารกหรือไม่ โดยจะทำการตรวจเลือดเพื่อหาแอนติบอดีต่อเชื้อก่อโรคบางชนิด

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือมีความสำคัญอย่างยิ่งในการยืนยันการวินิจฉัยโรคปอดบวม ปัจจุบันแพทย์ไม่สามารถวินิจฉัยโรคดังกล่าวได้หากไม่ได้เอกซเรย์ทรวงอก วิธีนี้ช่วยให้คุณระบุขอบเขตของความเสียหายของปอดและตำแหน่งของกระบวนการได้อย่างชัดเจน สัญญาณเอกซเรย์ของโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดคือปอดยุบตัวและหลอดเลือดขยายตัวในระยะเริ่มต้นของโรค จากนั้นจึงเกิดการเปลี่ยนแปลงการอักเสบและแทรกซึมในลักษณะรวม

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคปอดบวมควรทำร่วมกับโรคเยื่อใส กลุ่มอาการสำลัก ความผิดปกติแต่กำเนิดของปอด ไส้เลื่อนกระบังลม โรคหัวใจ และการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งมาพร้อมกับภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว

อาการของโรคปอดบวมแต่กำเนิดและกลุ่มอาการหายใจลำบากมีความคล้ายคลึงกันมาก ดังนั้นวิธีการวินิจฉัยหลักจึงถือเป็นการเอกซเรย์ ในกรณีที่เป็น RDS ปอดจะมีลักษณะเหมือน "สำลี" ในขณะที่ปอดบวมจะมีลักษณะที่รวมกันและชัดเจนกว่า อย่างไรก็ตาม พยาธิสภาพเหล่านี้แยกแยะได้ยาก ดังนั้นหลักการในการรักษาพยาธิสภาพทั้งสองจึงไม่แตกต่างกันมากนัก

สามารถแยกแยะพยาธิสภาพของหัวใจได้โดยใช้ข้อมูลอัลตราซาวนด์ ซึ่งช่วยให้สามารถประเมินสภาพและการทำงานของหัวใจได้ ความผิดปกติแต่กำเนิดของปอดสามารถวินิจฉัยได้จากการเอ็กซ์เรย์ เช่นเดียวกับไส้เลื่อนกระบังลม

การแยกแยะสาเหตุของโรคปอดบวมเป็นสิ่งสำคัญมากเนื่องจากวิธีการรักษาแตกต่างกัน

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

การรักษา โรคปอดบวมในทารกแรกเกิด

ความพิเศษของการรักษาโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดคือจำเป็นต้องใช้ไม่เพียงแต่วิธีการทางสาเหตุเท่านั้น แต่ยังต้องใช้วิธีการทางพยาธิวิทยาและอาการด้วย สำหรับทารกดังกล่าว แม้แต่อุณหภูมิของอากาศก็มีความสำคัญ เนื่องจากภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำอาจทำให้สภาพแย่ลงอย่างรวดเร็ว ดังนั้น การรักษาควรเริ่มด้วยการรักษาตามขั้นตอน

โหมดที่เหมาะสมที่สุดสำหรับทารกแรกเกิดที่เป็นโรคปอดบวมคือโหมดฟักไข่ เนื่องจากสามารถใช้ระบบอุณหภูมิที่เหมาะสมได้ อุณหภูมิเฉลี่ยในตู้ฟักไข่สำหรับเด็กคือ 32-34 องศา และความชื้นในอากาศอยู่ที่ 80-90% ในช่วงวันแรกๆ การให้ออกซิเจนเป็นสิ่งสำคัญมาก ซึ่งสามารถทำได้โดยตรงในตู้ฟักไข่เช่นกัน

เด็กที่เป็นโรคปอดบวมควรได้รับนมแม่ต่อไป โดยควรจำกัดปริมาณแคลอรีที่รับประทานเข้าไป แต่ควรเพิ่มความถี่ในการให้นม หลังจากปฏิบัติตามมาตรการดังกล่าวแล้ว เราจึงสามารถพิจารณาการบำบัดด้วยยาอื่นๆ ได้

ระยะเวลาการรักษาโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดอยู่ระหว่าง 14 ถึง 20 วัน ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของกระบวนการ ยาปฏิชีวนะสำหรับโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดถือเป็นการรักษาหลักและจำเป็น ในกรณีนี้ การรักษาด้วยยา 2 ชนิด ซึ่งวิธีการให้ยาเป็นแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อและฉีดเข้าเส้นเลือดดำเท่านั้น การ
รักษาจะดำเนินการเป็นขั้นตอน โดยมีการรักษาหลายหลักสูตรขึ้นอยู่กับชนิดของยาปฏิชีวนะที่ใช้ หลักสูตรแรกกำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเบต้าแล็กแทม (เพนิซิลลินกึ่งสังเคราะห์หรือเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 2) ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ หากการใช้ยาร่วมกันนี้ไม่มีประสิทธิภาพ แพทย์จะสั่งยาชุดที่สอง ได้แก่ เซฟาโลสปอริน 3-4 ร่วมกับอะมิคาซินหรือแวนโคไมซิน

ตัวบ่งชี้ใดมีความสำคัญในการรักษาโรคปอดบวมในทารกแรกเกิด? อันดับแรกจะเน้นที่ความรุนแรงของอาการหายใจลำบาก ระดับความอิ่มตัวของเลือด และอาการมึนเมา ผลของการรักษาจะได้รับการประเมิน 48-72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการรักษา และหากไม่มีผลใดๆ จะใช้การรักษาวิธีอื่น

การใช้ยาโปรไบโอติกร่วมกับยาปฏิชีวนะถือเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากภาวะ dysbiosis ในเด็กดังกล่าวอาจทำให้เกิดอาการท้องเสียและการขาดน้ำ ซึ่งจะทำให้สภาพแย่ลงไปอีก

การบำบัดด้วยการล้างพิษควรดำเนินการเพื่อแก้ไขความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตและฟื้นฟูระบบเผาผลาญ เพื่อจุดประสงค์นี้ การให้น้ำเกลือจะคำนวณตามน้ำหนักของเด็กโดยคำนึงถึงการสูญเสียและความต้องการทั้งหมด หากจำเป็นต้องแก้ไขการทำงานของอวัยวะสำคัญ จะต้องเพิ่มยาอินโนโทรปิก ยาแก้ตะคริว และยาอื่นๆ ในการรักษา

การให้ออกซิเจนแก่เด็กเป็นสิ่งที่จำเป็น เนื่องจากความผิดปกติของระบบเผาผลาญจะส่งผลเสียต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดอย่างมาก หากเด็กอยู่ในตู้ฟักไข่ ก็สามารถให้ออกซิเจนได้ฟรีหรือผ่านหน้ากาก หากเด็กอ่อนแอหรือคลอดก่อนกำหนดและจำเป็นต้องแก้ไขการหายใจเอง จะต้องเชื่อมต่ออุปกรณ์จ่ายออกซิเจนพิเศษที่มีแรงดันบวกคงที่ในทางเดินหายใจ การใช้เครื่องช่วยหายใจสำหรับโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดจะใช้เมื่อระดับการหายใจล้มเหลวรุนแรงมากและเด็กต้องการการช่วยเหลือในการหายใจเอง

ยาหลักที่ใช้รักษาโรคปอดบวมในทารกแรกเกิด ได้แก่

1. เซฟูร็อกซิมอะซิติลเป็นยาปฏิชีวนะเบต้าแลกแทมรุ่นที่สองซึ่งใช้สำหรับการฆ่าเชื้อแบคทีเรียในจุลินทรีย์ฉวยโอกาสนอกเซลล์หลายชนิด ในการรักษาโรคปอดบวม ยานี้ใช้ฉีดเข้าเส้นเลือดหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ขนาดยาคือ 50 ถึง 100 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน ผลข้างเคียงอาจเกิดขึ้นได้เมื่อส่งผลต่อกระเพาะอาหาร เช่น ลำไส้ใหญ่บวมหรือโรคแบคทีเรียผิดปกติ ซึ่งแสดงอาการโดยอาการท้องอืดและอุจจาระผิดปกติ ข้อควรระวัง - ห้ามใช้ยานี้หากแม่หรือญาติสนิทแพ้ยาปฏิชีวนะเพนนิซิลลิน
2. อะมิคาซินเป็นยาปฏิชีวนะของกลุ่มอะมิโนไกลโคไซด์ ซึ่งมีประสิทธิภาพต่อสแตฟิโลค็อกคัส เคล็บเซียลลา อีโคไล และแบคทีเรียอื่นๆ บางชนิดที่มีบทบาทสำคัญในการทำลายปอดในครรภ์ ในการรักษาโรคปอดบวมในทารกแรกเกิด ให้ใช้ขนาดยา 15 มก./กก./วัน แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง ผลข้างเคียง ได้แก่ การนอนไม่หลับ อาการง่วงนอนหรือซึม ความเสียหายของเนื้อไต ความผิดปกติของอุจจาระ ข้อควรระวัง - ห้ามใช้ในกรณีที่ไตถูกทำลาย
3. แวนโคไมซินเป็นยาปฏิชีวนะจากกลุ่มไกลโคเปปไทด์ซึ่งมีประสิทธิภาพต่อแบคทีเรียแกรมบวกหลายชนิดเช่นเดียวกับแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนบางชนิด สามารถใช้ในกรณีที่แพ้ยาปฏิชีวนะเพนนิซิลลิน ขนาดยาของยาในวันแรกคือ 15 มก. / กก. / วัน จากนั้น 10 มก. / กก. / วันใน 2 ครั้งสำหรับเด็กใน 7 วันแรกและสำหรับเด็กโตขนาดยาเดียวกันสามครั้งต่อวัน ผลข้างเคียงอาจเกิดขึ้นได้จากการรับประทานยาอย่างรวดเร็วในรูปแบบของอาการแพ้อย่างรุนแรงหรือในอนาคตอาจสูญเสียการได้ยินหรือผลต่อไต ข้อควรระวัง - ยาอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบในเส้นเลือดดังนั้นจึงแนะนำให้รับประทานยาอย่างช้าๆ โดยเปลี่ยนตำแหน่งที่ฉีด
4. แลคโตวิตเป็นยาที่มีแลคโตบาซิลลัสซึ่งผลิตกรดแลคติกและป้องกันแบคทีเรียก่อโรคไม่ให้ขยายตัว ด้วยเหตุนี้ยาจึงสร้างเงื่อนไขที่เอื้อต่อการพัฒนาของจุลินทรีย์ที่มีประโยชน์ในลำไส้ ในขณะเดียวกันปัจจัยที่สำคัญคือแบคทีเรียดังกล่าวดื้อต่อยาปฏิชีวนะอย่างสมบูรณ์จึงสามารถใช้กับพื้นหลังของการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะได้ ขนาดยาที่เพียงพอสำหรับการฟื้นฟูจุลินทรีย์และทำให้การบีบตัวของลำไส้เป็นปกติในเด็กคือครึ่งซองต่อวันในสองปริมาณ สามารถละลายผงในนมและให้เด็กก่อนให้อาหาร ผลข้างเคียงคือท้องเสียอุจจาระเปลี่ยนสีและมีเสียงก้องในลำไส้

วิตามินและการกายภาพบำบัดสำหรับโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดจะไม่ใช้ในระยะเฉียบพลัน ในระหว่างที่เด็กกำลังฟื้นตัวจากอาการป่วย อาจใช้การนวดและขั้นตอนบางอย่างเพื่อแก้ไขพังผืดได้

คุณแม่ที่ให้นมบุตรสามารถทานวิตามินซึ่งจะช่วยกระตุ้นกระบวนการสร้างเนื้อเยื่อปอดของทารกใหม่และเร่งการฟื้นตัว

การรักษาโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดแบบดั้งเดิม

ควรกล่าวว่าการรักษาทารกแรกเกิดที่บ้านไม่ได้ดำเนินการในกรณีใดๆ ดังนั้นจึงไม่มีการใช้การเยียวยาพื้นบ้านสำหรับการรักษาทารกดังกล่าว แต่เนื่องจากแม่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ซึ่งสามารถถ่ายโอนสารที่มีประโยชน์และปัจจัยภูมิคุ้มกันได้หลายอย่าง แม่จึงสามารถใช้วิธีการพื้นบ้านได้ เมื่อทราบเกี่ยวกับผู้หญิงจากกลุ่มเสี่ยงที่มีอาการคล้ายกันในประวัติหรือในระหว่างตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน ก็เป็นไปได้ที่จะใช้ยาโฮมีโอพาธีบางอย่างเพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกัน แต่การนัดหมายใดๆ ควรอยู่ภายใต้คำแนะนำของแพทย์เท่านั้น

คุณแม่สามารถใช้ชาสมุนไพรที่ช่วยขับสารพิษได้:

1. ชาจากใบลินเดนและผลวิเบอร์นัมสามารถใช้ได้ในปริมาณเล็กน้อยหลังการให้อาหารแต่ละครั้ง สำหรับชาดังกล่าว คุณต้องใช้ใบลินเดน 30 กรัมและผลวิเบอร์นัมในปริมาณเท่ากันต่อน้ำ 1 ลิตร คุณต้องดื่มชา 50 กรัมเพื่อให้เด็กได้รับสารอาหารดังกล่าวในการให้อาหารครั้งต่อไป
2. ราสเบอร์รี่มีฤทธิ์ต้านไวรัสและแบคทีเรียสูงเป็นสารต้านอนุมูลอิสระจากธรรมชาติ แต่มีฤทธิ์ต้านภูมิแพ้ต่อร่างกายสูง ดังนั้นจึงไม่ควรดื่มชาราสเบอร์รี่เกินวันละ 2 ครั้ง ควรใช้ราสเบอร์รี่สดในการชงชาหากฤดูกาลเอื้ออำนวย แต่ราสเบอร์รี่ที่บรรจุขวดควรได้รับความสำคัญน้อยกว่าราสเบอร์รี่แบบฝักจากต้นราสเบอร์รี่ซึ่งมีคุณสมบัติที่มีประโยชน์มากกว่า คุณต้องชงชาเป็นประจำโดยเติมผลเบอร์รี่หรือฝักในปริมาณหนึ่งลงไป
3. นอกจากนี้ ลูกเกดดำยังใช้ทำชาสมุนไพรได้อีกด้วย ก่อนหน้านั้นต้องแช่ลูกเกดไว้ในน้ำตาลเป็นเวลา 2 สัปดาห์ จากนั้นจึงเติมลูกเกดดำ 2 ลูกลงในน้ำเพื่อทำชาสมุนไพรดังกล่าว คุณสามารถดื่มได้ 2-3 ครั้งต่อวัน
4. ยาต้มโคลท์สฟุตและใบโรสแมรี่ป่าสามารถใช้ได้ในช่วงที่เด็กกำลังฟื้นตัว ซึ่งจะช่วยให้เสมหะมีหนองดีขึ้นและช่วยให้หายใจได้ดีขึ้น ในการทำเช่นนี้ ให้ชงชาจากใบสมุนไพรทั้งสองชนิด 60 กรัมและน้ำ 1 ลิตร และให้แม่รับประทาน 50 มิลลิลิตร วันละ 2 ครั้ง

โฮมีโอพาธียังใช้ได้ในระหว่างตั้งครรภ์ของแม่และจนกว่าทารกจะหายจากโรคอย่างสมบูรณ์

1. วิชฮาเซลเป็นยาโฮมีโอพาธีที่มีต้นกำเนิดจากพืชธรรมชาติ ยานี้สามารถใช้รักษาโรคในเด็กที่คลอดก่อนกำหนดในระหว่างตั้งครรภ์โดยพยาธิวิทยา วิธีใช้ยาคือให้แม่รับประทานเป็นเวลา 3 สัปดาห์ ขนาดยา - 5 เมล็ด 3 ครั้งต่อวัน ผลข้างเคียงอาจเป็นอาการนอนไม่หลับหรืออาการผิดปกติของอุจจาระในรูปแบบของท้องเสีย ซึ่งต้องลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง
2. ฟอสฟอรัสเป็นยาโฮมีโอพาธีที่มีต้นกำเนิดจากสารอนินทรีย์ ยานี้ทำงานโดยเพิ่มการสังเคราะห์เซลล์ภูมิคุ้มกันของภูมิคุ้มกันแบบไม่จำเพาะเจาะจง ใช้ในการรักษาโรคปอดบวมในเด็กโดยการเพิ่มยานี้ในอาหารของแม่ ขนาดยาคือ 2 หยดทุก ๆ หกชั่วโมงในชาหรือน้ำสำหรับแม่ ผลข้างเคียงอาจเกิดขึ้นได้ในรูปแบบของอาการแพ้ ข้อควรระวัง - ไม่ควรใช้ยาหากสงสัยว่าทารกมีความผิดปกติแต่กำเนิด
3. Argentum nitricum เป็นยาที่มีส่วนประกอบของสารอนินทรีย์ ใช้รักษาทารกที่คลอดก่อนกำหนดหรือหลังคลอดหลังการผ่าตัดคลอด วิธีใช้ยาในรูปแบบเม็ด โดยขนาดยาสำหรับแม่คือ 1 เม็ดทุก 6 ชั่วโมงในระยะเฉียบพลัน ผลข้างเคียงอาจเกิดขึ้นได้ในรูปแบบของอาการแพ้เท่านั้น
4. Thuja compositum เป็นยาโฮมีโอพาธีที่มีต้นกำเนิดจากพืชธรรมชาติ ซึ่งแนะนำให้ใช้โดยเฉพาะเพื่อฟื้นฟูสภาพร่างกายหลังจากออกจากบ้าน พืชชนิดนี้เป็นวิธีที่ดีเยี่ยมในการฟื้นฟูความอยากอาหารของเด็กและปรับตัวให้เข้ากับโลกภายนอกหลังจากโรคทางเดินหายใจ วิธีการใช้ - ในรูปแบบหยด ละลายในน้ำสะอาด ขนาดยา - สามหยดต่อน้ำ 50 กรัมสำหรับแม่ วันละสามครั้ง ผลข้างเคียงมักพบในรูปแบบของอาการผิดปกติของอุจจาระ นอนไม่หลับ ข้อควรระวัง - ไม่สามารถใช้ได้หากมีอาการแพ้ต้นสนในครอบครัว

การฟื้นตัวของทารกแรกเกิดหลังจากปอดบวมนั้นไม่เร็วนัก เนื่องจากไม่เพียงแต่การฟื้นตัวทางคลินิกด้วยการกำจัดเชื้อโรคเท่านั้นที่จำเป็น แต่ยังต้องฟื้นฟูการทำงานของปอดและหัวใจให้ปกติและควบคุมการทำงานที่สำคัญด้วย ในกรณีปอดบวม กระบวนการสังเคราะห์และฟื้นฟูระดับสารลดแรงตึงผิวตามธรรมชาติจะถูกขัดขวาง ทำให้ระบบทางเดินหายใจทำงานได้ตามปกติต้องใช้เวลา โดยทั่วไป หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน ระยะเฉียบพลันอาจสิ้นสุดลงหลังจากสี่สัปดาห์ แต่การฟื้นตัวอย่างสมบูรณ์จะเกิดขึ้นหลังจากสามถึงสี่เดือน ในช่วงเวลานี้ เด็กต้องการการดูแลที่บ้านที่อ่อนโยนและเอาใจใส่ที่สุด โภชนาการที่เหมาะสม และการดูแลที่ดี

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

การป้องกัน

การป้องกันโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดมีความสำคัญมากเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหลายประการ และควรใช้มาตรการดังกล่าวในระหว่างตั้งครรภ์โดยตรวจดูมารดาที่ตั้งครรภ์อย่างระมัดระวังและแยกการติดเชื้อเรื้อรังในตัวเธอออก สิ่งสำคัญคือการเกิดจะต้องเกิดขึ้นตามธรรมชาติ จากนั้นจุลินทรีย์ของแม่จะคุ้นเคยกับทารกด้วยชุดแอนติบอดีของตัวเองซึ่งจะถูกส่งต่อผ่านน้ำนม หลังคลอด การที่แม่และทารกอยู่ร่วมกันจะช่วยลดโอกาสการติดเชื้อแบคทีเรียก่อโรคอื่นๆ สถานที่เกิดและการจัดระเบียบกระบวนการนี้อย่างถูกต้องมีความสำคัญมาก จุดที่สำคัญที่สุดในการป้องกันอาจพิจารณาจากทัศนคติที่ระมัดระวังต่อเด็กในอนาคตและการให้กำเนิดทารกที่แข็งแรงตรงเวลาซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของโรคต่างๆ ในช่วงแรกเกิด

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคปอดบวมอาจให้ผลดีได้หากเริ่มการรักษาภายในวันแรก ยิ่งการวินิจฉัยและการรักษาล่าช้าออกไป โอกาสที่เราจะหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ก็ยิ่งน้อยลง อัตราการเสียชีวิตจากโรคปอดบวมในทารกแรกเกิดสูงมาก โดยเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนด

โรคปอดบวมในทารกแรกเกิดมักเกิดขึ้นจากพยาธิสภาพของการตั้งครรภ์ การคลอดบุตร หรือคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเกิดจากภูมิคุ้มกันของร่างกายทารกต่ำ ซึ่งต้องคำนึงถึงเมื่อต้องรักษาเด็กดังกล่าว ภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวมนั้นร้ายแรงมาก ดังนั้นการป้องกันโรคจึงเป็นสิ่งสำคัญ แต่คุณแม่ทุกคนควรจำไว้ว่าการป้องกันที่ดีที่สุดคือการให้กำเนิดทารกที่แข็งแรงและมีสุขภาพดีและให้นมบุตร

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]