ภาวะทุพโภชนาการเป็นปัญหาร้ายแรงของศตวรรษที่ 21

ภาวะทุพโภชนาการเป็นรูปแบบหนึ่งของภาวะทุพโภชนาการ ภาวะทุพโภชนาการอาจเกิดจากการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ การดูดซึมผิดปกติ การเผาผลาญผิดปกติ การสูญเสียสารอาหารผ่านทางอาการท้องเสีย หรือความต้องการสารอาหารที่เพิ่มมากขึ้น (เช่น เกิดขึ้นกับโรคมะเร็งหรือการติดเชื้อ)

ภาวะทุพโภชนาการจะค่อยๆ ลุกลามขึ้น โดยแต่ละระยะมักใช้เวลานานในการแสดงอาการ ขั้นแรก ระดับสารอาหารในเลือดและเนื้อเยื่อจะเปลี่ยนแปลง จากนั้นจึงเกิดการเปลี่ยนแปลงภายในเซลล์ในด้านหน้าที่และโครงสร้างทางชีวเคมี ในที่สุด อาการและสัญญาณต่างๆ ก็จะปรากฏขึ้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการ

ภาวะโภชนาการไม่เพียงพอเกี่ยวข้องกับความผิดปกติและสถานการณ์ต่างๆ มากมาย รวมถึงความยากจนและความทุกข์ยากทางสังคม ความเสี่ยงที่ภาวะดังกล่าวจะเกิดขึ้นยังเพิ่มขึ้นในบางช่วงเวลาด้วย (วัยทารก วัยเด็กตอนต้น วัยรุ่น การตั้งครรภ์ การให้นมบุตร วัยชรา)

วัยทารกและวัยเด็ก ทารกและเด็กมักขาดสารอาหารได้ง่ายเนื่องจากต้องการพลังงานและสารอาหารที่จำเป็นสูง ทารกแรกเกิดที่ขาดวิตามินเคอาจเกิดโรคเลือดออกในทารกแรกเกิด ซึ่งเป็นโรคที่คุกคามชีวิตได้ ทารกที่กินนมแม่ล้วนอาจขาดวิตามินบี 12 ได้_หากแม่เป็นมังสวิรัติอย่างเคร่งครัด ทารกและเด็กที่ขาดสารอาหารอาจเสี่ยงต่อภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน ขาดธาตุเหล็ก ขาดโฟเลต ขาดวิตามินเอ ขาดวิตามินซี ขาดทองแดง และขาดสังกะสี ในช่วงวัยแรกรุ่น ความต้องการสารอาหารจะเพิ่มขึ้นเนื่องจากอัตราการเจริญเติบโตโดยรวมเร่งขึ้น ภาวะทุพโภชนาการในเด็กผู้หญิงและผู้หญิงวัยรุ่นอาจเกิดจากโรคเบื่ออาหารที่เกิดจากระบบประสาทซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของพวกเขา

การตั้งครรภ์และให้นมบุตร ความต้องการสารอาหารจะเพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมบุตร อาจเกิดการเบี่ยงเบนจากอาหารปกติในระหว่างตั้งครรภ์ได้ เช่น การบริโภคสารที่ไม่มีคุณค่าทางโภชนาการ เช่น ดินเหนียวและถ่านกัมมันต์ โรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กพบได้บ่อยเช่นเดียวกับโรคโลหิตจางจากการขาดโฟเลต โดยเฉพาะในผู้หญิงที่ใช้ยาคุมกำเนิดแบบรับประทาน

วัยชรา การแก่ชราแม้จะไม่มีโรคหรือขาดสารอาหาร ส่งผลให้เกิดภาวะซาร์โคพีเนีย (การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อแบบลีนอย่างต่อเนื่อง) ซึ่งเริ่มตั้งแต่อายุ 40 ปีขึ้นไป และส่งผลให้มวลกล้ามเนื้อแบบลีนลดลงประมาณ 10 กิโลกรัม (22 ปอนด์) ในผู้ชาย และ 5 กิโลกรัม (11 ปอนด์) ในผู้หญิง สาเหตุได้แก่ การออกกำลังกายและการบริโภคอาหารที่ลดลง และระดับไซโตไคน์ที่เพิ่มขึ้น (โดยเฉพาะอินเตอร์ลิวคิน-6) ในผู้ชาย ภาวะซาร์โคพีเนียยังเกิดจากระดับแอนโดรเจนที่ลดลงอีกด้วย เมื่ออายุมากขึ้น อัตราการเผาผลาญพื้นฐาน (ส่วนใหญ่เกิดจากการที่มวลกล้ามเนื้อแบบลีนลดลง) น้ำหนักตัวทั้งหมด ส่วนสูง และมวลกระดูกจะลดลง และมวลไขมันเฉลี่ย (เป็นเปอร์เซ็นต์ของมวลร่างกาย) จะเพิ่มขึ้นประมาณ 20–30% ในผู้ชาย และ 27–40% ในผู้หญิง

ตั้งแต่อายุ 20 ถึง 80 ปี การบริโภคอาหารจะลดลง โดยเฉพาะในผู้ชาย อาการเบื่ออาหารที่เกิดจากวัยที่เพิ่มขึ้นมีสาเหตุหลายประการ ได้แก่ การคลายตัวของกระเพาะลดลง การหลั่งและการทำงานของโคลซีสโตไคนิน ซึ่งทำให้รู้สึกอิ่มมากขึ้น และการหลั่งเลปติน (ฮอร์โมนที่ทำให้เบื่ออาหารซึ่งผลิตโดยเซลล์ไขมัน) เพิ่มขึ้น การรับรู้กลิ่นและรสชาติที่ลดลงทำให้ความเพลิดเพลินในการรับประทานอาหารลดลง แต่โดยปกติแล้วปริมาณอาหารที่บริโภคจะลดลงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น อาการเบื่ออาหารอาจมีสาเหตุอื่นๆ ได้ (เช่น ความเหงา ไม่สามารถซื้ออาหารและเตรียมอาหารได้ ภาวะสมองเสื่อม โรคเรื้อรังบางชนิด การใช้ยาบางชนิด) สาเหตุทั่วไปของภาวะทุพโภชนาการคือภาวะซึมเศร้า บางครั้งอาการเบื่ออาหาร โรคจิตเภท หรือภาวะคลั่งไคล้จากระบบประสาทอาจส่งผลต่อการรับประทานอาหาร ปัญหาทางทันตกรรมทำให้ความสามารถในการเคี้ยวอาหารลดลง และย่อยและดูดซึมอาหารได้น้อยลง ภาวะกลืนลำบาก (เช่น จากการชัก โรคหลอดเลือดสมอง โรคทางระบบประสาทอื่นๆ โรคหลอดอาหารอักเสบ หรือปากแห้ง) ก็เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเช่นกัน ความยากจนหรือความบกพร่องทางการทำงานทำให้การเข้าถึงสารอาหารมีจำกัด

ผู้สูงอายุในบ้านพักคนชราเสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน (PEMS) เป็นพิเศษ โดยผู้ป่วยมักมีอาการสับสนและไม่สามารถแสดงออกว่าตนเองหิวหรือชอบทานอาหารอะไร อาจไม่สามารถกินอาหารเองได้ อาจเคี้ยวหรือกลืนอาหารได้ช้ามาก และอาจทำให้ผู้อื่นต้องลำบากในการให้อาหารเพียงพอ การได้รับและดูดซึมวิตามินดีไม่เพียงพอ รวมถึงการได้รับแสงแดดไม่เพียงพอ ทำให้เกิดภาวะกระดูกอ่อน

โรคและขั้นตอนทางการแพทย์ต่างๆ โรคเบาหวาน โรคทางเดินอาหารเรื้อรังบางชนิด การผ่าตัดลำไส้ และการผ่าตัดทางเดินอาหารอื่นๆ อาจทำให้การดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมัน วิตามินบี แคลเซียม และธาตุเหล็กลดลง โรคซีลิแอค ตับอ่อนทำงานไม่เพียงพอ หรือโรคอื่นๆ อาจทำให้การดูดซึมลดลง การดูดซึมที่ลดลงอาจส่งผลให้เกิดภาวะขาดธาตุเหล็กและภาวะกระดูกพรุน โรคตับทำให้การสะสมของวิตามินเอและบีลดลง และขัดขวางการเผาผลาญโปรตีนและแหล่งพลังงาน ภาวะไตวายทำให้มีแนวโน้มที่จะขาดโปรตีน ธาตุเหล็ก และวิตามินดี การรับประทานอาหารไม่เพียงพออาจส่งผลให้เกิดอาการเบื่ออาหารในผู้ป่วยมะเร็ง ภาวะซึมเศร้า และเอดส์ การติดเชื้อ บาดแผล ไทรอยด์ทำงานมากเกินไป แผลไฟไหม้รุนแรง และไข้เป็นเวลานานจะเพิ่มความต้องการการเผาผลาญ

การรับประทานอาหารมังสวิรัติ ผู้ที่รับประทานอาหารมังสวิรัติแบบ “ไข่และนม” อาจขาดธาตุเหล็กได้ (แม้ว่าการรับประทานอาหารดังกล่าวจะรับประกันสุขภาพที่ดีได้ก็ตาม) ผู้ที่รับประทานอาหารมังสวิรัติอย่างเคร่งครัดอาจขาดวิตามินบี₁₂ได้หากไม่รับประทานสารสกัดจากยีสต์หรืออาหารหมักแบบเอเชีย นอกจากนี้ พวกเขายังได้รับแคลเซียม ธาตุเหล็ก และสังกะสีในปริมาณที่น้อยลงด้วย ไม่แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีแต่ผลไม้เท่านั้น เนื่องจากขาดโปรตีน โซเดียม และสารอาหารไมโครอื่นๆ หลายชนิด

อาหารลดความอ้วนแบบกระแสนิยม อาหารลดความอ้วนแบบกระแสนิยมบางอย่างอาจทำให้ร่างกายขาดวิตามิน แร่ธาตุ และโปรตีน ทำให้เกิดความผิดปกติของหัวใจ ไต และการเผาผลาญ และบางครั้งอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ อาหารแคลอรี่ต่ำมาก (น้อยกว่า 400 กิโลแคลอรี/วัน) ไม่สามารถรักษาสุขภาพได้ในระยะยาว

ยาและอาหารเสริม ยาหลายชนิด (เช่น ยาลดความอยากอาหาร ดิจอกซิน) ช่วยลดความอยากอาหาร ในขณะที่บางชนิดทำให้การดูดซึมสารอาหารหรือการเผาผลาญลดลง ยาบางชนิด (เช่น ยากระตุ้นความอยากอาหาร) มีผลในการทำลายเซลล์ ยาบางชนิดอาจทำให้การดูดซึมสารอาหารหลายชนิดลดลง เช่น ยากันชักอาจทำให้การดูดซึมวิตามินลดลง

การติดสุราหรือยาเสพติด ผู้ป่วยที่ติดสุราหรือยาเสพติดอาจละเลยความต้องการทางโภชนาการ การดูดซึมและการเผาผลาญสารอาหารอาจบกพร่อง ผู้ใช้ยาทางเส้นเลือดมักได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ เช่นเดียวกับผู้ติดสุราที่ดื่มสุราแรงเกิน 1 ลิตรต่อวัน การติดสุราอาจทำให้ขาดแมกนีเซียม สังกะสี และวิตามินบางชนิด รวมถึงไทอามีน

อาการของภาวะทุพโภชนาการ

อาการจะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับสาเหตุและประเภทของการขาดสารอาหาร

การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับผลทั้งประวัติทางการแพทย์และการรับประทานอาหาร การตรวจร่างกาย การวิเคราะห์องค์ประกอบของร่างกาย และการทดสอบทางห้องปฏิบัติการแบบเลือกเฉพาะ

ประวัติ ควรซักถามเกี่ยวกับการบริโภคอาหาร การเปลี่ยนแปลงน้ำหนักในช่วงที่ผ่านมา และปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการ เช่น การใช้ยาและการดื่มแอลกอฮอล์ การสูญเสียน้ำหนักโดยไม่ได้ตั้งใจมากกว่าร้อยละ 10 ของน้ำหนักปกติภายในระยะเวลาสามเดือนบ่งชี้ว่ามีโอกาสสูงที่จะเกิดภาวะทุพโภชนาการ ประวัติทางสังคมควรซักถามเกี่ยวกับว่ามีเงินเพียงพอสำหรับซื้ออาหารหรือไม่ และผู้ป่วยสามารถซื้อและเตรียมอาหารได้หรือไม่

เมื่อตรวจร่างกายผู้ป่วยตามอวัยวะและระบบต่างๆ จำเป็นต้องเน้นที่อาการของการขาดสารอาหาร เช่น อาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ และเห็นภาพซ้อน ซึ่งอาจบ่งบอกถึงภาวะวิตามินเอเป็นพิษ

การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายควรวัดส่วนสูงและน้ำหนัก การกระจายของไขมัน และการกำหนดสัดส่วนร่างกายโดยรวม ดัชนีมวลกาย (BMI = น้ำหนัก (กก.)/ส่วนสูง (ม.)] จะปรับน้ำหนักให้สอดคล้องกับส่วนสูง หากน้ำหนักของผู้ป่วยน้อยกว่า 80% ของส่วนสูงที่คาดไว้ หรือหาก BMI น้อยกว่า 18 ควรสงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะทุพโภชนาการ แม้ว่าผลการตรวจเหล่านี้จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ แต่ก็มีความเฉพาะเจาะจงไม่มากนัก

พื้นที่ของบริเวณกล้ามเนื้อกลางท่อนแขนบนใช้ในการประมาณมวลกล้ามเนื้อของร่างกาย พื้นที่นี้คำนวณจากความหนาของชั้นผิวหนังของกล้ามเนื้อไตรเซปส์ (TSF) และเส้นรอบวงของท่อนแขนกลาง การวัดทั้งสองแบบทำที่ตำแหน่งเดียวกัน โดยให้แขนขวาของผู้ป่วยอยู่ในท่าผ่อนคลาย เส้นรอบวงเฉลี่ยของท่อนแขนกลางท่อนแขนบนอยู่ที่ประมาณ 32 + 5 ซม. สำหรับผู้ชายและ 28 ± 6 ซม. สำหรับผู้หญิง สูตรสำหรับคำนวณพื้นที่ของบริเวณกล้ามเนื้อกลางท่อนแขนบนเป็นตารางเซนติเมตรแสดงไว้ด้านบน

สูตรนี้ปรับไขมันและกระดูกบริเวณกล้ามเนื้อปลายแขนส่วนบน ค่าเฉลี่ยของกล้ามเนื้อบริเวณกลางถึงบนคือ -54 ±11 ซม. สำหรับผู้ชาย และ 30 ±7 ซม. สำหรับผู้หญิง ค่าที่น้อยกว่า 75% ของมาตรฐานนี้ (ขึ้นอยู่กับอายุ) บ่งชี้ถึงการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ การวัดนี้ได้รับผลกระทบจากกิจกรรมทางกาย ปัจจัยทางพันธุกรรม และการสูญเสียกล้ามเนื้อตามวัย

การตรวจร่างกายควรเน้นที่อาการเฉพาะของการขาดสารอาหาร ควรสังเกตอาการของ PEM (เช่น อาการบวมน้ำ อาการแค็กเซีย ผื่น) นอกจากนี้ การตรวจร่างกายควรเน้นที่สัญญาณของภาวะที่อาจทำให้เกิดการขาดสารอาหาร เช่น ปัญหาทางทันตกรรม ควรประเมินสถานะทางจิตใจ เนื่องจากภาวะซึมเศร้าและการเสื่อมถอยของความสามารถในการรับรู้สามารถนำไปสู่การลดน้ำหนักได้

การประเมินโภชนาการอย่างครบถ้วน (Complete Nutritional Assessment: CNA) ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายนั้นใช้ข้อมูลจากประวัติของผู้ป่วย (เช่น การลดน้ำหนัก การเปลี่ยนแปลงการบริโภคอาหาร อาการทางเดินอาหาร) ข้อมูลการตรวจร่างกาย (เช่น การสูญเสียกล้ามเนื้อและไขมันใต้ผิวหนัง อาการบวมน้ำ อาการบวมน้ำในช่องท้อง) และการประเมินสถานะโภชนาการของผู้ป่วยโดยแพทย์ การประเมินโภชนาการแบบย่อ (Mini Nutritional Assessment: MNA) ที่ผ่านการตรวจสอบแล้วนั้นใช้กันอย่างแพร่หลายในการประเมินสถานะโภชนาการในผู้สูงอายุ

การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ

ขอบเขตของการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่จำเป็นนั้นไม่ชัดเจนและอาจขึ้นอยู่กับสถานะทางการเงินของผู้ป่วย หากสาเหตุชัดเจนและสามารถแก้ไขได้ (เช่น สถานการณ์ที่คุกคามชีวิต) การทดสอบก็มีประโยชน์เพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยรายอื่นอาจต้องได้รับการประเมินอย่างละเอียดมากขึ้น

อาการและสัญญาณของภาวะทุพโภชนาการ

ภูมิภาค/ระบบ	อาการหรือสัญญาณ	การขาดดุล
ลักษณะทั่วไป	แคชเซีย	พลังงาน
ผิว	ผื่น	วิตามิน สังกะสี กรดไขมันจำเป็นหลายชนิด
	ผื่นบริเวณที่ถูกแสงแดด	ไนอาซิน (เพลลากรา)
	ง่ายต่อการเกิดรอยฟกช้ำ	วิตามินซีหรือเค
เส้นผมและเล็บ	ผมบางหรือหลุดร่วง	โปรตีน
	ผมหงอกก่อนวัย	ซีลีเนียม
	เล็บทรงช้อน	เหล็ก
ดวงตา	“โรคตาบอดกลางคืน”	วิตามินเอ
	กระจกตาลาเซีย	วิตามินเอ
ปาก	โรคปากเปื่อยและลิ้นเปื่อย	ไรโบฟลาวิน ไนอาซิน ไพริดอกซิน ธาตุเหล็ก
	เหงือกมีเลือดออก	วิตามินซี,ไรโบฟลาวิน
แขนขา	อาการบวมน้ำ	โปรตีน
ระบบประสาท	อาการชาและอาการชาบริเวณเท้าและมือ	ไทอามีน
	อาการตะคริว	คา, แมกนีเซียม
	ความผิดปกติทางการรับรู้และประสาทสัมผัส	ไทอามีน (โรคเหน็บชา), ไนอาซิน (เพลลากรา), ไพริดอกซิ, วิตามินบี
	โรคสมองเสื่อม	ไทอามีน ไนอาซิน วิตามินบี
กล้ามเนื้อและโครงกระดูก ระบบ	การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ	โปรตีน
	ความผิดปกติของกระดูก (ขาโก่ง ข้อเข่าผิดรูป กระดูกสันหลังคด)	วิตามินดี, แคลเซียม
	ความเปราะบางของกระดูก	วิตามินดี
	อาการปวดและบวมตามข้อ	วิตามินซี
ระบบทางเดินอาหาร	ท้องเสีย	โปรตีน ไนอะซิน กรดโฟลิก วิตามินบี
	อาการท้องเสียและการรับรสผิดปกติ	สังกะสี
	อาการกลืนลำบากและปวดเมื่อกลืน (Plummer-Vinson syndrome)	เหล็ก
ต่อมไร้ท่อ	ต่อมไทรอยด์โต	ไอโอดีน

บริเวณกล้ามเนื้อกลางท่อนแขนส่วนบนในผู้ใหญ่

มาตรฐาน (%)	ชาย (%)	ผู้หญิง (%)	มวลกล้ามเนื้อ
100 ±20	54±11	30±7	เพียงพอ
75	40	22	ยอมรับได้
60	32	18	ความเหนื่อยล้า
50	27	15	แคชเซีย

มวลกล้ามเนื้อเฉลี่ยของปลายแขนตอนกลางถึงตอนบน ± 1 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน อ้างอิงจากข้อมูลจากการสำรวจสุขภาพและโภชนาการแห่งชาติครั้งที่ 1 และ 2

การทดสอบในห้องปฏิบัติการที่ใช้กันทั่วไปที่สุดคือการวัดระดับโปรตีนในซีรั่ม การลดลงของอัลบูมินและโปรตีนอื่นๆ [เช่น พรีอัลบูมิน (ทรานสไธเรติน) ทรานสเฟอริน โปรตีนที่จับกับเรตินอล] อาจบ่งชี้ถึงภาวะขาดโปรตีนหรือ PEM เมื่อภาวะทุพโภชนาการดำเนินไป ระดับอัลบูมินจะลดลงอย่างช้าๆ ระดับพรีอัลบูมิน ทรานสเฟอริน และโปรตีนที่จับกับเรตินอลจะลดลงอย่างรวดเร็ว การวัดอัลบูมินค่อนข้างประหยัดและทำนายการเจ็บป่วย การเสียชีวิต และการเสียชีวิตจากโรคได้ดีกว่าโปรตีนอื่นๆ อย่างไรก็ตาม ความสัมพันธ์ระหว่างระดับอัลบูมินกับการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตอาจเกิดจากปัจจัยอื่นๆ ที่ไม่ใช่ด้านอาหารและปัจจัยด้านอาหาร การอักเสบจะสร้างไซโตไคน์ที่ทำให้อัลบูมินและเครื่องหมายโปรตีนในอาหารอื่นๆ ออกจากการไหลเวียนและเข้าสู่เนื้อเยื่อ ทำให้ระดับในซีรั่มลดลง เนื่องจากพรีอัลบูมิน ทรานสเฟอริน และโปรตีนที่จับกับเรตินอลลดลงอย่างรวดเร็วระหว่างการอดอาหารมากกว่าอัลบูมิน การวัดจึงมักใช้เพื่อวินิจฉัยหรือประเมินความรุนแรงของการอดอาหารเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่ามีความไวหรือเฉพาะเจาะจงมากกว่าอัลบูมินหรือไม่

สามารถคำนวณจำนวนลิมโฟไซต์ทั้งหมดได้ และมักจะลดลงเมื่อภาวะทุพโภชนาการดำเนินไป ภาวะทุพโภชนาการทำให้จำนวนเซลล์ CD4 ⁺ T ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นการวัดนี้จึงมีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคเอดส์

การทดสอบผิวหนังโดยใช้แอนติเจนช่วยระบุภูมิคุ้มกันเซลล์ที่อ่อนแอใน PEM และโรคอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับภาวะทุพโภชนาการ

การทดสอบในห้องปฏิบัติการอื่น ๆ (การวัดระดับวิตามินและแร่ธาตุ) ใช้เพื่อวินิจฉัยภาวะขาดสารอาหารเฉพาะประเภทโดยเฉพาะ

[ 5 ], [ 6 ]