โภชนาการทางคลินิก: พื้นฐาน

ในทางการแพทย์คลินิก โภชนาการถือเป็นส่วนหนึ่งของการรักษา ไม่ใช่ประเด็นที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ภาวะทุพโภชนาการและการขาดโปรตีนในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสัมพันธ์กับอัตราการติดเชื้อที่เพิ่มขึ้น ระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาลที่ยาวนานขึ้น และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น แนวทางโภชนาการทางคลินิกของยุโรปและนานาชาติระบุอย่างชัดเจนว่าการประเมินภาวะโภชนาการและการสนับสนุนทางโภชนาการอย่างทันท่วงทีควรเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลทางการแพทย์มาตรฐาน ไม่ใช่เป็นทางเลือกเสริม [1]

ความชุกของความเสี่ยงด้านโภชนาการในโรงพยาบาลนั้นสูงมาก การศึกษาแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 20% ถึง 50% มีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการหรือเคยมีอาการขาดสารอาหารมาก่อน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเหล่านี้จำนวนมากไม่ได้รับการบำบัดทางโภชนาการอย่างตรงจุด ภาวะทุพโภชนาการมักถูกบดบังด้วยอาการบวมน้ำ โรคอ้วน หรือความรุนแรงของโรค ดังนั้น หากไม่ได้รับการคัดกรองอย่างเป็นระบบ ภาวะทุพโภชนาการก็จะไม่ถูกตรวจพบ [2]

โภชนาการทางคลินิกไม่ได้ครอบคลุมแค่ "อาหาร" เท่านั้น แต่ยังครอบคลุมการแทรกแซงที่หลากหลาย ตั้งแต่การปรับอาหารมาตรฐานของโรงพยาบาล ไปจนถึงสูตรอาหารเฉพาะทางสำหรับป้อนเข้าทางปากและทางหลอดเลือดดำ แนวทางปัจจุบันใช้คำจำกัดความที่ชัดเจนซึ่งแยกความแตกต่างระหว่างโภชนาการทั่วไปกับโภชนาการทางคลินิกในฐานะเครื่องมือการรักษา แนวทางนี้ช่วยผสานโภชนาการเข้ากับการรักษามาตรฐานควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัด [3]

โภชนาการทางคลินิกมีบทบาทสำคัญเป็นพิเศษในหอผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรม มะเร็งวิทยา ระบบทางเดินอาหาร และเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ ในด้านเหล่านี้ ผลลัพธ์ของโรคมีความเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับโปรตีนและพลังงานสำรอง มวลกล้ามเนื้อ และระดับการอักเสบ แนวทางเฉพาะทางเกี่ยวกับโภชนาการทางคลินิกในหอผู้ป่วยหนัก มะเร็ง โรคลำไส้อักเสบ โรคไตวายเรื้อรัง และโรคอื่นๆ เน้นย้ำว่าการเพิกเฉยต่อปัญหาโภชนาการจะทำให้ผู้ป่วยสูญเสียผลการรักษาที่อาจได้รับไปอย่างมาก [4]

โภชนาการในเวชศาสตร์คลินิกถือเป็นงานสหวิทยาการ เกี่ยวข้องกับแพทย์หลายสาขา นักโภชนาการ เภสัชกรคลินิก พยาบาล และหากจำเป็น ผู้เชี่ยวชาญด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ หากปราศจากการทำงานเป็นทีม การประเมินความต้องการ เลือกแผนโภชนาการ ตรวจสอบความทนต่อสารอาหาร และปรับแผนได้ทันท่วงทีเป็นไปไม่ได้ ในทางอุดมคติ โภชนาการทางคลินิกควรบูรณาการเข้ากับการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่วันแรกที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และยังคงดำเนินต่อไปหลังจากออกจากโรงพยาบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรคเรื้อรัง [5]

ตารางที่ 1 บทบาทของโภชนาการทางคลินิกในระบบการรักษา

วัตถุประสงค์ของการรักษา	โภชนาการที่เหมาะสมส่งผลอย่างไร
การลดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิต	ลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ แผลกดทับ และภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
การลดระยะเวลาในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล	เร่งการฟื้นตัวและปรับปรุงความทนทานต่อการบำบัด
สนับสนุนผลของยาและการดำเนินการ	ให้ทรัพยากรสำหรับการรักษาและการตอบสนองภูมิคุ้มกัน
การรักษามวลกล้ามเนื้อ	ป้องกันภาวะซาร์โคพีเนียและการพึ่งพาการทำงาน
การปรับปรุงคุณภาพชีวิต	ลดความอ่อนเพลีย เพิ่มความอยากอาหารและความทนทานต่อการออกกำลังกาย

การประเมินและคัดกรองโภชนาการในโรงพยาบาล

ขั้นตอนแรกในการประเมินภาวะทุพโภชนาการทางคลินิกคือการประเมินความเสี่ยงภาวะทุพโภชนาการอย่างเป็นระบบในผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แนวทางปฏิบัติแนะนำให้ใช้เครื่องมือคัดกรองที่ได้มาตรฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่ น้ำหนัก ดัชนีมวลกาย การลดน้ำหนักโดยไม่ได้ตั้งใจ ความอยากอาหารลดลง และความรุนแรงของโรค วิธีการนี้ช่วยให้สามารถระบุตัวผู้ป่วยที่ต้องการการประเมินและการแทรกแซงเชิงลึกได้อย่างรวดเร็ว แนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองเมื่อเข้ารับการรักษาและสม่ำเสมอตลอดการรักษา [6]

การประเมินโภชนาการอย่างครอบคลุมประกอบด้วยองค์ประกอบหลายประการ แพทย์จะรวบรวมประวัติโภชนาการอย่างละเอียด ชี้แจงการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักในช่วงไม่กี่เดือนที่ผ่านมา ประเมินสถานะการทำงาน การมีโรคร่วม และวิเคราะห์ค่าพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการ ไม่เพียงแต่การอ่านค่าจากเครื่องชั่งเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการกระจายตัวของไขมันและมวลกล้ามเนื้อ การมีอาการบวมน้ำ ภาวะกล้ามเนื้อลีบ และภาวะอ้วนจากภาวะกล้ามเนื้อลีบ สำหรับผู้ป่วยสูงอายุ ความเสี่ยงของการหกล้มและการพึ่งพาการทำงานจะถูกประเมินแยกกัน [7]

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา มีการให้ความสนใจกับแนวคิดเรื่อง "ความเสี่ยงด้านโภชนาการ" มากขึ้น ซึ่งไม่เพียงแต่คำนึงถึงสถานะปัจจุบันเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความรุนแรงของโรคที่คาดว่าจะเกิดขึ้นและแผนการรักษาที่วางแผนไว้ด้วย ผู้ป่วยมะเร็งที่กำลังเข้ารับการผ่าตัดใหญ่หรือเคมีบำบัดแบบเข้มข้นอาจต้องการการสนับสนุนทางโภชนาการอย่างจริงจัง แม้จะมีน้ำหนักตัวที่ค่อนข้างปกติ แนวทางปฏิบัติแนะนำให้ใช้คะแนนความเสี่ยงที่ครอบคลุมเพื่อการตัดสินใจอย่างทันท่วงทีเกี่ยวกับการเริ่มให้โภชนาการทางคลินิก [8]

ความต้องการพลังงานและโปรตีนจะได้รับการประเมินตามสถานการณ์ทางคลินิก มีการใช้การวัดค่าแคลอรีทางอ้อมเมื่อทำได้ แต่แผนกส่วนใหญ่ใช้สูตรคำนวณและปัจจัยแก้ไขโดยอิงจากอัตราการเผาผลาญพลังงานพื้นฐาน แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันเน้นย้ำถึงความสำคัญของการหลีกเลี่ยงการให้อาหารทั้งน้อยเกินไปและมากเกินไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยวิกฤตที่อยู่ในหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งการได้รับแคลอรีมากเกินไปมักสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนและไม่ได้ช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น [9]

มีการประเมินความต้องการสารอาหารจุลภาคควบคู่กันไป ภาวะขาดวิตามินบี วิตามินดี ธาตุเหล็ก สังกะสี ซีลีเนียม และสารอาหารจุลภาคอื่นๆ มักพบในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และอาจทำให้อาการป่วยรุนแรงขึ้นได้ แนวทางของยุโรปเกี่ยวกับสารอาหารจุลภาคมีปริมาณที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยแต่ละประเภท โดยเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการปรับปริมาณสารอาหารจุลภาคให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคลในกรณีที่มีภาวะขาดสารอาหารรุนแรงและกลุ่มอาการดูดซึมสารอาหารผิดปกติ [10]

ตารางที่ 2 องค์ประกอบสำคัญของการประเมินสถานะโภชนาการ

องค์ประกอบการประเมิน	ประกอบด้วยอะไรบ้าง?
การคัดกรองเมื่อเข้ารับการรักษา	น้ำหนัก ดัชนีมวลกาย การลดน้ำหนัก ความอยากอาหาร ความรุนแรงของโรค
มานุษยวิทยา	น้ำหนัก ส่วนสูง ขนาดรอบเอว ขนาดเส้นรอบวงกล้ามเนื้อ
ประวัติศาสตร์โภชนาการ	การเปลี่ยนแปลงการรับประทานอาหาร ระยะเวลาที่เบื่ออาหาร
สถานะการทำงาน	ความเหนื่อยล้า ความแข็งแรงของการจับ ความสามารถในการดูแลตนเอง
ตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการ	เครื่องหมายของการอักเสบ ธาตุเหล็ก วิตามิน ธาตุอาหารรอง

อาหารบำบัดและการปรับเปลี่ยนโภชนาการ

ระดับพื้นฐานของโภชนาการทางคลินิกคือการปรับมื้ออาหารมาตรฐานของโรงพยาบาลให้เหมาะสมกับความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย แนวทางโภชนาการสำหรับผู้ป่วยในแนะนำระบบอาหารที่ยืดหยุ่นโดยคำนึงถึงความเสี่ยงด้านโภชนาการ อายุ โรคร่วม ความทนทานต่ออาหาร และความชอบส่วนบุคคล เป้าหมายหลักคือการให้แน่ใจว่าได้รับโปรตีนและพลังงานอย่างเพียงพอโดยไม่กระทบต่อการควบคุมโรคพื้นฐาน เช่น โรคเบาหวานหรือภาวะหัวใจล้มเหลว [11]

ในหลายกรณี การเพิ่มความหนาแน่นของอาหารจะช่วยแก้ปัญหาได้บางส่วน ทำได้โดยการเติมโปรตีนและพลังงานลงในมื้ออาหาร รับประทานอาหารมื้อเล็กๆ แต่บ่อยครั้ง และดื่มเครื่องดื่มเฉพาะที่มีโปรตีนและพลังงานสูง วิธีนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีความอยากอาหารน้อย ผู้ที่เบื่ออาหารมื้อใหญ่ และผู้สูงอายุที่มีปัญหาในการเคี้ยวและกลืน [12]

โรคหลายชนิดจำเป็นต้องได้รับอาหารพิเศษ ตัวอย่างเช่น ในภาวะไตวายเรื้อรัง จำเป็นต้องควบคุมปริมาณโปรตีน โซเดียม โพแทสเซียม และฟอสเฟต ในโรคตับเรื้อรัง เน้นโปรตีนและพลังงานที่เพียงพอควบคู่ไปกับการจำกัดโซเดียมและแอลกอฮอล์ ในโรคลำไส้อักเสบ โภชนาการจะแตกต่างกันไปตามกิจกรรมของกระบวนการและสภาพของลำไส้ แนวทางสากลเกี่ยวกับโภชนาการทางคลินิกสำหรับโรคเฉพาะทางเน้นย้ำว่า "อาหารตามโต๊ะ" มาตรฐานมักไม่เพียงพอและจำเป็นต้องปรับเปลี่ยน [13]

โภชนาการของผู้ป่วยที่มีปัญหาการกลืนลำบาก ความบกพร่องทางสติปัญญา และภาวะพึ่งพาผู้ดูแลสูงจำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ในกรณีเช่นนี้ สิ่งสำคัญไม่เพียงแต่ต้องเลือกความสม่ำเสมอของอาหารที่เหมาะสมเท่านั้น แต่ยังต้องจัดกระบวนการให้อาหาร ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่และญาติเกี่ยวกับเทคนิคที่ปลอดภัย และเฝ้าระวังความเสี่ยงต่อการสำลักและสำลัก แนวทางโภชนาการทางคลินิกในผู้สูงอายุเน้นย้ำว่าโภชนาการที่เหมาะสมในผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่งผลต่อการรอดชีวิตไม่น้อยไปกว่าการเลือกใช้ยา [14]

แม้ในสภาวะที่ค่อนข้างไม่รุนแรง โภชนาการทางคลินิกสามารถช่วยปรับปรุงความทนทานต่อการรักษาได้ ยกตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยมะเร็ง โภชนาการที่ปรับให้เหมาะกับแต่ละบุคคลจะช่วยลดความเหนื่อยล้า เพิ่มความทนทานต่อเคมีบำบัดและการฉายรังสี และลดความเสี่ยงของการหยุดชะงักการรักษาเนื่องจากภาวะแทรกซ้อน สิ่งสำคัญคือต้องรวมนักโภชนาการเข้ากับทีมมะเร็งวิทยา แทนที่จะเข้ามาเฉพาะในระยะท้ายๆ ของอาการอ่อนเพลียอย่างรุนแรง [15]

ตารางที่ 3 ตัวอย่างอาหารบำบัดในทางคลินิก

สถานการณ์ทางคลินิก	หลักการพื้นฐานของการรับประทานอาหาร
ภาวะไตวายเรื้อรัง	การควบคุมโปรตีน โซเดียม โพแทสเซียม ฟอสเฟต พลังงานที่เพียงพอ
ภาวะตับวายเรื้อรัง	โปรตีนที่เพียงพอ การจำกัดโซเดียม การป้องกันการขาดสารอาหาร
โรคเบาหวาน	การกระจายคาร์โบไฮเดรตอย่างสม่ำเสมอ ควบคุมไขมันอิ่มตัว
โรคลำไส้อักเสบ	การคัดเลือกปริมาณและองค์ประกอบของอาหารเป็นรายบุคคล บางครั้งเป็นส่วนผสมของธาตุต่างๆ
ผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะกลืนลำบาก	ความสม่ำเสมอที่เปลี่ยนไป เทคนิคการให้อาหารที่ปลอดภัย ความหนาแน่นของอาหารที่เพิ่มขึ้น

โภชนาการทางสายยาง: เมื่ออาหารปกติไม่เพียงพอ

เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถได้รับโปรตีนและพลังงานเพียงพอผ่านช่องทางปกติ และทางเดินอาหารยังคงทำงานได้ การให้อาหารทางสายยางจึงกลายเป็นวิธีการหลักในการให้สารอาหารทางคลินิก ซึ่งสามารถให้ผ่านทางสายยางให้อาหารทางจมูกหรือสายยางให้อาหารทางจมูก การเปิดกระเพาะอาหาร (gastrostomy) หรือการเปิดลำไส้เล็กส่วนต้น (jejunostomy) แนวทางปฏิบัติสากลเน้นย้ำว่าควรให้สารอาหารทางสายยางให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ เนื่องจากช่วยรักษาการทำงานของลำไส้ ส่งเสริมการรักษาจุลินทรีย์ และมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการให้สารอาหารทางเส้นเลือด [16]

โภชนาการทางสายยางมีความสำคัญอย่างยิ่งในหอผู้ป่วยหนัก การผ่าตัด และการติดเชื้อรุนแรง การเริ่มให้โภชนาการทางสายยางตั้งแต่เนิ่นๆ ในผู้ป่วยหนักสัมพันธ์กับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีขึ้น อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่ลดลง และระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่สั้นลงเมื่อเทียบกับการไม่ได้รับสารอาหาร อย่างไรก็ตาม การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้เน้นย้ำถึงความจำเป็นของแนวทางการรักษาแบบเฉพาะบุคคล การให้อาหารตั้งแต่เนิ่นๆ ในปริมาณที่มากเกินไปอาจเพิ่มอาการแพ้และภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินอาหาร [17]

การเลือกสูตรยาและรูปแบบการให้ยาขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก มีทั้งสูตรยาโพลีเมอร์มาตรฐาน ผลิตภัณฑ์เฉพาะทางสำหรับภาวะไตวาย ตับวาย และระบบทางเดินหายใจล้มเหลว รวมถึงสูตรยาสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะดูดซึมยาผิดปกติอย่างรุนแรงหรือถ่ายอุจจาระสั้น นอกจากนี้ ยังมีการพิจารณาเลือกการให้ยาแบบโบลัส แบบเป็นรอบ หรือแบบต่อเนื่อง ผลการศึกษาเปรียบเทียบแสดงให้เห็นว่าการเลือกสูตรยาควรคำนึงถึงความทนทาน ความเสี่ยงจากการสำลัก และความสามารถในการจัดองค์กรของแผนกต่างๆ ไม่มีทางเลือกใดที่ "ดีที่สุด" สำหรับทุกคน [18]

ภาวะแทรกซ้อนจากการให้อาหารทางสายยางสามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ ภาวะแทรกซ้อนทางกลไก ภาวะแทรกซ้อนทางการติดเชื้อ และภาวะแทรกซ้อนทางเมแทบอลิซึม ภาวะแทรกซ้อนทางกลไก ได้แก่ การเคลื่อนตัวหรือการอุดตันของท่อ การบาดเจ็บของเยื่อเมือก และการสำลักสิ่งแปลกปลอม ภาวะแทรกซ้อนทางการติดเชื้อ ได้แก่ การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับสายสวนระหว่างการเปิดทางเดินอาหาร และการติดเชื้อของเนื้อเยื่ออ่อน ภาวะแทรกซ้อนทางเมแทบอลิซึม ได้แก่ ท้องเสีย ท้องผูก ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ภาวะขาดอิเล็กโทรไลต์หรืออิเล็กโทรไลต์มากเกินไป และภาวะการให้อาหารซ้ำ การป้องกันภาวะแทรกซ้อนต้องอาศัยการเข้าถึงและการเลือกสูตรนมที่เหมาะสม การปฏิบัติตามเทคนิคการพยาบาล และการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ [19]

หลักการสำคัญประการหนึ่งเมื่อทำงานกับโภชนาการทางสายยางคือการประเมินประสิทธิผลและความทนทานแบบไดนามิก สิ่งสำคัญคือต้องวิเคราะห์ปริมาณโปรตีนและพลังงานที่บริโภคจริง ปริมาณสารอาหารตกค้างในกระเพาะอาหาร ภาวะท้องเสียหรือท้องผูก การเปลี่ยนแปลงของค่าพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการ และอาการทางคลินิก หากสามารถทนต่ออาหารได้ดี ปริมาณอาหารจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนถึงค่าเป้าหมาย หากเกิดภาวะแทรกซ้อน จะมีการปรับสูตรและองค์ประกอบของนมผง หรือพิจารณาการเสริมสารอาหารทางสายยางชั่วคราว [20]

ตารางที่ 4 ข้อบ่งชี้หลักและข้อห้ามในการให้สารอาหารทางสายยาง

ข้อบ่งชี้	ข้อห้ามหรือข้อจำกัดที่เกี่ยวข้อง
ไม่สามารถกินอาหารได้เพียงพอด้วยตัวเอง ลำไส้ทำงานผิดปกติ	ลำไส้อุดตันอย่างสมบูรณ์
ความผิดปกติในการกลืนอย่างรุนแรง	เลือดออกจากทางเดินอาหารโดยไม่ได้รับการควบคุม
สภาพหลังปฏิบัติการใหญ่	ความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนเลือดอย่างรุนแรง
ผู้ป่วยหนักที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะทุพโภชนาการ	มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการสำลักหากไม่มีการป้องกันทางเดินหายใจ
โรคทางระบบประสาทเรื้อรัง	การปฏิเสธของผู้ป่วยหรือตัวแทนทางกฎหมายด้วยทางเลือกที่ปลอดภัย

โภชนาการทางเส้นเลือด: เมื่อลำไส้ไม่ทำงาน

การให้อาหารทางหลอดเลือดจะใช้เมื่อระบบทางเดินอาหารไม่สามารถส่งสารอาหารได้อย่างเพียงพอ หรือการใช้อาหารดังกล่าวเป็นอันตราย ข้อบ่งชี้ทั่วไป ได้แก่ ภาวะลำไส้ล้มเหลวอย่างรุนแรง ภาวะลำไส้ขาดเลือดเฉียบพลัน การดูดซึมผิดปกติอย่างรุนแรง โรคตับอ่อนอักเสบรุนแรงบางชนิด ภาวะลำไส้อัมพาตเป็นเวลานานหลังการผ่าตัด และสถานการณ์ที่การให้อาหารทางสายยางเป็นไปไม่ได้ในทางเทคนิค แนวทางปฏิบัติเน้นย้ำว่าไม่ควรให้การให้อาหารทางสายยางแทนการให้อาหารทางสายยาง หากสามารถทำได้และปลอดภัย [21]

การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำอาจเป็นแบบองค์รวม เมื่อได้รับสารอาหารครบถ้วนทางหลอดเลือดดำ หรือแบบเสริม เมื่อใช้เพื่อชดเชยการขาดสารอาหารทางสายยางหรือทางปาก ในผู้ป่วยหนักและมะเร็งวิทยา มักใช้กลยุทธ์แบบผสมผสาน โดยให้สารอาหารทางสายยางอย่างต่อเนื่องเท่าที่จะทำได้ และให้พลังงานและโปรตีนที่ขาดหายไปทางสายยาง วิธีการนี้ใช้ประโยชน์จากข้อดีของทั้งสองวิธีและลดความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำแบบองค์รวม [22]

สารอาหารทางหลอดเลือดดำประกอบด้วยสารละลายกรดอะมิโน กลูโคส อิมัลชันไขมัน อิเล็กโทรไลต์ ธาตุอาหารรอง และวิตามิน ปริมาณสารอาหารคำนวณตามน้ำหนักตัว อาการทางคลินิก การทำงานของตับและไต ไข้ และระดับความเครียด แนวทางปฏิบัติเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการหลีกเลี่ยงแคลอรีส่วนเกิน โดยเฉพาะกลูโคส เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูง การติดเชื้อ และโรคไขมันพอกตับ [23]

การให้อาหารทางหลอดเลือดเกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจร้ายแรงหลายประการ ซึ่งรวมถึงการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับสายสวน ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ กลุ่มอาการการให้อาหารซ้ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และภาวะตับและถุงน้ำดีทำงานผิดปกติ การศึกษาทบทวนเน้นย้ำว่าความเสี่ยงเหล่านี้สามารถลดลงได้อย่างมีนัยสำคัญโดยการปฏิบัติตามเทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด การเลือกช่องทางเข้าหลอดเลือดที่เหมาะสม การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างสม่ำเสมอ และการเพิ่มการออกกำลังกายในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อกลุ่มอาการการให้อาหารซ้ำ [24]

การตัดสินใจเริ่มให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำต้องอาศัยความร่วมมือจากทีมงานที่มีประสบการณ์และแผนการติดตามผลที่ชัดเจน ต้องมีการกำหนดระดับโปรตีนและพลังงานเป้าหมาย ความถี่ในการติดตามการทำงานของกลูโคส อิเล็กโทรไลต์ ตับ และไต และต้องมีการประเมินความเป็นไปได้ในการเปลี่ยนสารอาหารบางส่วนให้เข้าสู่ทางเดินอาหารอย่างสม่ำเสมอ ทันทีที่การทำงานของลำไส้เอื้ออำนวย แนะนำให้ค่อยๆ เพิ่มปริมาณสารอาหารทางหลอดเลือดดำ และลดปริมาณสารอาหารทางหลอดเลือดดำลง [25]

ตารางที่ 5 ตัวอย่างสถานการณ์ทางคลินิกเมื่อต้องระบุการให้สารอาหารทางเส้นเลือด

สถานการณ์	ลักษณะเด่นของการบริหารอาหารทางเส้นเลือด
ภาวะลำไส้ล้มเหลวเฉียบพลัน	โภชนาการทางเส้นเลือดทั้งหมดจนกว่าการทำงานของลำไส้จะกลับคืนมา
ภาวะดูดซึมผิดปกติรุนแรง	การบำบัดระยะยาว มักทำที่บ้านในรูปแบบเรื้อรัง
ไม่สามารถผ่านท่อได้และโภชนาการทางสายยาง	ครอบคลุมความต้องการทางเส้นเลือดทั้งหมดหรือบางส่วน
การช่วยชีวิตเมื่อไม่สามารถให้ยาทางสายยางได้	การสนับสนุนชั่วคราวตามด้วยการเปลี่ยนผ่านสู่โภชนาการทางสายยาง
ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้อุดตัน	การเลือกอาหารทางเส้นเลือดแบบรวมหรือเสริมตามความต้องการส่วนบุคคล

โภชนาการทางคลินิกสำหรับโรคเรื้อรังและกลุ่มพิเศษ

ในโรคเรื้อรัง โภชนาการทางคลินิกกลายเป็นส่วนหนึ่งของกลยุทธ์การรักษาระยะยาว ในผู้ป่วยมะเร็ง โภชนาการที่เหมาะสมช่วยต่อสู้กับภาวะแค็กเซีย รักษามวลกล้ามเนื้อ ลดความเหนื่อยล้า และเพิ่มความทนทานต่อเคมีบำบัดและภูมิคุ้มกันบำบัด แนวทางโภชนาการทางคลินิกสำหรับโรคมะเร็งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการมีส่วนร่วมของนักกำหนดอาหารตั้งแต่เนิ่นๆ แม้กระทั่งก่อนที่จะมีอาการทุพโภชนาการที่ชัดเจนปรากฏ [26]

ในโรคลำไส้อักเสบ โภชนาการมีวัตถุประสงค์หลายประการ ได้แก่ การป้องกันภาวะทุพโภชนาการและการขาดสารอาหารจุลธาตุ การรักษาน้ำหนักและการเจริญเติบโตในเด็ก และลดการอักเสบในบางกรณี ในบางกรณี การรับประทานอาหารให้ครบหมู่ทางสายยางถือเป็นทางเลือกหนึ่งแทนการบรรเทาอาการจากยาในเด็ก ผู้ป่วยผู้ใหญ่มักต้องการคำแนะนำเฉพาะบุคคลเกี่ยวกับปริมาณและส่วนประกอบของอาหาร การเลือกสูตรอาหาร และการปรับเปลี่ยนอาหารในช่วงที่อาการกำเริบและช่วงที่อาการสงบ [27]

ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและโรคหัวใจล้มเหลว โภชนาการทางคลินิกมุ่งเป้าไปที่การปรับสมดุลระหว่างข้อจำกัดกับการป้องกันภาวะทุพโภชนาการ ในผู้ป่วยไตวาย การรับประทานอาหารโปรตีนต่ำโดยไม่ได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญอาจนำไปสู่ภาวะซาร์โคพีเนียและการพยากรณ์โรคที่แย่ลง ในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ภาวะทุพโภชนาการสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นคำแนะนำจึงเปลี่ยนจากการจำกัดอย่างเข้มงวดไปสู่การเลือกรับประทานอาหารเฉพาะบุคคลที่มีโปรตีนและพลังงานเพียงพอ [28]

ผู้ป่วยสูงอายุเป็นกลุ่มเสี่ยงพิเศษ ผู้ป่วยเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะมีภาวะซาร์โคพีเนีย โรคอ้วนจากภาวะซาร์โคพีเนีย ความผิดปกติของการกลืน ความบกพร่องทางสติปัญญา และปัจจัยทางสังคมที่จำกัดการเข้าถึงโภชนาการที่เพียงพอ แนวทางปฏิบัติสำหรับโภชนาการทางคลินิกและการให้น้ำในผู้สูงอายุเน้นย้ำถึงความจำเป็นของการตรวจคัดกรองอย่างสม่ำเสมอ การสนับสนุนทางโภชนาการตั้งแต่เนิ่นๆ การใช้อาหารเสริม และเมื่อจำเป็นก็อาจใช้วิธีให้ทางสายยาง เป้าหมายไม่ได้อยู่ที่การบรรลุดัชนีมวลกาย "ในอุดมคติ" เพียงอย่างเดียว แต่อยู่ที่การรักษาสมรรถภาพและความเป็นอิสระ [29]

โภชนาการที่บ้านแบบเรื้อรัง ซึ่งรวมถึงโภชนาการทางสายยางและทางหลอดเลือดที่บ้าน จำเป็นต้องมีระบบที่ทำงานได้ดี ผู้ป่วยและครอบครัวต้องได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับการดูแลสายสวนหรือสายสวน เทคนิคปลอดเชื้อ อาการแทรกซ้อน และขั้นตอนการรับมือเหตุฉุกเฉิน แนวปฏิบัติสากลแสดงให้เห็นว่า หากจัดการอย่างเหมาะสม โภชนาการเทียมที่บ้านจะปลอดภัย ยกระดับคุณภาพชีวิต และลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล [30]

ตารางที่ 6 กลุ่มผู้ป่วยพิเศษและการเน้นย้ำด้านโภชนาการทางคลินิก

กลุ่มผู้ป่วย	งานโภชนาการพื้นฐาน
ผู้ป่วยโรคมะเร็ง	การป้องกันโรคแค็กเซีย การรักษามวลกล้ามเนื้อ ความทนทานต่อการรักษา
ผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบ	การป้องกันภาวะขาดสารอาหาร การสนับสนุนการบรรเทาอาการ การเจริญเติบโตในเด็ก
ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง	สมดุลโปรตีนและพลังงาน ป้องกันภาวะซาร์โคพีเนีย
ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว	การป้องกันภาวะทุพโภชนาการ การปรับองค์ประกอบของอาหารให้เหมาะสม
ผู้ป่วยสูงอายุ	การคัดกรองภาวะทุพโภชนาการ การเสริมสารอาหาร และการป้องกันภาวะซาร์โคพีเนีย
ผู้ป่วยที่รับอาหารทางโภชนาการที่บ้าน	การฝึกอบรม ความปลอดภัยในการเข้าถึง และการป้องกันภาวะแทรกซ้อน

การจัดการบริการโภชนาการทางคลินิกและข้อผิดพลาดทั่วไป

โภชนาการทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพนั้นเป็นไปไม่ได้หากปราศจากโครงสร้างองค์กร แนวทางปฏิบัติและเอกสารแสดงจุดยืนในปัจจุบันเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการจัดตั้งคณะกรรมการโภชนาการ ซึ่งประกอบด้วยแพทย์ นักกำหนดอาหาร เภสัชกร ตัวแทนพยาบาล และฝ่ายบริหาร ทีมงานเหล่านี้มีหน้าที่รับผิดชอบในการพัฒนาระเบียบปฏิบัติในการคัดกรองระดับท้องถิ่น อัลกอริทึมสำหรับการสั่งจ่ายสารอาหารทางสายยางและทางหลอดเลือด การฝึกอบรมบุคลากร และการตรวจสอบคุณภาพ [31]

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยอย่างหนึ่งคือการล่าช้าของโภชนาการทางคลินิก ผู้ป่วยมักได้รับการสนับสนุนทางโภชนาการเฉพาะเมื่อเกิดภาวะทุพโภชนาการรุนแรงหรือมีภาวะแทรกซ้อน ซึ่งทางเลือกในการแทรกแซงมีจำกัดอยู่แล้ว การระบุความเสี่ยงตั้งแต่เนิ่นๆ และเริ่มการบำบัดทางโภชนาการก่อนการผ่าตัดใหญ่ เคมีบำบัดเข้มข้น หรือการรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลานานจะมีประสิทธิภาพมากกว่า วิธีการเชิงรุกนี้ช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนและค่าใช้จ่ายในการรักษา [32]

ปัญหาที่พบบ่อยอีกประการหนึ่งคือบทบาทของพยาบาลที่ถูกมองข้ามและการขาดการฝึกอบรมบุคลากรอย่างเป็นระบบ บุคลากรพยาบาลมักรับผิดชอบในการบริหารนมผง การติดตามความทนต่อนมแม่ การดูแลสายสวนและสายยาง และการบันทึกปริมาณอาหารและของเหลวที่บริโภค หากปราศจากการมีส่วนร่วมของพยาบาล แม้แต่ระเบียบปฏิบัติที่เขียนไว้อย่างสมบูรณ์แบบก็ยังคงปรากฏอยู่บนกระดาษ งานวิจัยแสดงให้เห็นว่าโปรแกรมการฝึกอบรมและการสนับสนุนจากทีมโภชนาการช่วยปรับปรุงการนำคำแนะนำไปปฏิบัติและลดความถี่ของข้อผิดพลาด [33]

ท้ายที่สุด แนวคิดที่ล้าสมัยเกี่ยวกับโภชนาการยังคงพบเห็นได้ทั่วไปในคลินิก เช่น ความกลัวโภชนาการทางสายยางในระยะแรกหลังการผ่าตัด ความเชื่อที่ว่าการอดอาหารอย่างสมบูรณ์จะช่วยให้การฟื้นตัวเร็วขึ้น หรือการงดให้สารอาหารทางสายยางโดยไม่จำเป็นเมื่อจำเป็น แนวทางปัจจุบันเกี่ยวกับโภชนาการสำหรับการผ่าตัดและการดูแลผู้ป่วยหนักเน้นย้ำอย่างชัดเจนว่าการขาดการสนับสนุนทางโภชนาการเมื่อมีข้อบ่งชี้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิต การปรับปรุงแนวทางปฏิบัติในท้องถิ่นควรอ้างอิงจากข้อมูลระหว่างประเทศในปัจจุบัน [34]

ความก้าวหน้าทางโภชนาการทางคลินิกประกอบด้วยการแบ่งกลุ่มความเสี่ยงที่แม่นยำยิ่งขึ้น การใช้เครื่องวัดปริมาณแคลอรีทางอ้อม เครื่องมือดิจิทัลสำหรับติดตามปริมาณการบริโภค และการบำบัดเฉพาะบุคคลโดยพิจารณาจากพันธุกรรม จุลินทรีย์ และลักษณะทางฟีโนไทป์ของผู้ป่วย หลักฐานต่างๆ แสดงให้เห็นแล้วว่าแนวทางที่เป็นระบบในการสนับสนุนด้านโภชนาการสามารถปรับปรุงผลลัพธ์การรักษาในโรงพยาบาล ลดระยะเวลาการรักษา และยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้อย่างมีนัยสำคัญ [35]

ตารางที่ 7 ข้อผิดพลาดทั่วไปในการจัดระเบียบโภชนาการทางคลินิกและวิธีหลีกเลี่ยง

ข้อผิดพลาด	อันตรายอะไรบ้าง?	วิธีการแก้ไข
ขาดการคัดกรองเป็นประจำ	การข้ามผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงด้านโภชนาการสูง	แนะนำการคัดกรองภาคบังคับเมื่อเข้ารับการรักษา
การมีส่วนร่วมของนักโภชนาการในระยะหลัง	การแก้ไขภาวะทุพโภชนาการที่ล่าช้า	รวมนักโภชนาการในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่วันแรก
การละเลยบทบาทของเจ้าหน้าที่พยาบาล	การไม่ปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติ ข้อผิดพลาดในการนำส่วนผสมเข้ามา	การฝึกอบรม การกระจายความรับผิดชอบที่ชัดเจน
ความกลัวต่อโภชนาการทางสายยาง	ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะแทรกซ้อนเพิ่มมากขึ้น	การอัปเดตโปรโตคอลตามแนวทางที่ทันสมัย
การปฏิเสธการให้สารอาหารทางเส้นเลือดโดยไม่มีเหตุผล	การอดอาหารเป็นเวลานานเมื่อไม่สามารถป้อนอาหารทางสายยางได้	การประเมินข้อบ่งชี้และความเสี่ยงเป็นรายบุคคล