พิษทองแดงที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม: อาการ การวินิจฉัย การรักษา

พิษทองแดงที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (โรควิลสัน) ส่งผลให้ทองแดงสะสมในตับและอวัยวะอื่นๆ มีอาการทางตับหรือระบบประสาท การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับระดับซีรั่มเซอรูโลพลาสมินต่ำ การขับทองแดงในปัสสาวะสูง และบางครั้งอาจต้องตัดชิ้นเนื้อตับเพื่อตรวจ การรักษาคือการคีเลต มักใช้เพนิซิลลามีน

โรคตับเสื่อม (โรควิลสัน) เป็นโรคที่เกิดจากการเผาผลาญทองแดงอย่างค่อยเป็นค่อยไป ซึ่งพบได้ในผู้ป่วย 1 ใน 30,000 คน ผู้ป่วยโรคนี้จะมียีนกลายพันธุ์ด้อยที่อยู่บนโครโมโซม 13 เหมือนกัน ผู้ที่มียีนต่างชนิดกันซึ่งคิดเป็นประมาณ 1.1% ของประชากรจะไม่เป็นโรคนี้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

พยาธิสรีรวิทยาของพิษทองแดงที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

ตั้งแต่แรกเกิด ทองแดงจะสะสมในตับ ระดับซีรั่มเซอรูโลพลาสมินจะลดลง ตับจะพังผืดและกลายเป็นตับแข็งในที่สุด ทองแดงแพร่กระจายจากตับเข้าสู่กระแสเลือดและเข้าสู่เนื้อเยื่ออื่นๆ ส่งผลให้เกิดการทำลายสมองเป็นหลัก นอกจากนี้ยังส่งผลต่อไต อวัยวะสืบพันธุ์ และโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกอีกด้วย ทองแดงบางส่วนสะสมอยู่ในเยื่อเดสเซเมตของกระจกตา

อาการของการได้รับพิษทองแดงที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

อาการมักเกิดขึ้นระหว่างอายุ 6 ถึง 30 ปี ในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง โดยเฉพาะวัยรุ่น อาการแรกคือตับอักเสบ ซึ่งอาจเป็นแบบเฉียบพลัน เรื้อรัง หรือรุนแรง แต่ตับอักเสบอาจเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อ ในผู้ป่วยประมาณ 40% โดยเฉพาะผู้ใหญ่ตอนต้น อาการแรกสะท้อนถึงการมีส่วนเกี่ยวข้องของระบบประสาทส่วนกลาง การเคลื่อนไหวผิดปกติเป็นเรื่องปกติ รวมถึงอาการสั่นเกร็ง เกร็งแน่นหน้าอก กลืนลำบาก ชักกระตุก น้ำลายไหล และควบคุมการทรงตัวไม่ได้ ไม่พบความผิดปกติทางประสาทสัมผัส บางครั้งอาการแรกคือความผิดปกติทางพฤติกรรมหรือการรับรู้ ในผู้ป่วย 5-10% อาการแรกคือวงแหวน Kayser-Fleischer สีทองหรือสีเขียวทองหรือรูปพระจันทร์เสี้ยว (เนื่องจากมีทองแดงเกาะที่กระจกตา) อาการประจำเดือนไม่มา การแท้งบุตรซ้ำๆ หรือปัสสาวะเป็นเลือด

การวินิจฉัยภาวะพิษทองแดงที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

ควรสงสัยว่าเป็นโรควิลสัน (ความเสื่อมของตับและเลนติคิวลาร์) ในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 40 ปี ในสถานการณ์ใดสถานการณ์หนึ่งต่อไปนี้: มีพยาธิสภาพของตับ ระบบประสาท หรือจิตเวชที่ไม่ทราบสาเหตุ; มีเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในตับสูงอย่างต่อเนื่องโดยไม่ทราบสาเหตุ; มีพี่น้อง พ่อแม่ หรือลูกพี่ลูกน้องเป็นโรควิลสัน; มีตับอักเสบรุนแรง และโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกชนิดคูมส์ลบ (ดูหน้า 1336)

หากสงสัยว่าเป็นโรคของวิลสัน จำเป็นต้องทำการตรวจด้วยแลมแลมป์เพื่อดูวงแหวน Kayser-Fleischer การวัดระดับทองแดงและเซรูโลพลาสมินในซีรั่ม และการขับทองแดงในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง

ระดับซีรั่มเซอรูโลพลาสมิน (ปกติ 20-35 มก./ดล.) มักต่ำในกรณีที่ตับเสื่อม แต่ก็อาจปกติได้ และอาจเป็นค่าต่ำเกินจริง โดยเฉพาะในผู้ที่มีพาหะเฮเทอโรไซกัส หากระดับซีรั่มเซอรูโลพลาสมินต่ำและมีการขับทองแดงในปัสสาวะสูง การวินิจฉัยก็ชัดเจน หากระดับไม่ชัดเจน สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้โดยการวัดการขับทองแดงในปัสสาวะหลังจากใช้เพนิซิลลามีน (การทดสอบกระตุ้นเพนิซิลลามีน) หากไม่ได้ทำการทดสอบนี้ ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อตับเพื่อวัดความเข้มข้นของทองแดงในตับ

ระดับเซรูโลพลาสมินที่ต่ำมักหมายความว่าทองแดงทั้งหมดในซีรั่มก็ต่ำเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ระดับทองแดงอิสระ (ไม่จับกับทองแดง) มักจะสูงขึ้น สามารถคำนวณทองแดงอิสระได้โดยการลบปริมาณทองแดงในเซรูโลพลาสมินออกจากระดับทองแดงทั้งหมดในซีรั่ม หรืออาจวัดโดยตรงก็ได้

วงแหวน Kayser-Fleischer มักพบในโรคตับชนิดอื่น (เช่น โรคท่อน้ำดีตีบตัน โรคตับแข็งจากท่อน้ำดี) อย่างไรก็ตาม วงแหวน Kayser-Fleischer ร่วมกับความผิดปกติของระบบประสาทสั่งการหรือระดับซีรูโลพลาสมินที่ลดลงอาจเป็นสัญญาณบ่งชี้โรคตับเสื่อม (โรควิลสัน)

ในโรควิลสัน (โรคตับเสื่อม) ปริมาณทองแดงที่ขับออกมาทางปัสสาวะ (ปกติ <30 ไมโครกรัมต่อวัน) มักจะเกิน 100 ไมโครกรัมต่อวัน เพนิซิลลามีน 500 มก. ทางปาก วันละ 2 หรือ 4 ครั้ง จะเพิ่มปริมาณการขับออกมาเป็น 1,200 ไมโครกรัมต่อวันหรือมากกว่าในผู้ป่วยโรคตับเสื่อม และไม่เกิน 500 ไมโครกรัมต่อวันในผู้ป่วยที่ไม่มีโรควิลสัน สำหรับกรณีที่เป็นเส้นแบ่ง การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับปริมาณทองแดงกัมมันตภาพรังสีที่ลดลงในเซอรูโลพลาสมิน

ความเข้มข้นของทองแดงในตับ (ปกติ < 50 μg/g น้ำหนักแห้งของร่างกาย) มักจะสูงกว่า 250 μg/g น้ำหนักแห้งของร่างกายในผู้ป่วยโรควิลสัน อย่างไรก็ตาม ผลลบปลอมอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากข้อผิดพลาดในการสุ่มตัวอย่าง (ความเข้มข้นของทองแดงในตับแตกต่างกันมาก) หรือตับอักเสบขั้นรุนแรง (ทำให้เกิดเนื้อตาย ส่งผลให้มีการปลดปล่อยทองแดงออกมาในปริมาณมาก)

ระดับกรดยูริกในซีรั่มอาจต่ำเนื่องจากการขับถ่ายทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น

[ 4 ]

การรักษาอาการพิษทองแดงที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

การรักษาอย่างต่อเนื่องตลอดชีวิตถือเป็นสิ่งจำเป็น ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม การสะสมของทองแดงจะต้องถูกกำจัดออกด้วยสารคีเลต ควรป้องกันการสะสมของทองแดงด้วยการรับประทานอาหารที่มีทองแดงต่ำ [เช่น หลีกเลี่ยงตับวัว มะม่วงหิมพานต์ ถั่วพร้า น้ำผัก หอย หอยแมลงภู่ เห็ด และโกโก้] หรือการรักษาด้วยสารคีเลตหรือสังกะสีรับประทานในปริมาณต่ำ

สารคีเลตที่เลือกใช้คือเพนิซิลลามีน สำหรับผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 5 ปี กำหนดให้รับประทานยาในขนาด 500 มก. วันละ 2 หรือ 4 ครั้งในขณะท้องว่าง (> 1 ชั่วโมงก่อนอาหารและก่อนนอน)

สำหรับเด็กเล็ก ให้ยาในขนาด 50 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้ง ในบางครั้ง อาการทางระบบประสาทจะแย่ลงเมื่อได้รับเพนิซิลลามีน ไพริดอกซีนยังให้ร่วมกับเพนิซิลลามีนในขนาด 25 มก. รับประทานวันละครั้ง

ไตรเอนทีนไฮโดรคลอไรด์เป็นยาที่มีฤทธิ์น้อยกว่าเพนิซิลลามีน โดยให้ยานี้ทันทีในขนาด 500 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง หากหยุดใช้เพนิซิลลามีนเนื่องจากมีผลข้างเคียง

การรับประทานซิงค์อะซิเตท 50 มก. วันละ 2 ครั้ง อาจช่วยป้องกันการสะสมซ้ำของทองแดงในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อเพนิซิลลามีนหรือไทรเอนทีนได้ หรือมีอาการทางระบบประสาทที่ไม่สามารถบรรเทาได้ด้วยยาอื่น

คำเตือน

ไม่ควรใช้เพนิซิลลามีนหรือไตรเอนทีนร่วมกับสังกะสี เนื่องจากยาทั้งสองชนิดอาจจับกับสังกะสีจนเกิดเป็นสารที่ไม่มีผลการรักษา

ปัจจุบันแอมโมเนียมเตตราไทโอโมลิบเดตกำลังได้รับการประเมินเพื่อใช้รักษาโรควิลสัน โดยจะช่วยลดการดูดซึมทองแดงโดยการจับกับทองแดงในพลาสมา และไม่เป็นพิษมากนัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีอาการทางระบบประสาท เนื่องจากไม่ทำให้อาการทางระบบประสาทแย่ลงในระหว่างการรักษา ซึ่งแตกต่างจากเพนิซิลลามีน

การปลูกถ่ายตับอาจช่วยชีวิตผู้ป่วยที่เป็นโรควิลสันซึ่งมีตับเสียหายอย่างรุนแรงหรือตับวายอย่างรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อยา

การพยากรณ์โรคและการคัดกรองภาวะพิษทองแดงที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

การพยากรณ์โรคมักจะดี เว้นแต่โรคจะลุกลามมากเกินไปก่อนที่จะเริ่มการรักษา โรควิลสันที่ไม่ได้รับการรักษาอาจถึงแก่ชีวิต โดยมักจะทำให้เสียชีวิตก่อนอายุ 30 ปี

เนื่องจากการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ นั้นมีประสิทธิผลสูงสุด การตรวจคัดกรองจึงดำเนินการกับผู้ที่มีพี่น้อง ลูกพี่ลูกน้อง หรือพ่อแม่เป็นโรควิลสัน การตรวจคัดกรองประกอบด้วยการตรวจด้วยเครื่องส่องช่องแสง การทดสอบการทำงานของตับ การวัดระดับทองแดงในซีรั่มและเซอรูโลพลาสมิน และการขับทองแดงออกทางปัสสาวะ 24 ชั่วโมง หากผลการตรวจใดๆ ผิดปกติ จะทำการตรวจชิ้นเนื้อตับเพื่อประเมินความเข้มข้นของทองแดงในตับ ไม่ควรตรวจทารกจนกว่าจะอายุ 1 ขวบ เนื่องจากระดับเซอรูโลพลาสมินจะต่ำในช่วงไม่กี่เดือนแรกของชีวิต เด็กอายุน้อยกว่า 6 ปีที่มีผลการตรวจปกติควรตรวจซ้ำอีกครั้งใน 5 ถึง 10 ปี การตรวจทางพันธุกรรมไม่สามารถทำได้