การจัดการการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรที่มีอุ้งเชิงกรานแคบ

ปัญหาอุ้งเชิงกรานแคบยังคงเป็นหนึ่งในปัญหาที่เร่งด่วนที่สุดและยากที่สุดในเวลาเดียวกันในสูติศาสตร์ แม้ว่าปัญหานี้จะมีการพัฒนามาบ้างแล้วก็ตาม

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเนื่องจากแนวทางการป้องกันของยาในประเทศจำนวนอุ้งเชิงกรานที่แคบทางกายวิภาคจึงลดลง ในเวลาเดียวกันอุ้งเชิงกรานที่แคบที่มีการผิดรูปอย่างรุนแรงและแคบลงอย่างรวดเร็ว - กระดูกเชิงกรานแบน, กระดูกเชิงกรานหลังค่อม - แทบจะไม่เคยพบเลย โดยทั่วไปอุ้งเชิงกรานที่แคบเท่ากันจะพบน้อยลงและระดับความแคบก็น้อยลง การเร่งและการเพิ่มขึ้นของอัตราส่วนความสูงต่อน้ำหนักตัวในผู้หญิงมีส่วนทำให้อุ้งเชิงกรานพัฒนาความจุที่มากขึ้น ดังนั้นตามข้อมูลจากผู้เขียนสมัยใหม่ที่ใช้คลื่นเสียงความถี่สูงและวิธีเอกซเรย์แสดงให้เห็นว่าค่าเฉลี่ยของคอนจูเกตที่แท้จริงในปัจจุบันคือ 12 ± 0.8 ซม. และคอนจูเกตที่แท้จริงมากกว่า 13 ซม. เกิดขึ้นในผู้หญิงทุกๆ 1 ใน 10 และน้อยกว่า 11 ซม. - ใน 6.1%

ในขณะเดียวกันการขาดของกระดูกเชิงกรานที่ผิดรูปอย่างรุนแรง ยกเว้นเพียงการหักของกระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกเชิงกรานในวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งเป็นผลจากการบาดเจ็บสาหัสจากอุบัติเหตุทางรถยนต์ ควรกล่าวได้ว่าปัญหาของกระดูกเชิงกรานแคบยังคงมีความเกี่ยวข้อง เนื่องจากในกระบวนการเร่งความเร็ว รูปแบบใหม่ของกระดูกเชิงกรานแคบได้ปรากฏขึ้น:

• เรียวตามขวาง;
• การดูดซึมหรือกระดูกเชิงกรานยาวตามแนวคิดของ Kirchhoff
• กระดูกเชิงกรานที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางตรงของส่วนกว้างของช่องเชิงกรานลดลง

ในขณะเดียวกัน ยังสังเกตเห็นแนวโน้มที่ความถี่ของการเกิดอุ้งเชิงกรานแคบประเภทนี้เพิ่มมากขึ้น

กระดูกเชิงกรานข้างต้นไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคที่เห็นได้ชัดซึ่งโดยปกติจะตรวจพบได้ง่ายระหว่างการตรวจภายนอกและภายในด้วยเครื่องวัดกระดูกเชิงกรานและวิธีการอื่นๆ รูปร่างและโครงสร้างของกระดูกเชิงกรานมีลักษณะแบนแบบผู้ชายในวัยทารกหลายแบบ ซึ่งเกิดจากการเติบโตอย่างรวดเร็วของผู้หญิงยุคใหม่ กล่าวคือ การเติบโตอย่างรวดเร็วของความยาวของโครงกระดูกของผู้หญิง: ขนาดตามขวางของกระดูกเชิงกรานลดลง ในขณะที่กระดูกเชิงกรานที่แคบและตั้งตรง กระดูกหัวหน่าวที่แคบ กระดูกเชิงกรานที่ยืนในแนวตั้ง กระดูกเชิงกรานที่แคบตามขวาง ฯลฯ ได้ก่อตัวขึ้น ดังนั้น การกำหนดรูปแบบกระดูกเชิงกรานที่แคบเหล่านี้จึงเป็นสิ่งที่คิดไม่ถึงในปัจจุบันหากไม่มีวิธีการตรวจสอบเชิงวัตถุเพิ่มเติม เช่น การใช้วิธีการวิจัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจวัดกระดูกเชิงกรานด้วยรังสีเอกซ์ เป็นต้น ในเวลาเดียวกัน ยังสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นของความถี่ของทารกในครรภ์ที่มีขนาดตัวใหญ่ ซึ่งส่งผลให้ความถี่ของกระดูกเชิงกรานที่แคบทางคลินิกเพิ่มขึ้น

ก่อนจะไปประเมินอุ้งเชิงกรานที่แคบ จำเป็นต้องนึกถึงชีวกลศาสตร์ปกติของการคลอดบุตร จำเป็นต้องคำนึงถึงรัฐธรรมนูญของผู้หญิง ในผู้หญิงประเภทอ่อนแอ ร่างกายจะเติบโตตามความยาวเป็นหลักและมีลำตัวแคบ โครงกระดูกแคบและเบา กระดูกสันหลังมักเกิดอาการหลังค่อมในบริเวณคอและทรวงอก ส่งผลให้ร่างกายก้มไปข้างหน้า มุมเอียงของอุ้งเชิงกรานคือ 44.8 กระดูกสันหลังส่วนเอวโค้งงอ 4.3 ซม. ดัชนีมวลกายต่ำ

ในผู้หญิงประเภทไฮเปอร์สเทนิก ขนาดของร่างกายส่วนใหญ่จะเป็นความกว้าง โครงกระดูกจะกว้างและแข็งแรง มีการโก่งตัวบริเวณเอวมากขึ้น ส่งผลให้ร่างกายเอียงไปด้านหลัง มุมเอียงของกระดูกเชิงกรานคือ 46.2° และโก่งตัวบริเวณเอวคือ 4.7 ซม.

เมื่อมีร่างกายแบบนอร์โมสเทนิก การตั้งครรภ์และการคลอดบุตรจะดำเนินไปตามปกติ

จำเป็นต้องใส่ใจกับรูปร่างของรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน Michaelis ดังนั้น ด้วยกระดูกเชิงกรานแบบแบน จุดบนของรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนมักจะตรงกับฐานของรูปสามเหลี่ยมด้านบน ด้วยกระดูกเชิงกรานที่หดตัวแบบเฉียง จุดด้านข้างของรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนจะเลื่อนไปตามนั้น จุดหนึ่งอยู่สูงขึ้น อีกจุดอยู่ต่ำลง

การจัดการการคลอดบุตรที่มีอุ้งเชิงกรานแคบ

การดำเนินการและการจัดการการคลอดบุตรด้วยอุ้งเชิงกรานแคบไม่ขึ้นอยู่กับการลดขนาดของอุ้งเชิงกราน (ไม่รวมถึงระดับ III และ IV ของการตีบแคบแบบสัมบูรณ์ที่มีคอนจูเกตจริง 7-5 ซม. หรือต่ำกว่า) เท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับน้ำหนักของทารกในครรภ์ หรือพูดให้ชัดเจนกว่านั้นคือ ศีรษะ การกำหนดค่าของทารกในครรภ์ ตลอดจนกิจกรรมการคลอดบุตรที่เพียงพอ นอกจากนี้ ยังต้องรักษาให้กระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์คงสภาพไว้สูงสุด เนื่องจากการปล่อยน้ำออกก่อนกำหนดจะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนดังที่กล่าวข้างต้น และทำให้ผลลัพธ์ของการคลอดบุตรของทั้งแม่และทารกในครรภ์แย่ลงอย่างมาก การคลอดบุตรส่วนใหญ่ที่มีระดับ I ของอุ้งเชิงกรานที่ตีบแคบและแบนราบโดยทั่วไป (หากไม่นับพยาธิสภาพที่อาจเกิดขึ้นร่วมด้วย) มักจบลงด้วยการคลอดบุตรครบกำหนดที่มีชีวิตในร้อยละ 75-85 และ 90 ตามลำดับ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันเนื่องจากจำนวนทารกที่มีขนาดใหญ่เพิ่มมากขึ้น จึงอาจเกิดความคลาดเคลื่อนทางคลินิกที่สัมพันธ์กันบ่อยขึ้น โดยจำเป็นต้องใช้วิธีผ่าตัดคลอดทางช่องคลอด ซึ่งก็คือการใช้คีมคีบสูติกรรมหรือเครื่องดูดสูญญากาศ (ควรใช้แบบสุดสัปดาห์)

เพื่อจุดประสงค์ในการคลอดบุตร ยังมีประเทศจำนวนหนึ่งที่เสนอและใช้การผ่าตัดขยายอุ้งเชิงกราน เช่น การผ่าตัดซิมฟิซิโอโทมีใต้ผิวหนังและการผ่าตัดเปิดหัวหน่าว ซึ่งไม่ได้ใช้ในประเทศของเรา

หากตรวจพบความคลาดเคลื่อนโดยสิ้นเชิง แพทย์จะทำการคลอดโดยการผ่าตัดคลอด ในกรณีที่กระดูกเชิงกรานตีบแคบระดับที่สอง อาจคลอดเองได้หากศีรษะมีขนาดเล็ก กระดูกเชิงกรานอาจทำงานได้เพียงพอ ในกรณีเช่นนี้ สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือต้องหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์หลังคลอดและการพัฒนาของความอ่อนแรงในการคลอดบุตร การคลอดบุตรในขณะที่กระดูกเชิงกรานตีบแคบและแบนราบโดยทั่วไปเป็นงานที่สำคัญมากสำหรับแพทย์ เนื่องจากมักจะดำเนินไปอย่างยากลำบาก โดยสามารถคลอดเองได้ประมาณครึ่งหนึ่งของกรณี

เมื่อตรวจติดตามหญิงตั้งครรภ์ แพทย์จะต้องคำนึงถึงลักษณะของอุ้งเชิงกรานแคบที่กล่าวข้างต้น ความสามารถในการทำงานของอุ้งเชิงกรานเมื่อเทียบกับน้ำหนักของทารกในครรภ์ และรีบส่งผู้หญิงเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสูติกรรมทันที เพื่อจุดประสงค์นี้ นอกเหนือไปจากการวัดอุ้งเชิงกรานและน้ำหนักของทารกในครรภ์แล้ว จำเป็นต้องใช้สัญญาณอื่นๆ ที่บ่งบอกถึงความสามารถในการทำงานด้วย เช่น การตรวจอัลตราซาวนด์ สัญญาณ Hofmeyer-Muller และใช้ด้วยความระมัดระวัง ไม่แนะนำให้ใช้วิธี Hofmeyer-Muller โดยใช้การทดสอบการทำงานที่คล้ายคลึงกัน (ปลอดภัยและเป็นไปตามสรีรวิทยามากกว่า) ในระหว่างการคลอดบุตร โดยให้ผู้หญิงที่กำลังคลอดบุตรเบ่ง 2-3 ครั้ง โดยปกติแล้วปากมดลูกจะขยายอย่างมีนัยสำคัญหรือเต็มที่ในระหว่างการบีบตัวโดยที่แพทย์สอดมือเข้าไปในช่องคลอด การที่ศีรษะไม่เคลื่อนไปข้างหน้าหรือเคลื่อนลงมาที่ทราบได้ บ่งชี้ถึงความสามารถในการทำงานของอุ้งเชิงกรานที่แตกต่างออกไป

สัญญาณที่สอง - Vasten-Henkel ในความเห็นของสูติแพทย์ส่วนใหญ่มีความสำคัญอย่างยิ่งและควรเห็นด้วยกับสิ่งนี้ สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าการใช้สัญญาณนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อศีรษะถูกตรึงด้วยส่วนเล็ก ๆ อย่างน้อยหนึ่งส่วนในทางเข้าอุ้งเชิงกราน น้ำคร่ำแตกและมีการคลอดบุตรที่ดี ควรพิจารณาว่าสัญญาณ Vasten-Henkel เป็นตัวบ่งชี้ได้ดีมาก และสูติแพทย์สามารถใช้สัญญาณนี้ได้ซ้ำแล้วซ้ำเล่าในพลวัตของการคลอดบุตร โดยเริ่มจากการยืนของศีรษะเป็นส่วนเล็ก ๆ จนกระทั่งไปถึงส่วนใหญ่และผ่านเส้นนี้ หลังจากนั้นจะเห็นได้ชัดว่าการแคบลงหลักของอุ้งเชิงกรานตามขนาดที่ใหญ่ที่สุดได้รับการเอาชนะแล้ว เนื่องจากสัญญาณนี้ไม่ได้ให้ทิศทางที่ชัดเจนเมื่อศีรษะยืนอยู่เหนือทางเข้าอุ้งเชิงกรานหรือที่ทางเข้าอุ้งเชิงกราน จึงเหมาะสมกว่าในกรณีเหล่านี้ที่จะพูดถึงสัญญาณไม่ใช่เพียงว่าเป็นเช่นนั้น แต่เป็นการพูดถึงว่าศีรษะยื่นออกมาเหนือหัวหน่าวหรือไม่ อย่างไรก็ตาม การแทรกศีรษะที่ไม่ถูกต้องบางประการ (ตำแหน่งตรงสูงของรอยต่อซากิตตัล - ตำแหน่งท้ายทอย-กระดูกสันหลัง - พร้อมกระดูกเชิงกรานแคบตามขวาง; การเอียงด้านหน้า-ข้างขม่อม - พร้อมกระดูกเชิงกรานแบนราบ การนำเสนอใบหน้า) สัญญาณ Vasten ไม่ให้ทิศทางที่ถูกต้องเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างศีรษะและกระดูกเชิงกราน บ่อยครั้งที่ปรากฏเป็นลบ แม้ว่าความสมดุลของการทำงานจะยังไม่ได้รับการกำหนดก็ตาม

สูติแพทย์ควรจำไว้ว่าระยะเวลาการคลอดบุตรทางคลินิกที่มีอุ้งเชิงกรานแคบจะนานกว่าปกติ และยิ่งนานเท่าไร อุ้งเชิงกรานก็จะยิ่งแคบลงเท่านั้น และความแตกต่างทางคลินิกระหว่างศีรษะและอุ้งเชิงกรานระหว่างการคลอดบุตรก็จะยิ่งเด่นชัดมากขึ้นเท่านั้น ซึ่งอธิบายได้จากเวลาที่จำเป็นในการพัฒนากลไกที่มีอยู่ในอุ้งเชิงกรานแต่ละประเภท นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องมีกิจกรรมการคลอดบุตรและการกำหนดค่าศีรษะที่เพียงพอ ความยากลำบากในการสร้างศีรษะและกลไกการคลอดบุตร ระยะเวลาของกระบวนการเหล่านี้ทำให้ผู้หญิงเหนื่อยล้าในการคลอดบุตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งอุ้งเชิงกรานแบนที่แคบโดยทั่วไปซึ่งมีระยะเวลาการคลอดบุตรนานถึง 1-2 วัน โดยมักเกิดการแทรกตัวด้านหลัง-ข้างขม่อม ซึ่งไม่เอื้ออำนวยต่อการเคลื่อนตัวของศีรษะ ด้วยอุ้งเชิงกรานที่แคบตามขวางและตำแหน่งเย็บซากิตตัลที่สูงและตรง ซึ่งถือว่าเอื้ออำนวยต่ออุ้งเชิงกรานรูปแบบนี้ ศีรษะมักจะผ่านอุ้งเชิงกรานทั้งหมดในขนาดที่ตรง

ควรคำนึงว่าในปัจจุบัน กระดูกเชิงกรานที่แคบมักเป็นกระดูกเชิงกรานที่แคบตามขวางและมีขนาดตรงที่เล็กลงของส่วนกว้างของโพรงของกระดูกเชิงกรานเล็ก ให้เราระลึกไว้ว่าส่วนกว้างของโพรงของกระดูกเชิงกรานเล็กเรียกว่าส่วนที่อยู่ต่ำกว่าระนาบของทางเข้า หรือแม่นยำกว่านั้นคืออยู่หลังระนาบของทางเข้า ส่วนนี้ครอบครองพื้นที่จำกัดด้านหน้าโดยเส้นขวางที่แบ่งพื้นผิวด้านในของซิมฟิซิสหัวหน่าวออกเป็นสองส่วนที่เท่ากัน ด้านหลัง - โดยเส้นเชื่อมต่อของกระดูกสันหลังกระดูกเชิงกรานที่ 2 และ 3 ที่ด้านข้าง - โดยตรงกลางของส่วนล่างของอะซิทาบูลัมข้อต่อ เส้นที่เชื่อมต่อการก่อตัวทั้งหมดที่ระบุไว้เป็นวงกลมที่สอดคล้องกับระนาบของส่วนกว้างของกระดูกเชิงกรานเล็ก

ในระนาบนี้จะกำหนดมิติต่อไปนี้:

1. ตรง - จากขอบด้านบนของกระดูกสันหลังส่วนกระเบนเหน็บที่ 3 ถึงกลางพื้นผิวด้านในของซิมฟิซิสหัวหน่าว โดยปกติจะอยู่ที่ 13 ซม.
2. เส้นขวางระหว่างจุดกึ่งกลางของกระดูกอะซิทาบูลัมมีค่าเท่ากับ 12.5 ซม.
3. เฉียง - จากขอบบนของรอยหยักไซแอติกที่ใหญ่ด้านหนึ่งไปจนถึงร่องของกล้ามเนื้อปิดกั้นด้านตรงข้าม มีความยาวเท่ากับ 13.5 ซม.

ที่นี่เราควรกล่าวถึงแนวคิดของระนาบของส่วนที่แคบของช่องเชิงกรานซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับสูติศาสตร์ ส่วนที่แคบของช่องเชิงกรานคือช่องว่างที่อยู่ระหว่างระนาบของส่วนที่กว้างและระนาบของทางออก มีจุดจำกัดดังต่อไปนี้: ด้านหน้า - ขอบล่างของซิมฟิซิสหัวหน่าว ด้านหลัง - ด้านบนของกระดูกเชิงกราน ด้านข้าง - ปลายของกระดูกสันหลังส่วนเอว เส้นที่เชื่อมต่อการก่อตัวที่กล่าวถึงข้างต้นเป็นวงกลมซึ่งสอดคล้องกับระนาบของส่วนแคบของกระดูกเชิงกราน

เครื่องบินลำนี้มีขนาดดังต่อไปนี้:

1. ตรง - จากส่วนบนของกระดูกเชิงกรานไปจนถึงขอบล่างของซิมฟิซิสหัวหน่าว โดยปกติจะอยู่ที่ 11.5 ซม.
2. เส้นขวาง - เส้นที่เชื่อมกระดูกสันหลังส่วนเอว ขนาดคือ 10.5 ซม.

เมื่อผู้หญิงที่กำลังจะคลอดรู้สึกเหนื่อยล้า เธอจำเป็นต้องได้รับยานอนหลับพักผ่อน เราแนะนำให้คุณใช้ยานอนหลับพักผ่อนหลังจาก 14-16 ชั่วโมงหลังจากคลอด และสำหรับผู้หญิงที่มีอาการทางกายหรือมีอาการพิษในระยะหลัง ควรให้ยานอนหลับก่อนหน้านั้นหากรู้สึกเหนื่อยล้า โดยเฉพาะในเวลากลางคืนและตอนเย็น ระยะเวลาของการนอนหลับจะอยู่ที่ 3-4-6 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ในครรภ์ โดยเฉพาะสภาพของถุงน้ำคร่ำและระยะเวลาของระยะไม่มีน้ำ รวมถึงการมีหรือไม่มีอุณหภูมิร่างกายที่เพิ่มขึ้นระหว่างการคลอด ควรใช้ยาคลายกล้ามเนื้อระหว่างการคลอด

การพัฒนาความอ่อนแอของกิจกรรมการคลอดบุตรมักนำไปสู่ความจำเป็นในการกระตุ้นการคลอดบุตร ซึ่งถือว่ายอมรับได้ก็ต่อเมื่อไม่มีสัญญาณของการยืดเกินของส่วนล่างของมดลูก เมื่อทำการคลอดบุตรโดยใช้สารกระตุ้นการคลอดบุตร จำเป็นต้องใส่ใจกับความแตกต่างเล็กน้อยเมื่อเทียบกับพื้นหลังของการกระตุ้นการคลอดบุตร หรือหากพบร่องขอบสูงของ Schatz-Unterberger ให้หยุดการแนะนำสารกระตุ้นออกซิโทซิสในเวลาที่เหมาะสม ในระยะที่สองของการคลอดบุตร ให้ใช้ผ้าพันแผล Verbov

ด้วยความระมัดระวังในระดับหนึ่ง ในกรณีที่มีกิจกรรมการคลอดบุตรที่อ่อนแอด้วยการหดตัวของอุ้งเชิงกรานในระดับแรกและไม่ได้ใช้สารออกซิโทซิส สามารถใช้เอสโตรเจน (ในรูปแบบอีเธอร์) - กลูโคส - วิตามิน - แคลเซียมเป็นพื้นหลังก่อน จากนั้นหลังจากผ่านไป 1/2-1 ชั่วโมง ให้กระตุ้นการคลอดบุตรตามปกติ (น้ำมันละหุ่ง 30 มล., สวนล้างลำไส้, ควินิน 0.05 กรัม 4 ครั้ง, ควินินผง 6-8 เม็ด ทุก ๆ 15 นาที) การตัดสินใจกระตุ้นการคลอดบุตรในสตรีที่เคยคลอดบุตรซ้ำแล้วซ้ำเล่าและหลายครั้งควรพิจารณาอย่างเคร่งครัดโดยคำนึงถึงการบางลงของส่วนล่างและภัยคุกคามของการแตก และเฉพาะในกรณีที่ไม่มีความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างศีรษะและอุ้งเชิงกรานของมารดา

จำเป็นต้องป้องกันภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ระหว่างการคลอดบุตร ในอดีตวิธีการตั้งครรภ์แบบอนุรักษ์นิยมอย่างเคร่งครัดได้ถูกแทนที่ด้วยวิธีการอนุรักษ์นิยมน้อยลง เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อร่างกายของแม่ เพื่อให้ได้ทารกแรกเกิดที่มีชีวิตและแข็งแรง วิธีการคลอดที่อ่อนโยนที่สุดวิธีหนึ่งคือการผ่าตัดคลอด การผ่าตัดนี้มักพบได้บ่อยในกรณีที่มีกระดูกเชิงกรานแคบร่วมกับการสอดศีรษะที่ไม่ถูกต้อง รวมถึงในกระดูกเชิงกรานที่แคบในช่องทางออกของกระดูกเชิงกราน (หลังค่อมและเป็นรูปกรวย) ในทารกที่อยู่ในท่าก้นลง โดยเฉพาะทารกที่มีขนาดใหญ่ และในสตรีสูงอายุที่คลอดบุตรครั้งแรก ในกรณีที่มีแผลเป็นที่มดลูก