วิตามินดีต้านโรคลำไส้อักเสบ: จากภาวะขาดวิตามินดีสู่การบำบัดแบบตรงจุด

โรคลำไส้อักเสบ (IBD) เช่น โรคโครห์นและลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดเป็นแผล ไม่ได้เป็นเพียงเรื่องของภูมิคุ้มกันอีกต่อไปแล้ว งานวิจัยชิ้นใหม่ในวารสารNutrientsได้สรุปข้อมูลที่สะสมไว้อย่างชัดเจนว่า วิตามินดีไม่ได้เป็นเพียง "เรื่องของกระดูก" เท่านั้น แต่ยังเป็นตัวปรับสมดุลการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน จุลินทรีย์ และความสมบูรณ์ของเยื่อบุลำไส้ การขาดวิตามินดีในผู้ป่วย IBD สัมพันธ์กับกิจกรรมของโรคที่เพิ่มขึ้น การสมานตัวของเยื่อบุผิวที่แย่ลง การติดเชื้อ และความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน ผู้เขียนเรียกร้องให้เปลี่ยนจากการ "เติมวิตามินให้เต็ม" อย่างเป็นทางการ ไปสู่การจัดการระดับ 25(OH)D แบบเฉพาะบุคคล โดยคำนึงถึงลักษณะเฉพาะของ IBD การรักษา และโรคร่วมด้วย

วิตามินดีออกฤทธิ์ผ่านตัวรับ VDR ที่มีอยู่ในเยื่อบุผิวลำไส้และเซลล์ภูมิคุ้มกัน วิตามินดีช่วยลดการตอบสนองของ Th1/Th17 ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ สนับสนุนการทำงานของ T-regulators ลด TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ และเพิ่ม IL-10 และ TGF-β ในเวลาเดียวกัน วิตามินดียังช่วยเสริมสร้างการทำงานของเกราะป้องกัน โดยเพิ่มการแสดงออกของโปรตีน tight junction (claudin, occludin, ZO) ส่งผลต่อชั้น mucin และควบคุมการซึมผ่าน สุดท้าย วิตามินดีมีผลต่อจุลินทรีย์ในลำไส้ ช่วยเพิ่มสัดส่วนของแบคทีเรียที่สร้างกรดบิวทิริก (เช่นFaecalibacterium prausnitzii ) และเปปไทด์ต้านจุลชีพ (cathelicidin, β-defensins) เมื่อพิจารณาโดยรวมแล้ว จึงเป็นเหตุผลว่าทำไมระดับ 25(OH)D ต่ำในผู้ป่วย IBD จึงมัก "คล้องจอง" กับอาการกำเริบของโรค

ความเป็นมาของการศึกษา

โรคลำไส้อักเสบ (IBD) ได้แก่ โรคโครห์นและลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล กำลังแพร่ระบาดเพิ่มขึ้นทั่วโลก และมักเริ่มตั้งแต่อายุยังน้อย พยาธิกำเนิดของโรคนี้มีหลายองค์ประกอบ ได้แก่ ความบกพร่องทางพันธุกรรม ภาวะจุลินทรีย์ไม่สมดุล ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว และความผิดปกติของภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด/ภูมิคุ้มกันแบบปรับตัว (โดยที่การตอบสนองของ Th1/Th17 สูงกว่า T-regulators) ด้วยเหตุนี้ วิตามินดีจึงไม่ถือเป็น "วิตามินกระดูก" อีกต่อไป เนื่องจากเป็นฮอร์โมนเซโคสเตียรอยด์ที่มีตัวรับ VDR ในเยื่อบุผิวลำไส้และเซลล์ภูมิคุ้มกัน ส่งผลต่อการถอดรหัสของยีนหลายร้อยยีน รอยต่อระหว่างเยื่อเมือกที่แน่น การผลิตเปปไทด์ต้านจุลชีพ และ "การปรับสมดุล" ของการอักเสบ

ในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (IBD) ภาวะพร่อง 25(OH)D มักพบได้บ่อยเป็นพิเศษ โดยได้รับผลกระทบจากภาวะการดูดซึมผิดปกติและภาวะไขมันเกาะตับ (steatorrhea) ระหว่างการอักเสบที่ลุกลาม การรับประทานอาหารที่จำกัด การผ่าตัดลำไส้ การรักษาด้วยสเตียรอยด์/PPI ในระยะยาว การได้รับแสงแดดน้อย และการลดกิจกรรมทางกาย ระดับ 25(OH)D ที่ต่ำในการศึกษาเชิงสังเกตสัมพันธ์กับกิจกรรมของโรคที่สูงขึ้น การกำเริบบ่อย การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ และความเสี่ยงต่อการสูญเสียมวลกระดูก กลไกทางชีววิทยาของความสัมพันธ์ดังกล่าวได้รับการสนับสนุนจากกลไกต่อไปนี้: วิตามินดีช่วยปรับสมดุลของไซโตไคน์ให้อยู่ในสภาวะทนต่อยา (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), เสริมสร้างเกราะป้องกัน (claudin/occludin/ZO-1), ปรับองค์ประกอบของจุลินทรีย์ (รวมถึงสารที่ก่อให้เกิดบิวทิเรต) และลดการซึมผ่านของเยื่อเมือก

อย่างไรก็ตาม ข้อมูลการแทรกแซงยังคงมีความหลากหลาย การศึกษาแบบสุ่มและการศึกษาแบบไปข้างหน้ามีความแตกต่างกันในด้านขนาดยาและรูปแบบของวิตามินดี (วิตามินดี 3/วิตามินดี 2) ระดับ 25(OH)D พื้นฐาน เกณฑ์ “ความเพียงพอ” ของเป้าหมาย ระยะเวลาการติดตามผล และจุดสิ้นสุด (ดัชนีทางคลินิก แคลโปรเทกตินในอุจจาระ การรักษาโดยการส่องกล้อง) มีสัญญาณบ่งชี้ว่าการปรับสถานะของวิตามินดีให้เหมาะสมอาจช่วยปรับปรุงการควบคุมการอักเสบและคุณภาพชีวิต และสัมพันธ์กับการตอบสนองต่อการบำบัดทางชีวภาพที่ดีขึ้น (ยาต้าน TNF เป็นต้น) แต่การอนุมานเชิงสาเหตุและ “การสั่งจ่าย” ในการรักษายังคงต้องการ RCT ที่เป็นมาตรฐาน นอกจากนี้ยังมีการอภิปรายเกี่ยวกับตัวดัดแปลงทางพันธุกรรม (VDR polymorphisms และเอนไซม์เมแทบอลิซึมของวิตามินดี) ที่อาจอธิบายความแตกต่างในการตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละราย

ดังนั้น วัตถุประสงค์ปัจจุบันของการทบทวนนี้ คือ การรวบรวมข้อมูลเชิงกลไกและทางคลินิกที่แตกต่างกัน เพื่อเปลี่ยนจากแนวทาง “ยาเดียวเหมาะกับทุกคน” ไปสู่การจัดการภาวะ 25(OH)D แบบเฉพาะบุคคลในผู้ป่วย IBD โดยคำนึงถึงลักษณะเฉพาะของโรค การอักเสบ ดัชนีมวลกาย ความเสี่ยงในการดูดซึมยาผิดปกติ การรักษาร่วม และฤดูกาล เป้าหมายในทางปฏิบัติคือการผสานการจัดการวิตามินดีเข้ากับแนวทางการจัดการ IBD มาตรฐาน ควบคู่ไปกับธาตุเหล็กและแคลเซียม ได้แก่ การติดตามระดับ 25(OH)D อย่างสม่ำเสมอ การกำหนดช่วงเป้าหมายที่ชัดเจน อัลกอริทึมการแก้ไข และการประเมินความปลอดภัย (แคลเซียม การทำงานของไต) เพื่อให้อุปสรรค จุลินทรีย์ และการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันทำงาน “ไม่สอดคล้องกัน” แต่กลับเอื้อต่อการหายจากโรค

รีวิวนี้แสดงให้เห็นอะไรบ้าง?

• ภาวะขาดสารอาหารพบได้บ่อย ผู้ป่วย IBD มักเริ่มด้วยระดับ 25(OH)D ต่ำ ซึ่งสัมพันธ์กับกิจกรรมของโรค การหายจากโรคที่แย่ลง และภาวะแทรกซ้อน (รวมถึงการติดเชื้อและการสูญเสียมวลกระดูก)
• ชีววิทยาเข้ากันได้ดี ฮอร์โมน D ทำงานพร้อมกันในวงจรการเกิดโรค 3 วงจร ได้แก่ ภูมิคุ้มกัน อุปสรรค และจุลินทรีย์ ซึ่งหมายความว่าการแทรกแซงมีความเป็นไปได้ทางชีววิทยา
• มีคำแนะนำในการรักษาอยู่แล้ว ข้อมูลเกี่ยวกับการเพิ่มวิตามินดีร่วมกับการรักษามาตรฐานได้รับการจัดระบบอย่างเป็นระบบ: การเพิ่มระดับ 25(OH)D จะช่วยให้การควบคุมการอักเสบและคุณภาพชีวิตดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด นอกจากนี้ยังมีการหารือเกี่ยวกับปฏิกิริยาระหว่างยาชีวภาพ (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab) อีกด้วย
• จำเป็นต้องมี "ความแม่นยำ" ผู้เขียนเสนอให้เปลี่ยนจาก "ยาหนึ่งโดสสำหรับทุกคน" มาเป็นวิธีการที่แม่นยำยิ่งขึ้น โดยเลือกรูปแบบ/ขนาดยา ระดับเป้าหมาย และความถี่ในการติดตามโดยพิจารณาจากลักษณะทางฟีโนไทป์ของโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง น้ำหนักตัว การรักษาร่วม และความเสี่ยงต่อภาวะการดูดซึมผิดปกติ

เหตุใดเรื่องนี้จึงสำคัญต่อแพทย์? เพราะวิตามินดีไม่ได้ส่งผลกระทบต่อกระดูกเพียงอย่างเดียว ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง การขาดวิตามินดีสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่มากขึ้น ในผู้ป่วยที่มีภาวะอักเสบเรื้อรัง ภาวะการสมานตัวของเยื่อบุผิวบกพร่อง การทบทวนนี้ยังเตือนเราถึง “สิ่งเล็กๆ น้อยๆ” ทางพันธุกรรม: ความหลากหลายในยีน VDR และวิถีวิตามินดีสามารถอธิบายความแตกต่างในการตอบสนองต่อการรักษา (รวมถึงทางชีววิทยา) เมื่อพิจารณาโดยรวมแล้ว นี่คือข้อโต้แย้งสำหรับการจัดการสถานะ 25(OH)D อย่างเป็นระบบ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของวิถี IBD

สิ่งนี้มีความหมายต่อผู้ป่วย IBD อย่างไรในขณะนี้

• ตรวจ 25(OH)D ทุก 3-6 เดือน ขึ้นอยู่กับฤดูกาล น้ำหนักตัว ฟีโนไทป์ของโรคลำไส้อักเสบ กิจกรรม และการรักษา ค่าต่ำควรปรับให้อยู่ในช่วง "ใช้งานได้" ตามที่แพทย์ระบบทางเดินอาหารได้หารือกัน
• ปรึกษาเกี่ยวกับรูปแบบและขนาดยา ในกรณีที่มีภาวะการดูดซึมผิดปกติและการอักเสบรุนแรง มักจำเป็นต้องใช้ยาในขนาดที่สูงขึ้นและมีการเฝ้าระวังอย่างเข้มงวด แพทย์จะเป็นผู้กำหนดรูปแบบการรักษาที่จำเป็น โดยคำนึงถึงความเสี่ยงของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงและปฏิกิริยาระหว่างยา
• ไม่ใช่แค่แคปซูลเท่านั้น แสงแดด อาหาร (ปลาที่มีไขมันสูง อาหารเสริม) และน้ำหนักตัวก็มีส่วนช่วยเช่นกัน การปรับอาหารและน้ำหนักตัวให้เหมาะสมจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของอาหาร

ส่วนเชิงวิธีการที่สำคัญของการทบทวนนี้คือสะพานเชิงกลไก ในบริบทของ IBD วิตามินดี:

• ลดการแสดงออกของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบและ “เปลี่ยน” ความสมดุลของเซลล์ T ไปสู่การยอมรับ
• เสริมสร้างรอยต่อระหว่างเยื่อบุผิวให้แน่นขึ้นและลดการรั่วไหลของสิ่งกีดขวาง
• รองรับคอมเมนซัลและกรดไขมันสายสั้นซึ่งช่วยลดการอักเสบได้
• อาจปรับเปลี่ยนการตอบสนองต่อการบำบัดทางชีวภาพได้ (คำแนะนำในการศึกษาเชิงสังเกตและการวิเคราะห์ย่อยทางพันธุกรรม)

คลินิกและระบบสุขภาพควรทำอย่างไร?

• รวมการคัดกรอง 25(OH)D ไว้ในเส้นทาง IBD มาตรฐาน (ในตอนเริ่มต้นและแบบไดนามิก)
• ในโปรโตคอล ให้เขียนช่วงเป้าหมายและอัลกอริทึมการแก้ไขสำหรับสถานการณ์ต่างๆ (การบรรเทาอาการ/การกำเริบของโรค, BMI>30, การดูดซึมที่ผิดปกติ, สเตียรอยด์/สารชีวภาพ)
• สนับสนุนการวิจัยเกี่ยวกับโภชนาการแม่นยำ: การเลือกขนาดยา "ส่วนบุคคล" โดยคำนึงถึงพันธุกรรม VDR และจุลินทรีย์เป็นตัวปรับเปลี่ยนการตอบสนองที่เป็นไปได้

แน่นอนว่าการทบทวนนี้ไม่ใช่การทดลองแบบสุ่ม แต่เป็นการสรุปกลไก ระบาดวิทยาเชิงสังเกต และสัญญาณทางคลินิก รวมถึงแผนงานสำหรับอนาคตไว้อย่างชัดเจน ได้แก่ การศึกษาแบบ RCT ขนาดใหญ่ที่มีผลลัพธ์ "ที่ยาก" (การสงบโรค การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การผ่าตัด) ระดับเป้าหมาย 25(OH)D ที่ชัดเจน และการแบ่งกลุ่มตามลักษณะทางฟีโนไทป์ของ IBD และการรักษาร่วม จนกว่าจะถึงตอนนั้น แนวทางที่เหมาะสมคือการจัดการภาวะพร่องยาในเชิงรุก ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกลยุทธ์การควบคุม IBD แบบสหวิทยาการ

บทสรุป

ใน IBD วิตามินดีไม่ได้เป็น "วิตามินเพื่อการเปลี่ยนแปลง" อีกต่อไป แต่เป็นโมดูลของภูมิคุ้มกัน เกราะป้องกัน และจุลินทรีย์ สถานะของวิตามินดีควรได้รับการติดตามและแก้ไขอย่างเป็นระบบเช่นเดียวกับที่เราทำกับธาตุเหล็กหรือแคลเซียม

ที่มา: Dell'Anna G. และคณะบทบาทของวิตามินดีในโรคลำไส้อักเสบ: จากภาวะขาดวิตามินดีสู่การรักษาแบบเจาะจงและกลยุทธ์โภชนาการที่แม่นยำสารอาหาร 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167