วิตามินดีในโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง: สมองฝ่อน้อยลง ไม่มีผลกระทบต่อการกำเริบของโรค

อาหารเสริมแบบง่ายๆ สามารถชะลอการหดตัวของสมองในโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS) ได้หรือไม่? Nutrientsได้ตีพิมพ์ผลการศึกษาเชิงสังเกต 4 ปีจากเมือง Katowice พบว่าผู้ป่วยโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งที่รับประทานวิตามินดีเป็นประจำมีการสูญเสียปริมาตรสมองช้ากว่า (ตามผลการตรวจ MRI บ่งชี้ภาวะสมองฝ่อ) เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับประทานวิตามินดีเสริม เช่นเดียวกับการศึกษาก่อนหน้านี้ วิตามินดีไม่ได้ส่งผลต่อการดำเนินโรคทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญ ไม่ว่าจะเป็นการกำเริบของโรค รอยโรคบน MRI และการดำเนินโรคตามข้อมูล EDSS

การศึกษานี้ดำเนินการตั้งแต่เดือนตุลาคม พ.ศ. 2561 ถึงเดือนเมษายน พ.ศ. 2567 และรวมผู้ใหญ่ 132 รายที่เป็นโรค MS ที่ได้รับการบำบัดปรับเปลี่ยนโรค (DMT) ที่คงที่ ในจำนวนนี้ ผู้ป่วย 97 รายได้รับวิตามินดี (เฉลี่ยประมาณ 2,600 IU/วัน) และผู้ป่วย 35 รายไม่ได้รับวิตามินดี มีการประเมินอาการฝ่อจาก MRI เมื่อเริ่มต้นการรักษาและหลังจาก 36 เดือน มีการประเมินอาการกำเริบของโรค, EDSS, รอยโรค T2 ใหม่/ขยายใหญ่ และรอยโรคที่กระตุ้นด้วยแกโดลิเนียมเป็นประจำทุกปี

พื้นหลัง

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS) เป็นโรคภูมิต้านตนเองเรื้อรังของระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งระบบภูมิคุ้มกันจะโจมตีไมอีลินและแอกซอน ในระดับมหภาค ภาวะนี้จะแสดงออกเป็นจุดอักเสบบนภาพ MRI และการฝ่อตัวของสมองอย่างค่อยเป็นค่อยไป (การลดลงของปริมาตรของเนื้อเทาและเนื้อขาว) ปัจจุบันอัตราการฝ่อตัวของสมองถือเป็นหนึ่งในปัจจัยทำนายความพิการระยะยาวที่ดีที่สุด ไม่เพียงแต่สะท้อนถึง "อาการกำเริบ" ของการอักเสบเฉียบพลันเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเสียหายของระบบประสาทเสื่อมสะสมที่ยังคงอยู่ในช่วงที่อาการทางคลินิกสงบ ยาปรับเปลี่ยนโรค (DMT) มีประสิทธิภาพในการยับยั้งการอักเสบ (การกำเริบ จุดใหม่) แต่มีผลต่อการฝ่อตัวแตกต่างกัน ดังนั้นการหาวิธีต่างๆ เพื่อชะลอการสูญเสียโครงสร้างจึงยังคงเป็นสิ่งสำคัญอันดับต้นๆ

วิตามินดีเป็นลักษณะเด่นของระบาดวิทยาของโรค MS มานานแล้ว โดยระดับ 25(OH)D ที่ต่ำมักพบได้บ่อยในผู้ที่อาศัยอยู่ในละติจูดสูง และสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดโรค MS และการดำเนินโรคที่มากขึ้น ในทางชีววิทยา เรื่องนี้มีความเป็นไปได้: วิตามินดีรูปแบบออกฤทธิ์จะ “ปรับเทียบ” การตอบสนองของภูมิคุ้มกันใหม่ผ่านตัวรับ VDR (ยับยั้ง Th1/Th17 รักษาเซลล์ T-regulatory และโปรไฟล์ไซโตไคน์ที่ “สงบขึ้น”) และเกี่ยวข้องกับภาวะสมดุลของเซลล์เกลียและการสร้างไมอีลินใหม่ ในระดับคลินิก ผลลัพธ์ของการแทรกแซงมีความขัดแย้งกัน: การทดลองแบบสุ่มตัวอย่างผลิตภัณฑ์เสริมอาหารมักไม่พบการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของอัตราการกำเริบของโรคหรือจำนวนรอยโรคใหม่ ในขณะที่การศึกษาเชิงสังเกตมักพบความเชื่อมโยงระหว่างการรักษาระดับ 25(OH)D ให้เพียงพอกับพลวัตของตัวบ่งชี้ตัวแทนที่ดีขึ้น รวมถึงการฝ่อตัวช้าลง

ด้วยเหตุนี้ การศึกษาแบบ longitudinal จึงให้ความสนใจไม่เพียงแต่ศึกษาการกำเริบของโรคและ “กิจกรรมเฉพาะที่” เท่านั้น แต่ยังศึกษาโครงสร้าง MRI ด้วย เช่น ความกว้างของโพรงสมอง ระยะห่างระหว่างคอเดต และดัชนีที่สะท้อนการหดตัวของบริเวณใต้เปลือกสมองและรอบโพรงสมองโดยอ้อม พารามิเตอร์ 2 มิติแบบง่ายๆ เหล่านี้มีอยู่ในการปฏิบัติงานประจำวัน และช่วยให้สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของปริมาตรสมองได้เป็นระยะเวลาหลายปี ซึ่งเพียงพอที่จะสังเกตเห็น “ผลกระทบเชิงโครงสร้าง” ที่อาจเกิดขึ้นจากวิตามินดี แม้ว่าผลลัพธ์ทางคลินิกทั่วไปจะไม่เปลี่ยนแปลงก็ตาม

สุดท้ายนี้ บริบทสำคัญที่นำไปประยุกต์ใช้คือความปลอดภัยและความสมจริง การรักษาระดับ 25(OH)D ให้อยู่ในช่วงอ้างอิงถือว่าปลอดภัยเมื่อใช้ในปริมาณที่เหมาะสมและติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ และสามารถใช้ร่วมกับการรักษาด้วย DMT และมาตรการทางพฤติกรรมในปัจจุบัน (เช่น การฉายรังสี โภชนาการ) ได้อย่างง่ายดาย หากข้อมูลระยะยาวยืนยันประโยชน์ด้าน “โครงสร้าง” เพิ่มเติมได้จริง ก็จะช่วยให้ผู้ป่วยและแพทย์มีทางเลือกที่ค่อนข้างง่ายในการปกป้องเนื้อเยื่อสมอง ไม่ใช่เพื่อทดแทนการรักษาขั้นพื้นฐาน แต่เป็นกลยุทธ์เสริมในการปกป้องระบบประสาท ในขณะเดียวกัน RCT ที่มีการประเมินปริมาตรสมองและผลลัพธ์ทางปัญญาแบบสามมิติอย่างเป็นกลางยังคงเป็นมาตรฐานสำคัญสำหรับการตรวจสอบ RCT ควรตอบคำถามสุดท้ายว่าวิตามินดี 25(OH)D มีประโยชน์ทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญในขนาดยาเท่าใด และในระดับใด

วิธีการทำ

• ผู้เข้าร่วมการทดลอง ได้แก่ ผู้ใหญ่ที่มี MS กำเริบซ้ำ ค่า EDSS ≤6.5 ไม่ได้ใช้สเตียรอยด์/กำเริบซ้ำเมื่อเร็วๆ นี้ และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ DMT รับสมัครที่แผนกประสาทวิทยาของมหาวิทยาลัยแพทย์ซิลีเซีย
• สิ่งที่วัด:
  - การฝ่อของ MRI ด้วยเมตริก 2 มิติแบบง่าย: ความกว้างของส่วนหน้าของโพรงสมองข้าง (FH), ระยะห่างระหว่างคอเดต (CC), ความกว้างของโพรงสมองที่สาม (TV), ระยะห่างระหว่างทาลามัส (IT, mIT) เช่นเดียวกับดัชนีอีแวนส์ (FH/mIT), ไบคอเดต (CC/IT) และ FH/CC
  - รายปี: การเกิดซ้ำ, EDSS, รอยโรค T2 ใหม่/ขยายใหญ่, รอยโรคแกโดลิเนียมบวก, ระดับ 25(OH)D
• ใครดื่มวิตามินดีและดื่มปริมาณเท่าใด: 97 คน จาก 132 คน ปริมาณเฉลี่ยอยู่ที่ 2,603 ± 1,329 IU/วัน กลุ่มต่างๆ มีลักษณะพื้นฐานใกล้เคียงกัน

สิ่งที่ออกมาตอนออก

• การฝ่อของสมอง: หลังจาก 36 เดือน การฝ่อจะเพิ่มขึ้นในทั้งสองกลุ่ม แต่ในผู้ที่ไม่ได้รับอาหารเสริม การเจริญเติบโตของระยะห่างระหว่างคอเดต ความกว้างของโพรงสมองที่สาม และดัชนีไบคอเดตจะมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.05) นั่นคือ การหดตัวของโครงสร้างใต้เปลือกสมองจะเร็วขึ้น
• การดำเนินของโรค: ไม่พบผลกระทบที่มีนัยสำคัญทางสถิติของการได้รับวิตามินดีต่อจำนวนการกำเริบของโรค พลวัตของ EDSS หรือกิจกรรมเฉพาะที่บน MRI จากการสังเกตเป็นเวลา 4 ปี ซึ่งสอดคล้องกับผลการวิเคราะห์อภิมานของ RCT หลายฉบับในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา
• ระดับ 25(OH)D: ในช่วงเริ่มต้นโดยไม่ได้รับการเสริมวิตามินดี โดยเฉลี่ยอยู่ที่ ~21.7 นาโนกรัม/มิลลิลิตร เมื่อมีการเสริมวิตามินดี ~41.2 นาโนกรัม/มิลลิลิตร ในผู้ที่ "ไม่ดื่ม" วิตามินดีจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนถึงระดับที่เหมาะสมภายใน 4 ปี (จากแสงแดด/คำแนะนำ) ส่วนในผู้ที่ "ดื่ม" วิตามินดีจะยังคงอยู่ในระดับที่เหมาะสมอย่างคงที่

เบื้องหลังตัวเลขเหล่านี้มีเกร็ดเล็กเกร็ดน้อยที่น่าสนใจอีกเรื่องหนึ่ง ผู้ที่รายงานว่าได้รับแสงแดดเพียงพอมีแนวโน้มที่จะมีระดับวิตามินดีเพียงพอ และโดยเฉลี่ยแล้วมีค่า EDSS ต่ำกว่า แต่เมื่อผู้เขียนเพิ่มคำว่า "แสงแดด" เข้าไปในแบบจำลองทางสถิติระยะยาว ความสัมพันธ์นี้ก็ไม่มีความสำคัญอีกต่อไป ซึ่งอาจเป็นผลมาจากอิทธิพลของตัวแปรอื่นๆ

มันหมายถึงอะไร

• ใช่: การรักษาระดับ 25(OH)D ให้อยู่ในช่วงอ้างอิงในผู้ใหญ่ที่เป็นโรค MS สัมพันธ์กับการสูญเสียปริมาตรสมองที่ช้าลง ซึ่งวัดโดยการวัดด้วย MRI ทดแทนเป็นระยะเวลา 3 ปี นี่เป็นเป้าหมายเชิงโครงสร้างที่สำคัญ
• ไม่: วิตามินดีในขนาดปกติไม่มีผลต่อการกลับเป็นซ้ำ/รอยโรคใหม่/การลุกลามของความพิการตลอดระยะเวลา 4 ปี ซึ่งสอดคล้องกับภาพรวมของการศึกษาแบบ RCT อย่าคาดหวังว่าจะได้รับ "DMT ตัวที่สอง" จากอาหารเสริม
• การปฏิบัติ: ในผู้ป่วยหลายรายที่ใช้ DMT การใช้ยา 1,500-4,000 IU/วัน (ขึ้นอยู่กับค่าพื้นฐาน น้ำหนักตัว และสภาพพื้นที่) เป็นวิธีการรักษาทั่วไปภายใต้การตรวจติดตามระดับ 25(OH)D ในเลือด ควรปรึกษากับแพทย์ระบบประสาทผู้รักษาเกี่ยวกับเป้าหมายและขนาดยาที่เฉพาะเจาะจง (ในการศึกษานี้ ขนาดยาเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 2,600 IU/วัน)

ข้อจำกัด

• การออกแบบเชิงสังเกต: ไม่สุ่ม; ความแตกต่างที่ซ่อนอยู่ระหว่างกลุ่มและ "นิสัยร่วมกัน" (อาหาร กิจกรรม) ไม่สามารถแยกออกได้
• เมตริก MR แบบง่าย: ใช้ตัวบ่งชี้ 2 มิติ (FH, CC, TV และดัชนี) แทนการแบ่งส่วน 3 มิติอัตโนมัติ ซึ่งทำให้การตรวจติดตามมีราคาถูกลง แต่มีการเปลี่ยนแปลงในพื้นที่ไม่ชัดเจน
• อัตราการลาออกตามกาลเวลา: ผู้เข้าร่วมบางรายออกจากโครงการภายใน 36–48 เดือน ผู้เขียนได้นำข้อมูลนี้มาพิจารณาทางสถิติ แต่ความลำเอียงที่หลงเหลืออยู่ก็เป็นไปได้

จะมองหาที่ไหนต่อไป

• RCT ที่มุ่งเน้นไปที่การฝ่อ: หากได้รับการยืนยันถึงประโยชน์ด้านโครงสร้าง การทดลองด้วยการประเมินสามมิติของปริมาตรของเนื้อเทา/เนื้อขาว ความหนาของเปลือกสมอง และผลลัพธ์ทางปัญญาก็ถือว่าสมเหตุสมผล
• การกำหนดขนาดยาส่วนบุคคล: ทดสอบว่าช่วงเป้าหมาย 25(OH)D (สมมติว่า 30-50 ng/mL) ให้ประโยชน์/ความปลอดภัยสมดุลที่เหมาะสมที่สุดในกลุ่มอาการ MS และ DMT ที่แตกต่างกันหรือไม่
• บทบาทของดวงอาทิตย์และพฤติกรรม: เมตริกเชิงวัตถุ (เซ็นเซอร์แสง/กิจกรรม) จะช่วยให้คุณเข้าใจว่าใครชนะมากกว่า และทำไม

บทสรุป

ในคลินิกจริง วิตามินดีดูเหมือนจะเป็นตัวช่วย “โครงสร้าง” มากกว่าจะเป็น “ยาต้านการกำเริบ” วิตามินดีสัมพันธ์กับการฝ่อตัวของสมองที่ช้าลง แต่ไม่ได้เปลี่ยนแปลงเครื่องหมายบ่งชี้กิจกรรมของ MS ทั่วไป ควรรักษาระดับ 25(OH)D ของคุณให้คงที่โดยการตรวจ โดยไม่ต้องหยุดหรือเปลี่ยนการรักษาพื้นฐาน และปรึกษาเรื่องขนาดยากับแพทย์ระบบประสาทของคุณ

ที่มา: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. การเสริมวิตามินดีทำให้สมองสูญเสียปริมาตรสมองช้าในหลายเส้นโลหิตตีบหรือไม่? การศึกษาเชิงสังเกตเป็นเวลา 4 ปีสารอาหาร. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271