วิตามินดีและมะเร็ง: เหตุใดจึงควรให้ 25(OH)D สูงกว่า 40 ng/mL

มีการตีพิมพ์งานวิจัยเชิงระบบขนาดใหญ่ในวารสารNutrientsซึ่งรวบรวมงานวิจัยทางระบาดวิทยาและทางคลินิกหลายสิบชิ้นเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างวิตามินดีกับผลลัพธ์ของมะเร็ง ผู้เขียนสรุปได้อย่างเฉียบคมแต่มีเหตุผลว่า สำหรับการป้องกันมะเร็งนั้น “ข้อเท็จจริงของการเสริมวิตามินดี” มีความสำคัญไม่ใช่สิ่งสำคัญ แต่สิ่งสำคัญคือระดับ 25(OH)D ในเลือดที่บรรลุผล และ “เกณฑ์ประสิทธิภาพ” สูงกว่า 40 นาโนกรัม/มิลลิลิตร (100 นาโนโมล/ลิตร) จากการทบทวนนี้ พบว่าระดับเหล่านี้และระดับที่สูงกว่านั้นสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ที่ลดลงของเนื้องอกบางชนิด และโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการลดลงของอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็ง ในทางตรงกันข้าม งานวิจัยเชิงทดลองขนาดใหญ่ (mega-RCT) ที่ “เป็นลบ” หลายชิ้นไม่ได้เพิ่มระดับ 25(OH)D ให้สูงเพียงพอ หรือคัดเลือกผู้เข้าร่วมที่ได้รับวิตามินดีอยู่แล้ว ดังนั้นจึงไม่พบผลกระทบต่อจุดสิ้นสุดหลัก

พื้นหลัง

วิตามินดีได้รับการพิจารณามานานแล้วว่าไม่เพียงแต่เป็นสารอาหารสำหรับ "กระดูก" เท่านั้น: รูปแบบที่ออกฤทธิ์ (แคลซิไตรออล) ผ่านตัวรับ VDR มีผลต่อการเพิ่มจำนวนเซลล์ อะพอพโทซิส การซ่อมแซมดีเอ็นเอ และการอักเสบ ซึ่งเป็นกระบวนการที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการก่อมะเร็งและการอยู่รอดของมะเร็ง ตัวบ่งชี้ทางคลินิกที่สำคัญคือระดับ 25(OH)D ในเลือด ระดับต่ำพบได้ทั่วไปทั่วโลก จากการประเมินเมตาในช่วงปี พ.ศ. 2543-2565 สัดส่วนของผู้ที่มีระดับ 25(OH)D ต่ำกว่า 30 นาโนโมล/ลิตร (12 นาโนกรัม/มิลลิลิตร) อยู่ที่ประมาณ 16% ทั่วโลก และผู้ที่มีระดับต่ำกว่า 50 นาโนโมล/ลิตร (20 นาโนกรัม/มิลลิลิตร) สูงถึง 24-40% ในอเมริกาเหนือและยุโรป

ค่า “เกณฑ์” เชิงบรรทัดฐานโดยทั่วไปจะกำหนดโดยพิจารณาจากสุขภาพกระดูก รายงานของ IOM/NAM (2011) เชื่อมโยงเป้าหมายการบริโภควิตามินดีที่ 600-800 IU/วัน กับระดับ 25(OH)D ≥20 ng/mL (50 nmol/L) ในประชากรส่วนใหญ่ ขณะที่ระดับสูงสุดที่ยอมรับได้ (UL) ถูกกำหนดไว้ที่ 4,000 IU/วันในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ หน่วยงานกำกับดูแลของยุโรป EFSA ยืนยันค่า UL ที่ 100 μg/วัน (≈4,000 IU) สำหรับวัยรุ่นและผู้ใหญ่ ในปี พ.ศ. 2567 สมาคมต่อมไร้ท่อได้ปรับปรุงคำแนะนำสำหรับการใช้วิตามินดีเพื่อป้องกัน โดยสำหรับผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพแข็งแรงอายุไม่เกิน 75 ปี ให้ปฏิบัติตามปริมาณที่แนะนำต่อวัน การตรวจคัดกรอง 25(OH)D เป็นประจำไม่มีข้อบ่งชี้ และได้เปลี่ยนจุดเน้นไปที่กลุ่มเสี่ยง

ในเชิงระบาดวิทยา ระดับ 25(OH)D ที่สูงขึ้นมักสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของเนื้องอกหลายชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการลดลงของอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็ง ซึ่งเป็นไปได้ทางชีวภาพเมื่อพิจารณาจากฤทธิ์ต้านการอักเสบและยับยั้งการแพร่กระจายของ D-signaling อย่างไรก็ตาม การทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ที่สุดที่ใช้ "ขนาดยาคงที่" มักให้ผลลัพธ์เป็นศูนย์สำหรับการป้องกันเบื้องต้น: ในการทดลอง VITAL (2,000 IU/วัน) ไม่พบการลดลงของอุบัติการณ์มะเร็งโดยรวม ขณะที่การทดลอง D-Health ของออสเตรเลียที่ใช้โบลัส 60,000 IU/เดือน ก็ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงการป้องกันมะเร็ง (และอัตราการเสียชีวิต - ในการวิเคราะห์หลัก) เช่นกัน ในขณะเดียวกัน การวิเคราะห์อภิมานบ่งชี้ว่าการรับประทานยาทุกวัน (เมื่อเทียบกับโบลัสที่หายาก) สัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งประมาณ 12% นั่นคือ สูตรการรักษาและระดับยาที่ได้ผลอาจมีความสำคัญมากกว่า "ขนาดยาที่กำหนด" เอง

จากภูมิหลังนี้ ข้อโต้แย้งจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบฉบับใหม่ในวารสาร Nutrientsปรากฏให้เห็น ผู้เขียนโต้แย้งว่า “คอขวด” ของ RCT เชิงลบจำนวนมากเกิดจากการไม่สามารถบรรลุระดับ 25(OH)D ที่เพียงพอ (หรือการรวมผู้เข้าร่วมที่ได้รับวิตามินอยู่แล้ว) ขณะที่ความสัมพันธ์ในการป้องกันจะคงที่เมื่อระดับ ≥40 นาโนกรัม/มิลลิลิตรขึ้นไป จึงเสนอให้เปลี่ยนจุดเน้นจาก “จำนวนหน่วย IU ที่กำหนด” เป็น “ระดับ 25(OH)D ที่ได้รับและคงไว้จริง ๆ” ซึ่งสอดคล้องกับแนวโน้มทั่วไปในงานวิจัย ซึ่งเปลี่ยนจากตรรกะที่เน้นปริมาณยาไปสู่การกำหนดเป้าหมายของไบโอมาร์กเกอร์ โดยพิจารณาระยะเวลาและรูปแบบการให้ยา

ในทางปฏิบัติ สิ่งนี้เป็นการกำหนดกรอบสำหรับการศึกษาเพิ่มเติม หากเรากำลังทดสอบผลของวิตามินดีต่ออุบัติการณ์ของมะเร็งและโดยเฉพาะอย่างยิ่งอัตราการเสียชีวิต การออกแบบควรตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้เข้าร่วมการทดลองอยู่ในเกณฑ์ 25(OH)D ที่กำหนด (อย่างน้อย ≥40 นาโนกรัม/มิลลิลิตร) มีการตรวจสอบความปลอดภัยภายในเกณฑ์มาตรฐานความปลอดภัยที่กำหนด แนะนำให้ใช้สูตรการรักษาประจำวัน และระยะเวลาการสังเกตที่เพียงพอ มิฉะนั้น เราอาจมีความเสี่ยงที่จะวัดผลของการแทรกแซงที่ “ได้รับวิตามินดีน้อยเกินไป” ไม่ใช่ผลของสารอาหาร

บทวิจารณ์นี้อ้างว่าอะไรบ้าง?

ผู้เขียนได้ศึกษา PRISMA/PICOS อย่างเป็นระบบ และรวบรวมงานวิจัยที่เปรียบเทียบระดับ 25(OH)D ปริมาณ D₃/แคลซิเฟไดออล ปริมาณแสงแดด และผลลัพธ์ของมะเร็ง (อุบัติการณ์ การแพร่กระจาย และอัตราการเสียชีวิต) ส่งผลให้เขาสามารถสรุปทฤษฎีที่ “ยาก” หลายประการได้ดังนี้

• ความสัมพันธ์ที่ว่า “ยิ่งค่า 25(OH)D สูง ความเสี่ยงก็ยิ่งต่ำ” พบได้ในเนื้องอกหลายชนิด ได้แก่ มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งเต้านมและเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งถุงน้ำดี มะเร็งรังไข่ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งไต มะเร็งช่องคลอด และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (ทั้งชนิดฮอดจ์กินและชนิดนอนฮอดจ์กิน) โดยเฉพาะอย่างยิ่งค่าคงที่สำหรับอัตราการเสียชีวิต (ซึ่งเป็นจุดสิ้นสุดที่ชัดเจน) และค่าคงที่เล็กน้อยสำหรับอุบัติการณ์
• ระดับเกณฑ์: ระดับประมาณ 20 นาโนกรัม/มิลลิลิตร เพียงพอสำหรับกระดูก แต่สำหรับการป้องกันมะเร็ง จำเป็นต้อง ≥40 นาโนกรัม/มิลลิลิตร และมักจะ 50-80 นาโนกรัม/มิลลิลิตร หากต่ำกว่าเกณฑ์ ผลกระทบจะ "มองไม่เห็น"
• เหตุใด “mega-RCT” จึงมักเป็นลบ: มักคัดเลือกผู้เข้าร่วมที่ไม่มีภาวะขาดวิตามินดีในช่วงเริ่มต้น ให้ยาในขนาดต่ำและ/หรือให้ไม่บ่อย ไม่ติดตามผลเป็นเวลานาน และไม่ได้ตรวจสอบว่าผู้เข้าร่วมมีระดับวิตามินดีถึง 25(OH)D ในระดับการรักษาหรือไม่ การออกแบบนี้ “รับประกัน” ว่าจะไม่มีความแตกต่างในตอนท้าย

มาถึงรายละเอียดเชิงปฏิบัติที่ทั้งแพทย์และผู้อ่านต้องให้ความสำคัญ บทวิจารณ์นี้มีรายละเอียดมากพอที่จะ "คำนวณ" เส้นทางสู่ระดับที่ต้องการได้ แต่ข้อควรระวังเกี่ยวกับความปลอดภัยและการรักษาเฉพาะบุคคลก็สำคัญเช่นกัน

ตัวเลขและเกณฑ์มาตรฐานจากการทำงาน

• ระดับเป้าหมาย: ขั้นต่ำ ≥40 ng/ml, ระดับที่เหมาะสม 50-80 ng/ml เพื่อลดความเสี่ยงของมะเร็งและอัตราการเสียชีวิต
• ปริมาณวิตามินดี (ถ้ามีแสงแดดน้อย): สำหรับผู้ที่ไม่ได้อ้วนส่วนใหญ่ - ประมาณ 5,000-6,000 IU D₃/วัน "ปริมาณสูงสุดที่ปลอดภัย" สำหรับการใช้ในระยะยาวคือ 10,000-15,000 IU/วัน (ตามข้อมูลของผู้เขียนบทวิจารณ์) สำหรับผู้ที่เป็นโรคอ้วน ปริมาณวิตามินดีอาจสูงกว่าปกติถึง 3-4 เท่า เนื่องจากการกระจายตัวของวิตามินในเนื้อเยื่อไขมัน จำเป็นต้องมีการตรวจวัดระดับวิตามินดีและแคลเซียม
• การมีส่วนสนับสนุนของพลังงานแสงอาทิตย์: ด้วยการได้รับรังสี UVB เพียงพอ จะทำให้รักษาระดับที่ต้องการได้ง่ายขึ้น ในบางพื้นที่ ผู้เขียนยังได้พูดถึงผลทางเศรษฐกิจของการเพิ่มปริมาณรังสี 25(OH)D ในประชากร (ลดภาระของโรคเรื้อรัง) อีกด้วย
• แคลเซียม + ดี: ข้อมูลยังไม่ชัดเจน ในกลุ่มตัวอย่างบางกลุ่มที่เน้นที่ระดับ 25(OH)D ที่ได้รับในผู้หญิง ความเสี่ยงมะเร็งเต้านมจะต่ำกว่าที่ระดับ ≥60 นาโนกรัม/มิลลิลิตร ในขณะที่ RCT ที่เน้นขนาดยา "ไม่พบผลใดๆ"
• ความเป็นพิษ: พบได้น้อย ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาเกินขนาดหลายครั้ง (หลายหมื่นหน่วย IU/วัน เป็นระยะเวลานาน) หรือข้อผิดพลาด ผู้เขียนเน้นย้ำถึงความปลอดภัยของช่วงที่ระบุภายใต้การควบคุมของห้องปฏิบัติการ

ที่ซึ่งชีววิทยาทำงาน

• วิตามินดีออกฤทธิ์ไม่เพียงแต่ผ่านกลไกทางจีโนม (VDR/calcitriol) เท่านั้น แต่ยังผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ ออโตไครน์ พาราไครน์ ทางเดินที่ควบคุมการอักเสบ การตอบสนองภูมิคุ้มกัน การซ่อมแซม DNA ทุกอย่างที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการก่อมะเร็ง การดำเนินโรค และการแพร่กระจาย
• ในระบาดวิทยา สัญญาณที่สอดคล้องกันมากที่สุดคืออัตราการเสียชีวิต (ซึ่งเป็นตัวชี้วัดที่แน่นอน) ในขณะที่อัตราการเจ็บป่วยนั้นมีความอ่อนไหวต่อการคัดกรองและการเข้าถึงการดูแลทางการแพทย์ ซึ่งทำให้ภาพรวมไม่ชัดเจน

เหตุใดข้อสรุปของบทวิจารณ์จึงฟังดูรุนแรง และควรหาจุดสมดุลตรงไหน

ผู้เขียนวิพากษ์วิจารณ์การถ่ายโอนตรรกะทางเภสัชกรรมไปสู่สารอาหารโดยตรงว่า "ไม่มีสิ่งที่เรียกว่ายาหลอกที่แท้จริง" (ไม่มีใครยกเลิกผลิตภัณฑ์เสริมอาหารจากแสงแดดและยาที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์) และหน่วยวัดที่ถูกต้องไม่ใช่มิลลิกรัมของวิตามินดี (D₃) บนฉลาก แต่เป็น 25(OH)D ที่ได้ ดังนั้น ข้อเสนอนี้จึงได้แก่ การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) แต่ให้ผู้เข้าร่วมได้รับปริมาณวิตามินดีตามเป้าหมาย หรือการศึกษาเชิงนิเวศวิทยา/ประชากรขนาดใหญ่ ซึ่งวิเคราะห์ระดับวิตามินดีโดยตรง ไม่ใช่ "ปริมาณที่แพทย์สั่ง"

สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้คือ นี่เป็นการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดยผู้เขียนท่านหนึ่ง โดยไม่มีกลุ่มผลกระทบเชิงอภิมานของตนเอง และจุดยืนของบทความนี้เข้มงวดกว่าคำแนะนำทางคลินิกส่วนใหญ่ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วระดับเป้าหมายจะอยู่ที่ 30-50 นาโนกรัม/มิลลิลิตร และขนาดยาที่พอเหมาะ ในทางปฏิบัติ นี่หมายถึงการปรับยาให้เหมาะกับแต่ละบุคคลและการควบคุม ไม่ใช่ "10,000 IU สำหรับทุกคนอย่างเร่งด่วน"

ทั้งหมดนี้หมายถึงอะไรสำหรับผู้อ่าน (และแพทย์)

• ประเด็นสำคัญอยู่ที่การวัดผล: หากคุณกำลังพูดถึงวิตามินดีสำหรับการป้องกันมะเร็งในระยะยาว ให้เน้นที่ผลการตรวจเลือด 25(OH)D และแนวโน้ม ไม่ใช่ "ขนาดยาสากล" เป้าหมายคืออย่างน้อย ≥40 นาโนกรัม/มิลลิลิตร แต่เส้นทางสู่เป้าหมายนั้นแตกต่างกันไปในแต่ละคน
• แสงแดด + อาหาร + อาหารเสริม: การได้รับรังสี UVB อย่างปลอดภัย วิตามินดี₃ และอาหารเสริมหากเหมาะสม ถือเป็นกลยุทธ์ที่เข้ากันได้ ควรใช้ในปริมาณสูงเฉพาะเมื่อได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด (แคลเซียม ครีเอตินิน 25(OH)D)
• ไม่ใช่ "แทน" แต่ "ร่วมกัน": วิตามินดีไม่ใช่ยาต้านมะเร็ง แต่เป็นหนึ่งในปัจจัยในการป้องกันหลายปัจจัย (การตรวจคัดกรอง น้ำหนัก กิจกรรม การนอนหลับ การเลิกบุหรี่/แอลกอฮอล์มากเกินไป ฯลฯ) บทวิจารณ์นี้เพียงแย้งว่าระดับวิตามินดีมีความสำคัญและไม่ควรประเมินต่ำเกินไป

ข้อจำกัดและข้อโต้แย้ง

• ข้อมูลการสังเกตอาจมีความสับสนได้: 25(OH)D ต่ำมักเกิดขึ้นพร้อมกับวิถีชีวิตที่ไม่ค่อยเคลื่อนไหว โรคอ้วน และการรับประทานอาหาร "คุณภาพต่ำ" ซึ่งทั้งหมดนี้ล้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็ง
• งานวิจัย Mega-RCT เช่น VITAL ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในการป้องกันมะเร็งขั้นต้น แม้จะมีข้อบกพร่องในการออกแบบตามที่อธิบายไว้ ผลลัพธ์เหล่านี้จึงไม่สามารถมองข้ามได้ ดุลยภาพของหลักฐานเปลี่ยนไปในทิศทางของอัตราการเสียชีวิตและผลลัพธ์รอง
• ปริมาณยาที่ "สูงกว่าปกติ" และระดับเป้าหมายที่ 50-80 ng/ml ถือเป็นจุดยืนของการทบทวน ซึ่งมีความก้าวร้าวมากกว่าหลายๆ สังคม และการใช้ยาโดยไม่ได้ควบคุมถือเป็นความเสี่ยง

สรุป

บทวิจารณ์นี้ตอกย้ำประเด็นถกเถียงเรื่องระดับ 25(OH)D ในฐานะเป้าหมายการรักษาอย่างโจ่งแจ้ง หากข้อกล่าวอ้างนี้ได้รับการยืนยันในการศึกษาที่ได้รับการออกแบบอย่างเหมาะสม (ระดับ ≥40 นาโนกรัม/มิลลิลิตร และมีระยะเวลานานเพียงพอ) วิตามินดีอาจมีบทบาทสำคัญยิ่งขึ้นในการป้องกันมะเร็งและลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็ง ในฐานะเครื่องมือสาธารณสุขที่มีราคาถูกและปรับขนาดได้ จนกว่าจะถึงตอนนั้น สูตรที่สมเหตุสมผลคือ วัดผล ปรับแต่งเฉพาะบุคคล และติดตามผล

ที่มา: Wimalawansa SJ ผลกระทบของวิตามินดีต่ออุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็ง: การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ Nutrients 17 (14):2333, 16 กรกฎาคม 2568 เข้าถึงแบบเปิดhttps://doi.org/10.3390/nu17142333