ความก้าวหน้าอย่างเงียบๆ หมายถึง "จุดเปลี่ยนพื้นฐาน" ในการทำความเข้าใจโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง

การลุกลามของความพิการที่เป็นอิสระจากการกำเริบของโรค (PIRA) ซึ่งบางครั้งเรียกว่า "การลุกลามแบบเงียบ ๆ" ได้กลายเป็นแนวคิดบูรณาการที่สำคัญใน การคิดสมัยใหม่ ของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS)

"การสังเกตว่าการลุกลามสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีการกำเริบของโรคก่อนหน้านี้ในระยะแรกของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งที่กำเริบ-ส่งซ้ำ (RRMS) ขณะนี้ได้รับการยืนยันในการศึกษาหลายกลุ่มและได้รับการยอมรับว่าเป็นสาเหตุการลุกลามที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่กำเริบ ” Bruce Cree, MD, PhD, MAS จากมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ซานฟรานซิสโก (UCSF) กล่าว "ข้อสังเกตนี้แสดงถึงการเปลี่ยนแปลงพื้นฐานในความเข้าใจของเราเกี่ยวกับ MS"

ความคืบหน้าแบบเงียบๆ

ในปี 2019 Cree และเพื่อนร่วมงาน เสนอคำว่า "ความก้าวหน้าแบบเงียบๆ" เพื่ออธิบายการสะสมของความพิการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการอักเสบใน MS โดยอิงตามข้อมูลจากกลุ่มประชากรตามรุ่นในอนาคต UCSF มหากาพย์

ทีมงานศึกษาผู้ป่วยที่เป็นโรค MS กำเริบด้วยการติดตามผลระยะยาว และพบว่าการกำเริบของโรคสัมพันธ์กับความพิการที่เพิ่มขึ้นชั่วคราวที่ 1 ปี (P=0.012) แต่ไม่มีความก้าวหน้าของความพิการที่ยืนยัน (P=0.551)

นอกจากนี้ ปริมาตรสมองสัมพัทธ์ลดลงอย่างรวดเร็วมากขึ้นในคนไข้ที่มีความทุพพลภาพแบบก้าวหน้า เมื่อเทียบกับคนไข้ที่มีความทุพพลภาพยังคงที่

ประสิทธิผลสูงของการบำบัดด้วย MS ต่อการโจมตีทางคลินิก ทำให้สามารถประเมินผลลัพธ์ในระยะยาวได้เมื่อองค์ประกอบของโรคเฉพาะจุดถูกระงับ นักวิจัยตั้งข้อสังเกต นี่เป็นการเปิดประตูสู่การเปลี่ยนแปลงขั้นพื้นฐานในการคิด

"ความพิการที่แย่ลงในช่วงต้นของโรค ก่อนหน้านี้คิดว่าเกิดจากการกำเริบของโรค และต่อมาคิดว่าจะถูกซ่อนไว้หลังจากความพิการสะสมอย่างมีนัยสำคัญ" Cree กล่าว

"แบบจำลองสองขั้นตอนนี้ไม่ถูกต้อง" เขาเน้นย้ำ "สิ่งที่เราเรียกว่า MS แบบก้าวหน้าขั้นทุติยภูมินั้นมีแนวโน้มอย่างมากที่จะเป็นกระบวนการเดียวกันที่เกิดขึ้นเมื่อกิจกรรมที่กำเริบถูกระงับโดยยาต้านการอักเสบที่มีประสิทธิภาพสูง"

"กล่าวอีกนัยหนึ่ง โรค MS ที่ลุกลามขั้นทุติยภูมิไม่ได้เป็นรอง ความพิการที่แย่ลงเรื่อยๆ เกิดขึ้นควบคู่ไปกับการกำเริบของโรค และสามารถตรวจพบได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ของโรค" Cree กล่าว

คำจำกัดความของพีระ

ในปี 2023 นักวิจัยที่นำโดย Ludwig Kappos, MD จากมหาวิทยาลัย Basel ในสวิตเซอร์แลนด์ เสนอ คำจำกัดความที่กลมกลืนของ PIRA สำหรับการใช้งานทั่วไปโดยอิงจากการทบทวนอย่างเป็นระบบ ของวรรณกรรมเรื่อง PIRA

“คำอธิบายแรกของ PIRA ได้รับการติดตามด้วยการศึกษาจำนวนมากในกลุ่มผู้ป่วยต่างๆ เพื่อให้เข้าใจปรากฏการณ์ใหม่นี้ได้ดีขึ้น” นพ. Jannis Müller ผู้เขียนร่วมจากมหาวิทยาลัย Basel เช่นกันกล่าว

"อย่างไรก็ตาม ไม่มีคำจำกัดความที่เหมือนกันของ PIRA ทำให้การเปรียบเทียบและการตีความการศึกษาเป็นเรื่องยาก" เขากล่าวต่อ "เรามุ่งหมายที่จะสรุปความรู้ปัจจุบันเกี่ยวกับปรากฏการณ์นี้ และเสนอเกณฑ์การวินิจฉัยที่สม่ำเสมอเพื่อระบุ PIRA"

Kappos และเพื่อนร่วมงานใช้เกณฑ์ของตนในการทบทวนวรรณกรรมของการศึกษา 48 เรื่อง พวกเขาประเมินว่า PIRA เกิดขึ้นประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่เป็นโรค MS ที่กำเริบ-ส่งซ้ำทุกปี ทำให้เกิดความพิการสะสมใน RRMS อย่างน้อย 50% ตรงกันข้ามกับการเสื่อมสภาพที่เกี่ยวข้องกับการกำเริบของโรค สัดส่วนของ PIRA เพิ่มขึ้นตามอายุและระยะเวลาของโรค

การทบทวนนี้ยืนยันการค้นพบก่อนหน้านี้โดยทีมงาน Cree และคณะอื่นๆ "PIRA รับผิดชอบต่อความพิการส่วนใหญ่ที่เพิ่มขึ้นตั้งแต่ระยะแรกสุดของโรค MS" Mueller กล่าว

"สิ่งนี้ท้าทายการแบ่งแยกแบบดั้งเดิมของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งไปสู่ฟีโนไทป์ที่กำเริบ-ต่อเนื่องและก้าวหน้า และสนับสนุนมุมมองที่ว่ากลไกทั้งสองมีอยู่ในผู้ป่วยทุกรายและในทุกระยะ โดยมีแง่มุมการอักเสบและความเสื่อมของระบบประสาทที่ทับซ้อนกัน" เขากล่าวต่อ การตระหนักรู้ถึงปรากฏการณ์นี้สามารถช่วยพัฒนาวิธีการรักษาแบบตรงเป้าหมายและเป็นส่วนตัวได้

คำแนะนำสำหรับการวินิจฉัย PIRA

Kappos และคณะแนะนำให้ใช้การวัดที่ครอบคลุมซึ่งรวมถึงการทำงานของแขนส่วนบน (เช่น การทดสอบ 9 หลุม) ความเร็วในการเดิน (การทดสอบ 25 ฟุต) และการทดสอบการรับรู้ (ความเร็วในการประมวลผลที่วัดโดยการทดสอบสัญลักษณ์-ตัวเลข)

คำแนะนำอื่นๆ รวมถึงการใช้ชุดข้อมูลที่วางแผนไว้ การประเมินทางคลินิกที่ได้มาตรฐานในช่วงเวลาไม่เกิน 12 เดือน และการตีความรอยโรค T2 ใหม่หรือที่ขยายใหญ่ขึ้น หรือรอยโรคที่เสริมด้วยแกโดลิเนียม เพื่อเป็นสัญญาณของกิจกรรมเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องชั่วคราวกับเหตุการณ์ทางคลินิกเท่านั้น หากได้รับภาพภายใน 90 วัน

เกณฑ์สำหรับการกำหนดหรือวินิจฉัย PIRA ใน MS ทั้งที่กำเริบ-ส่งกลับและแบบก้าวหน้าควรรวมจุดอ้างอิงพื้นฐานที่อัปเดตด้วยเหตุการณ์ทางคลินิก การจำแนกประเภทอาการแย่ลงเนื่องจากเกี่ยวข้องกับ PIRA เฉพาะในกรณีที่แตกต่างจากการกำเริบของโรคที่ได้รับการยืนยันโดยผู้วิจัย การยืนยันความพิการที่แย่ลงอย่างเห็นได้ชัด 6 ถึง 12 เดือนหลังจากการแย่ลงในช่วงแรกและข้อกำหนดสำหรับ PIRA ที่ยั่งยืนเป็นเวลา 12 ถึง 24 เดือน Kappos และเพื่อนร่วมงานกล่าวเสริม

บทสรุป

นับตั้งแต่มีการนำคำว่า "ความก้าวหน้าแบบเงียบๆ" มาใช้ PIRA ก็ได้รับการศึกษาจากมุมมองที่หลากหลาย การศึกษาชิ้นหนึ่งพบว่าผู้ป่วยโรค MS ที่ PIRA เกิดขึ้นไม่นานหลังจากเหตุการณ์การทำลายล้างครั้งแรกมีแนวโน้มที่จะประสบกับผลลัพธ์ด้านความพิการที่ไม่ดีในระยะยาว การศึกษาอื่นรายงานว่าผู้ป่วยโรค MS ในเด็กที่เริ่มมีอาการแสดง PIRA เมื่ออายุยังน้อย นักวิจัยยังแนะนำว่าโปรตีนกรดไฟบริลลารีในซีรั่ม (GFAP) อาจเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในการพยากรณ์โรคของ PIRA เช่นเดียวกับการฝ่อของไขสันหลัง

การทำความเข้าใจ PIRA นั้นลึกซึ้ง Cree กล่าว

"หากยาสามารถป้องกันการโจมตีของ PIRA ในการกำเริบของโรค MS ได้อย่างมีประสิทธิภาพ การใช้ยานั้นมีแนวโน้มที่จะป้องกันการโจมตีของสิ่งที่เราเรียกว่า MS แบบก้าวหน้ารอง" เขากล่าว "การทดลองทางคลินิกที่มีเป้าหมายไปที่ PIRA เป็นจุดสิ้นสุดหลักยังไม่ได้รับการดำเนินการอย่างประสบความสำเร็จ แต่เป็นการแสดงให้เห็นถึงขอบเขตใหม่ในการประเมินประสิทธิภาพการรักษา"