ความก้าวหน้าอย่างเงียบๆ หมายความถึง "การเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่" ในการทำความเข้าใจโรคเส้นโลหิตแข็ง

ความก้าวหน้าของความพิการที่ไม่ขึ้นอยู่กับอาการกำเริบ (PIRA) ซึ่งบางครั้งเรียกว่า "ความก้าวหน้าอย่างเงียบ ๆ" ได้กลายมาเป็นแนวคิดบูรณาการที่สำคัญในมุมมองสมัยใหม่ของโรคเส้นโลหิตแข็ง (MS)

“การสังเกตพบว่าการดำเนินโรคสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีอาการกำเริบมาก่อนในโรคปลอกประสาทเสื่อม แข็งแบบกำเริบระยะเริ่มต้น (RRMS) ได้รับการยืนยันแล้วในการศึกษาแบบกลุ่มประชากรหลายกรณี และได้รับการยอมรับว่าเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการดำเนินโรคในผู้ป่วยที่กำเริบ” ดร. บรูซ ครี แห่งมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ซานฟรานซิสโก (UCSF) กล่าว “การสังเกตนี้แสดงถึงการเปลี่ยนแปลงพื้นฐานในความเข้าใจของเราเกี่ยวกับโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง”

ความก้าวหน้าอย่างเงียบสงบ

ในปี 2019 Cree และเพื่อนร่วมงานได้เสนอคำว่า "การดำเนินไปอย่างเงียบ ๆ"เพื่ออธิบายการสะสมของความพิการที่ไม่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมการอักเสบใน MS โดยอ้างอิงจากข้อมูลจากกลุ่มตัวอย่างที่มีแนวโน้มเป็นโรคUCSF EPIC

ทีมวิจัยศึกษาผู้ป่วย MS ที่กำเริบซ้ำโดยติดตามในระยะยาว และพบว่าการกำเริบซ้ำมีความเกี่ยวข้องกับความทุพพลภาพที่เพิ่มขึ้นชั่วคราวตลอด 1 ปี (P = 0.012) แต่ไม่มีความสัมพันธ์กับความก้าวหน้าของความทุพพลภาพที่ได้รับการยืนยัน (P = 0.551)

นอกจากนี้ ปริมาตรสมองที่สัมพันธ์กันลดลงอย่างรวดเร็วมากกว่าในผู้ป่วยที่มีอาการทุพพลภาพแบบค่อยเป็นค่อยไปเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีอาการคงที่

นักวิจัยระบุว่าการบำบัด MS ที่มีประสิทธิภาพสูงในการต่อต้านอาการทางคลินิกทำให้สามารถประเมินผลลัพธ์ในระยะยาวได้เมื่อองค์ประกอบต่างๆ ของโรคโฟกัสถูกระงับลง ซึ่งสิ่งนี้ได้เปิดประตูสู่การเปลี่ยนแปลงพื้นฐานในการคิด

“ก่อนหน้านี้ ความพิการที่แย่ลงในระยะเริ่มแรกของโรคถูกคิดว่าเป็นผลจากการกำเริบของโรค และต่อมาจึงคิดว่าอาการนี้ซ่อนเร้นอยู่หลังจากที่ความพิการสะสมมากขึ้น” Cree กล่าว

“แบบจำลองสองขั้นตอนนี้ไม่ถูกต้อง” เขากล่าวเน้น “สิ่งที่เราเรียกว่า MS แบบก้าวหน้ารองนั้นมีแนวโน้มสูงว่าเป็นกระบวนการเดียวกับที่เกิดขึ้นเมื่อกิจกรรมการกำเริบของโรคถูกระงับด้วยยาต้านการอักเสบที่มีประสิทธิภาพสูง”

“กล่าวอีกนัยหนึ่ง MS ที่เป็นแบบลุกลามรองลงมาไม่ใช่แบบลุกลาม – อาการทุพพลภาพจะแย่ลงควบคู่กับการกำเริบของโรค และสามารถตรวจพบได้ในระยะเริ่มต้นของโรค” Cree กล่าว

คำจำกัดความของ PIRA

ในปี 2023 นักวิจัยนำโดย Ludwig Kappos, MD จากมหาวิทยาลัยบาเซิลในสวิตเซอร์แลนด์ เสนอคำจำกัดความของ PIRA ที่สอดคล้องกันสำหรับการใช้งานทั่วไปโดยอิงจากการทบทวนเอกสาร PIRA อย่างเป็นระบบ

“คำอธิบายเบื้องต้นของ PIRA ตามมาด้วยการศึกษาจำนวนมากในกลุ่มผู้ป่วยต่าง ๆ เพื่อให้เข้าใจปรากฏการณ์ใหม่นี้ได้ดียิ่งขึ้น” ดร. Jannis Müller ผู้เขียนร่วมจากมหาวิทยาลัยบาเซิลกล่าว

“อย่างไรก็ตาม ไม่มีคำจำกัดความของ PIRA ที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน ทำให้ยากต่อการเปรียบเทียบและตีความการศึกษา” เขากล่าวต่อ “เราตั้งเป้าที่จะสรุปความรู้ปัจจุบันเกี่ยวกับปรากฏการณ์นี้และเสนอเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานเดียวกันสำหรับการระบุ PIRA”

Kappos และเพื่อนร่วมงานได้ใช้เกณฑ์การพิจารณาวรรณกรรมจากการศึกษา 48 รายการเป็นเกณฑ์ พวกเขาประเมินว่า PIRA เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรค MS ที่กำเริบและทุเลาประมาณ 5% ในแต่ละปี ซึ่งคิดเป็น 50% หรือมากกว่าของความทุพพลภาพสะสมในโรค MS RRMS เมื่อเทียบกับความบกพร่องที่เกี่ยวข้องกับการกำเริบ สัดส่วนของ PIRA จะเพิ่มขึ้นตามอายุและระยะเวลาของโรค

การตรวจสอบยืนยันการค้นพบก่อนหน้านี้โดย Cree และคนอื่นๆ "PIRA เป็นสาเหตุหลักของการเพิ่มขึ้นของความพิการตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของ MS" มุลเลอร์กล่าว

“นี่เป็นการท้าทายการแบ่ง MS ออกเป็นแบบกำเริบ-ทุเลา และแบบลุกลาม และสนับสนุนมุมมองที่ว่ากลไกทั้งสองอย่างนี้มีอยู่ในผู้ป่วยทุกรายและในทุกระยะ โดยมีความทับซ้อนกันระหว่างด้านการอักเสบและระบบประสาทเสื่อมของโรค” เขากล่าวต่อ การรับรู้ปรากฏการณ์นี้อาจช่วยพัฒนาวิธีการบำบัดแบบตรงเป้าหมายและเฉพาะบุคคลได้ เขากล่าวเสริม

ข้อแนะนำสำหรับการวินิจฉัยโรค PIRA

Kappos และคณะแนะนำให้ใช้วิธีวัดแบบรวมที่รวมถึงการทำงานของแขนส่วนบน (เช่น การทดสอบ 9 หลุม) ความเร็วในการเดิน (การทดสอบ 25 ฟุต) และการทดสอบทางปัญญา (ความเร็วในการประมวลผลข้อมูลวัดโดยการทดสอบสัญลักษณ์-ตัวเลข)

คำแนะนำอื่นๆ ได้แก่ การใช้ชุดข้อมูลที่มีการประเมินทางคลินิกแบบกำหนดตารางและเป็นมาตรฐานในช่วงเวลาไม่เกิน 12 เดือน และการตีความรอยโรค T2 ใหม่หรือขยายใหญ่ขึ้น หรือรอยโรคที่เพิ่มขึ้นของแกโดลิเนียมเป็นสัญญาณของกิจกรรมเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับเวลาของเหตุการณ์ทางคลินิกก็ต่อเมื่อได้รับภาพภายใน 90 วันเท่านั้น

เกณฑ์สำหรับการกำหนดหรือวินิจฉัย PIRA ในทั้ง MS ที่กำเริบและทุเลาลง และ MS ที่ดำเนินไปอย่างค่อยเป็นค่อยไป ควรประกอบด้วยค่าอ้างอิงพื้นฐานที่ปรับปรุงด้วยเหตุการณ์ทางคลินิก การจำแนกประเภทของการเสื่อมสภาพที่เกิดจาก PIRA เฉพาะเมื่อไม่เหมือนกับอาการกำเริบที่ได้รับการยืนยันโดยผู้ตรวจสอบ การยืนยันการเสื่อมสภาพของความพิการที่แย่ลงอย่างเห็นได้ชัด 6-12 เดือนหลังจากการเสื่อมสภาพครั้งแรก และข้อกำหนดให้คงอยู่ PIRA เป็นเวลา 12-24 เดือน Kappos และเพื่อนร่วมงานกล่าวเสริม

บทสรุป

นับตั้งแต่มีการนำคำว่า "การดำเนินโรคแบบเงียบ ๆ " มาใช้ PIRA ได้ถูกศึกษาวิจัยจากหลากหลายมุมมอง การศึกษาวิจัยหนึ่งพบว่าผู้ป่วย MS ที่เป็น PIRA ไม่นานหลังจากเกิดภาวะไมอีลินเสื่อมครั้งแรก มีแนวโน้มที่จะประสบกับผลลัพธ์ความพิการระยะยาวที่ไม่ดี การศึกษาวิจัยอีกกรณีหนึ่งรายงานว่าผู้ป่วย MS ที่เริ่มเป็นเด็กเกิด PIRA เมื่อยังค่อนข้างอายุน้อย นักวิจัยยังแนะนำว่าโปรตีนไฟบริลลารีแอซิดิกในซีรั่มเกลีย (GFAP) อาจเป็นไบโอมาร์กเกอร์ที่ทำนาย PIRA ได้ เช่นเดียวกับภาวะฝ่อของไขสันหลัง

Cree ตั้งข้อสังเกตว่าการทำความเข้าใจ PIRA มีความหมายอย่างลึกซึ้ง

“หากยาสามารถป้องกันการเกิด PIRA ใน MS ที่กำเริบได้อย่างมีประสิทธิภาพ การใช้ยาอาจป้องกันการเกิดสิ่งที่เราเรียกว่า MS แบบลุกลามซ้ำได้” เขากล่าว “การทดลองทางคลินิกที่กำหนดให้ PIRA เป็นจุดสิ้นสุดหลักยังไม่ประสบความสำเร็จ แต่ถือเป็นแนวทางใหม่ในการประเมินประสิทธิผลของการรักษา”