กลยุทธ์การจัดการการตั้งครรภ์ในภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนในต่อมหมวกไตสูงเกินไป

การรักษาจะดำเนินการตลอดการตั้งครรภ์โดยคำนึงถึงข้อบกพร่องแต่กำเนิดของพยาธิวิทยา หากคุณหยุดใช้เดกซาเมทาโซน การตั้งครรภ์อาจไม่หยุดชะงักเนื่องจากทารกในครรภ์จะเข้ามารับกลูโคคอร์ติคอยด์แทน ในเรื่องนี้ อาจมีการทำงานผิดปกติของเปลือกต่อมหมวกไตในมดลูก และในช่วงเวลาที่เกิดความเครียด (กระบวนการคลอด) ทารกอาจเสียชีวิตได้ การตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าเปลือกต่อมหมวกไตฝ่อ ดังนั้น หากได้รับอิทธิพลของการบำบัดด้วยเดกซาเมทาโซน ระดับ 17KS ลดลงมากกว่าที่ต้องการ อาจลดขนาดยาเดกซาเมทาโซนลงเหลือ 1/4 เม็ดทุกวันเว้นวัน แต่การหยุดรับประทานนั้นไม่เหมาะสม ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับระยะเวลาตั้งครรภ์ 13, 24 และ 28 สัปดาห์ ระยะเวลาเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการเข้าสู่การผลิตฮอร์โมนของทารกในครรภ์ ซึ่งอาจกระตุ้นให้มีการผลิตแอนโดรเจนเพิ่มขึ้น ในวันที่ 3-4 หลังคลอด ให้ค่อยๆ ลดขนาดยาเดกซาเมทาโซนลง และหยุดการรักษาในวันที่ 7-8 หลังคลอด

ในกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ที่มีระดับ 17KS หรือ 17OP ปกติแต่มีระดับ DHEAS สูง การบำบัดด้วยเดกซาเมทาโซนสามารถทำได้จนถึงสัปดาห์ที่ 16 ของการตั้งครรภ์เท่านั้น (นับจากการตกไข่) เมื่อถึงเวลานี้ รกจะเจริญเติบโตเต็มที่แล้ว และสเตียรอยด์เจเนซิสจะผลิตเอสโตรเจนได้เพียงพอแล้ว ดังนั้นสัดส่วนของต่อมหมวกไตในการผลิตเอสโตรเจนจึงไม่มากนัก

การกำหนดยาโปรเจสเตอโรนสำหรับภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินของต่อมหมวกไตนั้นไม่เหมาะสม เนื่องจากมักมีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในเลือดสูงเกินไป จำเป็นต้องติดตามสภาพของปากมดลูก เนื่องจากอาจเกิดภาวะคอหอยพอก-คอตีบได้ ซึ่งพบในหญิงตั้งครรภ์ 2 ใน 3 รายที่มีอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศผิดปกติ รวมถึงอาการที่หายไปด้วย ในระหว่างตั้งครรภ์ จะมีการเฝ้าติดตามสภาพของทารกในครรภ์และป้องกันภาวะรกเกาะต่ำตั้งแต่ไตรมาสแรก เมื่อพัฒนากลวิธีการจัดการการคลอดบุตร ควรใส่ใจกับลักษณะโครงสร้างของอุ้งเชิงกราน เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินจะมีโครงสร้างอุ้งเชิงกรานที่มีช่องเปิดแคบ ซึ่งอาจทำให้การคลอดบุตรมีความซับซ้อน ในกรณีที่มีประวัติการปวดหลังมาก มีลักษณะทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกราน ควรผ่าตัดคลอด เมื่อคลอดบุตร จำเป็นต้องแจ้งให้แพทย์เฉพาะทางด้านทารกแรกเกิดทราบเกี่ยวกับขนาดยาและระยะเวลาในการรับประทานเดกซาเมทาโซน เนื่องจากเด็กอาจมีอาการถอนกลูโคคอร์ติคอยด์ได้

เมื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์สามารถถ่ายทอดยีนนี้ไปยังทารกในครรภ์ได้ การวินิจฉัยก่อนคลอดจึงมีความจำเป็น ซึ่งเราจะดำเนินการพร้อมกันกับการวินิจฉัยโรคดาวน์ซินโดรมในทารกในครรภ์ เมื่ออายุครรภ์ได้ 17-18 สัปดาห์ จะทำการตรวจเลือดของมารดาเพื่อตรวจวัดระดับของอัลฟาฟีโตโปรตีน ฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในมนุษย์ และ 17OP หากระดับ 17OP สูงขึ้น จำเป็นต้องเจาะน้ำคร่ำและตรวจวัดระดับ 17OP ในน้ำคร่ำ หากระดับ 17OP สูง จะสามารถวินิจฉัยโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในทารกในครรภ์ได้ น่าเสียดายที่การทดสอบสมัยใหม่สามารถวินิจฉัยได้ แต่การระบุความรุนแรงของโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์นั้นทำได้ยากมาก ซึ่งอาจอยู่ในช่วงตั้งแต่โรคในรูปแบบที่ไม่รุนแรงไปจนถึงโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ที่รุนแรงจนเสียเกลือ คำถามว่าจะตั้งครรภ์ต่อไปหรือยุติการตั้งครรภ์เนื่องจากโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในทารกในครรภ์นั้นขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของพ่อแม่

หากแม่ไม่มีกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศ แต่สามีเป็นพาหะของยีนกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศ และมีลูกที่เป็นโรคกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศในครอบครัว กลวิธีต่อไปนี้จะได้รับการยอมรับในทางการแพทย์ ผู้ป่วยจะได้รับเดกซาเมทาโซนตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยการตั้งครรภ์ (ยิ่งเร็วยิ่งดี) เพื่อป้องกันภาวะอวัยวะเพศในทารกในครรภ์ หากป่วยด้วยกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศ

กลยุทธ์การจัดการการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินในรังไข่และแบบผสม

เมื่อเกิดการตั้งครรภ์ จำเป็นต้องมีการติดตามอย่างเข้มงวด เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคือการยุติการตั้งครรภ์ ตามข้อมูลของเรา พบว่าในผู้ป่วย 36 %การกำหนดระดับและพลวัตของฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในรก DHEA-S, 17KS, E2 และ P เป็นสิ่งจำเป็นในการเลือกการบำบัดด้วยฮอร์โมน

ควรให้การบำบัดด้วยเดกซาเมทาโซนเพื่อลดผลรวมของแอนโดรเจนต่อการพัฒนาของตัวอ่อน ภาวะแอนโดรเจนเกินขนาดจะขัดขวางการพัฒนาของตัวอ่อนมากกว่าขนาดยากลูโคคอร์ติคอยด์ที่เราแนะนำ ซึ่งไม่ควรเกินเดกซาเมทาโซน 0.5 มก. เมื่อพิจารณาจากประวัติของ NLF และผู้ที่เข้ารับการกระตุ้นการตกไข่ ขอแนะนำให้จ่ายยาดูฟาสตันหรืออูโตรเจสตันในขนาดปกติ เมื่อมีฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในรกต่ำ อาจให้ฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในรกในปริมาณคงที่ได้ ควรควบคุมระดับฮอร์โมน 17KS ไว้ การจ่ายยาดูฟาสตันหรืออูโตรเจสตันมีไว้สำหรับภาวะเอสโตรเจนเกินขนาดสัมพันธ์กัน เมื่ออัตราส่วนของวิตามินบีและฟอสฟาเตสมากกว่า 1.5 หากอัตราส่วนอยู่ในระดับปกติ ก็สามารถละเว้นการรักษาด้วยเจสทาเจนได้ เราจะหยุดการบำบัดด้วยฮอร์โมนเจสโตเจนเมื่ออายุครรภ์ได้ 16 สัปดาห์ ซึ่งเป็นเวลาที่การสร้างรกเสร็จสมบูรณ์

ในกรณีของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินในรังไข่ อาจหยุดการรักษาด้วยเดกซาเมทาโซนได้หลังจาก 16 สัปดาห์ และในกรณีของรูปแบบผสม อาจใช้ต่อไปได้เกือบจนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ซึ่งนานถึง 35-36 สัปดาห์ มักเกิดพิษในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ได้ในช่วงปลายการตั้งครรภ์ (ตามข้อมูลของเรา ภาวะแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วย 34.2% ในกลุ่มเหล่านี้) ดังนั้นเราจึงไม่ถือว่าการรักษาด้วยเดกซาเมทาโซนระบุไว้หลังจาก 35-36 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ในทุกกรณีของภัยคุกคามของการยุติการตั้งครรภ์ก่อนกำหนด ควรรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ต่อไป

ในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ จำเป็นต้องติดตามดูสภาพของปากมดลูกเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะคอเอียงและปากมดลูกทำงานผิดปกติ ซึ่งตามข้อมูลของเรา พบว่ามีถึง 30.8% เนื่องจากภาวะคอเอียงและปากมดลูกทำงานผิดปกติเป็นภาวะปกติ จึงจำเป็นต้องติดตามดูไม่เพียงแต่จากข้อมูลอัลตราซาวนด์เท่านั้น แต่ยังต้องประเมินสภาพของปากมดลูกระหว่างการตรวจภายในด้วย

ตั้งแต่สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ การป้องกันภาวะรกเสื่อมและการกระตุ้นการติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรียที่อาจเกิดขึ้นเป็นสิ่งที่จำเป็น

แม้จะเตรียมตัวสำหรับการตั้งครรภ์ ติดตามอย่างใกล้ชิดในระหว่างตั้งครรภ์ และให้การบำบัดอย่างมีเหตุผล ผู้หญิงที่มีภาวะแอนโดรเจนในรังไข่เกินร้อยละ 76.8 ร้อยละ 77.8 มีภาวะแอนโดรเจนผสมเกินร้อยละ 77.8 และร้อยละ 92 มีภาวะแอนโดรเจนในต่อมหมวกไตเกินร้อยละ 92 ก็สามารถรักษาการตั้งครรภ์และคลอดบุตรสำเร็จ

จากผลการบำบัดฟื้นฟูที่แตกต่างกันในผู้ป่วยภาวะฮอร์โมนเพศชายสูงเกินรูปแบบต่างๆ พบว่าความถี่ของภาวะมีบุตรยากทุติยภูมิลดลง 4 เท่า (จาก 36.4% เหลือ 9.3%) และการแท้งบุตรเองลดลง 11 เท่า (จาก 63.6% เหลือ 5.7%) ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดของการบำบัดได้รับในผู้หญิงที่มีภาวะฮอร์โมนเพศชายสูงเกินของต่อมหมวกไต

นักวิจัยหลายคนระบุว่าหลังคลอดบุตร อาการผิดปกติทางพยาธิวิทยาจะกลับมาเกิดขึ้นอีกในผู้หญิงส่วนใหญ่ที่มีภาวะฮอร์โมนเพศชายสูงเกิน ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาใดๆ ที่จะรักษาผู้ป่วยได้ เนื่องจากภาวะฮอร์โมนเพศชายสูงเกินในคลินิกแท้งบุตรนั้นรุนแรงน้อยกว่าในคลินิกรักษาผู้มีบุตรยาก ปัญหาในการฟื้นฟูการทำงานของประจำเดือนและระบบสืบพันธุ์โดยคำนึงถึงการตั้งครรภ์ที่ประสบความสำเร็จและไม่ประสบความสำเร็จจึงได้รับความสนใจอย่างมาก

การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าภาวะของประจำเดือนและการทำงานของระบบสืบพันธุ์ในระยะยาวขึ้นอยู่กับทั้งผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์และรูปแบบของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินไป ในสตรีที่มีการตั้งครรภ์ไม่ปกติ การทำงานของประจำเดือนจะแย่ลงอย่างมีนัยสำคัญจนถึงขั้นหยุดมีประจำเดือน ขนดกขึ้น และพบว่าระดับดีเอชอีเอ โพรแลกติน และคอร์ติซอลในพลาสมาในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด สตรีส่วนใหญ่ (67.7%) มีภาวะมีบุตรยากเรื้อรัง ซึ่งพบได้บ่อยกว่าภาวะมีบุตรยากหลังคลอดบุตรสำเร็จถึง 8 เท่า

การตั้งครรภ์สำเร็จลุล่วงได้มีส่วนช่วยให้รอบเดือนที่เคยมีมาก่อนหน้านี้กลับคืนมาในสตรีส่วนใหญ่ ระดับแอนโดรเจนกลับมาเป็นปกติอย่างคงที่ และคลอดบุตรซ้ำได้สำเร็จใน 74.5% ของผู้ที่คลอดปกติซ้ำโดยไม่ได้รับการบำบัดด้วยฮอร์โมนแก้ไข สตรีที่มีภาวะแอนโดรเจนสูงแบบผสมมีโอกาสเกิดภาวะแท้งซ้ำได้ 15.7%

การตั้งครรภ์สำเร็จในผู้ป่วยที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินร่วมกับการแท้งบุตร บ่งชี้ถึงลักษณะการทำงานของโรคหรือรูปแบบที่ไม่รุนแรงของกระบวนการทางพยาธิวิทยา เมื่อประเมินสถานะของอวัยวะเป้าหมายโดยคำนึงถึงการคลอดบุตรที่ประสบความสำเร็จและผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ จะได้รับข้อมูลดังต่อไปนี้: ผู้ป่วยทุกๆ 3 ราย (31.4%) มีกระบวนการไฮเปอร์พลาซึมในมดลูกและต่อมน้ำนม ในผู้ป่วยที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินแบบผสม (35.7%) และรังไข่ (48%) กระบวนการทางพยาธิวิทยาในอวัยวะที่ขึ้นอยู่กับฮอร์โมนพบบ่อยกว่าในผู้หญิงที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินในต่อมหมวกไต (11.9%) ถึง 3-4 เท่า

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะฮอร์โมนเพศชายสูงเกินต่อมหมวกไต โรคเต้านมอักเสบจากถุงน้ำ และโรคต่อมไทรอยด์ พบว่าผู้หญิงที่มีรังไข่มีโรคมดลูกโตเกินปกติและโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคเหล่านี้พบบ่อยกว่าผู้หญิงที่ไม่สามารถฟื้นฟูการทำงานของระบบสืบพันธุ์ได้ 1.5-4 เท่า เมื่อประเมินสภาพของเด็กที่เกิดจากผู้หญิงที่มีภาวะฮอร์โมนเพศชายสูงเกิน โดยพิจารณาจากประเภทของภาวะฮอร์โมนเพศชายสูงเกินและระยะเวลาในการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในช่วงที่ระบบสืบพันธุ์ทำงาน (ตั้งแต่แรกเกิดถึงอายุ 25 ปี) พบว่าเด็กทุกคนเติบโตและพัฒนาได้ตามปกติ และไม่มีความล่าช้าในการพัฒนาจิตใจและร่างกาย ในโครงสร้างของโรคในเด็กอายุต่ำกว่า 4-5 ปี มีอาการคลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อย ภูมิแพ้ และหวัด ในขณะที่ในกลุ่มอายุที่มากขึ้น โรคทางเดินอาหารและทางเดินหายใจมักเกิดขึ้น ซึ่งมักส่งผลต่อลูกหลานของแม่ที่มีภาวะฮอร์โมนเพศชายสูงเกินรังไข่และแบบผสม อย่างไรก็ตาม ความร้ายแรงจำเพาะของโรคเหล่านี้ไม่เกินความถี่ในประชากรทั่วไป พบความเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดระหว่างความถี่ของโรคเหล่านี้กับปัจจัยต่างๆ เช่น ลักษณะการกินอาหาร แนวโน้มของผู้ปกครองที่จะมีโรคเดียวกัน อายุของมารดาในขณะที่คลอดบุตร (อายุมากกว่า 35 ปี) และไม่พบการพึ่งพาการมีหรือไม่มีอยู่ รวมถึงระยะเวลาของการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในมารดาในระหว่างตั้งครรภ์

ในเวลาเดียวกันช่วงเวลาของการก่อตัวของการทำงานของประจำเดือนและการสืบพันธุ์ในลูกหลานของผู้หญิงที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินในรังไข่และรูปแบบผสมที่ไม่ได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์นั้นมีลักษณะเฉพาะด้วยภาวะแทรกซ้อนหลายอย่าง ได้แก่ การมีประจำเดือนเร็วและช้า (25%) ประจำเดือนมาไม่ปกติ (36.6%) การไม่ตกไข่ (33.3%) ความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อต่างๆ (45.4%) ขนดก (27.3%) การเปลี่ยนแปลงของซีสต์เล็กน้อยในรังไข่ (18.5%) และระดับแอนโดรเจนเกิน (43.7%)