สาเหตุด้านต่อมไร้ท่อของการไม่ตั้งครรภ์

แม้กระทั่งเมื่อ 20 ปีก่อน เราเชื่อว่าสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการแท้งบุตรคือความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อในร่างกายของแม่ และสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติ นอกจากนี้ ยังมีการระบุไว้ในงานวิจัยหลายชิ้นว่าภาวะนี้เป็นภาวะที่รังไข่ทำงานผิดปกติเป็นพิเศษ ซึ่งเป็นรูปแบบแฝงของความผิดปกติของฮอร์โมน ซึ่งเปิดเผยได้เฉพาะในระหว่างการทดสอบความเครียดและเกี่ยวข้องกับปริมาณฮอร์โมนที่เพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์

ข้อสรุปเหล่านี้ของนักวิจัยจำนวนมากขึ้นอยู่กับการทดสอบการวินิจฉัยการทำงานเป็นหลัก ซึ่งแสดงให้เห็นว่าผู้หญิงส่วนใหญ่ที่มีการแท้งบุตรเป็นนิสัยจะมีภาวะรังไข่ทำงานน้อย ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือระยะลูเตียลไม่สมบูรณ์ (ILP) และมีรอบการตกไข่และไม่มีการตกไข่สลับกัน

เชื่อกันว่าการขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกสร้างสารคัดหลั่งได้ไม่สมบูรณ์ ซึ่งจะส่งผลให้การฝังตัวไม่สมบูรณ์ และสุดท้ายก็ยุติการตั้งครรภ์ ภาวะขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเป็นคำที่ใช้ในการประเมินสัณฐานวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูกในช่วงหลังตกไข่ โดยส่วนใหญ่มักจะอยู่ในช่วงปลายรอบเดือนในวันที่ 26 ของรอบเดือน 28 วัน ข้อมูลที่พบเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาและวันที่ของรอบเดือนทำให้สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้ กลุ่มนักวิจัยบางกลุ่มได้ข้อมูลที่น่าสนใจมากเกี่ยวกับปัญหานี้ โดยพบว่าข้อผิดพลาด 1.81 วันนับจากวันที่ตกไข่ทำให้วินิจฉัยโรคไม่ถูกต้อง เป็นไปได้ที่จะกำหนด LPI ทางสัณฐานวิทยาได้อย่างแม่นยำในวันที่ 3 หรือมากกว่าหลังจากวันที่ตกไข่ที่แน่นอนเท่านั้น

การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกโดยนักพยาธิวิทยา 5 คน ได้ผลลัพธ์ออกมาเป็น 5 แบบ ซึ่งนำไปสู่การตีความผลลัพธ์เหล่านี้ที่แตกต่างกันโดยแพทย์ และในความเป็นจริง ก็มีการรักษาที่แตกต่างกันด้วย ยิ่งไปกว่านั้น การประเมินซ้ำแบบ "ปิดบัง" โดยนักพยาธิวิทยาคนเดิมจากข้อมูลก่อนหน้านี้ของเขา ได้ผลลัพธ์ออกมาเป็น 25% ของผลลัพธ์เดียวกันเท่านั้น

ยังพบอีกด้วยว่าในสตรีที่มีการทำงานของระบบสืบพันธุ์สมบูรณ์ และไม่มีประวัติการแท้งบุตร การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกแบบต่อเนื่องแสดงให้เห็น NLF 51.4% ในรอบหนึ่งและ 26.7% ในรอบถัดไป

การขาดคอร์พัสลูเทียมไม่ได้มีบทบาทสำคัญในการยุติการตั้งครรภ์ การทดลองและการสังเกตทางคลินิกหลายครั้งได้พิสูจน์แล้วว่าการตัดคอร์พัสลูเทียมออกไม่ได้นำไปสู่การยุติการตั้งครรภ์เสมอไป สาเหตุมาจากในระหว่างตั้งครรภ์ คอร์พัสลูเทียมไม่ใช่แหล่งเดียวของโปรเจสเตอโรน โปรเจสเตอโรนยังผลิตในต่อมหมวกไต ในโคเรียน และในรกในภายหลัง

นอกจากนี้ การศึกษาชุดหนึ่งเกี่ยวกับการกำหนดระดับโปรเจสเตอโรนในสตรีที่แท้งบุตรได้แสดงให้เห็นว่าการวินิจฉัย NLF จากระดับโปรเจสเตอโรนไม่ได้ดีไปกว่าการประเมินทางสัณฐานวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูกเลย

อย่างไรก็ตามแม้ว่ากลไกการก่อตัวของ NLF จะไม่เกี่ยวข้องกับระดับของโปรเจสเตอโรนในผู้ป่วยประเภทนี้ แต่กลไกการยุติการตั้งครรภ์มีความเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในเยื่อบุโพรงมดลูกอันเป็นผลจากการหยุดชะงักของกระบวนการเปลี่ยนรูปของสารคัดหลั่งที่เกิดจากการผลิตที่ไม่เพียงพอหรือการตอบสนองที่ไม่เพียงพอของอวัยวะเป้าหมายต่อโปรเจสเตอโรน ในเยื่อบุโพรงมดลูกมีต่อม เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน หลอดเลือด การสะสมไกลโคเจน โปรตีน ปัจจัยการเจริญเติบโตไม่เพียงพอ ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบในปริมาณมากเกินไป ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาของไข่ที่ไม่เพียงพอและส่งผลให้เกิดการแท้งบุตร

ในสตรีส่วนใหญ่ที่มีการแท้งบุตรเป็นนิสัย ระดับโปรเจสเตอโรนในระยะที่สองของรอบเดือนจะอยู่ในช่วงปกติ และตามการทดสอบการวินิจฉัยการทำงาน พบว่ามี NLF อย่างเด่นชัด

การพัฒนาของ NLF ชี้ให้เห็นถึงหลายเส้นทางหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยา - การลดลงของฮอร์โมนที่ปลดปล่อยโกนาโดโทรปิน การลดลงของฮอร์โมนกระตุ้นรูขุมขน ระดับฮอร์โมนลูทีไนซิ่งที่ไม่เพียงพอ การสร้างสเตียรอยด์ที่ไม่เพียงพอ หรือความผิดปกติของอุปกรณ์รับของเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นเรื่องยากที่จะจินตนาการว่าผู้หญิงที่มีรอบเดือนปกติและตั้งครรภ์ง่ายโดยมีระดับโปรเจสเตอโรนปกติ (ในกรณีส่วนใหญ่) จะมีความผิดปกติร้ายแรงเช่นนี้ในระบบการควบคุมรอบเดือน เป็นไปได้มากที่สุดว่าปัญหาอยู่ที่เยื่อบุโพรงมดลูกในความเสียหายของอุปกรณ์รับของมัน ในกรณีที่มีความผิดปกติของการเชื่อมโยงการสืบพันธุ์ของอวัยวะเป้าหมาย การตอบสนองของร่างกายต่อระดับปกติของฮอร์โมนจะไม่เพียงพอ และในทางคลินิก (ตามการทดสอบการวินิจฉัยการทำงาน) อาจสังเกตเห็นอาการของการทำงานลดลง

การศึกษาของเราในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกของภาวะมดลูกทำงานน้อยและการเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ของมดลูกแสดงให้เห็นว่าในผู้หญิงจำนวนหนึ่ง ระดับฮอร์โมนสเตียรอยด์ในเลือดระหว่างรอบการมีประจำเดือนนั้นอยู่ในช่วงปกติ ซึ่งทำให้เราสามารถระบุได้ว่ามีรอบการมีประจำเดือนสองช่วง ปริมาณเอสตราไดออลในพลาสมาก็ปกติเช่นกัน อย่างไรก็ตาม พบว่ามีความแตกต่างระหว่างระดับเอสตราไดออลและค่าดัชนีแคริโอพีคโนติก ซึ่งนำไปสู่การสันนิษฐานว่าตอบสนองต่อการทำงานของฮอร์โมนไม่เพียงพอ การผลิตโปรเจสเตอโรนยังสอดคล้องกับค่าปกติ กล่าวคือ ปริมาณโปรเจสเตอโรนในระยะที่สองของรอบการมีประจำเดือนบ่งชี้ถึงกิจกรรมสเตียรอยด์เจนิกเต็มรูปแบบของคอร์ปัสลูเทียมที่ 31.8-79.5 nmol/l เมื่อศึกษาสถานะการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้ป่วยเหล่านี้ พบว่าปริมาณเอสตราไดออลทั้งหมดในไซโทซอลและในนิวเคลียสของเซลล์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับปริมาณปกติในพลาสมา และจำนวนตัวรับในไซโทพลาสซึมและนิวเคลียสลดลงอย่างน่าเชื่อถือ เมื่อตรวจผู้หญิงที่แท้งบุตรเป็นประจำในช่วงปลายการตั้งครรภ์ พบว่าในระยะการเจริญเติบโตของรอบเดือน การเปลี่ยนแปลงในการรับฮอร์โมนเพศไม่มีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับในผู้หญิงที่เกือบจะมีสุขภาพดี

การเปลี่ยนแปลงประกอบด้วยการเพิ่มขึ้นของเนื้อหาของตัวรับเอสโตรเจนในนิวเคลียส 2 เท่า (p<0.05) และการเพิ่มขึ้นของตัวรับโปรเจสเตอโรนในนิวเคลียส 3 เท่า (p<0.05) อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างที่สำคัญในการรับฮอร์โมนเพศระหว่างผู้หญิงที่มีสุขภาพดีและผู้หญิงที่แท้งบุตรในระยะท้ายของรอบเดือนนั้นถูกเปิดเผยขึ้น ระดับของตัวรับเอสโตรเจนในไซโทพลาสซึม ไซโทพลาสซึม และเอสโตรเจนทั้งหมดเพิ่มขึ้น เนื้อหาของตัวรับในนิวเคลียสเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญมากกว่าตัวรับในไซโทพลาสซึม (p<0.05) การเปลี่ยนแปลงที่ยิ่งใหญ่ที่สุดในระยะการหลั่งของรอบเดือนในผู้หญิงที่แท้งบุตรนั้นสังเกตได้จากเนื้อหาของตัวรับโปรเจสเตอโรนในนิวเคลียส ซึ่งเพิ่มขึ้น 3 เท่า ระดับของตัวรับโปรเจสเตอโรนในไซโทพลาสซึมและไซโทพลาสซึมทั้งหมดเพิ่มขึ้นเล็กน้อย การเปลี่ยนแปลงในเนื้อหาของตัวรับฮอร์โมนเพศทั้งสองชนิดมาพร้อมกับอัตราส่วนของตัวรับ ER/RP ที่เพิ่มขึ้นซึ่งสนับสนุนตัวรับเอสโตรเจนเมื่อเทียบกับข้อมูลเหล่านี้ในกลุ่มควบคุม ในเรื่องนี้ NLF ถูกกำหนดทางคลินิกแล้ว

ดังนั้นในผู้ป่วยที่แท้งบุตรจำนวนหนึ่ง หากมีการผลิตฮอร์โมนเพศในปริมาณที่เพียงพอ การเจริญเติบโตช้าและข้อบกพร่องของเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งเป็นจุดเชื่อมต่อที่สำคัญที่สุดจุดหนึ่งในระบบสืบพันธุ์ อาจยังคงอยู่ สำหรับผลทางชีวภาพของฮอร์โมนต่อเนื้อเยื่อ ไม่เพียงแต่ระดับของสเตียรอยด์ในร่างกายเท่านั้นที่สำคัญ แต่ยังต้องรักษาทุกวิถีทางที่เป็นไปได้ในการรับผลของฮอร์โมนด้วย

ในสตรีจำนวนมากที่แท้งบุตร ระยะลูเตียลที่ผิดปกติมักเกี่ยวข้องกับสาเหตุอื่นๆ แต่ไม่ใช่กับการสร้างสเตียรอยด์ที่ผิดปกติ เช่น การแท้งบุตรบ่อยครั้งด้วยการขูดมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรัง ความผิดปกติของมดลูกและภาวะทารกพิการ การยึดเกาะในมดลูก การรักษาผู้ป่วยดังกล่าวด้วยโปรเจสเตอโรนโดยทั่วไปจะไม่เกิดผลใดๆ ดังนั้น เมื่อวินิจฉัย NLF ควรใช้แนวทางที่แตกต่างกันในการฟื้นฟูการทำงานของระบบสืบพันธุ์ เชื่อกันว่าความผิดปกติในการเชื่อมโยงตัวรับอาจเป็นผลมาจากการแสดงออกของยีนตัวรับโปรเจสเตอโรนที่บกพร่อง โมเลกุลเฉพาะสำหรับการรักษาสามารถได้รับโดยการโคลน

ปัจจุบันมีการศึกษาที่เน้นย้ำว่าการลดลงของระดับฮอร์โมนในระหว่างตั้งครรภ์ไม่ได้เกิดจากแม่มีอาการผิดปกติ แต่เป็นเพราะไข่ที่ได้รับการผสมพันธุ์ไม่เพียงพอไม่กระตุ้นให้แม่ผลิตฮอร์โมนได้อย่างเหมาะสม การก่อตัวของไข่ที่ได้รับการผสมพันธุ์ที่ด้อยกว่าอาจเกิดจากการหลั่ง LH มากเกินไปและการหลั่ง FSH น้อยลงในระยะแรกของรอบเดือน ภาวะเอสโตรเจนต่ำในระยะคัดเลือกฟอลลิเคิลที่โดดเด่นทำให้จุดสูงสุดของการตกไข่ของ LH ลดลงและระดับเอสตราไดออลลดลง อัตราการพัฒนาของฟอลลิเคิลก่อนการตกไข่ช้าลง ทำให้เกิดการแบ่งเซลล์แบบไมโอซิสก่อนกำหนด การเจริญเติบโตมากเกินไปภายในฟอลลิเคิล และการเสื่อมสภาพของไข่ การลดลงของการผลิตเอสตราไดออลทำให้การผลิตโปรเจสเตอโรนไม่เพียงพอและเยื่อบุโพรงมดลูกไม่สามารถสร้างการหลั่งที่เหมาะสมได้ ภายใต้เงื่อนไขเหล่านี้ การกระตุ้นการสร้างรูขุมขนจะให้ผลดีกว่าการให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหลังการตกไข่

ความก้าวหน้าทางชีววิทยาโมเลกุลและต่อมไร้ท่อทำให้เราสามารถระบุได้ว่า NLF ไม่ใช่สาเหตุของการแท้งบุตรบ่อยครั้งอย่างที่เชื่อกันเมื่อ 10 ปีก่อน NLF อาจเกิดจากความผิดปกติอื่นๆ ที่ไม่สามารถขจัดออกได้โดยการกำหนดให้ใช้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในระหว่างตั้งครรภ์เท่านั้น การศึกษาหลายศูนย์ได้แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่ไม่เพียงพอของแนวทางดังกล่าวในการรักษาการแท้งบุตร

การรักษาจะสามารถกำหนดได้เมื่อมีการวินิจฉัยที่ชัดเจนและมีความเข้าใจถึงกลไกการยุติการตั้งครรภ์เท่านั้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]